هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی
شماره پرونده: ه- ع/97/3701 شماره دادنامه: 9809970906010631 تاریخ: 30/9/98
شاکی: آقای خدا رحم قدرتی
طرف شکایت: 1- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 2- سازمان تامین اجتماعی 3- سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح 4- سازمان بیمه سلامت ایران 5- کمیته امداد امام خمینی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بند 3-1-4 شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه مصوب مهر ماه 1397
شاکی دادخواستی به طرفیت دستگاه های فوق الذکر به خواسته ابطال بند 3-1-4 شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر میباشد: ماده 3- بیمه نامه های پایه درمانی افراد دارنده بیش از یک پوشش بیمه ای به شرح زیر تعیین تکلیف میشود:
3-1-4- پوشش هم زمان بیمه شدگان صندوق کارکنان دولت با بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی
آ) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مردی که در دو سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی، به عنوان بیمه شده حق بیمه پرداخت مینماید، با حذف بیمه نامه سازمان تامین اجتماعی صورت می پذیرد.
ب) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مردی که هر دو نفر به عنوان بیمه شده اصلی حق بیمه پرداخت مینماید و علاوه بر بیمه نامه درمان اجباری خویش، به عنوان فرد تبعی (تبعی 1، 2 و 3) از مزایای بیمه درمان سازمان دیگر استفاده می نمایند، با توجه به پرداخت حق بیمه، به عنوان بیمه شده اصلی، با حذف دفترچه بیمه به عنوان بیمه شده تبعی (تبعی 1، 2 و 3) صورت می پذیرد.
مثال 1: مرد به عنوان بیمه شده اصلی تامین اجتماعی دفترچه دارد و همسر، کارمند دولت و به علاوه از طریق شوهر خویش، دارای دفترچه تبعی تامین اجتماعی نیز است. در اینجا دفترچه تامین اجتماعی زن حذف میشود.
مثال 2: مرد به عنوان بیمه شده اصلی، دفترچه بیمه سلامت دارد و همسر، بیمه شده تامین اجتماعی و علاوه از طریق شوهر خویش دارای دفترچه تبعی بیمه سلامت نیز است. در این جا دفترچه بیمه سلامت زن حذف میشود.
ج) رفع هم پوشانی بیمه ای افرادی که (زن، مرد) هر یک به عنوان تبعی 1 از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه بیمه سازمان بیمه سلامت صورت می پذیرد.
د) رفع هم پوشانی بیمه ای افرادی که (زن، مرد) یکی از آنان به عنوان بیمه شده تبعی 1 از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی 2 از سازمان تامین اجتماعی یا بالعکس، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی 2 صورت می پذیرد.
ه) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مرد که یکی از آنها به عنوان تبعی 1 از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی 3 از سازمان تامین اجتماعی یا بالعکس، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی 3 صورت می پذیرد.
و) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که هر دو به عنوان تبعی 2 از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه بیمه غیر مرتبط با کفالت قانونی صورت می پذیرد.
ز) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که یکی به عنوان تبعی 2 از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی 3 از سازمان تامین اجتماعی یا بالعکس، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی 3 صورت می پذیرد.
ح) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که یکی به عنوان تبعی 3 از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند حذف دفترچه بیمه به انتخاب بیمه شده صورت می پذیرد.
تبصره 1: در صورتی که مادر دارای حکم سرپرستی فرزندان باشد، دفاتر بیمه ای صادره به واسطه پدر حذف میشود.
تبصره 2: هم پوشانی افرادی که به عنوان بازماندگان بیمه شده متوفی مشمول تبصره 1 ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند، مصوب 17 مهر 1392 میباشند و مشمول خدمات بیمه پایه درمان تامین اجتماعی نیستند، با حذف بیمه نامه درمان تامین اجتماعی مشمول یکی از بیمه های صندوق روستائیان سازمان بیمه سلامت / صندوق بیمه ایرانیان (بیمه سلامت همگانی) / صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت ایران می گردند.
دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت: وفق بند 2 ماده 2 و ماده 58 قانون تامین اجتماعی، همسر (زوجه) جزو خانواده بیمه شده بوده و حق بهره مندی از مزایای مربوطه را دارد همچنین طبق قانون مدنی همسر (زن) تابع مرد بوده و تامین هزینه های درمان وی بر عهده شوهر میباشد ولی شیوه نامه مزبور در بند 3-1-4 مخالف قوانین مزبور بوده و اجازه استفاده زوجه از خدمات درمانی تامین اجتماعی را به تبع همسر از وی دریغ کرده است.
در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موجب لایحه شماره 837/107 مورخ 26/4/1398 به طور خلاصه توضیح داده است که: 1- سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با این استدلال که شاکی بیمه شده تامین اجتماعی و همسرش بیمه شده بیمه سلامت بوده و هیچکدام بیمه شده آن سازمان نمیباشند، دعوا را متوجه خود ندانسته است. ضمن اینکه در خصوص رفع همپوشانی بیمه ای زن و شوهری که هر دو به عنوان بیمه شده اصلی هستند و زن علاوه بر آن به عنوان فرد تبعی از مزایای بیمه درمانی همسرش علاوه بر بیمه درمانی نیروهای مسلح استفاده می کند، انتخاب نوع بیمه را به خودشان واگذار کرده است. 2- کمیته امداد امام خمینی نیز تصویب و اجرای شیوه نامه مورد شکایت را در اجرای بندهای (چ) و (ح) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه دانسته است. 3 و 4 - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت دیوان با استناد به بندهای (چ) و (ح) ماده 70 برنامه شششم توسعه و بند (د) تبصره 17 قانون بودجه سال 97 که در بند 2 قسمت (ج) تبصره 17 قانون بودجه سال 98 تکرار شده است مصوبه مورد شکایت را در راستای اجرای قوانین مزبور و یکسان نمودن دریافت خدمات بیمه شدگان و ایجاد وحدت رویه بین سازمان ها و صندوق های بیمه ای دانسته اند. 5- سازمان تامین اجتماعی به رغم ابلاغ، لایحه دفاعیه ارسال نکرده است.
نظریه تهیه کننده گزارش: هرچند وفق مواد 1106 و 1107 قانون مدنی در عقد دائم، نفقه زن اعم از هزینه های درمانی و بهداشتی به عهده شوهر است و با توجه به مفاد بند 2 ماده 2 و 58 قانون تامین اجتماعی، همسر جزو افراد خانواده بیمه شده جهت استفاده از کمک های درمانی و بهداشتی میباشد ولی بند 3-1-4 شیوه نامه رفع همپوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه ناظر به زمانی است که زوجین دارای بیش از یک دفترچه درمانی به ازای هر کدام میباشند. مقنن در بندهای (ح) و (چ) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه بر ایجاد پایگاه اطلاعات بر خط بیمه شدگان درمان کشور و ایجاد وحدت رویه بین بیمه های درمانی، صندوق ها و سازمان های بیمه ای در چارچوب قانون توسط دولت تصریح کرده است و دستگاه های طرف شکایت وفق قانون مزبور و تکلیف مقرر در بند (د) تبصره 17 قانون بودجه سال 1397 - که در بند (ج) تبصره 17 قانون بودجه سال 1398 تکرار شده است - اقدام به ارسال بر خط بیمه شدگان خود و به روز آوری پایگاه مزبور نمودهاند و سازمان بیمه سلامت ایران نیز به تکلیف خویش در تدوین و ابلاغ شیوه نامه رفع همپوشانی جهت حذف پوشش بیمه ای همزمان دو سازمان بیمه گر پایه عمل کرده است. وفق مقرره مورد شکایت نیز یک دفترچه درمانی اضافی حذف میشود والا حق بیمه شده جهت بهره مندی از مزایای یکسان بیمه ای در امور درمانی و بهداشتی محفوظ میباشد فلذا عقیده به رد شکایت دارم. تهیه کننده گزارش: محمد جواد انصاری
رای هیات تخصصی
اعضای محترم هیات تخصصی به اتفاق و با توجه به این که اولاً صدور شیوه نامه مورد شکایت خارج از حدود اختیار طرف شکایت نمیباشد و ثانیاً وفق بندهای (ح) و (چ) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه، مقنن بر رفع همپوشانی جهت حذف پوشش بیمه ای توامان تاکید نموده است عقیده به رد شکایت دارند. رای صادره وفق بند (ب) ماده 84 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری ظرف بیست روز از صدور از سوی رئیس محترم دیوان یا ده نفر از قضات معزز دیوان قابل اعتراض میباشد.
رحیم باقری زیاری- رئیس هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری