هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی
شماره پرونده: ه- ع/98/482 شماره دادنامه: 9809970906010630 تاریخ: 30/9/98
شاکی: آقای محمود احمدی
طرف شکایت: سازمان بیمه سلامت ایران - سازمان تامین اجتماعی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه
شاکی دادخواستی به طرفیت خواندگان مزبور به خواسته ابطال خواسته فوق الذکر به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر میباشد:
بسمه تعالی
در اجرای بندهای «چ» و «ح» ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مبنی بر تشکیل پایگاه بر خط بیمه شدگان درمان کشور و یکسان نمودن دریافت خدمات بیمه شدگان از مراکز بهداشتی، تشخیصی، درمانی و دارویی و ایجاد وحدت رویه بین بیمه های درمانی صندوق ها و سازمانهای بیمه ای و همچنین بند «د» تبصره 17 قانون بودجه سال 1397 کل کشور که سازمان بیمه سلامت ایران را مکلف به حذف پوشش بیمه ای با سایر سازمانهای بیمه گر پایه نموده است، سازمانهای بیمه گر پایه به منظور تحقق مراتب فوق شیوه نامه رفع همپوشانی های بیمه ای را به شرح بندهای آتی، توافق نمودند که برای سازمانهای بیمه گر لازم الاجرا است.
1 ماده یک: در این شیوه نامه واژگان ذیل در معانی مشروح به کار می روند:
1. 1 بیمه شده اصلی سازمان بیمه سلامت:
فردی است که راسا مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع قانون بیمه همگانی خدمات درمانی باشد.
1. 1 بیمه شده تبعی سازمان بیمه سلامت:
فرد با افرادی هستند که به تبع سرپرست یا کفالت بیمه شده اصلی، از مزایای بیمه درمان برخوردار میشوند.
1. 2. 1 بیمه شده تبعی 1 و 2
همسر و فرزندان که تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
1. 2. 2 بیمه شده تبعی 3
پدر، مادر، خواهر، برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها.
1. 3 بیمه شده اصلی سازمان تامین اجتماعی:
فردی است که راساً مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه، حق استفاده از مزایای مقرر در قانون تامین اجتماعی را دارد.
1. 4 بیمه شده تبعی سازمان تامین اجتماعی:
فرد یا افرادی هستند که به تبع بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در تامین اجتماعی استفاده می نمایند.
1. 5 بازماندگان بیمه شدگان زیر 10 سال پرداخت حق بیمه (سازمان تامین اجتماعی):
آ) بازماندگان بیمه شده متوفی که مشمول ماده 80 قانون تامین اجتماعی میباشند و سازمان تامین اجتماعی در ارائه خدمات بیمه پایه درمان به ایشان الزام دارم.
ب) بازماندگان بیمه شده متوفی که مشمول تبصره 1 ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند (مصوب 17 مهر 1392) که مشمول خدمات بیمه پایه در مان تامین اجتماعی نمیباشند.
1. 6 مشمولین ملزم به استفاده از خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی:
مشمولین ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند (مصوب 17 مهر 1392) و دارای سابقه کمتر از ده سال پرداخت حق بیمه بوده اند و با پرداخت مابه التفاوت و سایر شرایط قانونی بازنشسته گردیده اند و الزاما از خدمات درمان سازمان تامین اجتماعی برخوردارند.
1. 7 بیمه شده کمیته امداد امام خمینی (ره):
فردی که مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی اقشار نیازمند کمیته امداد امام خمینی (ره) است.
1. 8 بیمه شده اصلی سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح:
فردی است که بر اساس قوانین و مقررات بیمه ای سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح الزاماً تحت پوشش بیمه (ای) آن سازمان قرار دارد.
1.9 بیمه شده تبعی سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح:
بیمه شده تبعی اصلی یا درجه یک سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح همسر و فرزندان وی طبق قوانین.
10.1 بیمه شده تبعی 3 سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح:
پدر، مادر، خواهر، برادر، عروس، داماد و سایر موارد طبق قوانین
11.1 بیمه نامه:
مدرکی که ملاک استفاده بیمه شده از خدمات درمانب قرار میگیرد، از قبیل دفترچه بیمه پایه درمانی/ کارت هوشمند
1. 12 بیمه شده صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت:
دانشجویان، طلاب. ایثارگران و خانواده. مددجویان بهزیستی و سایر افراد طبق قوانین.
2 ماده دو
صندوق ها و سازمان های بیمه پایه تا زمان ایجاد پایگاه اطلاعات بر خط واحد و یکسان در سازمان بیمه سلامت مطابق بند"چ" ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی و بند "د" تبصره 17 قانون بودجه سال 1397-کل - کشور، مکلف اند با ارائه سرویس های برخط نسبت به کنترل و رفع همپوشانی اقدام نمایند.
تبصره: سازمانهای بیمه گر پایه مکلف اند برای انجام عملیات بیمه گری (صدور، تمدید، تعویض و المثنی) قبل از صدور بیمه نامه از پایگاه اطلاعات برخط و تا زمان ایجاد پایگاه مذکور از سرویس های برخط یکدیگر استعلام نمایند و در نیروهای مسلح پس از اخذ مجوزهای امنیتی و با ساز و کارهای اختصاصی خواهد بود.
3 ماده سه
بیمه نامه های پایه درمانی افراد دارنده بیش از یک پوشش بیمه ای، به شرح زیر تعیین تکلیف میشود:
3. 1 همپوشانی بین سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی:
3. 1. 1 پوشش همزمان بیمه روستانیان با سازمان تامین اجتماعی
رفع همپوشانی بین بیمه شدگان صندوق روستائیان با بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی از طریق حذف دفترچه بیمه روستائیان انجام میشود.
2.1.3 پوشش همزمان بیمه سلامت همگانی و بیمه ایرانیان با سازمان تامین اجتماعی
رفع هم پوشانی بین بیمه شدگان بیمه سلامت همگانی بیمه ایرانیان با بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی از طریق حذف دفترچه بیمه سلامت همگانی و بیمه ایرانیان انجام میشود.
3. 1. 3 پوشش همزمان بیمه سایر اقشار با بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی
رفع همپوشانی بیمه شدگان صندوق سایر اقشار با بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی جهت تعیین تکلیف به موسسه بیمه گزار اعلام و در صورت عدم حذف از سوی بیمه گذار، ظرف مدت یکماه، بیمه نامه صندوق سایر اقشار از سوی سازمان بیمه سلامت حذف میشود.
3. 1.4پوشش همزمان بیمه شدگان صندوق کارکنان دولت با بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی
آ) رفع همپوشانی بیمه ای زن یا مردی که در دو سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی، به عنوان بیمه شده حق بیمه پرداخت می نمایند. با حذف بیمه نامه سازمان تامین اجتماعی صورت می پذیرد.
ب) رفع همپوشانی بیمه ای زن یا مردی که هر دو نفر به عنوان بیمه شده اصلی حق بیمه پرداخت می نمایند و علاوه بر بیمه نامه درمان اجباری خویش، به عنوان فرد تبعی (تبعی 1، 2 و 3) از مزایای بیمه درمان سازمان دیگر استفاده می نمایند، با توجه به پرداخت حق بیمه، به عنوان بیمه شده اصلی، با حذف دفترچه بیمه به عنوان بیمه شده تبعی (تبعی 1، 2 و 3) صورت می پذیرد.
مثال 1: مرد به عنوان بیمه شده اصلی تامین اجتماعی دفترچه دارد و همسر، کارمند دولت و به علاوه از طریق شوهر خویش، دارای دفترچه تبعی تامین اجتماعی نیز است. در اینجا دفترچه تامین اجتماعی زن حذف میشود.
مثال 2: مرد به عنوان بیمه شده اصلی، دفترچه بیمه سلامت دارد و همسر، بیمه شده تامین اجتماعی و علاوه از طریق شوهر خویش دارای دفترچه تبعی بیمه سلامت نیز است. در این جا دفترچه بیمه سلامت زن حذف میشود.
ج) رفع هم پوشانی بیمه ی افرادی که (زن، مرد) هر یک به عنوان تبعی 1 از سازمان بیمه سلامت با سازمان تامین اجتماعی
از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند. با حذف دفترچه بیمه سازمان بیمه سلامت صورت می پذیرد.
د) رفع همپوشانی بیمه ای افرادی که (زن، مرد) یکی از آنان به عنوان بیمه شده تبعی 1 از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی 2 از سازمان تامین اجتماعی یا بالعکس، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی 2 صورت می پذیرد.
ه) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مرد که یکی از آنها به عنوان تبعی 1 از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی 3 از سازمان تامین اجتماعی یا بلعکس از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند. با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی 3 صورت می پذیرد.
و) رفع همپوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که هر دو به عنوان تبعی 2 از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه بیمه غیر مرتبط با کفالت قانونی صورت می پذیرد.
ز) رفع همپوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که یکی به عنوان تبعی 2 از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی 3 از سازمان تامین اجتماعی یا بالعکس، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی 3 صورت می پذیرد.
ح) رفع همپوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که هر دو به عنوان تبعی 3 از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تامین اجتماعی، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند، حذف دفترچه بیمه به انتخاب بیمه شده صورت می پذیرد.
تبصره 1: در صورتی که مادر دارای حکم سرپرستی فرزندان باشد، دفاتر بیمه ای صادره به واسطه پدر حذف میشود. تبصره 2: هم پوشانی افرادی که به عنوان بازماندگان بیمه شده متوفی مشمول تبصره 1 ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی شخصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند، مصوب 17 مهر 1392 میباشند. و مشمول خدمات بیمه پایه درمان تامین اجتماعی نیستند، با حذف بیمه نامه درمان تامین اجتماعی مشمول یکی از بیمه های صندوق روستائیان سازمان بیمه سلامت/ صندوق بیمه ایرانیان (بیمه سلامت همگانی) / صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت ایران می گردند.
2.3 پوشش همزمان صندوق های بیمه ای سازمان بیمه سلامت با سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
آ) پوشش همزمان بیمه روستاییان با سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
رفع هم پوشانی بیمه شدگان صندوق روستانیان به بیمه شدگان نیروهای مسلح از طریق حذف دفترچه بیمه روستائیان انجام میشود.
ب) پوشش همزمان بیمه سلامت همگانی و بیمه ایرانیان با سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
رفع هم پوشانی بیمه شدگان صندوق های بیمه سلامت همگانی و بیمه ایرانیان با بیمه شدگان سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح از طریق حذف بیمه سلامت همگانی و بیمه ایرانیان انجام میشود
ج) پوشش همزمان بیمه سایر اقشار به بیمه شدگان سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
رفع هم پوشانی بیمه شادگان صندوق سایر اقشار با بیمه شدگان سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، جهت تعیین تکلیف به موسسه بیمه گزار اعلام و در صورت عدم حذف از سوی بیمه گذار ظرف مدت یکماه، بیمه نامه صندوق سایر اقشار از سوی سازمان بیمه سلامت حذف میشود.
د) پوشش همزمان بیمه شدگان صدوقی کارکنان دولت و بیمه شدگان خدمات درمانی نیروهای مسلح
رفع همپوشانی بیمه ای زن و شوهری که هر دو به عنوان بیمه شده اصلی، حق بیمه پرداخت می نمایند و زن طبق قوانین مربوطه علاوه بر بیمه نامه درمان بیمه اجباری خویش، به عنوان فرد تبعی از مزایای بیمه درمان همسر خود نیز استفاده مینماید به موجب بند 3 قسمت (الف) مصوبه شماره 13863/ت55303 ه- مورخ 11 اردیبهشت 1397 هیات محترم وزیران به انتخاب بیمه شده صورت میگیرد.
تبصره 1: فردی که به عنوان تبعی 3 تحت پوشش هر دو صندوق (سازمان) قرار گرفته باشد یا در هر دو سازمان با شرایط یکسان تحت پوشش قرار گرفته باشد، مخیر به انتخاب یکی از سازمانهای بیمه گر است.
تبصره 2: در صورتی که فرد به عنوان بیمه شده اصلی تحت پوشش صندوق کارکنان دولت یا سایر اقشار سازمان بیمه سلامت باشد و در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح به عنوان بیمه شده تبعی 3 یا تبعی 1 با نسبت فرزند باشد، بیمه نامه سازمان بیمه سلامت ملاک عمل خواهد بود.
تبصره 3: مطبق بند "د" تبصره 17 قانون بودجه سال-1397 کل کشور سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح مکلف است با اخذ مجوزهای لازم از مراجع ذی صلاح نسبت به ورود اطلاعات خود در پایگاه اطلاعات بر خط اقدام نماید.
3.3 پوشش همزمان صندوق های بیمه ای سازمان بیمه سلامت با کمیته امداد امام خمینی (ره)
آ) پوشش همزمان بیمه روستائیان با کمیته امداد امام خمینی (ره)
رفع همپوشانی بیمه شدگان صندوق روستائیان با بیمه شدگان کمیته امداد از طریق حذف بیمه کمیته امداد امام خمینی (ره) انجام میشود.
ب) پوشش همزمان بیمه سلامت همگانی با کمیته امداد امام خمینی (ره)
رفع همپوشانی بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی با بیمه شدگان کمیته امداد امام خمینی (ره) از طریق حذف بیمه سلامت همگانی انجام میشود.
ج) پوشش همزمان بیمه ایرانیان با کمیته امداد امام خمینی (ره)
رفع همپوشانی بیمه شدگان صندوق بیمه ایرانیان با بیمه شدگان کمیته امداد امام خمینی (ره) از طریق حذف بیمه کمیته امداد امام خمینی (ره) انجام میشود.
د) پوشش همزمان بیمه سایر افشار با بیمه شدگان کمیته امداد امام خمینی (ره)
رفع همپوشانی بیمه شدگان صندوق سایر اقشار با بیمه شدگان کمیته امداد امام خمینی (ره)، جهت تعیین تکلیف به موسسه بیمه گزار اعلام و در صورت عدم حذف از سوی بیمه گزار ظرف مدت یکماه، بیمه نامه صندوق سایر اقشار از سوی سازمان بیمه سلامت حذف میشود.
تبصره: مددجویان شهری (بالای بیست هزار نفر) مشمول بیمه خدمات درمانی کمیته امداد امام خمینی (ره) که با سایر صندوق های بیمه ای سازمان های بیمه گر همپوشانی داشته باشند در صورت ابطان آن میتوانند از مزایای بیمه ای کمیته امداد امام خمینی (ره) استفاده نمایند.
4.3 پوشش همزمان صندوق های بیمه ای سازمان بیمه سلامت با سایر بیمه گران بیمه پایه
آ) رفع همپوشانی بیمه شدگان صندوق های بیمه روستائیان بیمه سلامت همگانی و بیمه ایرانیان سازمان بیمه سلامت با مشمولین بیمه دستگاهها / موسسات / صندوق های مشمول ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) - قانون محاسبات عمومی کشور (مانند صدا و سیما، صندوق فولاد، شرکت نفت و سایر مصادیق)، از طریق حذف بیمه نامه سازمان بیمه سلامت صورت می پذیرد.
ب) رفع هم پوشانی بیمه شدگان صندوق سایر اقشار با سایر بیمه گر های پایه، جهت تعیین تکلیف به موسسه بیمه گزار اعلام
و در صورت عدم حذف از سوی بیمه گزار ظرف مدت یکماه بیمه نامه صندوق سایر اقشار از سوی سازمان بیمه سلامت حذف میشود.
5.3 همپوشانی بین سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
برای رفع همپوشانی فیمابین سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، همانند فرایند رفع همپوشانی بین سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح عمل خواهد شد.
4 ماده چهار
بیمه شده ای که به عنوان تبعی 3 با پرداخت حق بیمه از جانب یکی از سازمان های بیمه گر تحت پوشش قرار داشته و همزمان دارای بیمه نامه سایر اقشار باشد، جهت تعیین تکلیف به موسسه بیمه گزار اعلام و در صورت عدم حذف ظرف مدت یکماه از سوی موسسه مذکور، بیمه نامه صندوق سایر اقشار حذف میشود.
5 ماده پنج
مشمولین این شیوه نامه در صورت داشتن اعتراض میتوانند مراتب را به ادارات کل بیمه سلامت استان اعلام نمایند.
6 ماده شش
دبیرخانه (کمیته ماده 7 توافق نامه روسای سازمانهای بیمه گر پایه) مرجع رفع ابهام و پاسخگویی به سوالات احتمالی است.
دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت: وفق این شیوه نامه افرادی که دارای 2 دفترچه بیمه میباشند فقط مجاز به استفاده از یکی از آن بوده و دیگری ابطال میشود والا باید مبلغ نسخه را به صورت آزاد پرداخت کنند. حال آنکه وفق اصول 40 و 47 قانون اساسی و مواد 30، 31 و 32 قانون مدنی مالکیت خصوصی افراد محترم بوده و مالک نسبت به مایملک خود حق هرگونه تصرف و انتفاع را دارد. هیچ مالی را از تصرف صاحب آن نمی توان خارج کرد.
همچنین این شیوه نامه تکلیف نفقه همسر را نادیده گرفته است.
در پاسخ به شکایت مذکور، سازمان بیمه سلامت به موجب لایحه شماره 98-482-7 مورخ 30/4/98 به طور خلاصه توضیح داده است که: 1- بند (الف) ماده 6 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مصوب 21/12/83 مقرر داشته: ساماندهی و هماهنگی فعالیت ها و خدمات در هر یک از حوزه های بیمه ای، حمایتی و امدادی در جهت افزایش کارآمدی و پوشش کامل تر فعالیت دستگاهها به نحوی که از همپوشانی و تداخل فعالیت آنها جلوگیری گردد.
2- مواد 81 و بندهای (چ) و (ح) ماده 70 برنامه ششم توسعه بر تشکیل پایگاه اطلاعات بر خط بیمه شدگان و ایجاد وحدت رویه بین صندوق و سازمان های بیمه ای تاکید کرده است.
3- بند (د) تبصره 17 قانون بودجه سال 97 نیز این سازمان را مکلف به حذف همپوشانی بیمه ای کرده است که در بند (ج) تبصره 17 قانون بودجه سال 1398 تکرار شده است.
4- عدم پذیرش نسخ ارسالی و پرداخت به صورت آزاد در این شیوه نامه وجود ندارد.
سازمان تامین اجتماعی چنین دفاع کرده است:
1- بندهای اول تا سوم پاسخ خوانده اول در این لایحه تکرار شده است.
2- همانگونه که در تبصره 1 بند (ج) ماده 4 قانون تامین اجتماعی تصریح شده است. در حقیقت مستخدمین وزارت خانه ها و موسسات دولتی که اصولاً حمایتهای بیمه ای جداگانه داشته باشند از شمول عمومیت بند (الف) این ماده استثنا شده اند چرا که پوشش بیمه ای مضاعف ضرورت ندارد.
3- مالکیت یک حق عینی است ولی پرداخت حق بیمه یک حق دینی است و مواد استنادی شاکی خارج از موضوع است.
نظریه تهیه کننده گزارش: طرح موضوع: وفق شیوه نامه مورد شکایت چنانچه فردی بیش از یک دفترچه بیمه درمانی از سازمان های بیمه گر مختلف داشته باشد یکی از آن حذف میشود چه فرد بیمه شده اصلی باشد یا تبعی (اعم از 1، 2 و 3) این رفع همپوشانی بین بیمه های مختلف، دارای راههای چندگانه میباشد.
با توجه به اینکه اولاً: رفع پوشش بیمه ای مضاعف از اصول و سیاست کلی در حوزه بیمه و حمایتهای درمانی میباشد که در قوانین مختلف مورد تصریح مقنن قرار گرفته است از جمله 1- بند (الف) ماده 6 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی: به موجب بند (الف) ماده 6 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مصوب 21/02/83 « ساماندهی و هماهنگی فعالیت ها و خدمات در هر یک از حوزه های بیمه ای، حمایتی و امدادی در جهت افزایش کارآمدی و پوشش کامل تر فعالیت دستگاهها به نحوی که از همپوشانی و تداخل فعالیت آنها جلوگیری گردد. » یکی از اصول و سیاستهای ساختاری نظام جامع تامین اجتماعی میباشد و قانونگذار در ماده (81) قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران نیز سازمانهای بیمه گر پایه را ملزم به رفع همپوشانی ها نموده است.
2- مواد 81 و بندهای (چ) و (ح) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه: در اجرای بندهای (چ) و (ح) ماده 70 برنامه پنج ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مبنی بر تشکیل پایگاه اطلاعات بر خط بیمه شدگان درمان کشور و یکسان نمودن دریافت خدمات بیمه شدگان از مراکز بهداشتی، تشخیصی، درمانی و دارویی و ایجاد وحدت رویه بین بیمه های صندوق ها و سازمان های بیمه ای
3 - بند (د) تبصره 17 قانون بودجه سال 1397 که در بند (ج) تبصره 17 قانون بودجه سال 1398 تکرار شده است: بند (د) تبصره 17 ماده واحده قانون بودجه سال 1397 کل کشور که سازمان بیمه سلامت ایران را مکلف به حذف همپوشانی بیمه ای با سایر سازمان های بیمه گر پایه نموده و تدوین شیوه نامه همپوشانی را نیز بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران نهاده است و نهایتاً در اجرای قوانین مذکور و در چارچوب وظایف و اختیارات این سازمان، شیوه نامه ای تحت عنوان «شیوه نامه رفع همپوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه » فیما بین سازمان های بیمه گر پایه شامل سازمان های بیمه سلامت، تامین اجتماعی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و کمیته امداد امام خمینی (ره)، به شرح پیوست تدوین و ابلاغ گردید.
ثانیاً: حق بیمه در زمره حقوق عینی نبوده و مصداق حق مالکیت نمیباشد و لذا استناد به اصول 40 و 47 قانون اساسی و مواد 30، 31 و 32 قانون مدنی صحیح نیست چرا که عقد بیمه جهت اطمینان بخشی به بیمه شده برای حمایت از خطرات و معضلاتی است که احتمال دارد در آینده متوجه وی شود و همین که بیمه شده تحت پوشش یکی از صندوق ها و سازمان های بیمه گر باشد، این امر محقق است.
ثالثاً: هر چند وفق مواد 1106 و 1107 قانون مدنی در عقد نکاح دائم، نفقه زوجه اعم از هزینه های درمانی و بهداشتی به عهده شوهر است ولی در فرض مزبور در شیوه نامه مورد شکایت، همسر خودش هم بیمه شده اصلی است و هم به تبع شوهر، بیمه شده تبعی در سازمان بیمه ای دیگر میباشد که ارتباطی با هزینه های درمانی که به عهده شوهر است، ندارد و اصولاً در عقد بیمه، این بیمه گر است (نه شوهر) که حمایت های مقرر در قانون را پوشش می دهد که این تعهدات یا به صورت مستقیم (بیمه شده اصلی) و یا غیر مستقیم (بیمه شده تبعی) شامل زوجه میشود و حذف پوشش بیمه ای مضاعف منافاتی با وجوب نفقه درمانی ندارد.
فلذا اقدام مشتکی عنهما در تصویب شیوه نامه مورد شکایت، تکلیف قانونی آنها بوده که موافق سیاست های کلی در حوزه بیمه درمانی میباشد و عقیده بر رد شکایت دارم. تهیه کننده گزارش: محمد جواد انصاری
رای هیات تخصصی
اعضای محترم هیات تخصصی به اتفاق آراء و با توجه به اینکه شیوه نامه مزبور مغایرتی با قوانین مورد استناد شاکی نداشته و حق بیمه جزو حقوق مالکیت نمیباشد و منصرف از اصول 40 و 47 قانون اساسی و مواد 30، 31 و 32 قانون مدنی میباشد و بند (الف) ماده 65 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی (21/12/83) و مواد 81 و بندهای (چ) و (ح) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه و بند (ج) تبصره 17 قانون بودجه سال 1398 نیز بر خلاف همپوشانی بیمه ای تصریح دارد فلذا عقیده به رد شکایت دارند. رای صادره وفق بند (ب) ماده 84 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری ظرف بیست روز از تاریخ صدور از سوی رئیس محترم دیوان یا ده نفر از قضات معزز دیوان قابل اعتراض میباشد.
رحیم باقری زیاری - رئیس هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری