بسم الله الرحمن الرحیم
شماره دادنامه: 1561
تاریخ دادنامه: 1397/07/10
شماره پرونده: 96/1420
مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی: آقای مهدی رحیمی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره 145744/96-1396/04/26 سازمان بیمه سلامت ایران
گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره 145744/96-1396/04/26 سازمان بیمه سلامت ایران را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:
" احتراماً به استحضار عالی می رساند اینجانب مهدی رحیمی دارای دفترچه بیمه درمانی سلامت همگانی از استان همدان می باشم که افراد تحت تکفل بنده همسر و دو فرزندم می‌باشند. اخیراً بیمه سلامت همگانی اقدام به صدور دستورالعمل شماره 278161/96-1396/07/30 نموده و اداره کل بیمه سلامت استان همدان نیز پیرو آن دستورالعمل اقدام به صدور دستورالعمل شماره 278530/96-1396/08/01 نموده و برابر این دستورالعمل محدودیتهای بسیاری برای اعضاء خانواده بیمه سلامت همگانی قائل گردیده است از جمله اینکه برابر این بخشنامه دارندگان بیمه سلامت فقط در مراکز دولتی و پزشکان خانواده، مشمول بیمه خواهند بود و در مراکز خصوصی آزاد محاسبه می‌گردد و همچنین در هر روز فقط یک برگه از نسخه دفترچه بیمه را می توان استفاده کرد و مازاد بر آن آزاد محاسبه می‌شود و یا اینکه نسخ دارویی فقط به شرط تجویز توسط پزشکان شاغل در مراکز دولتی، دانشگاهی در داروخانه های طرف قرارداد قابل پذیرش می‌باشد و در بخشنامه تذکر داده که این مصوبه مشمول بیمه شدگان صندوقهای دیگر این سازمان از جمله کارکنان دولت و روستائیان، سایر اقشار و ایرانیان نمی شود و ارائه خدمات به این بیمه شدگان کماکان به قوت خود باقی است و این نکات قابل تامل است 1- بیمه شدگان بیمه سلامت همگانی جملگی از افراد ضعیف و فقیر جامعه می‌باشند که از هیچ بیمه دیگری برخوردار نیستند. 2- دولت جمهوری اسلامی ایران با بهانه های ارائه خدمات درمانی از طریق بیمه سلامت و... یارانه دولتی قریب به 10 میلیون نفر ایرانی را در طی چند سال گذشته به دفعات قطع نموده است. 3- هدف از طرح بیمه سلامت در دولت یازدهم قرار گرفتن افراد فاقد هرگونه بیمه از جمله اقشار کم درآمد زیر چتر بیمه بود تا هزینه های بالای خدمات پزشکی و دارویی به عنوان یک سد در مقابل پروسه درمان نباشد. 4- در سال 1393 جشن بیمه سلامت همگانی از طریق رئیس جمهور وقت و فعلی برگزار و رئیس جمهور آن را تحقق یک رویای دیرینه عنوان نمود و طی سخنرانی اعلام نمود که رضایتمندی مردم از چند اصل نشات می‌گیرد که اولین و مهمترین آنها اجرای عدالت است و... 5- در طول مدت یک ماه تبلیغات ریاست جمهوری، رئیس جمهور منتخب در ستادهای انتخاباتی خویش به تاسیس و پایه ریزی بیمه سلامت تکیه می کرد و با افتخار بیمه سلامت را وسیله تبلیغ خویش برای انتخاب مجدد نموده بود. 6- در حال حاضر حدود بیش از 11 میلیون نفر تحت بیمه همگانی سلامت می‌باشند از جمله مددجویان کمیته امداد و بهزیستی و.. لذا قطعاً محدود شدن خدمات این بیمه شدگان به ویژه برای آنهایی که با بیماری درگیر هستند سخت خواهد بود این بیمه شدگان برای دریافت خدمات تنها باید به مراکز دولتی مراجعه نمایند و در هر روز فقط یک نوبت حق بیمار شدن و یا مراجعه به بیمارستان دولتی را دارند به طوری که مثلاً اگر در صبح فردی دچار سرماخوردگی شود و به بیمارستان دولتی برود دولتی محاسبه می‌شود آن هم فقط ویزیت آن، حال اگر در همان روز و یا یک ساعت بعد دچار شکستگی عضوی شود باید به طور آزاد محاسبه شود... 7- این بخشنامه کاملاً موجب تبعیض بین اقشار پر درآمد و اقشار ضعیف است چرا که حق استفاده از بخش خصوصی توسط اقشار کم درآمد و ضعیف جامعه نادیده گرفته شده است و باید دقت داشت که بخشهای دولتی کمتر از 45% از خدمات سلامت را انجام می دهند و بیش از 55% خدمات پزشکی در ایران در حوزه غیر دولتی است و نمی توان به این راحتی آن را نادیده گرفت. 8- این بخشنامه ایرادات فراوانی دارد که موجب تضییع حق اقشار کم درآمد شده است از جمله اینکه محدودیت در دسترسی به امکانات بهداشتی و دارویی برای افراد ضعیف و فقیر جامعه دارد و دیگر اینکه همه داروخانه ها از پذیرش نسخه بیمه سلامت امتناع می نمایند. 9- با تصویب این بخشنامه علاوه بر اینکه حق بسیاری از اقشار کم درآمد ضایع گردیده و موجب بی عدالتی می‌باشد بابی برای ورود افراد سودجو و کلاهبرداران در عرصه بهداشت و درمان شده چرا که در طول کمتر از 20 روز که از اجرایی شدن این بخشنامه می گذرد افراد سودجو با بهانه های واهی و کذب از جمله اینکه دارو را از محل خاصی تهیه نمایند و.. اقدام به اخذ وجوه غیر حقه از مردم ضعیف می نمایند و قطعاً ادامه آن تالی فاسد خواهد داشت.
لذا از آنجا که این بخشنامه برخلاف اصول مسلم قانون اساسی از جمله بندهای 9 و 12 اصل 3 و اصل 20 و اصل 29 قانون اساسی می‌باشد تقاضای ابطال آن را خواستارم بدواً با استناد به ماده 34 قانون دیوان عدالت اداری جهت جلوگیری از تضییع حقوق عامه مردم و جلوگیری از ورود خسارت بیشتر به عموم مردم که جبران آن متعسر و در این مورد غیر ممکن می‌باشد تقاضای صدور دستور موقت مبنی بر جلوگیری از اجرای بخشنامه های مذکور را خواستارم."
همچنین شاکی به موجب لایحه تکمیلی که به شماره 96-1420-3 مورخ 1397/04/10 ثبت دفتر هیات عمومی و هیاتهای تخصصی دیوان عدالت اداری شده اعلام کرده است که:
" احتراماً اینجانب مهدی رحیمی شاکی پرونده کلاسه بایگانی 96/1420 مطروحه در هیات تخصصی، پژوهشی دیوان عدالت اداری به طرفیت سازمان بیمه سلامت ایران به عرض عالی می رساند موضوع شکایت اینجانب ابطال بخشنامه شماره 96/145744-1396/04/26 صادره از سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص محدودیت بیمه سلامت همگانی می‌باشد که منجر به صدور بخشنامه های استانی به شماره های 278530/96-1396/08/01 اداره کل بیمه سلامت استان همدان و 278161/96-1396/07/30 اداره کل بیمه سلامت استان گیلان و سایر استانهای کشور گردیده است لذا بدین وسیله اصلاح می‌شود خواسته اینجانب به طور صحیح و شفاف ابطال بخشنامه شماره 96/145744-1396/04/26 سازمان بیمه سلامت ایران می‌باشد که دلایل و دفاعیات خویش را در شرح شکایت تقدیم آن مقام نموده ام که تقاضای رسیدگی را خواستارم. "
متن بخشنامه مورد اعتراض به قرار زیر است:
" اداره کل بیمه سلامت استان
موضوع: بیمه شدگان رایگان
با سلام و احترام
با عنایت به نامه شماره 822/101/د-4/4/1496 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و ابلاغ تصویب نامه هیات وزیران به شماره 37991/ت54048ه-1396/04/03 و با توجه به مفاد بند الف تبصره 17 قانون بودجه سال 1396 کشور، موارد ذیل جهت استحضار و اجرا ابلاغ می‌گردد:
از ابتدای مرداد ماه ارائه خدمات سرپایی (به جز دارو) و بستری به بیمه شدگانی که به صورت یارانه از منابع دولتی و بدون مشارکت بیمه شده در پرداخت حق بیمه تحت پوشش بیمه همگانی قرار دارند محدود به مراکز دولتی دانشگاهی می‌باشد. در مناطقی که طبق اعلام دانشگاههای علوم پزشکی، ارائه خدمات تخصصی در بیمارستانهای دولتی دانشگاهی کافی نباشد، هزینه های تشخیصی درمانی بیمه شدگان فوق که به بیمارستانهای غیر دانشگاهی طرف قرارداد مراجعه نمایند در تعهد سازمان می‌باشد. ضروری است ادارات کل استانی نسبت به اطلاع رسانی مناسب به موسسات و مراکز طرف قرارداد اقدامات لازم را مبذول دارند."
در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه سلامت ایران به موجب لایحه شماره 55368/97-1397/02/18 توضیح داده است که:
" ریاست محترم هیات عمومی دیوان عدالت اداری
توضیحاً موارد ذیل جهت استحضار به حضور اعلام می‌گردد:
اولاً: شاکی در دادخواست تقدیمی به آن شعبه و در بیان خواسته خود به اشتباه به صدور بخشنامه شماره 278161/96-1396/07/30 سازمان متبوع که متعاقباً منجر به صدور بخشنامه شماره 278530/96-1396/08/01 از سوی اداره کل بیمه سلامت استان همدان گردیده است اشاره نموده و این در حالیست که بخشنامه یاد شده از سوی اداره کل بیمه سلامت استان گیلان و در راستای نامه شماره 822/101/د-1396/04/04 مشاور وزیر و مدیرکل حوزه وزارتی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و در رابطه با مفاد تصویب نامه شماره 37991/ت54048ه--1396/04/03 هیات وزیران صادر گردیده است.
ثانیاً: سازمان متبوع حسب نامه شماره 822/101/د-1396/04/04 مشاور وزیر و مدیرکل حوزه وزارتی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (در خصوص وظایف سازمان بیمه سلامت ایران و محل تامین اعتبار مربوطه) که بر اساس تصویب نامه شماره 37991/ت54048ه--1396/04/03 هیات وزیران صادر و ابلاغ گردیده است ملزم و مکلف به تمکین از مراجع قانونی فرادست خود در موارد مرتبط می‌باشد.
ثالثاً: مستنداً به نامه شماره 822/101/د-1396/04/04 مشاور وزیر و مدیرکل حوزه وزارتی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و با توجه به بند «الف» تبصره (17) قانون بودجه سال 1396 کشور که مقرر می دارد: « به منظور رعایت عدالت در سلامت و پایداری منابع، در سال 1396 ارائه بسته خدمات بیمه پایه تعریف شده برای کلیه اقشار که بر اساس آزمون وسع به صورت رایگان تحت پوشش بیمه پایه سلامت قرار می گیرند، حتی الامکان از طریق نظام ارجاع، پزشک خانواده و در مراکز دانشگاهی خواهد بود. بهره مندی از سطح خدمات بالاتر اعم از خدمات ارائه شده در مراکز غیر دولتی و بیشتر از بسته خدمات بیمه پایه تعریف شده فوق الذکر، مستلزم مشارکت مالی بیمه شدگان در پرداخت حق سرانه بیمه خواهد بو.» ارائه خدمات سرپایی (به جز دارو) و بستری به بیمه شدگانی که به صورت یارانه از منابع دولتی و بدون مشارکت بیمه شده در پرداخت حق بیمه تحت پوشش بیمه همگانی قرار دارند محدود به مراکز دولتی دانشگاهی می‌باشد و همچنین در مناطقی که طبق اعلام دانشگاههای علوم پزشکی، ارائه خدمات تخصصی در بیمارستانهای دولتی دانشگاهی کافی نباشد، هزینه های تشخیصی درمانی بیمه شدگان فوق که به بیمارستانهای غیر دانشگاهی طرف قرارداد مراجعه نمایند، در تعهد سازمان متبوع می‌باشد.
رابعاً: این سازمان پیرو بخشنامه صادره شماره 145744/96-1396/04/26 (در راستای اجرای تصویب نامه شماره 37991/ت54048ه--1396/04/03 هیات وزیران) مبادرت به صدور دستورالعمل اجرایی شماره 151308/96-1396/04/28 مبنی بر « مراجعات بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی به بخش دولتی در سال 1396 (موضوع تصویب نامه یاد شده هیات وزیران)» نموده است که طی بند (6) آن ارائه خدمات (به جز دریافت دارو) به بیمه شدگان بیمه همگانی اعم از بستری و سرپایی می‌بایست در مراکز دولتی صورت پذیرد.
خامساً: با عنایت به مشکلات عدیده مربوط به عدم کفایت کمی و کیفی خدمات تشخیصی درمانی در برخی از استانها و ضرورت ایجاد و برقراری عدالت در بهره مندی از خدمات سلامت و متناسب سازی منابع و مصارف مربوطه و اصلاح رفتار درمانی در بیمه شدگانی که سهم حق بیمه آنان توسط دولت تامین و از بیمه رایگان بهره مند می‌شوند، مقرر گردید بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی جهت دریافت خدمات بستری و سرپایی (به جز دارو) صرفاً به مراکز دولتی مراجعه نمایند. النهایه با عنایت به مراتب قانونی معنونه و اقدامات صورت پذیرفته این سازمان در راستای تمکین و اجرای قوانین و مقررات فرادستی، رد خواسته شاکی از آن مقام مورد استدعا می‌باشد."
هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 1397/07/10 با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.
رای هیات عمومی
نظر به اینکه بخشنامه شماره 145744/96-1396/04/26 سازمان بیمه سلامت ایران متضمن وضع قاعده الزام آور مستقل نیست و به موجب آن مفاد مصوبه شماره 37991/ت54048ه--1396/04/03 هیات وزیران ابلاغ شده است، بنابراین از مقوله مقررات بند 1 ماده 12 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 نیست و در نتیجه قابل رسیدگی و صدور رای در هیات عمومی دیوان عدالت اداری تشخیص نشد.
محمدکاظم بهرامیرئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری