شکات فوق الذکر دادخواستی به طرفیت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به خواسته ابطال دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی در سال 97 به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده اند که به هیات عمومی دیوان عدالت اداری ارجاع شده است. متن مقرره مورد شکایت به شرح پیوست میباشد.
ماده 4: راهکارها
...
بند 14: برقراری امکان انعقاد قرارداد مراکز مشاوره مامایی، ماماهای دارای دفتر کار و متخصصین زنان و زایمان با بیمارستان های خصوصی و تک بیمارستان دولتی شهرستان محل خدمت خود (بر اساس مقررات ماده 88) به نحوی که بتوانند خانم باردار تحت مراقبت خود را جهت انجام زایمان طبیعی با استفاده از روشهای بی دردی و کم دردی به آن بیمارستان معرفی و شخصاً نسبت به انجام زایمان وی اقدام نماید. بدیهی است که با توجه به مسئولیت مشترک کاری و قانونی متخصص زنان و ماما، در بدو پذیرش زائو ماما میبایست متخصص مقیم یا آنکال را درجریان فرایند زایمان قرار داد و متخصص نیز موظف است در صورت اعلام نیاز توسط ماما، بر بالین مادر حضور یابد. فرایند گردش کار و نحوه پرداخت حق الزحمه به ایشان تا پایان فروردین توسط کمیته کشوری ترویج زایمان طبیعی تدوین و ابلاغ خواهد شد. دستورالعمل بازنگری شده مامای همراه نیز همزمان با این دستورالعمل ابلاغ خواهد شد.
بند 20: سی و پنج (35) درصد از جزء حرفه ای زایمان طبیعی سهم پزشک به عنوان کارانه تشویقی زایمان طبیعی علاوه بر پرداختهای مبتنی بر عملکرد به ماماهای ارایه کننده خدمت پرداخت گردد.
بند 23: در نظر گرفتن شاخص های سزارین به عنوان یک معیار مهم در پرداختی پزشکان متخصص زنان و زایمان در بیمارستان های دولتی
بند 24: اعلام لیست پزشکان متخصص زنان شاغل در بخش دولتی و غیر دولتی (خصوصی، خیریه و...) دارای میزان سزارین بالای بدون اندیکاسیون توسط کمیته دانشگاهی به ریاست دانشگاه و نظام پزشکی استان جهت اعمال اقدامات نظارتی شامل محدودیت اشتغال در مراکز غیر دانشگاهی و...
بند 32: در نظر گرفتن شاخص سزارین نخست را به عنوان معیار الزامی در اعتبار بخشی بیمارستان ها (میزان کاهش سزارین مورد انتظار مطابق جدول شماره 2 میباشد.)
عمده دلایل شکات برای ابطال مقرره مورد شکایت به شرح ذیل میباشد:
ماده 4 دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی که در 34 بند تدوین گردیده به نظر میرسد نوعی قانونگذاری است که با قانون اساسی، قانون مجازات اسلامی و آییننامه داخلی مجلس مغایرت دارد ؛ بدیهی است مقامات دولتی اختیار قانونگذاری نداشته و منظور آنها نقض قانون نبوده است.
در خصوص بند 14 ماده 4 ؛ ماما طبیب نیست و آموزش پزشکی ندیده و قادر به کنترل و اداره عوارض زایمان نمیباشد. این بند اشاره ای به نحوه تعیین و میزان مسئولیت ماماها و متخصصین زنان و زایمان در صورت بروز حادثه نگردیده لذا موجب سرگردانی بیمار، پزشک، متخصصین و ماماها خواهد شد. این بند با مواد 319 و 141 قانون مجازات اسلامی در خصوص مسئولیت طبیب و شخصی بودن مسئولیت کیفری مغایر است.
اکثر ماماها بابت زایمان طبیعی از مادران باردار مبلغی در مطب به عنوان زیر میزی اخذ می کنند و مبلغی هم از بیمارستان به عنوان حق زایمان طبیعی دریافت می کنند. تا این جا متخصصین زنان و زایمان مشکلی با این موضوع ندارند اما مشکل زمانی شروع میشود که در حین زایمان جان مادر یا جنین به خطر افتد ؛ اینجا تمام مسئولیت بر عهده متخصصین زنان میباشد و ماما از خود سلب مسئولیت مینماید. ماماها بعضاً جهت تسریع در امر زایمان طبیعی و جلوگیری از سزارین و دریافت حق زایمان طبیعی اقدامات مخاطره آمیزی بدون اطلاع پزشک متخصص زنان انجام می دهند.
اجرای بند 14 ماده 4 دستورالعمل، کشور را از نظر مرگ و میر مادران و نوزادان به عقب بر می گرداند و حاصل تلاش مسئولین کشور در کاهش مرگ و میر مادران را در مدت کوتاهی از بین می برد.
بند 20 ماده 4 ؛ مبنی بر کسر 35 درصد از حق پزشک بابت زایمان طبیعی و واریز به حساب ماماها از نظر قانونی و شرعی خلاف است و کاهش سهم پزشک که تمام مسئولیت و عواقب مادر و نوزاد را بر عهده دارد به هیچ وجه قابل توجیه نیست و مصداق غصب مال به طرق نامشروع است.
در بند 23 ماده 4 شاخص سزارین به عنوان یک معیار مهم در پرداختی پزشکان در نظر گرفته شده، این امر موجب عدم پذیرش بیماران نیازمند سزارین توسط متخصص میشود که موجب سردرگمی و عارضه دار شدن بیمار میشود. این بخش مخالف بند 4 اصل 43 قانون اساسی و عدم اجبار افراد به کار معین است. همچنین با حمایت از مادران خصوصاً در دوران بارداری به شرح اصل 24 قانون اساسی مغایر است. بند یاد شده به علاوه با ماده 3 منشور حقوق شهروندی و مواد 3 و 4 منشور حقوق بیمار که بر حقوق، کرامت، آموزش و انتخاب آزادانه بیماران تاکید دارند نیز مخالف است. ایرادات یاد شده در خصوص بندهای 23 و 32 ماده 4 دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی مصوب 97 نیز عیناً وارد هستند. بنا به مراتب تقاضای ابطال دستورالعمل یاد شده را دارد.
در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست دفتر حقوقی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به موجب لوایح شماره 97/1875-4 مورخ 8/8/98 و 97/1787-4 مورخ 17/1/98 به طور خلاصه توضیح داده است:
مطابق بندهای 1، 2 و 11 ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تدوین و ارائه سیاست ها، خط و مشی ها، برنامه ریزی، آموزش، اجرای برنامه های بهداشتی، تعیین و اعلام استانداردها در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی، بهزیستی و دارویی از جمله وظایف این وزارتخانه اعلام شده است.
وفق ماده 8 قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، کلیه موسسات و واحدهای بهداشتی، درمانی و پزشکی کشور در بخش های خصوصی و غیر دولتی باید تحت نظارت و کنترل و برنامه ریزی این وزارتخانه قرار گیرند. همچنین وفق بند (ث) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه کلیه پزشکان و پیرا پزشکان و موسسات ارائه دهنده خدمات پزشکی اعم از دولتی، عمومی غیر دولتی و خصوصی وظیفه دارند ضمن رعایت تعرفه های مصوب دولت از خط و مشی های مصوب وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبعیت نمایند.
میزان سزارین در کشور به طور چشمگیری طی دهه های اخیر افزایش یافته و با شتاب از مقادیر متوسط این شاخص در جهان پیشی گرفته است. گزارش نظام مراقبت مرگ مادری در ایران و گزارشات دانشگاهی حاکی از آن است که مرگ مادری به دنبال استفاده از روش سرازین و سهم سزارین های تکراری از کل سزارین ها و از موارد مرگ، طی سال های گذشته افزایش یافته است. بر اساس دستورالعمل کشوری خدمات زایمانی، انجام سزارین انتخابی بعد از هفته 39 بارداری توصیه شده است. اما شواهد سامانه اطلاعات جامع مادران و نوزادان کشور در سال 96 حاکی از انجام 61 درصد سزارین های تکراری و 50 درصد سزارین ها در بارداری اول، در هفته های 37 و 38 بارداری است که این امر حق زیست داخل رحمی را از جنین سلب و موجب وقفه در سیر تکاملی جنین میگردد.
عوارض سزارین های غیر ضروری محدود به دوران نوزادی نیست و شواهد علمی حاکی از افزایش بیماری ها پس از دوران نوزادی در افرادی است که به این شیوه تولد یافته اند، لذا سزارین های بدون اندیکاسیون منجر به تحمیل هزینه های گزاف بر نظام سلامت و افراد جامعه میگردد.
در هیچ یک از بندهای دستورالعمل یا بسته های خدمتی ابلاغی توسط وزارت بهداشت ادعای طبیب بودن ماما نشده است، حدود و ثغور فعالیت های ماما بر اساس آموزش ها و شرح وظایف مصوب شفاف است و بر اساس سطح بندی خدمات، هر رده پرسنلی موظف به ارائه خدمات در حوزه وظایف خود و ارجاع به رده مافوق بر اساس دستورالعمل های ابلاغی میباشند.
در خصوص ایراد مطروحه راجع به بند 20 ماده 4، بر خلاف ادعای شکات از حق الزحمه پزشک متخصص زنان به هیج عنوان کسر نمی گردد و در صورت ارائه کلیه مراحل خدمت توسط پزشک، 100 درصد ارزش نسبی خدمت جزو کارکرد پزشک محسوب میگردد.
در مورد بند 23 ماده 4، بر اساس قوانین مختلف وزارت بهداشت میتواند در راستای توجه به حقوق و منافع بیمار با استفاده از اقدامات نظارتی متعدد رفتار ارائه دهندگان خدمت را تنظیم کند.
در ارتباط با ایراد وارده به بند 24 ماده 4، اقدامات نظارتی یاد شده در مورد سزارین های بدون دلیل علمی اعمال میشود و چنانچه پزشک متخصص مطابق با دلایل مستند علمی به انجام سزارین مبادرت نماید، مشمول این بند نمی شود.
لذا با توجه به مراتب فوق الذکر رد دعوای مطروحه از آن مقام محترم مورد تقاضا میباشد.
در خصوص ادعای مغایرت مصوبه با شرع انور، قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره 16812/102/99 مورخ 21/2/99 اعلام نموده است:
موضوع بندهای 32، 24، 23، 20، 14 دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی در سال 1397 در خصوص نحوه پرداخت کارانه تشویقی زایمان طبیعی و...، در جلسه مورخ 7/2/1399 فقهای معظم شورای نگهبان مورد بحث و بررسی قرار گرفت که به شرح ذیل اعلام نظر میگردد:
دستورالعمل مذکور خلاف موازین شرع شناخته نشد.
پرونده شماره ه- ع / 9701875 و 9701787 مبنی بر درخواست ابطال بندهای 24 و 32 ماده 4 دستورالعمل برنامه ترویج زایمان طبیعی مصوب سال 1397، در جلسه مورخ 05/005/1400 هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی مورد رسیدگی قرار گرفت و اکثریت اعضا به شرح ذیل مبادرت به صدور رای نمودند:
رای هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
اولاً: راجع به ابطال بند 24 ماده 4 دستورالعمل برنامه ترویج زایمان طبیعی، نظر به اینکه متوسط میزان سزارین در ایران از میانگین جهانی بالاتر است و کشور از این حیث دارای وضعیت نامطلوبی بوده و با توجه به عناوین و اهداف موجود در اسناد بالادستی همچون طرح تحول نظام سلامت که در یکی از محورهای هشت گانه خود به ترویج زایمان طبیعی پرداخته و همچنین سیاستهای کلی جمعیت ابلاغی مقام معظم رهبری در سال 1393 که به افزایش نرخ باروری و کاهش هزینههای زایمان توجه داشته که نیل به این اهداف از طریق کاهش میزان سزارین و ترویج برنامه زایمان طبیعی میباشد و از طرفی با عنایت به مقرره معترض عنه که در پی محدودیت عمل سزارین به صورت مطلق نبوده بلکه به دنبال ضابطهمند نمودن زایمان به شیوه سزارین و در صورت وجود اندیکاسیون میباشد فلذا مصوبه مورد شکایت مغایرتی با قوانین و مقررات نداشته و در حدود اختیارات مرجع وضع بوده و قابل ابطال نمیباشد.
ثانیاً: در خصوص درخواست ابطال بند 32 ماده 4 دستورالعمل پیشگفته، نظر به اینکه در راستای ارزیابی عملکرد هر سازمان از اجزای مختلف آن بررسیهای لازم به عمل آمده و در پایان با اخذ میانگین از امتیازات حاصله از هر بخش مبادرت به تعیین تشویقات و تنبیهات متناسب میشود تا از رهگذر آن به کارآمد ساختن هرچه بیشتر سازمان کمک شود و با توجه به سیاستهای کلی کشور که مقصود آن کاهش سزارین و عوارض ناشی از آن و به تبع این امر، افزایش سلامتی مادر و فرزند میباشد و از سوی دیگر تشویق بیمارستانها در جهت تلاش برای ارتقای شاخصهای لازم برای اعتباربخشی از طریق بهبود عملکرد در کلیه بخشهای بیمارستانی از جمله بخش زنان و زایمان با هدفِ نیل به کاهش نرخ سزارین، مقرره معترض عنه مغایرتی با قوانین و مقررات نداشته و خارج از حدود اختیارات مرجع تصویب کننده نبوده و قابل ابطال تشخیص نمیشود.
این رای به استناد بند (ب) ماده 84 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ظرف مهلت بیست روز از تاریخ صدور از جانب رئیس محترم دیوان عدالت اداری یا 10 نفر از قضات محترم دیوان عدالت اداری قابل اعتراض است.
غلامرضا مولابیگی
رئیس هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
دیوان عدالت اداری