استیذان قصاص نفس باید متضمن موارد ذیل باشد:
الف - مشخصات پرونده؛
ب - مشخصات هویتی محکوم، مقتول و اولیای دم اعم از کبیر و محجور به همراه مستندات آن شامل تصویر شناسنامه، کارت ملی، گواهی حصر وراثت و گواهی رشد ولی دم بالغ کمتر از هجده سال تمام شمسی؛
پ - محل و تاریخ وقوع جنایت و انگیزه و کیفیت ارتکاب آن؛
ت - ادله اثبات کننده جنایت (اقرار، شهادت، قسامه و علم قاضی)؛
ث - نحوه پرداخت یا تودیع سهم دیه محجور به همراه تصویر مستندات آن؛
ج - نحوه پرداخت فاضل دیه در موارد مصرح قانونی به همراه تصویر مستندات آن؛
چ - نحوه پرداخت سهم دیه اولیای دم خواهان دیه به همراه تصویر مستندات آن و یا مستند موافقت آنها با دریافت دیه پس از اجرای قصاص نفس؛
ح - تصویر دادنامه های بدوی و قطعی ابلاغ شده به محکوم یا وکیل وی؛
خ - درخواست کتبی اولیای دم یا مجنی علیه برای اجرای قصاص؛
د - مشخصات و امضای تنظیم کننده فرم استیذان و قاضی اجرای احکام کیفری؛
ذ - دیگر مدارک به تشخیص قاضی اجرای احکام کیفری.