کلاسه پرونده: 96/74
شاکی:آقای مظفر احدی
موضوع:ابطال تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرایی قانون الزام سازمان به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی
تاریخ رای:یکشنبه 25 مرداد 1383
شماره دادنامه: 205
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، طبق بند (د) و (ه-) قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 21/8/68 مجلس شورای اسلامی، سازمان تامین اجتماعی مکلف شده است در صورت مراجعه بیمه شده تامین اجتماعی به مراکز درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هزینههای انجام شده را بر اساس تعرفههای مصوب پرداخت نموده و در صورت مراجعه بیمه شده تامین اجتماعی به بخش خصوصی طرف قرارداد هزینههای مربوطه را طبق تعرفههای مصوب پرداخت نماید. طبق تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرایی قانون مذکور بیمه شدگان تامین اجتماعی که راساً به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه مینمایند موظف به پرداخت فرانشیز از 10% تا 25% شدهاند. با توجه به اینکه طبق این تبصره سازمان تامین اجتماعی مطابق تعرفههای مصوب هزینههای درمانی را پرداخت نمیکند و قسمتی از آن را از بیمه شده اخذ مینمایند لذا این موضوع مطابق با بندهای (د) و (ه-) قانون مزبور نبوده و درخواست ابطال تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرایی را دارم. معاون دفتر امور حقوقی دولت در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 10357 مورخ 6/5/83 اعلام داشتهاند، مطابق ماده واحده قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی تکلیف سازمان تامین اجتماعی به تعهدات درمانی بخش خصوصی مطلق نبوده بلکه مقید به حالت(نیاز) است. بنابراین مادامی که خود سازمان بتواند از طریق واحدهای درمانی در اختیار (به روش مستقیم) تعهدات درمانی بیمه شده را تقبل نماید دلیلی بر مراجعه به بخش خصوصی (روش غیر مستقیم) نمیباشد تبصره (2) ماده (10) آییننامه اجرایی این قانون نیز «پرداخت فرانشیز» را در مورد بیمارانی الزامی دانسته است که بدون توجه به «صورت نیاز» مذکور در قانون«راساً» به واحدهای درمانی بخش خصوصی مراجعه مینمایند. هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق به ریاست حجتالاسلاموالمسلمین درینجفآبادی و با حضور روسای شعب بدوی و روسا ومستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
طبق بند (د) ماده واحده قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای(الف و ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 1368 «کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند نسبت به پذیرش بیماران بیمه شده تامین اجتماعی اقدام و هزینههای انجام شده را بر اساس تعرفههای مصوب از سازمان تامین اجتماعی دریاف نمایند.» نظر به تکلیف مقرر در بند مذکور و جواز استفاده از خدمات پزشکی بخش خصوصی از طریق عقد قرارداد با آنها و الزام سازمان تامین اجتماعی به پرداخت هزینههای مربوط بر اساس تعرفههای مصوب مورد عمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تبصره2 ماده 10 آییننامه اجرایی قانون فوقالذکر که مقرر داشته «بیماران مشمول تامین اجتماعی که راساً به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه مینمایند موظف به پرداخت فرانشیز میباشند» مغایرتی با قانون ندارد.
رئیس هیات عمومی دیوان عدالت اداری - درّی نجف آبادی