هیات وزیران در جلسه مورخ 1392/1/18 بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانههای تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامهریزی و نظارت راهبردی رئیسجمهور و تایید شورایعالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389- تصویب نمود:
1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1392 به شرح زیر تعیین میگردد:
الف - ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی:
| 1- ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی | (000/53) ریال |
| 2- ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص | (000/61) ریال |
| 3- ویزیت پزشکان فلوشیپ | (500/67) ریال |
| 4- ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان | (000/75) ریال |
| 5 - ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک | (000/90) ریال |
ب - سهم پرداختی سازمانهای بیمهگر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (6/1) برابر، (45/1) برابر و (35/1) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح زیر خواهد بود:
| ویزیت | استادیار | دانشیار | استاد | |||
| متخصص | سهم سازمان | 118/58 | سهم سازمان | 423/62 | سهم سازمان | 880/68 |
| سهم بیمه شده | 450/18 | سهم بیمه شده | 450/18 | سهم بیمه شده | 450/18 | |
| جمع کل | 568/76 | جمع کل | 873/80 | جمع کل | 330/87 | |
| فلوشیپ | سهم سازمان | 788/63 | سهم سازمان | 513/68 | سهم سازمان | 600/75 |
| سهم بیمه شده | 250/20 | سهم بیمه شده | 250/20 | سهم بیمه شده | 250/20 | |
| جمع کل | 038/84 | جمع کل | 763/88 | جمع کل | 850/95 | |
| فوق تخصص و روانپزشک | سهم سازمان | 875/70 | سهم سازمان | 125/76 | سهم سازمان | 000/84 |
| سهم بیمه شده | 500/22 | سهم بیمه شده | 500/22 | سهم بیمه شده | 500/22 | |
| جمع کل | 375/93 | جمع کل | 625/98 | جمع کل | 500/106 | |
| فوق تخصصی روانپزشکی | سهم سازمان | 050/85 | سهم سازمان | 350/91 | سهم سازمان | 800/100 |
| سهم بیمه شده | 000/27 | سهم بیمه شده | 000/27 | سهم بیمه شده | 000/27 | |
| جمع کل | 050/112 | جمع کل | 350/118 | جمع کل | 800/127 | |
تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30٪) تعرفه های مصوب در جزء (الف) میباشد.
تبصره 2- اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
تبصره 3- ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت میباشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.
ج - ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی
| 1- ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز | (100/9) ریال |
| 2- ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات | (500/6) ریال |
| 3- ضریب تعرفه بیهوشی | (000/50) ریال |
| 4- ضریب تعرفه جراحی | (000/88) ریال |
| 5 - ضریب تعرفه دندانپزشکی | (600/2) ریال |
| 6- ضریب تعرفه فیزیوتراپی | (500/3) ریال |
تبصره 1- در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، چهار هزار (000/4) ریال برای آنان اعمال خواهد شد.
تبصره 2- تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب نامه تعیین میشود.
د - به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1392، بیست و شش درصد (26٪) به تعرفه های مصوب سال 1391 اضافه خواهد شد.
ه- - به سرجمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال 1392، بیست درصد (20٪) به تعرفه های مصوب سال 1391 اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی هفده درصد (17٪)، رادیولوژی (آنالوگ، DR و CR) سی درصد (30٪)، اسکن ایزوتوپ بیست و چهاردرصد (24٪)، رادیوتراپی بیست و چهار درصد (24٪)، سی تی اسکن پانزده درصد (15٪) و MRI ده درصد (10٪) نسبت به سال گذشته باشد.
(ارقام به ریال)
| درجه ارزشیابی بیمارستان | یک تختی (دو برابر سه تختی) | دو تختی (یک و نیم برابر سه تختی) | سه تختی و بیشتر | هزینه همراه | نوزاد سالم | نوزاد بیمار سطح دوم | تخت بیمار سوختگی | تخت بیمار روانی | تخت بخش POST C.C.U | تخت بخش C.C.U | تخت بخش I.C.U جنرال PEDI.C.U RICU N.I.C.U | BICU |
| یک | 000/972 | 000/729 | 000/486 | 000/210 | 000/243 | 000/340 | 1/716/000 | 000/486 | 000/885 | 1/128/000 | 2/255/000 | 2/480/000 |
| دو | 000/778 | 000/583 | 000/389 | 000/167 | 000/194 | 000/272 | 1/373/000 | 000/389 | 000/708 | 000/902 | 1/804/000 | 1/984/000 |
| سه | 000/583 | 000/427 | 000/292 | 000/125 | 000/146 | 000/204 | 1/030/000 | 000/292 | 000/531 | 000/677 | 1/353/000 | 1/488/000 |
| چهار | 000/389 | 000/292 | 000/194 | 000/84 | 000/97 | 000/136 | 000/686 | 000/194 | 000/354 | 000/451 | 000/902 | 000/992 |
تبصره 1- پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
ز - تعرفه خدمات حرفه ای داروسازان در بخش دولتی در سال 1392 به شرح زیر تعیین میگردد:
1- تعرفه خدمات حرفه ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان معادل چهارهزار و دویست و پنجاه (250/4) ریال در ساعات روز و پنج هزار و یکصد (100/5) ریال در ساعات شب و ایام تعطیل.
2- تعرفه خدمات حرفه ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه (OTC) که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام میشود، پانزده درصد (15٪) بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف سه هزار و دویست و پنجاه (250/3) ریال.
ح - دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا دو رقم گرد نماید.
2- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1392 به شرح زیر تعیین میشود:
الف- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (10٪)
ب- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (30٪)
تبصره -فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار میگردد، مطابق دستورالعمل های ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع میباشد.
3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1392 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر میباشد:
الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری
1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1392 معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (2) برابر حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین میگردد:
1-1- بیمه شده شاغل (65/1) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (4/1) درصد حقوق
2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده
3-1- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)
2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (65/1) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (4/1) درصد و بقیه تا پنج درصد (5٪) حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار میباشد.
3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر میشود.
4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه میتوانند با پرداخت پنج درصد (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین میشود که صددرصد آن توسط دولت تامین میگردد.
تبصره- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نباشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا بیمه ایرانیان امکان پذیر میباشد.
ج - حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ میگردد.
د - نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1392 برای سایر گروهها (صندوق های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی و غیره، عائله درجه (2) و (3) کارکنان وظیفه) برابر یکصد و چهل و سه هزار (000/143) ریال به شرح زیر تعیین میگردد:
1- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50٪) سرانه مصوب میباشد.
تبصره 1- در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 1387/5/14 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور تعیین میگردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (15٪) میباشد.
تبصره 2- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو سال میباشد.
تبصره 3- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1392 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تامین میگردد.
2- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر میگردد.
3- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (9/2) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر میگردد.
4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال میباشد.
5- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج میشوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
6- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تامین میگردد.
7- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه میباشد.
تبصره- پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان و طلاب) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.
4- میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) موضوع ماده (38) دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع تصویب نامه شماره 10362/ت47971ه- مورخ 1391/1/26 معادل بیست و هفت هزار (000/27) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین میگردد.
تبصره 1- با توجه به دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و لزوم متناسب سازی بسته خدمات روستایی با خدمات برنامه شهری و همزمان با توسعه برنامه در شهرها، سرانه پایه پزشک خانواده در روستاها براساس منابعی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین خواهد شد، با سرانه شهری معادل خواهد شد.
تبصره 2- تامین اعتبار مبلغ فوق (شهری و روستایی) از محل اعتبارات تخصیص داده شده (بیست هزار میلیارد (000/000/000/000/20) ریال در سال 1392) در قانون بودجه سنواتی صورت می پذیرد.
5- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1392 لازم الاجرا میباشد.
محمدرضا رحیمی
معاون اول رئیس جمهور