هیات وزیران در جلسه 2/ 6/ 1393 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389 - تصویب کرد:
1(اصلاحی 1393/07/20)- کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت سال 1393 (شامل خدمات جراحی، بیهوشی، داخلی، توانبخشی، پاراکلینیک و پارامدیکال) به شرح پیوست شماره (1) که تایید شده به مهر دفتر هیات دولت است، تعیین میشود. کلیات و ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب مذکور از تاریخ 1/ 7/ 1393 ملاک عمل ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش های دولتی و عمومی غیردولتی و خصوصی و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی سلامت میباشد و هرگونه تغییر در کتاب مذکور (اعم از کلیات و ارزش نسبی خدمات مندرج در کتاب) و تغییر در سطح و عمق خدمات فاقد پوشش بیمه پایه در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت که با علامت ستاره (*) مشخص گردیده است منوط به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و تصویب هیات وزیران خواهد بود.
2- میزان ریالی ضریب (کا) تعرفه خدمات سلامت بخش دولتی و عمومی غیردولتی در سال 1393، معادل هشتاد و هشت هزار (000/ 88) ریال تعیین میشود.
3- سقف میزان ریالی ضریب (کا) تعرفه خدمات سلامت بخش خصوصی در سال 1393، معادل سیصد و هشتاد هزار (000/ 380) ریال تعیین میشود.
تبصره 1(اصلاحی 1393/07/05)- سقف ریال ضریب (کا) برای خدمات سلامت که در کتاب با علامت (O) مشخص شده است، در بخش خصوصی، معادل دویست هزار (000/ 200) ریال تعیین میشود. تنها در خصوص خدمات پاراکلینیک شامل آزمایشگاه تشخیص طبی، پاتولوژی، ژنتیک، تصویربرداری پزشکی، پزشکی هسته ای و رادیوتراپی (موضوع فصول (7) و (8) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت سال 1393) بخش خصوصی در سال جاری همچنان تعرفه های موضوع تصویب نامه شماره 21463/ت50503ه- مورخ 30 /2/ 1393 لازم الاجرا میباشد.
تبصره 2(اصلاحی 1393/07/20)- ضرایب ریالی (کا) تعرفه بخش خصوصی در هر استان و شهرستان های تابع با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی و اجتماعی هر استان، به پیشنهاد سازمان نظام پزشکی به تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به ترتیب مقرر در بند (ه-) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به تصویب خواهد رسید.
4- به منظور رعایت سقف تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی و ارزش های نسبی مصوب، دستورالعمل اجرایی بسته نظارتی به شرح پیوست شماره (2) که تایید شده به مهر دفتر هیات دولت میباشد، برای ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی سلامت لازم الاجرا میباشد.
5- بخشنامه ها، آییننامه ها و دستورالعمل های مرتبط با ارزش نسبی خدمات سلامت که با کلیات و ارزش نسبی خدمات سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت سال 1393 مغایر میباشند، از زمان ابلاغ این تصویب نامه ملغی الاثر میشوند.
6- تعرفه ارزش ریالی ضریب (کا) برای ارایه خدمات بیمارستانی (شامل خدمات درمانی، تشخیصی، پاراکلینیک و توانبخشی) تنها در بخش جزء حرفه ای در مورد پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی خدمت می کنند و تعرفه ارزش ریالی ضریب (کا) در مناطق محروم تا دو برابر ارزش های نسبی مصوب در کتاب یاد شده تعیین میشوند.
تبصره - پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از پزشکانی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی - درمانی و مراکز درمانی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت انتفاعی در زمینه خدمات درمانی خارج از مراکز دانشگاههای کشور را ندارند.
7(اصلاحی 1393/07/20)- بار مالی ناشی از عملیاتی شدن کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و ضرایب ریالی (کا) در مقایسه با افزایش ضرایب ریالی حق الزحمه موضوع مصوبه شماره (52) شورای عالی بیمه سلامت کشور مورخ 14/ 12/ 1392، در سال های 1393 و 1394 برای سازمان های بیمه سلامت ایران و تامین اجتماعی نیروهای مسلح از محل صرفه جویی مالی در اعتبارات مصوب مربوط ناشی از اجرای طرح تحول سلامت و اعتبارات هدفمندسازی یارانه های در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین و بار مالی ایجاد شده برای سازمان تامین اجتماعی و سایر نهادهای بیمه گر از محل منابع داخلی آنها تامین میشود.
8- افزایش پرداخت توسط مردم ناشی از اجرای کتاب مذکور در سال جاری در بیمارستانهای دولتی، از محل اعتبارات هدفمندسازی یارانه های در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به گونه ای تامین خواهد شد که مبلغ ریالی پرداختی مردم نسبت به نیمه اول سال جاری (پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت) افزایش نیابد.
اسحاق جهانگیری
معاون اول رئیس جمهور
پیوست شماره (2)
دستورالعمل اجرایی بسته نظارتی اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت
پیوست شماره (2)
"دستورالعمل اجرایی نظارت بر تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی"
ماده1(الحاقی 1393/08/15)- کلیات و اهداف
1- این دستورالعمل به منظور نظارت بر اجرای دقیق کتاب ارزش نسبی خدمات و رعایت تعرفههای مصوب، بهبود رفتار ارایهکنندگان خدمات، حفظ و صیانت از منابع عمومی و تضمین بهرهمندی مردم و حفاظت آنان در مقابل هزینههای سلامت خدمات و مراقبتهای تشخیصی و درمانی و جلوگیری از وقوع تخلفات تعرفهای در بخش سلامت تهیه و در تمامی سطوح و ارکان نظام سلامت مجری خواهد بود.
ماده2(الحاقی 1393/08/15)- شمول دستورالعمل
کلیه پزشکان و دستاندرکاران حرف پزشکی و کلیه مراکز و موسسات ارائهدهنده خدمات سلامت حقیقی و حقوقی دولتی، عمومی غیر دولتی، خصوصی و خیریه و سازمانهای بیمهگر پایه و تکمیلی و سایر نهادهای حمایتی و سایر سازمانهای دولتی و غیردولتی خریدار خدمات سلامت.
تبصره (الحاقی 1393/08/15)- خدمات گردشگری سلامت مشمول آییننامه خاص خود میباشد.
ماده3(الحاقی 1393/08/15)- تعریف تخلفات
منظور از تخلف در این شیوهنامه موارد ذیل میباشد:
1- هرگونه دریافتی بالاتر از سقف تعرفه خدمات سلامت مصوب هیات محترم وزیران به هر طریقی از جمله قید خدمات ارائه نشده در صورت حساب بیمار
2- دریافت هرگونه وجه بدون ارائه رسید رسمی
3- هرگونه دریافتی خارج از بیمارستانها و مراکز جراحی محدود بابت ارائه خدمات در این موسسات
4- عقدهرگونه قرارداد یا پرداخت بالاتر از تعرفههای مصوب هیات محترم وزیران توسط سازمانهای بیمهگر پایه و تکمیلی و سایر نهادهای حمایتی و سایر سازمانهای دولتی و غیردولتی خریدار خدمات سلامت.
5 - هرگونه تبانی مالی بین موسسات و مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت به ضررگیرندگان خدمات
ماده4(الحاقی 1393/08/15)- ساختار اجرایی
1- ستاد کشوری نظارت بر تعرفهها
2- ستاد استانی نظارت بر تعرفهها
3- هیاتهای انتظامی سازمان نظام پزشکی
4- کمیسیون ماده 11 قانون تعزیرات حکومتی در امور درمانی و بهداشتی
5 - هیاتهای رسیدگی به تخلفات اداری کارکنان دولت
6 - هیاتهای انتظامی اعضای هیات علمی دانشگاهها
7- مرکز ملی پاسخگوئی و رسیدگی به شکایات مردمی
8 - کمیته کارشناسی رسیدگی به شکایات استان
ماده5 (الحاقی 1393/08/15)- اعضاء و شرح وظایف ستاد کشوری نظارت بر تعرفهها
ستاد کشوری نظارت بر تعرفهها از اعضاء ذیل تشکیل خواهد شد و ضمن ایجاد هماهنگی بین اجزاء ساختار اجرایی، برنامهریزی، بررسی راهکارها و نظارت بر عملکرد ستادهای استانی و نظارت عالیه بر حسن اجرای تعرفهها و روند نظارت در کشور را بر عهده دارد.
اعضاء ستاد کشوری شامل بالاترین مقام دستگاههای ذیل یا نماینده تامالاختیار ایشان میباشند:
1- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رئیس ستاد)
2- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
3- معاونت برنامهریزی و نظارت راهبردی ریاست جمهوری
4- سازمان بیمه سلامت ایران
5 - سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
6 - سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح
7- کمیته امداد امام خمینی
8 - بیمه مرکزی ایران
9- سازمان تامین اجتماعی
10- سازمان پزشکی قانونی کشور
11- سازمان تعزیرات حکومتی
12- دو نفر از روسای دانشگاههای علوم پزشکی و دو نفر از روسای انجمنهای علمی تخصصی به انتخاب وزیر بهداشت
تبصره1(الحاقی 1393/08/15)- در جلسات ستاد کشوری از نماینده کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی دعوت به عمل خواهد آمد.
تبصره2(الحاقی 1393/08/15)- ستاد کشوری حسب ضرورت نسبت به تشکیل کمیتههای تخصصی اقدام مینماید.
ماده6 (الحاقی 1393/08/15)- اعضاء و شرح وظایف ستاد استانی نظارت بر تعرفهها
ستاد استانی نظارت بر تعرفهها از اعضاء ذیل تشکیل خواهد شد و نظارت بر حسن اجراء و روند نظارت بر تعرفههای تشخیصی و درمانی از سوی کلیهی پزشکان و شاغلین حرف پزشکی و موسسات دولتی، غیردولتی، خصوصی، خیریه و بیمههای پایه و تکمیلی فعال در استان و ارائه گزارش به ستاد کشوری را بر عهده دارد.
ستاد استانی نظارت بر تعرفهها شامل اعضاء ذیل میباشند:
1- رئیس دانشگاه /دانشکدههای علوم پزشکی، خدمات بهداشتی درمانی مستقر در استان
2- رئیس شورای هماهنگی سازمان نظام پزشکی استان
3- معاون درمان دانشگاه /دانشکدههای علوم پزشکی، خدمات بهداشتی درمانی مستقر در استان
4- دادستان انتظامی سازمان نظام پزشکی استان
5 - مدیران کل استانی سازمانهای بیمهگر پایه
6 - رئیس تعزیرات حکومتی استان
تبصره1(الحاقی 1393/08/15)- انتخاب دبیر و شرح وظایف دبیرخانه با رعایت مصوبات ستاد کشوری به عهده ستاد استانی میباشد.
ماده7(الحاقی 1393/08/15)- فرآیند رسیدگی به شکایات و تخلفات
1(الحاقی 1393/08/15)- کلیه اشخاص حقیقی و حقوقی علاوه بر روشهای موجود، میتوانند از طریق تماس با سامانه تلفنی 1690 یا ثبت شکایت در سایت اینترنتی www.1690.ir شکایات خود را اعلام و کد رهگیری دریافت نمایند.
2(الحاقی 1393/08/15)- شروع رسیدگی به شکایات از طریق دریافت اطلاعات از سامانه تلفنی یا اینترنتی و یا مراجعه شاکی و یا گزارش مراجع ذیصلاح خواهد بود.
3(الحاقی 1393/08/15)- شکایات مزبور پس از دریافت از سوی مرکز ملی پاسخگویی و رسیدگی به شکایات حداکثر ظرف دو روز کاری، ضمن اعلام موضوع به شاکی، جهت تکمیل مستندات و تهیه گزارش نظارتی به کمیته کارشناسی ستاد استانی ارجاع میشود و کمیته کارشناسی حداکثر ظرف 10 روز کاری پرونده را تکمیل و به دادسرای انتظامی نظام پزشکی شهرستان و کمیسیون ماده11 تعزیرات حکومتی ارسال مینماید.
تبصره1(الحاقی 1393/08/15)- در صورتی که پزشک مشتکیعنه کارمند (رسمی، پیمانی و قراردادی) دولت باشد، همزمان پرونده به رئیس دانشگاه یا رئیس سازمان مربوطه در استان ارجاع میگردد.
تبصره2(الحاقی 1393/08/15)- در صورتی که شکایت واصله به مرکز ملی پاسخگویی و رسیدگی به شکایات مرتبط با موضوع این شیوهنامه نباشد، مراتب حداکثر طی 2روز به اطلاع شاکی رسانده خواهد شد.
4(الحاقی 1393/08/15)- مراجع رسیدگی شامل هیاتهای انتظامی سازمان نظام پزشکی، کمیسیون ماده11 قانون تعزیرات حکومتی در امور درمانی و بهداشتی، هیاتهای رسیدگی به تخلفات اداری کارکنان دولت و هیاتهای انتظامی اعضای هیات علمی دانشگاهها تدابیر لازم را جهت رسیدگی خارج از نوبت به پروندههای موضوع این دستورالعمل معمول خواهند داشت. و پس از صدور رای علاوه بر طرق قانونی موجود از طریق سامانه هم به شاکی اطلاعرسانی میگردد.
5 (الحاقی 1393/08/15)- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی و سازمانهای بیمهگر و واحدهای تابعه و وابسته به آنها از اختیارات قانونی خود در خصوص اشخاص حقیقی و حقوقی که تخلف تعرفهای آنها احراز میگردد استفاده خواهند نمود.
ماموریت ستاد:
نظارت بر نحوه ی اجرای تعرفه های تشخیصی و درمانی کلیه ی موسسات دولتی، غیردولتی، خصوصی و خیریه اعضای ستاد کشوری نظارت، مرکب از نهادهای ذیل میباشد:
1- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
2- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
3- سازمان بیمه سلامت ایران
4- سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
5- سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح
6- کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی ایران
7- بیمه مرکزی ایران
8- معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور
9- سازمان تامین اجتماعی
10- سازمان پزشکی قانونی کشور
اعضای کمیته های استانی نظارت:
1- رئیس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی مرکز استان
2- رئیس شورای هماهنگی نظام پزشکی استان
3- معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی مرکز استان
5- [4-] دادستان انتظامی سازمان نظام پزشکی مربوطه
6- [5-] نماینده ی سازمان های بیمه گر پایه
شرح وظایف ستاد کشوری و کمیته استانی:
1- نظارت بر نحوه ی اجرای تعرفه های تشخیصی و درمانی کلیه ی موسسات دولتی، غیردولتی، خصوصی و خیریه.
2- بررسی و تدوین راهکارهای اصلاح فرآیندهای اجرایی تعرفه ها.
3- هماهنگی و همکاری با انجمن های علمی تخصصی، دانشگاه های علومی پزشکی، تشکل های صنفی، موسسات خصوصی و. .. جهت اجرای برنامه و وظایف.
4- نظارت بر عملکرد کمیته های استانی (ستاد مرکزی).
5- برنامه ریزی جهت توانمندسازی نهادهای نظارتی در جهت حسن اجرای قوانین، آییننامه ها و دستورالعمل های نظارت بر تعرفه ها.
6- برنامه ریزی جهت شفاف سازی قانون مند درآمدها، هزینه ها و فعالیت های موسسات ارائه خدمت.
7- برنامه ریزی در جهت ممانعت از ایجاد تقاضای القایی در حیطه ی خدمات تشخیصی و درمانی.
فرآیند اجرای نظارت:
1- ثبت شکایت و تشکیل پرونده از طریق:
1-1- سامانه جامع شکایات
2-1- معاونت درمان دانشگاه های علوم پزشکی
3-1- سازمان نظام پزشکی
4-1- سازمان های بیمه گر پایه
2- بررسی پرونده توسط کمیته استانی نظارت بر تعرفه ها با حضور نماینده ی انجمن مربوطه یا نماینده ی بیمارستان های خصوصی در قالب کمیسیون مشورتی
3- پرونده ها براساس نتایج ارزیابی در سه محدوده طبقه بندی میشوند:
1-3- محدوده ی سبز به معنای رعایت تعرفه مصوب هیات وزیران است.
2-3- محدوده ی زرد به معنای اعمال تعرفه در محدوده ی بین تعرفه مصوب هیات وزیران و قیمت تمام شده خدمات اعلامی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.
3-3- محدوده ی قرمز به معنای تخلف از تعرفه مصوب هیات وزیران است.
4- تصمیم گیری در مورد پرونده بر حسب طبقه بندی:
1-4- پرونده ی در محدوده سبز یا عدم احراز تخلف یا فقدان دلیل و مستندات منجر به ختم پرونده خواهد شد.
2-4- پرونده ی در محدوده زرد به شرط رضایت بیمار با تعهد پزشک مختومه میگردد.
3-4- پرونده ی در محدوده قرمز برای ارجاع تعیین سطح رسیدگی میشود.
5- برحسب نوع تخلف ارجاع به یکی از مراجع زیر:
1-5- ارجاع به شورای حل اختلاف
2-5- ارجاع به کمیسیون ماده 11 تعزیرات
3-5- ارجاع به دادسرای انتظامی
4-5- ارجاع پرونده به کمیته ی کشوری نظارت بر تعرفه ها
6- رسیدگی پرونده در شورای حل اختلاف جهت صدور رای
7- بررسی پرونده در کمیسیون ماده 11 تعزیرات و ارجاع به سازمان تعزیرات حکومتی جهت صدور رای
8- بررسی و پیگیری پرونده در دادسرای انتظامی جهت صدور رای
1-8- منع تعقیب
2-8- موقوفی تعقیب
3-8- عدم صلاحیت
4-8- صدور کیفرخواست و ارجاع به هیات های انتظامی
9- رسیدگی پرونده در هیات های انتظامی و محکومیت بر حسب مورد به بندهای «د»، «ه» و «و» تبصره «1» ماده ی «28» قانون نظام پزشکی.
10- ثبت رای صادر شده از مراجع رسیدگی در سامانه نظارتی
11- بررسی پرونده در کمیته کشوری نظارت بر تعرفه ها و اعمال مجازات از طریق
1-11- تنزل درجه اعتباربخشی
2-11- محدودیت توسعه و تجهیز
3-11- عدم پرداخت یا لغو قرارداد از سوی بیمه های پایه و تکمیلی برای افراد حقیقی و حقوقی
تبصره 3: استقرار تیم نظارت بر تعرفه ها در بیمارستان های منتخب الزامی است.
سامانه ی جامع اطلاعاتی و صلاحیت های حرفه ای
اهداف سامانه:
- تشکیل پایگاه داده ای جامع و به روز ارائه دهندگان خدمات سلامت کشور
- ایجاد بستر مناسب برای اخذ تصمیمات راهبردی
- ساماندهی کلیه ی جریان های اداری شامل صدور پروانه ها، مجوزها، ارزشیابی، نظارت و سایر موارد
- ارتقای سطح نظارتی از طریق پیوند امور مختلف و ثبت کلیه ی سوابق
- حذف مراحل اداری و وقت گیر در امور اجرایی
- تسهیل امور اداری و اجرایی در سطح کشور
- حذف تخلفاتی که به واسطه نابسامانی در امور اجرایی سبب ایجاد مشکل برای نظام سلامت شده است.
1- ثبت اطلاعات پرسنلی، فضای درمان و تجهیزات
ثبت اطلاعات شناسنامه ای موسسات درمانی شامل:
1- مشخصات مرکز و فضای فیزیکی
2- موسسین
3- بخش های تشخیصی و درمانی
4- مسئولین فنی
5- تجهیزات پزشکی
6- نیروی انسانی
2- کدینگ ملی کلیه موسسات
- هدف ارائه شناسه واحد برای گیرندگان و خریداران خدمت است.
- امکان رهگیری با سامانه های نظارتی
- ارتباط آسان مردم با مسئولین در هر سطح
- تعریف یا ارتباط معنادار میان نیروی انسانی و موسسات
- استحصال اطلاعات پایه ای از اجزای کد
- امکان اتصال اطلاعات حاصل از نظارت، ارزشیابی و اداره ی امور پروانه های پزشکی
- جلوگیری از ایجاد خطا با توجه به تشابه اسمی مختلف مراکز درمانی کشور
- ساده سازی انواع استحصال آماری از اطلاعات ادارات مختلف ستاد و دانشگاه ها
- کوتاه سازی و شفاف سازی نام بردن و اشاره به مراکز (ذکر کد به جای اسم، نام شهر و دانشگاه)
3- ساماندهی مطب های پزشکان
1- کسب اطلاعات مطب های پزشکان
2- سازمان دهی مطب ها
3- ارزیابی فعالیت مطب ها
4- نظارت متمرکز
4- پروژه ی صدور الکترونیک پروانه ی صلاحیت حرفه ای ارئه [ارائه] دهندگان خدمت، کارت هوشمند ارائه دهندگان خدمت و امضا الکترونیک
5- طرح الکترونیک صدور پروانه مطب
6- سامانه GIS ارئه [ارائه] دهندگان خدمت
7- تشکیل بانک اطلاعاتی نظارتی و رسیدگی به شکایات
دریافت شکایت به صورت تلفنی، حضوری، سایت اینترنتی، تلفن گویا، پیام کوتاه.
ثبت مرجع دریافت کننده شکایت، شماره نامه، تاریخ.
الف: اطلاعات شاکی شامل کد ملی، نام و نام خانوادگی و تلفن همراه یا ثابت، آدرس و امضاء.
ب: متن شکایت
ج: واحد مورد شکایت
8- پرداخت بیمه ها براساس رویکردهای سامانه
- انتظام بخشی برای پرداخت به ارائه دهندگان براساس مستندات اعتباری پزشکی
- کاهش پرداخت های غیرمرتبط با صلاحیت های حرفه ای
- حذف افراد غیر واجد شرایط در نظام ارائه خدمات
9- سامانه اطلاع رسانی جامع
- اطلاع رسانی صحیح و معتبر به مردم
- مرجعیت اعتباری برای مردم
- حذف افراد و یا خدمات فاقد صلاحیت یا اعتبار لازم
- تسریع در دسترسی به خدمات
- ایجاد بانک اطلاعاتی از نیازها