هیات وزیران در جلسه 1399/8/25 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395 - جمهوری اسلامی ایران تصویب کرد:
1 - ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی، به تفکیک سه جزء حرفه ای، فنی و مواد و لوازم مصرفی به شرح جدول پیوست که تایید شده به مهر دفتر هیات دولت است و بر اساس ضوابط زیر تعیین میشود:
الف - سقف ضریب ریالی جزء حرفه ای در هر چهار بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی، معادل دویست و هفتاد هزار (000 /270) ریال محاسبه میشود.
ب - سقف ضریب ریالی جزء فنی برای بخش دولتی، یکصد و بیست و نه هزار و پانصد (500 /129) ریال، برای بخش های عمومی غیردولتی و خیریه، دویست و چهل و شش هزار (000 /246) ریال و برای بخش خصوصی، سیصد و سی هزار (000 /330) ریال محاسبه میشود.
پ - سقف ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی در هر چهار بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی، یکصد و بیست و نه هزار و پانصد (500 /129) ریال محاسبه میشود.
تبصره 1 - ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی بر اساس افزایش یا کاهش نرخ تورم هر شش ماه یکبار توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل بازنگری است و برای تصویب نهایی به هیات وزیران ارایه میشود.
تبصره 2 - در خدمات مرتب سازی دندان (ارتودنسی)، هزینه مواد و لوازم مصرفی صرفاً مربوط به مواد و لوازم مصرفی عمومی است و هزینه مواد و لوازم تخصصی، به طور جداگانه طبق صورتحساب (فاکتور) رسمی قابل محاسبه و پرداخت است.
تبصره 3 - هزینه آزمایشگاه فنی (لابراتوار) خدمات دندانپزشکی به طور جداگانه مطابق صورتحساب (فاکتور) رسمی محاسبه و به سرجمع رقم مربوط اضافه میشود.
تبصره 4 - در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی، ضریب ریالی جزء حرفه ای برای دندانپزشکان غیرتمام وقت، پنجاه درصد (50 %) مبلغ ضریب ریالی جزء حرفه ای محاسبه میشود.
تبصره 5 - در صورتی که پزشک متخصص دندانپزشکی، خدمات جدول پیوست را ارایه کند، صرفاً برای خدمات تخصصی مرتبط با رشته تخصصی وی، پنجاه درصد (50 %) مبلغ جزء حرفه ای، به سرجمع مبلغ جزء حرفه ای خدمت مربوط اضافه میشود.
تبصره 6 - در صورتی که فرد مراجعه کننده، کودک تا (10) سال تمام باشد، پنجاه درصد (50 %) مبلغ جزء حرفه ای، به سرجمع مبلغ جزء حرفه ای خدمت مربوط اضافه میشود. در صورت نیاز بیمار به خدمات بیهوشی و آرام بخشی و همچنین برای خدماتی که به طور ویژه مربوط به گروه سنی زیر (10) سال است، این افزایش قابل محاسبه نیست.
تبصره 7 - در صورتی که فرد مراجعه کننده، بر اساس تعاریف و فهرست ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی معلول جسمی - حرکتی و ذهنی باشد، مبلغ جزء حرفه ای خدمت مذکور، دو برابر خواهد بود.
تبصره 8 - در صورت نیاز بیمار به بیهوشی یا آرام بخشی متوسط و شدید، تعرفه بیهوشی با پایه (3)، با تکمیل جدول (چارت) بیهوشی توسط متخصص مربوط، قابل محاسبه و پرداخت است. سایر تعدیل کننده ها مطابق بند (3) تصویب نامه شماره 11989 / ت57639ه- مورخ 1399/2/13 قابل محاسبه و پرداخت است.
تبصره 9 (الحاقی 1400/01/11)- در صورت استفاده از تجهیزات تخصصی ویژه مانند ریزبین (میکروسکوپ) و تجهیزات لیزر در حین ارایه خدمات تخصصی به فرد مراجعه کننده، بیست درصد (20 %) به ارزش نسبی خدمت مربوط (جز حرفه ای و فنی) اضافه میشود. این تبصره برای کلیه خدماتی که در شرح کد به استفاده از این فناوری ها به طور شفاف اشاره شده است و همچنین برای اعمالی که طی آنها به طور معمول باید از این تجهیزات استفاده شود و این فناوری ها جزئی از فرایند معمول ارایه آن خدمت محسوب میشوند، قابل گزارش و محاسبه نیست. در صورتی که به هر دلیل بیش از یک مورد از این تجهیزات تخصصی استفاده شود، این تبصره تنها یک بار قابل گزارش و اخذ خواهد بود. جزئیات استفاده از این تبصره در دستورالعمل رسیدگی به اسناد توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ میشود.
تبصره 10 (الحاقی 1400/01/11)- در صورتی که بیماران به دلیل درمان ناقص یا اشتباه در گذشته نیازمند درمان مجدد باشند، برای مرتبه دوم یا بیشتر سی درصد (30 %) به جزء حرفه ای خدمت همان کد اضافه میشود. جزئیات استفاده از این تبصره در دستورالعمل رسیدگی به اسناد توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ میشود.
تبصره 11 (الحاقی 1400/01/11)- در شرایط زیر، پنجاه درصد (50 %) مبلغ جزء حرفه ای، به سرجمع مبلغ جزء حرفه ای خدمت مربوط اضافه و جزئیات استفاده از این تبصره در دستورالعمل رسیدگی به اسناد توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ میشود:
الف - درمان بیماران دارای دندان نهفته که به نمایان سازی دندان (اکسپوژر) از طریق جراحی نیاز دارند (به ازای هر دندان).
ب - در مواردی که علاوه بر ارتودنسی جامع نیاز به اعمال نیرو به دندان (Force Eruption) وجود دارد (به ازای هر دندان).
پ - استفاده از پیچ تیتانیوم)مینی اسکرو).
ت - در موارد فقدان دندان های تکیه گاه (انکوریج) خلفی.
تبصره 12 (الحاقی 1400/01/11)- در شرایط زیر، مبلغ جزء حرفه ای خدمت مذکور دو برابر خواهد بود و جزئیات استفاده از این تبصره در دستورالعمل رسیدگی به اسناد توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ میشود:
الف - بیماران نیازمند به درمان همزمان ارتودنسی و جراحی (ارتوسرجری).
ب - بیماران دارای شکاف کام یا نشانگان (سندرم های) مادرزادی مثل کلیدوکرانیال دیسپلازیا و آملوژنزیس ایمپرفکتا.
2 - دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است دستورالعمل رسیدگی به اسناد تعرفه های دندانپزشکی را با مشارکت نمایندگان اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور تهیه و همزمان با ابلاغ تعرفه های این تصویب نامه ابلاغ کند.
3 - بسته خدمات دندانپزشکی برای بیمه های پایه به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و خدمات دندانپزشکی قابل پوشش توسط شرکت های بیمه بازرگانی، توسط بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران تعیین و ابلاغ میشود.
معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ردیف | کد | شرح خدمت | طبقه بندی خدمت | جزء حرفه ای | جزء فنی | جزء مواد و لوازم مصرفی |
| 1 | D1120 | پروفیلاکسیکودک | پیشگیری/ پروفیلاکسی دندانی | 1 | 2.32 | 2.63 |
| 2 | D1206 | کاربرد موضعی وارنیش فلوراید | پیشگیری/درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب) | 0.6 | 2.32 | 3.00 |
| 3 | D1208 | کاربرد موضعی فلوراید به جز وارنیش | پیشگیری/ درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب) | 0.5 | 2.32 | 3.00 |
| 4 | D1330 | دستورات بهداشت دهان | پیشگیری/ سایر خدمات پیشگیری | 0.7 | 1.16 | 2.45 |
| 5 | D1351 | سیلانت-(Sealant) به ازاء هر دندان فیشورسیلنت | پیشگیری/ سایر خدمات پیشگیری | 0.8 | 1.58 | 6.69 |
| 6 | D1352 | ترمیم رزینی پیشگیری در یک بیمار با خطر متوسط تا بالای پوسیدگیدندان دائمی (PRR) | پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری | 0.9 | 3.47 | 6.69 |
| 7 | D1353 | ترمیم یا تعمیر سیلانت موجود روی دندان - به ازاء هر دندان | پیشگیری/ سایر خدمات پیشگیری | 0.8 | 2.32 | 6.69 |
| 8 | D1510 | فضانگهدار ثابتیک طرفه | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضادستگاه های غیرفعال | 4 | 4.82 | 6.43 |
| 9 | D1516 | فضانگهدار ثابت، دوطرفه، ماکسیلاری | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا- دستگاه های غیرفعال | 6 | 6.98 | 6.43 |
| 10 | D1517 | فضانگهدار ثابت، دوطرفه، مندیبولار | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضادستگاه های غیرفعال | 6 | 6.98 | 6.43 |
| 11 | D1520 | فضانگهدار متحرکیک طرفه | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضادستگاه های غیرفعال | 5 | 4.57 | 2.22 |
| 12 | D1526 | فضانگهدار متحرکدوطرفه، ماکسیلاری | پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضادستگاه های غیرفعال | 7 | 4.82 | 2.22 |
| 13 | D1527 | فضانگهدار متحرکدوطرفه، مندیبولار | پیشگیری/نگهداری(حفظ) فضادستگاه های غیرفعال | 7 | 4.82 | 2.22 |
| 14 | D1575 | فضانگه دار Distal shoe، ثابت، یکطرفه | پیشگیری/ فضا نگه دارها | 4 | 6.49 | 2.22 |
| 15 | D2140 | آمالگامیک سطحی دندانهای شیری یا دائمی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | 2 | 2.98 | 4.55 |
| 16 | D2150 | آمالگامدو سطحی دندانهای شیری یا دائمی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | 2.2 | 3.89 | 5.74 |
| 17 | D2160 | آمالگامسه سطحی دندان های شیری یا دائمی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | 2.7 | 4.97 | 8.02 |
| 18 | D2161 | آمالگامچهار سطحی یا بیشتر دندان های شیری یا دائمی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | 3.3 | 5.22 | 9.76 |
| 19 | D2330 | کامپوزیت رزینییک سطحی قدامی | ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت) | 2 | 3.23 | 6.69 |
| 20 | D2331 | کامپوزیت رزینیدوسطحی قدامی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی - مستقیم | 3 | 4.14 | 8.11 |
| 21 | D2332 | کامپوزیت رزینیسه سطحی قدامی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی - مستقیم | 3.5 | 5.47 | 9.13 |
| 22 | D2335 | کامپوزیت رزینیچهار سطحی یا بیشتر یا شامل زاویه اینسایزال قدامی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی - مستقیم | 4 | 5.71 | 10.17 |
| 23 | D2391 | کامپوزیت رزینییک سطحی خلفی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی - مستقیم | 2 | 3.23 | 6.69 |
| 24 | D2392 | کامپوزیت رزینیدوسطحی خلفی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی - مستقیم | 4 | 4.14 | 8.11 |
| 25 | D2393 | کامپوزیت رزینیسه سطحی خلفی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی - مستقیم | 5.4 | 5.47 | 9.13 |
| 26 | D2394 | کامپوزیت رزینیچهار سطحی یا بیشتر خلفی | ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی - مستقیم | 5.7 | 5.71 | 19.75 |
| 27 | D2510 | اینله فلزییک سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله | 11.4 | 4.73 | 4.55 |
| 28 | D2520 | اینله فلزیدوسطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله | 12.9 | 5.00 | 5.74 |
| 29 | D2530 | اینله فلزیسه سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله | 13 | 6.30 | 8.02 |
| 30 | D2542 | انله فلزیدوسطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله | 14.8 | 5.00 | 5.74 |
| 31 | D2543 | انله فلزیسه سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله | 15.5 | 6.30 | 8.02 |
| 32 | D2544 | انله فلزیچهار سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله | 17 | 7.14 | 8.02 |
| 33 | D2610 | اینله - پرسلن/سرامیکیک سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم | 12.5 | 4.73 | 8.02 |
| 34 | D2620 | اینله پرسلن/سرامیکدوسطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم | 13 | 5.00 | 8.02 |
| 35 | D2630 | اینله پرسلن/سرامیکسه سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم | 17 | 6.30 | 8.02 |
| 36 | D2642 | انله پرسلن/سرامیکدوسطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم | 14 | 5.00 | 8.02 |
| 37 | D2643 | انله پرسلن/سرامیکسه سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم | 16 | 6.30 | 8.02 |
| 38 | D2644 | انله پرسلن/سرامیکچهارسطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیرمستقیم | 18.5 | 7.14 | 8.02 |
| 39 | D2650 | اینله کامپوزیت رزینییک سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم | 11.5 | 4.73 | 6.69 |
| 40 | D2651 | اینله کامپوزیت رزینیدوسطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم | 13 | 5.25 | 8.11 |
| 41 | D2652 | اینله کامپوزیت رزینیسه سطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم | 17 | 6.30 | 9.13 |
| 42 | D2662 | انله کامپوزیت رزینیدوسطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم | 13 | 5.00 | 8.11 |
| 43 | D2663 | انله کامپوزیت رزینیسه سطحی | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم | 16 | 6.05 | 9.13 |
| 44 | D2664 | انله کامپوزیت رزینیچهارسطحی یا بیشتر | ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله امپوزیت رزینیغیرمستقیم | 17 | 7.14 | 10.17 |
| 45 | D2740 | روکشپرسلن یا سرامیک | ترمیمی/روکش ها، فقط تک رستوریشن | 20 | 10.47 | 7.40 |
| 46 | D2751 | روکشPFM با فلز بیس متال | ترمیمی/روکش ها، فقط تک رستوریشن | 16 | 9.64 | 7.40 |
| 47 | D2752 | روکشPFM با فلز نابل | ترمیمی/روکش ها، فقط تک رستوریشن | 18 | 9.64 | 7.40 |
| 48 | D2791 | روکشتمام ریختگی غالباْ بیس متال | ترمیمی/روکش ها، فقط تک رستوریشن | 14 | 8.53 | 7.40 |
| 49 | D2915 | سمان یا باند مجدد پست و کور ساخته شده به صورت غیرمستقیم یا پیش ساخته | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 1.6 | 1.82 | 3.19 |
| 50 | D2920 | سمان یا باند مجدد روکش | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 1.5 | 2.32 | 3.19 |
| 51 | D2930 | روکش استینلس استیل s.s crown پیش ساختهدندان شیری | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 4 | 3.15 | 8.95 |
| 52 | D2931 | روکش پیش ساخته استینلس استیل s.s crown - دندان دائمی | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 6 | 3.64 | 8.95 |
| 53 | D2950 | بیلد آپ کور (core) شامل هر نوع پین در صورت نیاز | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 4 | 5.47 | 6.56 |
| 54 | D2951 | به ازاء هر دندان که اضافه بر رستوریشن دندانی است | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 1 | 2.16 | 2.24 |
| 55 | D2952 | پست و کور (پست ریختگی) | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 8 | 4.48 | 6.56 |
| 56 | D2955 | درآوردن پست | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 4 | 3.64 | 2.24 |
| 57 | D2960 | ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-داخل مطب | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 6 | 4.63 | 19.75 |
| 58 | D2961 | ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-لابراتوری | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 10 | 6.30 | 19.75 |
| 59 | D2962 | ونیر لبیال (لامینیت پرسلنی)-لابراتوری | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 14.4 | 6.30 | 19.75 |
| 60 | D2975 | کوپینگ | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 8.4 | 4.06 | 6.56 |
| 61 | D2980 | ترمیم روکش، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 4.1 | 3.98 | 6.56 |
| 62 | D2983 | ترمیم ونیر، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است | ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی | 14.4 | 4.63 | 19.75 |
| 63 | D3110 | پوشش مستقیم پالپجدا از رستوریشن نهایی (DPC) | اندودانتیکس/پوشش پالپ (pulp capping) | 1.25 | 1.30 | 2.45 |
| 64 | D3120 | پوشش غیرمستقیم پالپجدا از رستوریشن نهایی (IDPC) | اندودانتیکس/پوشش پالپ (pulp capping) | 1 | 1.30 | 2.45 |
| 65 | D3220 | پالپوتومی درمانی (جدا از ترمیم نهایی) برداشت پالپ کرونالی تر از محل اتصال عاج و سمان و کاربرد ماده درمانی | اندودانتیکس/پوشش پالپ (pulp capping) | 3 | 2.73 | 9.97 |
| 66 | D3222 | پالپوتومی ناکامل جهت اپکسوژنز- دندان دائمی با رشد ناقص ریشه | اندو دانتیکس/پالپوتومی | 3.2 | 3.64 | 9.97 |
| 67 | D3230 | درمان پالپ یا پرکردگی قابل جذبدندان قدامی، شیری جدا از ترمیم نهایی (پالپکتومی شیری قدامی) | اندو دانتیکس/پالپوتومی | 3.3 | 3.64 | 2.45 |
| 68 | D3240 | درمان پالپ (ترمیم قابل جذب)- دندان خلفی شیری (جدا از ترمیم نهایی) | اندو دانتیکس/پالپوتومی | 3.7 | 4.97 | 2.45 |
| 69 | D3310 | درمان اندودندان قدامی جدا از ترمیم نهایی | اندو دانتیکس/پالپوتومی | 10.2 | 3.15 | 9.97 |
| 70 | D3320 | درمان اندودندان پره مولر جدا از ترمیم نهایی | اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین | 11.5 | 3.81 | 11.19 |
| 71 | D3330 | درمان اندودندان مولر جدا از ترمیم نهایی | اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین | 14 | 4.51 | 13.61 |
| 72 | D3333 | ترمیم داخلی ریشه در ضایعات پرفوراسیون | اندو دانتیکس/درمان اندو در دندانهای دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین | 4 | 1.82 | 13.61 |
| 73 | D3346 | درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شدهقدامی | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | 11 | 4.80 | 9.97 |
| 74 | D3347 | درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شدهپره مولر | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | 13.4 | 5.71 | 11.19 |
| 75 | D3348 | درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شدهمولر | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | 16.5 | 6.80 | 13.61 |
| 76 | D3351 | اپکسیفیکاسیون/کلسیفیکاسیون مجدد- جلسه اول (بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسیونها، تحلیل ریشه و غیره) | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | 5 | 3.15 | 13.61 |
| 77 | D3352 | اپکسیفیکاسیون/ کلسیفیکاسیون مجدد - جایگذاری ماده درمانی موقت | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | 3.8 | 2.73 | 13.61 |
| 78 | D3353 | اپکسیفیکاسیون/ کلسیفیکاسیون مجدد - جلسه آخر (شامل درمان کامل ریشه - بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسیون ها، تحلیل ریشه و غیره) | اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو | 8 | 3.64 | 13.61 |
| 79 | D3410 | قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومیقدامی | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | 9.1 | 5.22 | 5.88 |
| 80 | D3421 | قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی پره مولر ریشه اول | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | 10.5 | 5.75 | 5.88 |
| 81 | D3425 | قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی مولر ریشه اول | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | 11.7 | 6.30 | 5.88 |
| 82 | D3426 | قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی هر ریشه اضافی | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | 5 | 1.30 | 5.88 |
| 83 | D3430 | جایگذاری مواد پرکردگی از انتهای ریشه یا رتروگرادبه ازاء هر ریشه | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | 3 | 3.52 | 5.88 |
| 84 | D3450 | قطع کامل ریشهبه ازاء هر ریشه (آمپوتاسیون) | اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه | 5 | 4.73 | 5.88 |
| 85 | D3920 | دو نیم سازی دندان (همی سکشن) | اندو دانتیکس/سایر درمانهای اندو | 6.3 | 3.98 | 5.81 |
| 86 | D4210 | ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستیچهار دندان مجاور یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 9.5 | 4.56 | 5.85 |
| 87 | D4211 | ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستییک تا سه دندان هم جوار یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 3.5 | 4.03 | 5.85 |
| 88 | D4212 | ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی جهت دسترسی درمانگر برای انجام درمانهای ترمیمیبه ازاء هر دندان | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 3.5 | 2.10 | 5.85 |
| 89 | D4240 | فلپ ژنژیوالچهار دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 10.9 | 5.47 | 7.37 |
| 90 | D4241 | فلپ ژنژیوالیک تا سه دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 8.8 | 4.03 | 7.37 |
| 91 | D4249 | افزایش طول تاج کلینیکیبافت سخت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 10.2 | 4.06 | 7.37 |
| 92 | D4263 | پیوند جایگزینی استخواناولین موضع در کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 9.5 | 4.25 | 7.37 |
| 93 | D4264 | پیوند جایگزینی استخوانهر موضع اضافی در کوادرانت | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 7.8 | 1.58 | 7.37 |
| 94 | D4265 | کاربرد مواد بیولوژیک جهت کمک به رژنراسیون بافت نرم و استخوان | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 6.6 | 3.55 | 7.37 |
| 95 | D4266 | رژنراسیون هدایت شده بافتی- غشای قابل جذب، به ازای هر موضع | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 13.9 | 1.82 | 7.37 |
| 96 | D4270 | پروسه پیوند بافت نرم پایه دار | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 12.2 | 3.89 | 7.37 |
| 97 | D4274 | پروسه وج مزیال/دیستال، تک دندان (زمانی که به همراه پروسه های جراحی در همان ناحیه آناتومیکال انجام نمی شود) | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 10.2 | 3.15 | 7.37 |
| 98 | D4277 | پیوند آزاد بدون پایه بافت نرماولین دندان یا موقعیت دندانی در فضای بی دندانی | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 30 | 4.73 | 7.37 |
| 99 | D4278 | پروسه پیوند بافت نرم آزاد (شامل موضع جراحی گیرنده و دهنده) هر دندان، ایمپلنت، یا فضای بی دندانی اضافه در همان محل پیوند | پریودانتیکس/خدمات جراحی | 10 | 1.82 | 7.37 |
| 100 | D4321 | اسپلینت موقت - خارج تاجی | پریودانتیکس/درمان های غیر جراحی پریو دنتال | 6 | 7.23 | 7.37 |
| 101 | D4346 | جرم گیری در حضور التهاب متوسط یا شدید عمومی- تمام دهان پس از بررسی دهانی | پریودانتیکس/درمان های غیر جراحی پریو دنتال | 9 | 5 | 4.6 |
| 102 | D5110 | دنچر کامل ماکسیلا | پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 25 | 16.74 | 24.59 |
| 103 | D5120 | دنچر کامل مندیبل | پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 25 | 16.74 | 24.59 |
| 104 | D5130 | دنچر فوری، ماکسیلا | پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 27.5 | 15.94 | 24.59 |
| 105 | D5140 | دنچر فوری، مندبیل | پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 27.5 | 15.94 | 24.59 |
| 106 | D5211 | پروتز پارسیل ماکسیلا- با بیس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست ها و دندانها) | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 17 | 14.36 | 15.50 |
| 107 | D5212 | پروتز پارسیل مندیبلبا بیس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست ها و دندانها) | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 17 | 13.37 | 15.50 |
| 108 | D5213 | پروتز پارسیل متحرک اصلی فک بالافریم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بیس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 30 | 16.74 | 15.50 |
| 109 | D5214 | پروتز پارسیل متحرک اصلی فک پایینفریم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بیس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 30 | 16.74 | 15.50 |
| 110 | D5225 | پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف ماکسیلا (شامل هرگونه کلاسپ، رست و دندان معمولی) | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 21.3 | 13.37 | 15.50 |
| 111 | D5226 | پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف فک پایین (شامل هر گونه کلاسپ، رست و دندانهای معمولی) | پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل) | 21.3 | 13.37 | 15.50 |
| 112 | D5511 | تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، مندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل | 3 | 3.89 | 13.00 |
| 113 | D5512 | تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل | 3 | 3.89 | 13.00 |
| 114 | D5520 | جایگزینی دندانهای از دست داده یا شکستهپروتز کامل(هر دندان) | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل | 2 | 3.15 | 13.00 |
| 115 | D5611 | تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل مندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | 3 | 3.89 | 5.88 |
| 116 | D5612 | تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | 3 | 3.89 | 5.88 |
| 117 | D5630 | تعمیر یا جایگزینی مواد ریتینر/کلاسپ شکسته به ازای هر دندان | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | 3.7 | 3.15 | 13.00 |
| 118 | D5640 | جایگزینی دندان های شکسته پروتز پارسیلبه ازاء هر دندان | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | 3 | 3.15 | 13.00 |
| 119 | D5650 | اضافه کردن دندان به دنچر پارسیل موجود | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | 3 | 3.15 | 13.00 |
| 120 | D5660 | اضافه کردن کلاسپ به دنچر پارسیل موجود به ازای هر دندان | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | 5 | 3.15 | 13.00 |
| 121 | D5670 | جایگزینی همه دندان ها و آکریل روی اسکلت فلزی (ماکسیلا) | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | 14.9 | 10.10 | 15.50 |
| 122 | D5671 | جایگزینی همه دندان ها و آکریل روی اسکلت فلزی (مندیبل) | پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل | 14.9 | 10.10 | 15.50 |
| 123 | D5710 | ری بیس دنچر کامل ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری بیس | 10 | 10.10 | 6.11 |
| 124 | D5711 | ری بیس دنچر کامل ماندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری بیس | 10 | 9.11 | 6.11 |
| 125 | D5730 | ری لاین دنچر کامل ماکسیلا (داخل مطب) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | 6 | 4.48 | 6.11 |
| 126 | D5731 | ری لاین دنچر کامل مندیبل (داخل مطب) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | 6 | 4.48 | 6.11 |
| 127 | D5740 | ری لاین دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل مطب) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | 5 | 4.48 | 6.11 |
| 128 | D5741 | ری لاین دنچر پارسیل مندیبل (داخل مطب) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | 5 | 4.48 | 6.11 |
| 129 | D5750 | ری لاین دنچر کامل ماکسیلا (داخل لابراتوار) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | 8 | 5.65 | 6.11 |
| 130 | D5751 | ری لاین دنچر کامل مندیبل (داخل لابراتوار) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | 8 | 5.65 | 6.11 |
| 131 | D5760 | ری لاین دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل لابراتوار) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | 8 | 5.65 | 6.11 |
| 132 | D5761 | ری لاین دنچر پارسیل مندیبل (داخل لابراتوار) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر | 8 | 5.65 | 6.11 |
| 133 | D5810 | دنچر کامل موقت (ماکسیلا) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت | 12 | 9.95 | 6.11 |
| 134 | D5811 | دنچر کامل موقت (مندیبل) | پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت | 12 | 9.95 | 6.11 |
| 135 | D5863 | اوردنچرکامل ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک | 26.5 | 15.57 | 7.40 |
| 136 | D5864 | اوردنچرپارسیل ماکسیلا | پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک | 27 | 15.32 | 7.40 |
| 137 | D5865 | اوردنچرکامل مندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک | 26.5 | 15.57 | 7.40 |
| 138 | D5866 | اوردنچرپارسیل مندیبل | پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک | 27 | 15.57 | 7.40 |
| 139 | D5932 | پروتز پر کننده، نهایی (آبچوراتور) | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت) | 75 | 17.24 | 7.40 |
| 140 | D5933 | پروتز پر کننده، تغییر و اصلاح | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت) | 15 | 5.75 | 7.40 |
| 141 | D5951 | Feeding aid کمک کننده برای غذا خوردن | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک و صورت) | 30 | 14.27 | 7.40 |
| 142 | D5982 | استنت جراحی | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک و صورت) | 5.4 | 5.99 | 7.40 |
| 143 | D5988 | اسپلینت جراحی | پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک و صورت) | 10.7 | 7.23 | 5.88 |
| 144 | D6010 | جایگذاری بدنه ایمپلنت با جراحیایمپلنت اندوستئال | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | 33 | 4.73 | 5.88 |
| 145 | D6011 | مرحله دوم جراحی ایمپلنت | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | 5.2 | 1.85 | 5.88 |
| 146 | D6013 | جایگذاری مینی ایمپلنت به روش جراحی | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | 25.2 | 3.92 | 5.88 |
| 147 | D6052 | اباتمنت با اتصال semiprecision | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | 30 | 3.40 | 5.88 |
| 148 | D6055 | Connecting bar متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت | ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید | 37.5 | 3.40 | 5.88 |
| 149 | D6058 | روکش سرامیک/ پرسلن متکی بر اباتمنت | ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت | 20.1 | 10.75 | 7.40 |
| 150 | D6060 | روکش PFM متکی بر اباتمنت (غالباً بیس متال) | ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت | 18.1 | 11.49 | 7.40 |
| 151 | D6061 | روکش PFM متکی بر اباتمنت (فلز نابل) | ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت | 18.5 | 13.71 | 7.40 |
| 152 | D6085 | روکش موقت ایمپلنت | ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت | 6 | 4.26 | 7.40 |
| 153 | D6090 | تعمیر پروتز متکی بر ایمپلنت، با گزارش | ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت | 11.2 | 3.15 | 7.40 |
| 154 | D6092 | سمان یا باند کردن مجدد روکش متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت | ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت | 2.3 | 2.41 | 5.88 |
| 155 | D6093 | سمان یا باند کردن مجدد دنچر پارسیل ثابت متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت | ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت | 2.5 | 2.66 | 5.88 |
| 156 | D6100 | درآوردن ایمپلنت، به همراه گزارش | ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت | 12.9 | 4.73 | 5.88 |
| 157 | D6102 | دبریدمان و شکل دهی استخوان در نقص فضای پیرامون یک ایمپلنت و پاکسازی سطحی ایمپلنت اکسپوز شده، شامل ورود با فلپ و بستن | ایمپلنت/خدمات جراحی | 11.2 | 5.28 | 5.88 |
| 158 | D6103 | پیوند استخوان برای اصلاح و ترمیم نقط پیرامون ایمپلنت- شامل ورود با فلپ و بستن نمیباشد | ایمپلنت/خدمات جراحی | 7.5 | 4.17 | 5.88 |
| 159 | D6104 | پیوند استخوان در زمان جایگذاری ایمپلنت | ایمپلنت/خدمات جراحی | 10.1 | 2.24 | 5.88 |
| 160 | D6110 | دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل -ماکسیلا | دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت | 37.7 | 17.67 | 7.40 |
| 161 | D6111 | دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل -مندیبل | دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت | 37.7 | 17.67 | 7.40 |
| 162 | D6114 | دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل -ماکسیلا | دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید) | 65.6 | 20.02 | 7.40 |
| 163 | D6115 | دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل -مندیبل | دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید) | 65.6 | 20.02 | 7.40 |
| 164 | D6241 | پونتیکporcelain fused to predominantly base metal | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت | 18 | 5.16 | 7.40 |
| 165 | D6242 | پونتیک پرسلن با فلز نابل | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت | 20 | 5.16 | 7.40 |
| 166 | D6245 | پونتیکپرسلن/سرامیک | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت | 15.1 | 5.16 | 7.40 |
| 167 | D6740 | ریتینر روکشپرسلن یا سرامیک | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها | 16 | 9.14 | 7.40 |
| 168 | D6751 | ریتینر روکشPFM بیس متال | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها | 16 | 10.19 | 7.40 |
| 169 | D6752 | ریتینر روکشPFM نابل | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها | 20 | 9.70 | 7.40 |
| 170 | D6930 | سمان یا باند مجدد پروتز پارسیل ثابت | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت | 2 | 2.66 | 5.81 |
| 171 | D6980 | تعمیر پروتز پارسیل ثابت که توسط شکست مواد ترمیمی ملزم شده باشد | پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت | 5.2 | 3.89 | 5.81 |
| 172 | D7111 | کشیدن باقی مانده های تاجیدندان شیری | جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | 2 | 1.85 | 2.42 |
| 173 | D7140 | کشیدن دندان رویش یافته یا ریشه آشکار (با الواتور خارج کردن با فورسپس) | جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | 2.2 | 2.10 | 1.99 |
| 174 | D7210 | درآوردن دندان رویش یافته با جراحی که نیازمند کنارزدن فلپ موکوپریوستئال برداشتن استخوان و/یا سکشن دندان است | جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | 4 | 4.73 | 5.81 |
| 175 | D7220 | درآوردن دندان نهفتهبافت نرم | جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | 4.6 | 3.98 | 5.81 |
| 176 | D7230 | درآوردن دندان نهفتهنیمه نهفته در استخوان | جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | 6 | 5.00 | 5.88 |
| 177 | D7240 | درآوردن دندان نهفتهکاملاً نهفته در استخوان | جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | 7.2 | 6.08 | 5.88 |
| 178 | D7241 | درآوردن دندان نهفتهکاملاً نهفته در استخوان با پیچیدگیهای غیرمعمول جراحی | جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | 10 | 7.14 | 5.88 |
| 179 | D7250 | درآوردن ریشه های دندانی باقی مانده با جراحی (پروسه بریدن) | جراحی دهان، فک و صورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی) | 4 | 4.73 | 5.88 |
| 180 | D7260 | بستن مجاری رابط حفره سینوسی و دهان | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های جراحی | 12 | 5.65 | 5.88 |
| 181 | D7261 | بستن اولیه پرفوره شدن سینوس | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های جراحی | 10.5 | 5.00 | 5.88 |
| 182 | D7270 | قراردادن مجدد دندان در حفره آلوئول و یا ثابت کردن دندان بیرون افتاده یا جابه جا شده در اثر تصادف | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های جراحی | 7.2 | 5.84 | 5.88 |
| 183 | D7280 | دسترسی به یک دندان رویش نیافته با جراحی | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های جراحی | 6 | 4.82 | 5.88 |
| 184 | D7283 | جاگذاری وسیله برای تسهیل رویش دندان نهفته | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های جراحی | 7.6 | 5.28 | 5.88 |
| 185 | D7285 | بیوپسی انسیژنال از بافت دهانبافت سخت استخوان یا دندان | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های جراحی | 5.2 | 3.71 | 5.88 |
| 186 | D7286 | بیوپسی انسیژنال از بافت دهانبافت نرم | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های جراحی | 4 | 2.90 | 5.81 |
| 187 | D7295 | برداشت استخوان برای استفاده در درمان پیوند اتوژن | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های جراحی | 35.5 | 5.56 | 5.88 |
| 188 | D7310 | آلوئولوپلاستی همراه با کشیدنچهار دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت | جراحی دهان، فک و صورت/آلوئولوپلاستیآماده سازی ریج با جراحی | 4.2 | 5.81 | 5.88 |
| 189 | D7311 | آلوئولوپلاستی همراه با کشیدنیک تا سه دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت | جراحی دهان، فک و صورت/آلوئولوپلاستیآماده سازی ریج با جراحی | 5.3 | 4.48 | 5.88 |
| 190 | D7320 | آلوئولوپلاستی بدون کشیدنچهار دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازاء هر کوادرانت | جراحی دهان، فک و صورت/آلوئولوپلاستیآماده سازی ریج با جراحی | 5.3 | 5.22 | 5.88 |
| 191 | D7321 | آلوئولوپلاستی بدون کشیدنیک تا سه دندان یا فضای دندانی به ازاء هر کوادرانت | جراحی دهان، فک و صورت/آلوئولوپلاستیآماده سازی ریج با جراحی | 7.7 | 4.45 | 5.88 |
| 192 | D7340 | وستیبولوپلاستیگسترش ریج (اپیتلیالیزاسیون ثانویه) | جراحی دهان، فک و صورت/وستیبولوپلاستی | 12 | 4.97 | 5.81 |
| 193 | D7350 | وستیبولوپلاستیگسترش ریج (شامل پیوندهای بافت نرم، اتصال مجدد عضله، اصلاح اتصال بافت نرم و مدیریت بافت هایپرپلاستیک و هایپرتروفیک) | جراحی دهان، فک و صورت/وستیبولوپلاستی | 28 | 6.30 | 5.81 |
| 194 | D7450 | درآوردن تومور یا کیست ادنتوژنیک خوش خیمقطر ضایعه تا cm 1.25 | جراحی دهان، فک و صورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی | 6.8 | 5.47 | 5.88 |
| 195 | D7460 | درآوردن تومور یا کیست غیرادنتوژنیک خوش خیمقطر ضایعه تا cm 1.25 | جراحی دهان، فک و صورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی | 6.7 | 5.47 | 5.88 |
| 196 | D7461 | درآوردن تومور یا کیست غیرادنتوژنیک خوش خیمقطر ضایعه بزرگتر از cm 1.25 | جراحی دهان، فک و صورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی | 9.5 | 6.30 | 5.88 |
| 197 | D7510 | اینسیژن جراحی وتخلیه آبسهبافت نرم داخل دهانی | جراحی دهان، فک و صورت/اینسیژن جراحی | 2.7 | 2.66 | 1.99 |
| 198 | D7511 | اینسیژن جراحی و تخلیه آبسهبافت نرم داخل دهان پیچیده (شامل تخلیه فضاهای مالتیپل صورتی) | جراحی دهان، فک و صورت/اینسیژن جراحی | 4.4 | 3.98 | 1.99 |
| 199 | D7520 | اینسیژن جراحی و تخلیه آبسهبافت نرم خارج دهانی | جراحی دهان، فک و صورت/اینسیژن جراحی | 6 | 4.57 | 1.99 |
| 200 | D7820 | جا انداختن دررفتگی فک به صورت بسته | جراحی دهان، فک و صورت/جا انداختن دررفتگی و مدیریت سایر اختلالات عملکردی مفصل TMJ | 9 | 1.85 | 2.42 |
| 201 | D7910 | بخیه کردن زخمهای کوچک که به تازگی ایجاد شده تا cm 5 | جراحی دهان، فک و صورت/ترمیم زخم های تروماتیک | 4.2 | 3.24 | 2.42 |
| 202 | D7911 | بخیه کردن پیچیده تا cm 5 | جراحی دهان، فک و صورت/بخیه کردن پیچیده | 5.4 | 4.32 | 2.42 |
| 203 | D7912 | بخیه کردن پیچیده بزرگتر از cm 5 | جراحی دهان، فک وصورت/بخیه کردن پیچیده | 8 | 5.65 | 2.42 |
| 204 | D7951 | آگمنتاسیون سینوس با استخوان یا مواد جایگزین استخوان به روش باز کردن لترال | جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | 39.2 | 7.14 | 5.88 |
| 205 | D7952 | آگمنتاسیون سینوس به روش عمودی | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | 32 | 4.82 | 5.88 |
| 206 | D7953 | پیوند جایگزینی استخوان برای حفظ ریجبه ازاء هر موضع | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | 19 | 5.65 | 5.88 |
| 207 | D7960 | فرنولکتومی فرنکتومی یا فرنوتومیپروسه درمانی جداگانه (مکمل پروسه دیگری نمیباشد) | جراحی دهان، فک و صورت/سایر درمان های ترمیم بافتی | 6 | 4.82 | 5.81 |
| 208 | D8680 | ریتنشن ارتودانتیک(برداشت دستگاه ها، ساخت و جایگذاری ریتینرها) | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 8.4 | 5.56 | 2.42 |
| 209 | D9120 | سکشن دادن دنچر پارسیل ثابت | خدمات درمانی تکمیلی/درمان طبقه بندی نشده | 3.5 | 1.82 | 5.81 |
| 210 | D9911 | کاربرد رزین حساسیتزدا برای سطح طوق دندان یا ریشه، به ازای هر دندان | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | 1.1 | 1.54 | 5.81 |
| 211 | D9930 | درمان موارد پیچیده پس از عملشرایط غیرمعمول، با گزارش (مثال: درای ساکت) | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | 1.7 | 1.54 | 5.81 |
| 212 | D9944 | محافظ اکلوزال- دستگاه سخت، تمام قوس دندانی | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | 8.6 | 3.98 | 5.81 |
| 213 | D9945 | محافظ اکلوزال- دستگاه نرم، تمام قوس دندانی | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | 7.1 | 2.32 | 5.81 |
| 214 | D9972 | سفید کردن خارجیبه ازاء هرقوس دندانی | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | 5.6 | 4.63 | 5.81 |
| 215 | D9974 | سفید کردن داخلیبه ازاء هر دندان | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | 4.1 | 5.47 | 5.81 |
| 216 | D9975 | سفید کردن خارجی برای انجام درمان در خانه، به ازاء هر قوس دندانی، شامل مواد لازم و ساخت تری های مخصوص برای هر بیمارمی شود. | خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه | 4.8 | 3.15 | 5.81 |
| 217 | D8010 | درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی شیری | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود | 22 | 5.56 | 5.81 |
| 218 | D8020 | درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی انتقالی | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود | 26 | 9.88 | 5.81 |
| 219 | D8030 | درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی نوجوانی | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود | 35 | 7.41 | 5.81 |
| 220 | D8040 | درمان ارتودنسی محدود سیستم دندانی بزرگسالی | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود | 34 | 14.83 | 5.81 |
| 221 | D8050 | درمان ارتودنسی اینترسپتیو سیستم دندانی شیری | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی | 33 | 13.59 | 5.81 |
| 222 | D8060 | درمان ارتودنسی اینترسپتیو سیستم دندانی انتقالی | ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی | 37 | 15.75 | 5.81 |
| 223 | D8070 | درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی انتقالی | ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی | 109 | 46.95 | 5.81 |
| 224 | D8080 | درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی نوجوانی | ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی | 91 | 22.24 | 5.81 |
| 225 | D8090 | درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی بزرگسالی | ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی | 95 | 30.89 | 5.81 |
| 226 | D8210 | درمان با اپلانیس متحرک | ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر | 11.9 | 4.63 | 5.81 |
| 227 | D8220 | درمان با اپلانیس ثابت | ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر | 14.3 | 4.94 | 5.81 |
| 228 | D8660 | معاینه قبل از درمان ارتودنسی | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 3.6 | 1.85 | 5.81 |
| 229 | D8670 | ویزیت دوره ای درمان ارتودنسی | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 2.7 | 1.16 | 2.42 |
| 230 | D8680 | ریتنشن ارتودانتیک (برداشت دستگاه ها، ساخت و جایگذاری ریتینرها) | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 8.4 | 5.56 | 2.42 |
| 231 | D8681 | تنظیم دستگاه ارتودنسی متحرک | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 3.25 | 4.63 | 2.42 |
| 232 | D8691 | تعمیر اپلاینس ارتودنسی | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 3.25 | 2.78 | 2.42 |
| 233 | D8692 | جایگزینی یا ری تینر شکسته شده یا گم شده | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 5.1 | 4.32 | 5.81 |
| 234 | D8693 | سمان یا باند کردن مجدد یا تعمیر ری تینرهای ثابت | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 3.4 | 2.47 | 5.81 |
| 235 | D8694 | تعمیر ریتینرهای ثابت، شامل اتصال مجدد آن میشود | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 5 | 2.47 | 5.81 |
| 236 | D8695 | برداشت دستگاه ثابت ارتودنسی به دلایلی غیر از تکمیل درمان | ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی | 4 | 2.47 | 5.81 |