بدین وسیله به پیوست ابلاغیه شماره 45 /142 مورخ 14 /02 /99 دبیر و رئیس محترم شورای عالی بیمه سلامت منضم به تصویب نامه شماره 11989 /ت57639ه- مورخ 13 /02 /99 هیات محترم وزیران، بنا بر پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور، در خصوص نرخ حق بیمه و تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی سال 1399 در بخش دولتی ارسال میگردد.
مقتضی است دستور فرمائید با رعایت نکات ذیل برابر ضوابط و مقررات اقدام لازم معمول گردد.
1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی (ملاک عمل برای مراکز طرف قرارداد منجمله بیمارستان های هیات مدیره ای و واحد خسارت متفرقه جهت مراکز غیرطرف قرارداد) در سال 1399 به شرح ذیل اعلام میگردد:
الف) ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
| عنوان | نرخ تعرفه (ریال) |
| ویزیت پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار | 000 /149 |
| ویزیت پزشکان، دندان پزشکان متخصص، پزشکان عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه PhD)(MD - | 000 /186 |
| ویزیت پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | 000 /225 |
| ویزیت پزشکان متخصص روانپزشکی | 000 /236 |
| ویزیت پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی | 000 /281 |
| کارشناس ارشد پروانه دار | 000 /128 |
| کارشناس پروانه دار | 000 /104 |
تبصره - پرداخت 15 % افزایش تعرفه معاینه کودکان زیر 5 سال به پزشکان متخصص، فوق تخصص و فلوشیپ کودکان و نوزادان پس از اجرای نسخه نویسی الکترونیک امکان پذیر میباشد.
ب) سهم پرداختی سازمان تامین اجتماعی برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی، به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:
| ویزیت | سهم | مبلغ (ریال) |
| پزشکان متخصص و پزشکان عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه PhD)(MD - | سهم سازمان | 000 /260 |
| سهم بیمه شده | 000 /56 | |
| جمع کل | 000 /316 | |
| پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | سهم سازمان | 000 /315 |
| سهم بیمه شده | 000 /68 | |
| جمع کل | 000 /383 | |
| پزشکان متخصص روانپزشکی | سازمان | 000 /330 |
| سهم بیمه شده | 000 /71 | |
| جمع کل | 000 /401 | |
| پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی | سازمان | 000 /393 |
| سهم بیمه شده | 000 /84 | |
| جمع کل | 000 /477 |
تبصره - خرید خدمت ویزیت سرپائی از دکتری تخصصی در علوم پایه پروانه دار و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه برابر ضوابط حاکم بر سازمان امکان پذیر نبوده و تعهدی در بخش ویزیت سرپائی وجود ندارد؛ بدیهی است ایجاد هر نوع بار مالی جدید ممنوع میباشد.
ج) ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان پزشکی 100 /7 ریال معادل هفتصد و ده تومان محاسبه میشود.
ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش دولتی 400 /111 ریال معادل یازده هزار و یکصد و چهل تومان محاسبه میشود.
تبصره - ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیایی (به جزپزشکان عمومی) دو برابر محاسبه میگردد. اعضاء هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوطه را نداشته باشند.
ضریب ریالی کای فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت 500 /129 ریال معادل دوازده هزار و نهصد و پنجاه تومان محاسبه میشود.
د) هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال 1399، به شرح جدول زیر میباشد: (ارقام به ریال)
| نوع تخت | یک | دو | سه | چهار | |
| 1 | اتاق یک تختی | 4/126/000 | 3/301/000 | 2/476/000 | 1/650/000 |
| 2 | اتاق دو تختی | 3/096/000 | 2/477/000 | 1/858/000 | 1/238/000 |
| 3 | اتاق سه تختی و بیشتر | 2/063/000 | 1/651/000 | 1/238/000 | 000 /825 |
| 4 | هزینه همراه | 000 /464 | 000 /372 | 000 /279 | 000 /185 |
| 5 | بخش نوزاد سالم | 1/033/000 | 000 /826 | 000 /619 | 000 /413 |
| 6 | بخش نوزادان بیمار سطح دوم | 1/445/000 | 1/156/000 | 000 /867 | 000 /578 |
| 7 | بخش بیماران روانپزشکی | 2/063/000 | 1/651/000 | 1/238/000 | 000 /825 |
| 8 | بخش بیماران سوختگی | 7/283/000 | 5/826/000 | 4/370/000 | 2/913/000 |
| 9 | بخش مراقبت بینابینی (Intermediate ICU) | 4/787/000 | 3/830/000 | 2/872/000 | 1/914/000 |
| 10 | بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) | 4/787/000 | 3/830/000 | 2/872/000 | 1/914/000 |
| 11 | بخش پشتیبان مراقبت های وی (Post CCU) | 3/754/000 | 3/003/000 | 2/252/000 | 1/502/000 |
| 12 | بخش مرقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزاان و ریه (RCU، NICU، PICU، ICU) | 9/574/000 | 7/659/000 | 5/745/000 | 3/830/000 |
| 13 | بخش مراقبت های ویژه سوختگی (BICU) | 10/527/000 | 8/422/000 | 6/317/000 | 4/210/000 |
تبصره 1 - پرداخت سازمان تامین اجتماعی بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2 - تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت محاسبه و ابلاغ خواهد گردید.
تبصره 3 - داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی، توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مرکز را ندارند.
تبصره 4 - هزینه تخت بخش مراقبت بینابینی (از جمله SCU) پس از ابلاغ استاندارد و بسته خدمتی این تخت ها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل پرداخت بوده و تا ابلاغ موارد فوق الذکر برابر تخت عادی قابل محاسبه و پرداخت میباشد.
2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1399 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5 %) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (10 %) تعیین میگردد.
تبصره - ما به التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10 %) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین میشود.
ب - سهم خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران بخش بستری موقت و خدمات سرپایی (به جزموارد ذکر شده در جدول ذیل بند (ب) در خصوص پزشکان تمام وقت جغرافیایی) معادل سی درصد (30 %) تعیین میگردد.
ج - سهم پرداختی سازمان تامین اجتماعی در بخش سرپایی و بستری موقت معادل (70 %) هفتاد درصد و در بخش بستری معادل (90 %) نود درصد تعرفه دولتی خواهد بود.
3 - ارزش های نسبی پایه بیهوشی در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مطابق ویرایش اول کتاب مذکور موضوع تصویب نامه شماره 74450 /ت50982ه- مورخ 1393/07/01 و اصلاح بعدی آن موضوع اصلاحیه شماره 153430 /51700 مورخ 1394/11/21 محاسبه و اعمال میگردد.
4 - خدمات روان درمانی فردی و گروهی در کدهای (900050) تا (900096) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت توسط روانشناسی بالینی در بیمارستان بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل ارائه و پرداخت میباشد.
5 - تعرفه ملاک عمل در مراکز درمانی ملکی سازمان تامین اجتماعی از تاریخ 1 /1 /99 تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی مصوب هیات محترم وزیران در بخش عمومی غیردولتی در سال 1399 میباشد (تصویب نامه شماره 11949 /ت 57639 مورخ 1399/02/13 هیات محترم وزیران).
تبصره - در شهرهایی که تنها بیمارستان شهر، بیمارستان ملکی سازمان تامین اجتماعی میباشد تعرفه خدمات بستری و بستری موقت معادل تعرفه دولتی در سال 1399 خواهد بود.
6 - هرگونه تغییر در پرداخت حق الزحمه پرکیس پزشکان شاغل در واحدهای تابعه سازمان در سال 1399 پس از تصویب و اخذ مجوز از هیات مدیره محترم سازمان متعاقباً ابلاغ خواهد شد.
7 - این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال 1399 لازم الاجراء میباشد.
مصطفی سالاری