کلاسه پرونده: 747-749/82
شاکی: آقای حسین موسوی
موضوع: ابطال بخشنامههای شماره 1108 مورخ 4/5/1382 و 3269 مورخ 3/10/1379 و 2065 مورخ 13/8/1382 اداره تامین اجتماعی کاشان، ابطال ماده 4 قرارداد منعقد با اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان، ابطال بخشنامههای شماره 1376/23/1303 مورخ 26/6/1382 اداره بیمه خدمات درمانی کاشان و 6447/12/1303 مورخ 15/6/1382 اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان
تاریخ رای: یکشنبه 26 شهریور 1385
شماره دادنامه: 467-468
مقدمه: 1- برابر ماده 4 قرارداد همکاری بیمه خدمات درمانی با پزشک، نهاد مذکور حق فسخ یک جانبه برای خود قائل شده است که امری است تحمیلی 2- با عنایت به ماده 10 قانون بیمه خدمات درمانی سقفی برای سطح خدمات پزشکی تعیین نگردیده است. مگر اینکه این امر به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران رسیده باشد. در حالی که هر ساله ابلاغیههایی مبنی بر سقف مجاز تقریر نسخه صادر و مازاد آن را موکول به تایید خود مینمایند. 3- باز هم سازمان به مواد فوق الاشاره به سنده ننموده و با توسل به قدرت اقدام به تعیین سقف پذیرش نموده است و حداکثر ویزیت مجاز اینجانب را صد نفر در ماه تعیین نموده است، غیر قانونی میباشد. 4- طرف شکایت طی ابلاغیههای متعدد (نامههای 1108 مورخ 1382/05/04 و اداره تامین اجتماعی کاشان و 1376/23/1303 مورخ 1382/06/26 اداره بیمه خدمات درمانی کاشان) بیمه گزاران را در صورتی که بهای داروهایشان از سقف خاصی تجاوز نماید ملزم به اخذ تایید از سازمان مینماید این در حالی است که از چند جهت موجب زیان و خسران میباشد در درجه اول شخص بیمار به داروهای مورد نیاز پس ازمدتی (اخذ تاییدیه) دسترسی پیدا میکند که در مورد بیمارهای اورژانسی باعث تشدید بیماری میشود و پزشک نیز در تجویز داروهای مناسب به حال بیمار محدود میشود با عنایت به مراتب تقاضای ابطال بخشنامههای مورد شکایت را دارد. 1- مدیرکل اداره بیمه خدمات درمانی استان اصفهان در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 5746/12/1303 مورخ 1383/05/24 اعلام داشتهاند، این اداره کل با توجه به دستورالعملهای موجود اقدام به فسخ قرارداد همکاری با نامبرده از تاریخ 1382/04/15 نموده است و با توجه به درخواست شاکی در تاریخ 1382/06/11 اقدام به برقراری مجدد قرارداد همکاری حداکثر یکصد برگ ویزیت در ماه نموده است. 2- مدیرکل روابط عمومی، امور حقوقی سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت شاکی طی نامه شماره 22112/001 مورخ 1383/06/03 اعلام داشتهاند، اعلام سقف تایید نسخه دارویی و شمول تعهدات سازمانهای بیمهگر در خصوص داروهای موضوع نامههای شماره 1196/23/1303 مورخ 1380/08/13 و 1376/23/1303 مورخ 1382/06/26 براساس دستورالعملهای این سازمان بوده است. 3- مدیرکل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 20831/7100 مورخ 1383/08/05 اعلام داشتهاند، نامه مورد اعتراض شاکی به شماره 1108/02/171 مورخ 1382/05/04 دفتر اسناد پزشکی تامین اجتماعی کاشان مستنداً به بخشنامه شماره 35617/402 مورخ 1382/04/21 معاون درمان سازمان تامین اجتماعی صادر شده است. هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور روسای شعب بدوی و روسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
با توجه به وظایف و مسئولیتهای قانونی سازمان تامین اجتماعی در خصوص پرداخت بخشی از هزینههای داروئی و درمانی بیمه شدگان و اینکه وضع قاعده آمره در جهت محدودیت تکلیف قانونی مذکور منوط به حکم مقنن و یا ماذون از قبل قانونگذار است، بنابراین مفاد نامه شماره 1108 مورخ 1382/05/04 رئیس دفتر اسناد پزشکی تامین اجتماعی کاشان و نامه شماره 1376/23/1303 مورخ 1382/06/26 رئیس اداره بیمه خدمات درمانی شهرستان کاشان که نتیجتاً متضمن ایجاد محدودیت در پذیرش نسخ دفترچههای خدمات درمانی بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی و ضرورت تایید آنها از طرف آن سازمان در صورت تجاوز بهای نسخ مزبور از سقف تعیین شده در نامههای فوق الذکر است، خارج از حدود اختیارات قانونی مراجع فوق الذکر است. لذا مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون دیوان عدالت اداری ابطال میشوند. سایر موارد اعتراض به لحاظ اینکه مفید وضع مقررات آمره عام و کلی نیست و از مصادیق مقررات دولتی موضوع ماده فوق الذکر محسوب نمیشود قابل رسیدگی و امعان نظر در هیات عمومی نمیباشد.
معاون قضایی دیوان عدالت اداریمقدسیفرد