به استناد ماده (57) و بند «5» ماده (62) قانون تامین اجتماعی، رسیدگی و اتخاذ تصمیم در مورد اعزام و انتقال بیماران از یک شهرستان به شهرستان دیگر از وظایف واحدهای درمانی سازمان تامین اجتماعی است. لذا جهت اعزام بیماران رعایت موارد ذیل الزامی است.
الف : اعزام و انتقال بیماران سرپایی
1) اصول کلی
1 - 1: اعزام بیمار تنها در صورتی به مراکز درمانی شهرستانهای دیگر صورت می پذیرد که:
1 - 1 - 1: محقق شود خدمات تشخیصی - درمانی مورد نیاز و یا پزشک متخصص/ فوق تخصص مربوطه در مراکز درمانی ملکی و طرف قرارداد شهرستان محل اعزام بیمار وجود ندارد و نوع بیماری به گونه ای است که تاخیر در درمان بیمار، عوارض و خطرات جانی در پی خواهد داشت.
1 - 1 - 2: خدمات تشخیصی - درمانی مورد نیاز در تعهد سازمان باشند.
1 - 1 - 3: بیمار مشمول (واجد شرایط) اعزام باشد.
مشمولین (واجدین شرایط) اعزام:
کلیه بیمه شدگان، مستمری بگیران بازنشسته، از کارافتادگان کلی، بازمانده و افراد تبعی آنان به استثنای گروه های ذیل (غیرمشمولین)، واجد شرایط اعزام و مشمول دریافت هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (حسب مورد)، صرفا در خصوص خدمات تشخیصی و درمانی در تعهد سازمان میباشند.
غیرمشمولین:
- بیمه شدگان مشاغل آزاد.
- مستمری بگیران اعم از بازنشستگان و از کارافتادگان کلی که مشمول پرداخت حق سرانه درمان میباشد.
- بیمه شدگان شاغل در کارگاه های دارای قرارداد واگذاری درمان و تعهدات کوتاه مدت.
1 - 2: مدیریت درمان استان موظف است با استفاده از نظرات پزشکان متخصص در رشته های مختلف و با توجه به جمیع جوانب، نسبت به تهیه لیست تخصص ها و خدمات تشخیصی - درمانی که در سطح استان، قابل درمان/ ارائه میباشد (در قالب فایل اکسل) اقدام نماید تا در سامانه اعزام قرار داده شود. بدیهی است فقط در مواردی که در لیست مذکور وجود ندارند، استان مجاز به اعزام بیماران خواهد بود.
1 - 2 - 1: مواردی که در لیست مذکور وجود دارند ولی به برخی علل درمانی درخواست اعزام شده است، توسط پزشک معتمد بررسی و تعیین تکلیف گردد.
1 - 2 - 2 - مواردی که نیاز به بررسی بیشتر دارند توسط پزشک معتمد (بررسی کننده استراحت) به شورای پزشکی ارجاع گردد.
تبصره - مدیریت درمان استان ها موظفند هرگونه تغییر (افزایش و یا کاهش) در امکانات تشخیصی و درمانی را در لیست مذکور اعمال نمایند.
2) نحوه اعزام
2 - 1: پس از مراجعه بیمار به مرکز درمانی ملکی، چنانچه بیمار نیاز به خدمات تشخیصی یا درمانی داشته باشد که ارائه آن در مراکز درمانی ملکی در سطح شهرستان امکان پذیر نباشد، بیمار با استفاده از امکان GIS سیستم اعزام، به نزدیک ترین مرکز درمانی ملکی در شهرستان دیگر اعزام میگردد.
2 - 1 - 1: جهت اعزام بیمار، اطلاعات و اسکن مدارک پزشکی بیمار در سیستم اعزام ثبت و به مرکز درمانی مقصد ارسال میگردد.
2 - 1 - 2: تاریخ نوبت اخذ شده توسط مرکز درمانی مقصد که در سیستم اعزام ثبت گردیده، توسط مرکز درمانی اعزام کننده (مبدا) به بیمار اعلام میگردد.
تبصره - مراجعه مستقیم بیمار به مراکز درمانی طرف قرارداد، مطب پزشکان و...، خارج از سیستم اعزام محسوب شده و این موارد به هیچ عنوان مشمول استفاده از مزایای این بخشنامه نمی شوند.
3) نوع وسیله نقلیه
وسیله نقلیه جهت اعزام بیماران سرپایی وسائل نقلیه عمومی خواهد بود، مگر آنکه نوع بیماری به گونه ای باشد که به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد/ شورای پزشکی، نیاز به استفاده از وسیله نقلیه سواری دربست، قطار یا هواپیما داشته باشند.
3 - 1: نظربه اینکه تعرفه جابه جایی مسافر توسط سواری های بین شهری توسط ادارات کل حمل و نقل و پایانه استان مربوطه تعیین میگردد، ادارات کل تامین اجتماعی موظفند نرخ سواری بین شهری را از ادارات کل مذکور استعلام و در اختیار شعب تابعه قرار دهند تا در صورت تایید مراجع پزشکی مربوطه مبنی بر اعزام بیمار و همراه وی با خودروی سواری، هزینه مربوطه بر اساس نرخ اعلامی با رعایت سایر شرایط قانونی پرداخت گردد.
3 - 2: مبلغ پرداختی جهت اعزام با وسیله نقلیه قطار و هواپیما، بر اساس قیمت بلیط تعیین میگردد.
4) همراه بیمار
1 - 4 - شرایطی که بیمار نیاز به همراه دارد و تعداد همراه مورد نیاز، عبارتند از:
1) شرایط عمومی: از نظر سنی شرایط زیر مد نظر میباشد:
- بیماران زیر 18 سال.
- بیماران بالای 65 سال.
2) شرایط تخصصی: معلولیت ذهنی و جسمی (شخص به تنهایی قادر به انجام امور شخصی نباشد) فارغ از هر سن و سال و با تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد/ شورای پزشکی.
این شرایط در سیستم تعریف شده و در صورت لزوم، بایستی به ترتیب توسط فرد اعزام کننده، پزشک معتمد و شورای پزشکی کنترل گردد. (شرایط مذکور بایستی در دسترس پزشکان قرار گیرد تا هنگام درخواست اعزام بیمار از سوی پزشک معالج، نیاز به همراه و تعداد آن نیز مشخص گردد).
تبصره 1: هزینه سفر و اقامت (حسب مورد) به بیش از یک همراه پرداخت نمی گردد مگر اطفال زیر 7 سال که دو نفر همراه برایشان قابل تایید میباشد.
تبصره 2: حق الزحمه مربوط به حضور اعضای شورای پزشکی مطابق با دستورالعمل شماره 217 /94 مورخ 17 /1 /94 معاونت درمان موضوع پرداخت حق الزحمه اعضاء کمیسیون ها و شوراهای پزشکی، پزشکان و دندانپزشکان معتمد، اعضای کمیته ذیل ماده 90 قانون خواهد بود.
5) اعزام مجدد بیمار
1 - 5 - در صورتی که بیمار اعزامی با نظر پزشک معالج نیاز به مراجعات بعدی داشت (نظر پزشک در فرم تایید اعزام ثبت گردد)، اعزام مجدد بیمار و پرداخت هزینه اقامت و سفر بیمار و همراه تا زمانی صورت میگیرد که تخصص مربوطه یا خدمت درمانی مربوطه در شهرستان محل سکونت و یا نزدیکترین شهرستان به محل سکونت بیمار وجود نداشته باشد. لذا به محض ایجاد امکانات مربوطه در شهرستان های مذکور، اعزام مجدد بیمار به شهرستان (محل اعزام) اولیه، امکان پذیر نخواهد شد.
تبصره 1: اعزام مجدد جهت پیگیری عمل جراحی انجام شده برای بیمار در صورت ایجاد امکانات مربوطه در شهرستان های مذکور، تنها تا سه نوبت امکان پذیر خواهد بود.
تبصره 2: جهت اعزام مجدد بیمارانی که بایستی تعداد روزهای متوالی اعزام و خدمات دریافت نمایند (مانند شیمی درمانی، پرتو درمانی، یددرمانی و دیالیز) پروتکل درمانی و تعداد جلسات مورد نیاز توسط پزشک معالج مشخص شده و توسط شورای پزشکی تایید گردد. پروتکل درمانی توسط مسئول اعزام اخذ و تعداد جلسات در سیستم اعزام ثبت شده و برای اعزام بیمار جهت کلیه جلسات، یک فرم اعزام تکمیل میگردد.
6) نحوه پذیرش
پس از مراجعه بیمار به مرکز درمانی مقصد و دریافت خدمات درمانی یا تشخیصی مورد نیاز، تاییدیه مربوطه جهت دریافت هزینه اقامت، سفر و غرامت دستمزد از طریق سیستم اعزام مقصد به شعبه مربوطه ارسال میگردد.
6 - 1: به منظور کاهش تردد و تسریع در امر اعزام بیماران، کلیه مراحل اعزام از طریق سیستم نرم افزاری صورت می پذیرد و با توجه به ارتباط سامانه اعزام با شعب، کلیه سوابق اعزام بیمار در پرونده بیمه ای نیز ثبت میگردد.
ب : اعزام و انتقال بیماران بستری
بیمارستان های ملکی موظف میباشند برای بیماران بیمه شده سازمان که در آن واحد بستری میباشند و یا به واحد اورژانس مراجعه می نمایند و نیاز به امکانات درمانی دارند که در بیمارستان مذکور موجود نمیباشد، مطابق فرم ضمیمه، نسبت به اعزام و انتقال آنها به صورت ذیل اقدام نمایند.
1 - در صورتی که بیمار با نظر پزشک معالج نیاز به خدمات فوری ندارد و امکان ترخیص بیمار وجود داشته باشد، بیمار از طریق سیستم ارجاع به سایر مراکز درمانی ملکی معرفی و یا ترخیص گردد تا جهت ادامه درمان به مراکز طرف قرارداد مراجعه نماید.
2 - در صورتی که بیمار با نظر پزشک نیاز به خدمات پزشکی خاصی دارد که در واحد درمانی مورد مراجعه امکان دستیابی به آن وجود نداشته و انتقال بیمار به سایر مراکز ملکی به دلیل عدم دسترسی آسان موجبات تشدید بیماری را فراهم نماید (نظیر بیماران اورژانس) نسبت به اعزام بیمار به مراکز طرف قرارداد و ترجیحا مراکز دولتی اقدام گردد.
3 - در صورت انتقال کامل بیمار به مراکز طرف قرارداد 100 % هزینه برابر تعرفه های مصوب هیات دولت توسط دفتر اسناد پزشکی قابل پرداخت میباشد.
4 - در صورت نیاز بیماران بستری در مراکز ملکی به خدماتی پرهزینه از جمله: Isotop Scan،Blood Gas MRI، CT Scan، Whole Body Scan مشاوره اورژانسی، برونکوسکوپی، اندوسکوپی و سایر خدمات اورژانس که انجام آن جهت تکمیل درمان بیمار در مرکز ملکی ضروری و موثر باشد، نسبت به اعزام بیمار به مراکز طرف قرارداد و ترجیحا مراکز دولتی اقدام گردد. بدیهی است در این گونه موارد سهم سازمان بر اساس ضوابط توسط دفتر اسناد پزشکی پرداخت و هزینه فرانشیز و تفاوت ها برابر فاکتور ارائه شده از مراکز یاد شده توسط واحد ملکی اعزام کننده قابل پرداخت میباشد.
ج) سایر موارد
به منظور فراهم شدن زمینه اجرای این بخشنامه، معاونت درمان موظف است با همکاری شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین و سایر واحدهای ذیمدخل حداکثر ظرف مدت سه ماه از تاریخ صدور نسبت به ساخت یا توسعه سیستم های مکانیزه مربوطه و عملیاتی نمودن آن در سطح کشور اقدام نماید.
د) بخشنامه و دستورالعملهایی که این بخشنامه جایگزین آنها میگردد:
- دستور اداری شماره 8959 /4020 مورخ 1380/2/4 (نحوه ارجاع بیماران بیمه شده از واحدهای درمانی ملکی سازمان به مراکز درمانی دولتی و خصوصی)
- نامه شماره 109017 /4020 مورخ 1380/12/25 (نحوه ارجاع بیماران)
- بخشنامه شماره 41246 مورخ 1382/5/6 (اعزام بیماران جهت MRI)
- دستورالعمل شماره 6608 /91 /4010 مورخ 1391/9/25 (اعزام بیماران)
- بخشنامه شماره 8 امور بیمه شدگان به شماره ثبت 11391 /5010 مورخ 1376/6/26 (نحوه نقل و انتقال بیمار و پرداخت هزینه سفر واقامت بیمار و همراه)
- دستور اداری شماره 57877 /5000 مورخ 7/7/1380 (نحوه پرداخت هزینه سفر برای سواری دربست)
- دستور اداری شماره 2129 /95 /5010 مورخ 1395/9/1 (نحوه پرداخت هزینه سفر سواری دربست)
مسئول حسن اجرای مفاد بخش «الف» این بخشنامه (اعزام و انتقال بیماران سرپایی)، مدیریت درمان استان، رئیس شورای پزشکی، پزشک معتمد و فرد اعزام کننده بیمار، و بخش «ب» این بخشنامه (اعزام و انتقال بیماران بستری)، مدیریت درمان استان، رئیس بیمارستان، پزشک اعزام کننده بیمار و سوپروایزر بیمارستان بوده و در صورتی که اعزام و انتقال بیمار بدون هماهنگی، بدون اندیکاسیون و خارج از ضوابط ذکر شده صورت پذیرد، افراد موصوف پاسخگو بوده و در صورت ایجاد بار مالی، مسئول جبران خسارت وارده به سازمان میباشند.
مصطفی سالاری