وزرای عضو کمیسیون اموراجتماعی و دولت الکترونیک در جلسه مورخ 1386/10/23 بنا به پیشنهاد شماره 315302 مورخ 1384/12/11 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد ماده (91) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1383 - و با رعایت تصویب نامه شماره 164082 /ت373ه- مورخ 1386/10/10 آییننامه اجرایی ماده یاد شده را به شرح زیر تصویب نمودند:
ماده 1- در این آییننامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:
الف - وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
ب - شورا: شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور
پ - نظام ارایه خدمات سلامت: شامل ارایه تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که این خدمات در نظام سلامت در سه سطح به شرح زیر ارایه میشود:
سطح اول (خدمات پایه سلامت): شامل ارتقای سلامت، پیشگیری، درمانهای اولیه، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست انجام خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار میباشد. نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا تیم سلامت به عنوان مسئول سطح اول صورت میگیرد.
سطح دوم: شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست خدمات پاراکلینیک مورد نیاز میباشد. اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرار میگیرد.
سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک میباشد. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده قرار میگیرد.
ت - بیمه سلامت: شامل تامین کلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند (پ) این ماده در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل میباشد. شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری صرفاً با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورا مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل) میباشند.
ث - بیمه پایه: عبارت از بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند (پ) این ماده است که دامنه شمول آن با هماهنگی وزارت رفاه و مطابق ماده (10) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی - مصوب 1373 - تعیین میشود.
ج - بیمه مکمل: به آن دسته از خدمات بیمه ای گفته میشود که علاوه بر سطح خدمات بیمه های همگانی، با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در مقابل آن تعهد مالی ندارد، اما مکلف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم از این گونه بیمه ها میباشد.
تبصره (اصلاحی 1387/02/04)- پرداخت صد درصد(100%) حق بیمه مکمل جانبازان بر عهده دستگاه مربوط خواهد بود.
چ - شرکتهای بیمه: عبارتند از شرکتهای تجاری یا غیرتجاری دولتی یا غیردولتی که در امر بیمه فعالیت می کنند.
ح - شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری: کلیه اشخاص حقوقی که با رعایت قوانین و مقررات مربوط در زمینه بیمه های اجتماعی فعالیت می کنند.
خ - شرکتهای بیمه غیرتجاری: شرکتهایی که به موجب قانون تشکیل و انواع خدمات بیمه را به طور غیرانتفاعی ارایه می کنند.
د - نظام ارجاع: مجموعه فرایندهایی است که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح سه گانه خدمات این نظام را تعیین می کند. اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهایتاً در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا گروه سلامت ثبت میشود. با توجه به تبصره (2) ماده (11) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی - مصوب 1383 - تدوین خط مشی های مربوط به نظام ارجاع بر عهده وزارت میباشد.
ذ - پزشک خانواده: فردی است با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که علاوه بر ارایه خدمات سطح اول (خدمات پایه سلامت) مسئولیت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.
ر - گروه سلامت: گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی است که بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می دهد و مسئولیت آن با پزشک خانواده است و ترکیب این تیم توسط وزارت تعیین میشود.
ز - اتباع خارجی: افرادی که در چهارچوب قوانین و مقررات مربوط وارد کشور جمهوری اسلامی ایران میشوند.
ژ - بیمه نامه اتباع خارجی: قرارداد بیمه ای است که اتباع خارجی با یکی از سازمانهای بیمه گر ایرانی یا خارجی مورد تایید دولت جمهوری اسلامی ایران تنظیم کرده اند.
س - روستایی: شخصی است که در روستا سکونت دارد. عشایر در این آییننامه از مزایای روستاییان برخوردار میباشند.
ماده 2 - امور مربوط به سیاستگذاری و برنامه ریزی و نظارت بر بیمه های پایه و مکمل بر عهده شورا است.
ماده 3 - بیمه مرکزی ایران مکلف است تمام سیاستهای ابلاغی شورا را در خصوص بیمه پایه و مکمل شرکتهای بیمه تجاری اجرا و ضمانتهای لازم را از شرکتهای یاد شده اخذ کند.
ماده 4 - ارایه خدمات بیمه ای پایه و مکمل توسط تمام شرکتهای بیمه ای (اعم از تجاری یا غیرتجاری با رعایت قوانین) مجاز است.
ماده 5 - بیمه مرکزی ایران موظف است در هر زمان اطلاعات مورد نیاز شورا را در ارتباط با اجرای این آییننامه در اختیار شورا قرار دهد.
ماده 6 - در نظام ارایه خدمات سلامت، ارایه خدمات پایه سلامت توسط پزشک خانواده صورت میگیرد و بهره مندی از سایر سطوح ارایه خدمات سلامت در چارچوب نظام ارجاع از طریق وی امکان پذیر است.
ماده 7 - انتخاب پزشک خانواده از سوی افراد اختیاری است.
ماده 8 - سهم مشارکت جمعیت تحت پوشش هر پزشک خانواده در هر بار مراجعه جهت بهره مندی از خدمات پایه سلامت توسط شورا تعیین میشود.
ماده 9 - در صورتی که فرد تحت پوشش پزشک خانواده خارج از محل سکونت دایم خود به سبب اضطرار یا فوریت،نیازمند خدمات سرپایی و بستری شود میتواند خارج از نظام ارجاع از خدمات سلامت بهره مند شود. در این صورت شرکت بیمه گر مکلف به پرداخت هزینه ها براساس مقررات مربوط میباشد.
ماده 10 - وزارت موظف است ظرف سه ماه پس از ابلاغ این آییننامه دستورالعمل اجرایی نظام ارجاع و پزشک خانواده مشتمل بر فرایندهای عملی، پایش و ارزشیابی را تدوین و برای تصویب به شورا ارایه نماید.
ماده 11 - خدمات فوریتهای پزشکی مشمول نظام ارجاع نمیباشد، لیکن شرکتهای بیمه گر موظف به پرداخت هزینه های مربوط میباشند.
ماده 12 - وزارت مکلف است بستر اجرایی لازم برای ارایه بسته خدمات بیمه سلامت را با استفاده از امکانات دولتی و مشارکت بخش غیردولتی در چارچوب سطح بندی خدمات درمانی به نحوی فراهم آورد که تمام خدمات تعریف شده بسته خدمات بیمه پایه سلامت معادل مناطق شهری تعریف و در دسترس روستاییان و عشایر قرار گیرد.
ماده 13 (اصلاحی 1389/10/12)- صدور روادید برای اتباع خارجی متقاضی ورود به کشور، منوط به داشتن بیمه نامه حوادث و سلامت از شرکت های بیمه گر داخلی یا خارجی مورد تایید جمهوری اسلامی ایران میباشد.
تبصره (الحاقی 1389/10/12)- وزارت امور خارجه موظف است با هماهنگی وزارتخانه های رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بیمه مرکزی ایران و بز اساس استانداردهای بین المللی ظرف سه ماه نسبت به تدوین دستور العمل اجرایی این ماده اقدام نماید.
ماده 14 (الحاقی 1389/10/12)- اتباع خارجی مقیم کشور مکلفند خود و افراد تحت تکفل خود را مطابق قوانین و مقررات مربوط نزد یکی از شرکت های بیمه گر داخلی بیمه حوادث و سلامت نمایند.
ماده 15 (اصلاحی 1389/10/12)- وزارتخانه های رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند مشترکاً دستورالعمل اجرایی نحوه و زمان صدور بیمه نامه اتباع خارجی را مشتمل بر تعیین نرخ حق بیمه، تعهدات و بسته خدمات سلامت تهیه و پس از تایید شورا به مورد اجرا بگذارند.
ماده 16 (اصلاحی 1389/10/12)- نمایندگیهای سازمان بیمه خدمات درمانی موظفند هزینه درمان اتباع خارجی را مطابق اسناد هزینه ای مربوط بر مبنای بیمه نامه به موسسه طرف قرارداد پرداخت کنند.
این تصویب نامه در تاریخ 1386/11/24 به تایید مقام محترم ریاست جمهوری رسیده است.
ماده 17 (اصلاحی 1389/10/12)- وزارتخانه های بهداشت، درمان و اموزش پزشکی و رفاه و تامین اجتماعی ناظر بر حسن اجرای موازین این آییننامه بوده و مکلفند گزارش سالانه عملکرد مربوط را به شورا ارایه کنند.
پرویز داودی
معاون اول رئیس جمهور