تعیین تعرفه و فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش د ولتی در سال 1390

بسمه تعالی «با صلوات بر محمد و آل محمد»
‏وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - وزارت بازرگانی - وزارت کار و امور اجتماعی
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح - وزارت رفاه و تامین اجتماعی
‏معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور

هیات وزیران در جلسه مورخ 11 / 3 / 139 ‏بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های رفاه و تامین اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت واهبردی رئیس جمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (38‏) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389 - تصویب نمود:

1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1390 ‏به شرح ذیل تعیین می‌گردد:

الف - ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی:

1 - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی (000ر37‏) ریال

2 ‏- ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص (500ر44‏) ریال

3 - ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (500ر54‏) ریال

4 ‏- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (000ر65) ریال

ب - سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (1/6) برابر، (1/45‏) برابر و (1/358‏) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح ذیل خواهد بود:

‏(ارقام به ریال)

تبصره 1 - سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30%) تعرفه های مصوب در جزء (الف) می‌باشند.

تبصره 2 - اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

تبصره 3 - ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می‌باشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.

ج - ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی
‏ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (750ر6) ریال
‏ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (850ر4‏) ریال
‏ضریب تعرفه بیهوشی (500ر34 ‏) ریال
‏ضریب تعرفه جراحی (000ر60) ریال
‏ضریب تعرفه دندانپزشکی (950ر1) ریال
‏ضریب تعرفه فیزیوتراپی (300ر2‏) ریال

تبصره 1 - در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص بر اساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، دو هزار وهفتصد (700ر2‏) ریال برای آنان اعمال خواهد شد.

تبصره 2 - تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الرحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب نامه تعیین می‌شود.

د - به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1390 ‏، پنج درصد (5%) به تعرفه های مصوب سال1389 ‏ اضافه خواهد شد.

ه- - به سر جمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال 1390 پنج درصد (5%) به تعرفه های مصوب سال 1389 اضافه خواهد شد،مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی سه درصد (3%)، رادیولوژی یازده درصد (11%)، اسکن ایزوتوپ پنج درصد (5%)،رادیوتوپی یازده درصد(11%)، سی تی اسکن سه درصد (3%) وMRI بدون رشد نسبت به سال گذشته باشد.

و - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی، به شرح جدول ذیل می‌باشد:

‏(ارقام به ریال)

تبصره 1 ‏- پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2 - تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سر فصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این مصوبه قابل محاسبه خواهد بود.

ز - دبیرخانه شورای عالی بیمه کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا دو رقم گرد نماید.

2 - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1390 ‏به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (10%)

ب - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (30%)

3 ‏- نرخ حق بیمه درمان در سال 1390 ‏مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه کشور به شرح ذیل می‌باشد:

الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری

1 - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1390 ‏معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (2‏) برابر حداقل حقوق و دستمزد قانون کار به شرح ذیل تعیین می‌گردد:
‏1 - 1 - بیمه شده شاغل (1/65‏) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (1/4) درصد حقوق
2 - 1 - ‏دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده
3 - 1 - ما بقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405‏) ذیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440‏) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)

2 ‏- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظنین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (1/65) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (1/4‏) درصد و بقیه تا پنج درصد حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (2‏) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار می‌باشد.

3 ‏- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری باشند حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.

4 - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30‏) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت پنج درصد (2‏) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان وعشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون کار تعیین می‌گردد که صد درصد آن توسط دولت تامین می‌گردد.

ج - حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تامین اجتماعی ‏مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد.

د - نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1390 برای سایر گروهها (صندوق های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی وغیره، عائله درجه (2‏) و (3‏) کارکنان وظیفه و اتباع بیگانه) برابر (000ر94‏) ریال به شرح ذیل تعیین می‌گردد:

1 - سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50%) سرانه مصوب می‌باشد.

تبصره - در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2‏) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 14 5 / 1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک که توسط کمیته امداد امام خمینی (ره)، صندوق بیمه خدمات درمانی کشور و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور تهیه می‌شود، ‏تعیین می‌گردد. حداقل مشارکت خانوارهای فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد ‏(15%) می‌باشد.

2 - ‏برای افراد تبعی درجه (2‏)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد.

3 - برای افراد تبعی درجه (3‏) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (2/9‏) مازاد بر حق بیمه مصوب سالانه، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد.

4 - شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج می‌باشد.

5 - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3‏) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

6 - حق بیمه کارکنان وظیفه با پرداخت یک پنجم درصد سرانه و چهار پنجم آن توسط دولت تامین می‌گردد.

7 - اتباع بیگانه با پرداخت صد درصد حق بیمه سرانه مصوب تحت پوششی بیمه قرار می‌گیرد.

4 - این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1390 ‏لازم الاجرا می‌باشد.

محمدرضا رحیمی -‏ معاون اول رئیس جمهور