بخشنامه تجمیع، تنقیح و تلخیص موضوع: نحوه تشکیل شوراهای پزشکی، تعیین پزشکان معتمد و رسیدگی به استراحت ها و وسایل کمک پزشکی

شماره: 12098‏/99‏/1000 تاریخ: 20‏/12‏/1399 حوزه: معاونت درمان و بیمه‌ای « بخشنامه تجمیع، تنقیح و تلخیص » موضوع: نحوه تشکیل شوراهای پزشکی، تعیین پزشکان معتمد و رسیدگی به استراحت ها و وسایل کمک پزشکی مدیران کل تامین اجتماعی استان مدیر ان درمان تامین اجتماعی استان با سلام با توجه به ضرورت هماهنگی و ایجاد وحدت رویه در حوزه فعالیت شوراهای پزشکی و پزشکان معتمد و باز‌تعریف فرآیند‌ها، رویه‌های اجرایی و تنقیح و تلخیص بخشنامه‌ها و دستورالعمل‌های قبلی و فراهم نمودن شرایط تسهیل و تسریع در رسیدگی به درخواست بیمه‌شدگان، مفاد این بخشنامه به شرح ذیل جهت اجرا ابلاغ می‌گردد: بخش اول: مبانی قانونی و تعاریف فهرست قوانین، آیین‌نامه و تصویب‌نامه های مرتبط که در نگارش این بخشنامه مورد استفاده قرار گرفته است: قانون‌تامین‌اجتماعی)مصوب سال 1354(به همراه اصلاحات بعدی. قانون الحاق تبصره (3) به ماده (3) قانون ترویج تغذیه با شیر مادر و حمایت از مادران در دوران شیردهی ‏‏‏)مصوب 22‏‏‏‏‏/12‏/1380(. تبصره الحاقی به ماده (3) آیین‌نامه اجرایی قانون ترویج تغذیه با شیر مادر و حمایت از مادران در دوران شیردهی ‏‏‏‏- (مصوب 24‏‏‏‏‏/6‏/1381هیات‌وزیران(. ضابطه اجرایی مرخصی و معذوریت کارکنان صندوق (مواد 54 تا 61 آیین‌نامه استخدامی). قانون‌بیمه‌اجتماعی رانندگان حمل و نقل بار و مسافر بین شهری (مصوب 18‏‏‏/2‏‏‏/1379). قانون اصلاح قانون‌بیمه‌اجتماعی رانندگان (مصوب 31‏‏‏/5‏‏‏/1388مجلس شورای اسلامی). قانون حمایت از مسلولین (مصوب بهمن ماه 1333). قانون اصلاح قوانین تنظیم جمعیت و خانواده (مصوب 20‏‏‏/3‏‏‏/1392). سایر قوانین مرتبط با این بخشنامه. مبانی قانونی 1‏‏‏‏- بند (7) ماده (2): بیماری، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می‌گردد. 2‏‏‏‏- بند (9) ماده (2): غرامت‌دستمزد به وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بارداری، بیماری و عدم توانایی وقت اشتغال به‌کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمه‌شده پرداخت می‌شود. 3‏‏‏‏- بند (10) ماده (2): وسایل کمک‌پزشکی (پروتز و اورتوز) وسایلی هستند که به منظور اعاده سلامت یا برای جبران نقص‌جسمانی یا تقویت یکی از حواس به کار می‌روند. 4‏‏- ماده (59): بیمه‌شدگانی که تحت معالجه و یا درمان‌های توانبخشی قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص سازمان موقتا قادر به کار نیستند به‌شرط عدم اشتغال به‌کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت: الف) بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی ازکار و غیرناشی از کار یا بیماری‌های حرفه‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد. ب) در صورتی که بیمه‌شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به‌کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد. به استناد بند (2) ماده (62) قانون، پرداخت غرامت‌دستمزد تا زمانی که بیمه‌شده به تشخیص سازمان قادر به‌کار نبوده و به موجب مقررات این قانون ازکارافتاده شناخته نشده باشند، ادامه خواهد یافت. تعاریف: پزشک معالج: دانش آموخته رشته پزشکی و دندانپزشکی مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی که مجوز و صلاحیت لازم جهت تشخیص و درمان بیمار را دارا می‌باشد که بیمه‌شده بیمار زیر نظر او تحت معالجه و درمان قرار گرفته و نیاز به استراحت یا معذوریت پزشکی و یا نیاز به وسایل کمک پزشکی (پروتز و اورتوز) توسط وی با صدور گواهی تجویز شده باشد. استراحت پزشکی ایام بیماری: منظور از استراحت پزشکی ایام بیماری در این بخشنامه وضعیتی است که بنا به تشخیص و تجویز پزشک معالج مرتبط و ضرورت درمانی بیمه‌شده به علت ابتلای به بیماری و یا وقوع حادثه موقتا قادر به اشتغال نبوده و نیاز به استراحت پزشکی داشته باشد. استراحت ایام بارداری: منظور از استراحت ایام بارداری در این بخشنامه وضعیتی است که بیمه‌شده به واسطه بارداری و در چارچوب ضوابط مربوطه استحقاق استفاده از غرامت دستمزد ایام بارداری را دارد. پروتز: اندام مصنوعی یا پروتز، به وسایل کمک‌پزشکی گفته می‌شود که درصورت فقدان تمام و یا قسمتی از عضو، به‌منظور جبران این کمبود مورد استفاده قرار می‌گیرد. 10‏‏- اورتوز: به وسایل کمک پزشکی گفته می‌شود که برای بهبود عملکرد عضوی که دچار اختلال شده است به کار می‌رود. بخش دوم: مراجع پزشکی معتمد مراجع پزشکی‌معتمد: منظور از مراجع پزشکی معتمد، پزشکان معتمد و شوراهای پزشکی هستند که بنابر شرایط این بخشنامه انتخاب و وظیفه بررسی و اظهارنظر در خصوص موارد ارجاعی (استراحت پزشکی، پروتز و اورتوز و...(را به‌عهده دارند. انتخاب پزشکان جهت آغاز، تداوم یا لغو فعالیت به عنوان مراجع پزشکی معتمد موضوع این بخشنامه و تعیین محل استقرار مراجع مذکور، پس از پیشنهاد رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی به‌عهده مدیران درمان می‌باشد. ترکیب و صدور ابلاغ مراجع پزشکی معتمد پزشک معتمد: با ابلاغ مدیر درمان استان (طبق فرم 1 و 4 پیوست) برای پزشکان سازمانی و فرم قرارداد (پیوست شماره2) برای پزشکان آزاد. شورای پزشکی: شورایی است مرکب از افراد ذیل که با ابلاغ مدیر درمان استان (طبق فرم 3 پیوست) انتخاب می‌شوند: یک نفر پزشک به عنوان عضو و رئیس. یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو. یک نفر پزشک متخصص مرتبط به عنوان عضو. یک نفر دبیر با شرایط مندرج در این بخشنامه بدون حق رای. تبصره: در صورت محدودیت و عدم امکان جذب پزشک متخصص مرتبط در شهرها و مراکز غیر برخوردار جهت شرکت در جلسات شورای پزشکی، تشکیل جلسات شورای پزشکی با حضور رئیس شورای پزشکی، یک نفر پزشک متخصص داخلی و یک نفر پزشک متخصص در رشته‌های جراحی (ترجیحا جراحی عمومی) به استثنای موارد مندرج در بند (15) این بخشنامه که لازم است متخصص مرتبط با بیماری درجلسه حضور داشته باشد بلامانع است. تشکیل شوراهای پزشکی در موارد ذیل مستلزم این است که حداقل یکی از اعضای شورای مذکور متخصص مرتبط با بیماری بیمه‌شده باشد: الف‏‏- استراحت‌های پزشکی مرتبط به دوران بارداری. ب‏‏- استراحت‌های پزشکی بیش از 120 روز مرتبط با بیماری‌های اعصاب و روان. ج‏‏- استراحت‌های پزشکی بیش از 180 روز. استراحت‌های پزشکی بیش از 60 روز در سال که تاریخ پایان استراحت پزشکی ارایه شده مربوط به شش ماه قبل از تاریخ ارایه به شعبه مربوطه می‌باشد. دبیر شورای پزشکی فردی آگاه، متعهد و آموزش دیده از میان کارکنان سازمان است که به پیشنهاد رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی و ابلاغ مدیر درمان استان بدون حق رای در جلسات شورای پزشکی شرکت می‌نماید و مکلف به ایفای وظایف مندرج در ابلاغ مذکور می‌باشد. مدیران درمانِ حایز شرایط عضویت در شورای پزشکی و یا فعالیت به‌عنوان پزشک معتمد با ابلاغ مدیرکل درمان مستقیم منصوب می‌گردند. در صورت عدم امکان جذب پزشک متخصص داخلی جهت عضویت در شوراهای پزشکی استفاده از پزشک متخصص قلب به جایگزینی پزشک متخصص داخلی بلامانع است. بخش سوم: نحوه رسیدگی به استراحت های پزشکی استراحت پزشکی ایام بیماری مشروط برآنکه در هر نوبت از 3 روز و در مجموع از 10روز (استراحت جدید ارایه شده با استراحت تایید و ثبت شده در شعبه ذی‌ربط) طی یک سال (365 روز) قبل از شروع استراحت پزشکی جدید تجاوز ننماید براساس گواهی پزشک معالج معتبر بوده و نیازی به تایید ندارد. تبصره: شعب سازمان در صورت تردید در اصالت و صحت گواهی‌های مذکور می‌توانند گواهی‌های استراحت موضوع این بند را جهت بررسی به پزشکان معتمد ارجاع نمایند. استراحت‌های پزشکی مازاد بر سه روز در هر نوبت و بیش از 10 روز در سال تا 60 روز پس از بررسی و تایید پزشک معتمد معتبر است. استراحت پزشکی رانندگان درون و برون شهری تا سقف 30 روز در سال پس از بررسی و تایید پزشک معتمد، معتبر بوده و بیشتر از آن به‌عهده شورای پزشکی است. اگر مجموع استراحت پزشکی جدید ارایه شده با استراحت تایید و ثبت شده در شعبه مربوطه طی یک سال قبل از شروع استراحت پزشکی اخیر، بیشتر از 60 روز باشد، گواهی استراحت پس از بررسی و تایید شورای پزشکی معتبر می‌باشد. نحوه رسیدگی مراجع معتمد پزشکی در خصوص استراحت پزشکی ایام بیماری، مرخصی زایمان و سایر معذوریت‌های پزشکی همکاران سازمان تابع دستور اداری شماره 2864‏‏‏‏‏/98‏‏‏‏‏/2000 مورخ 30‏‏‏‏‏/10‏‏‏‏‏/1398 با موضوع «اصلاحیه ضابطه مرخصی و معذوریت کارکنان صندوق (ماده 54 لغایت 61 آیین نامه استخدامی)» می‌باشد. استراحت‌هایی که به‌دلیل انجام جراحی‌ها و اقدامات مرتبط با زیبایی تجویز می‌گردد بیماری محسوب نگردیده و قابل پذیرش و طرح در مراجع پزشکی معتمد نمی‌باشد. پزشکان معتمد به طور کلی باید در چارچوب ضوابط ابلاغی سازمان اظهارنظر نمایند، در مواردی که با بررسی استراحت پزشکی ارایه شده و معاینات بالینی انجام شده برای پزشک معتمد محرز گردد که بیمه‌شده نیازمند تایید استراحت پزشکی بیشتر از سقف تعیین شده در چارچوب ضوابط مزبور می‌باشد، لازم است مراتب به شورای پزشکی مربوطه ارجاع گردد. چنانچه یک فرد براساس ضوابط ابلاغی از حداکثر میزان استراحت پیش بینی شده برای یک بیماری استفاده کرده باشد، درصورت تحقق شرایط جدید در روند بیماری، به استناد مدارک و اقدامات درمانی جدید و ارایه گواهی پزشک متخصص مرتبط با بیماری، می‌تواند برای بیماری مذکور مجددا تقاضای بررسی استراحت پزشکی نماید. در مواردی که در شهر محل سکونت و یا شهر محل بستری و درمان متقاضی، شورای پزشکی وجود نداشته باشد. شعب هر استان مکلفند بیمه‌شده را به نزدیک‌ترین شورای پزشکی همان استان که نزدیک محل سکونت متقاضی می‌باشد معرفی نمایند. بررسی گواهی استراحت پزشکی بیمه‌شدگانی که به استناد رای کمیسیون پزشکی ازکارافتاده کلی گردیده‌اند در حد فاصل معرفی تا تاریخ تشکیل کمیسیون درصورت احراز شرایط قانونی به عهده کمیسیون صادر‌کننده رای ازکارافتاده کلی می‌باشد. بررسی استراحت پزشکی بیمه‌شدگانی که پزشک معالج آنان (مستند به مدارک درمانی ارایه شده) عضو مرجع پزشکی معتمد بررسی کننده استراحت پزشکی‏‏/ پروتز و اورتوز بیمه‌شده باشد فاقد اعتبار بوده و ضروری است در این گونه موارد موضوع جهت بررسی به مرجع پزشکی معتمد هم‌تراز ارجاع گردد. آرای شوراهای پزشکی و پزشکان معتمد باید به صورت مکانیزه و ازطریق سامانه کمیسیون‌های پزشکی صادر گردد و آرایی که خارج از سامانه مذکور صادر شده و دارای شناسه سیستمی نباشند در شعب تامین‌اجتماعی فاقد اعتبار می‌باشند. کلیه مراکز سازمانی که به عنوان محل استقرار مراجع پزشکی معتمد، انتخاب می‌شوند مکلفند با استفاده از امکانات و نیروی انسانی خود، شرایط پذیرش، تعیین و اعلام نوبت بررسی، ثبت و صدور آرا در سامانه کمیسیون‌ها و شوراهای پزشکی را فراهم نمایند. بخش چهارم: نحوه رسیدگی به استراحت‌های پزشکی مرتبط با ایام بارداری و مرخصی زایمان در مواردی که مدت مرخصی زایمان که از سوی بیمه‌شدگان زن ارایه می‌گردد صرفا در حد مقرر در قوانین مربوطه می‌باشد، نیازی به اخذ تاییدیه از مراجع معتمد پزشکی نبوده و با اخذ گواهی پزشک ذی‌ربط یا بیمارستان و تصویر گواهی ولادت یا شناسنامه فرزند قابل قبول می‌باشد. جهت تسهیل در پرداخت مرخصی زایمان در صورتی که بارداری بیمه‌شده منجربه زایمان شده باشد و فرزند و مادر در قید حیات باشند، نیازی به اخذ گواهی شیردهی نخواهد بود. مدت مرخصی زایمان برای زایمان های سه قلو و بیشتر یک سال می‌باشد. بیمه‌شده زن می‌تواند براساس گواهی پزشک معالج حداکثر به میزان 3 ماه از مدت مرخصی زایمان را (به شرط آنکه متصل به تاریخ زایمان باشد) قبل از زایمان استفاده نماید. چنانچه بیمه‌شده زن در طول ایام بارداری (9 ماه بارداری) به عوارضی دچار شود که سلامتی مادر و فرزند را تهدید نماید و طبق نظر پزشک معالج نیاز به استراحت پزشکی قبل از شروع استراحت زایمان داشته باشد، استراحت تجویزی بدون توجه به مدت آن می‌بایست در شورای پزشکی مطرح و در صورتی که مورد تایید شورای مزبور قرار گیرد، مشمول استفاده از غرامت دستمزد ایام بارداری (مربوط به قبل از زایمان) خواهد بود. در صورتی‌که استراحت پزشکی ارایه شده متصل به تاریخ شروع مرخصی زایمان باشد، شورای پزشکی می‌بایست بر اساس مدارک و مستندات مربوطه، مدت استراحت پزشکی مورد نیاز و تاریخ شروع استراحت مربوط به زایمان را (که قطعا مدتی قبل از زایمان خواهد بود) به صورت جداگانه تعیین نمایند. چنانچه فرزند بیمه‌شده زن، بعد از هفته 22 بارداری فوت نماید پس از تایید در شورای‌پزشکی، مدت مرخصی زایمان مطابق با ماده (67) قانون تامین اجتماعی، 12 هفته (84 روز) خواهد بود. مدت استراحت‌پزشکی مربوط به دوران بارداری که به تایید شورای‌پزشکی رسیده از مدت مرخصی زایمان کسر نخواهد شد. در ارتباط با نحوه پرداخت غرامت دستمزد ایام بارداری (استراحت‌های طول دوره بارداری) همکاران زن سازمان همانند سایر بیمه‌شدگان رفتار و غرامت دستمزد ایام مزبور از طریق شعبه محل بیمه‌پردازی پرداخت خواهد شد. بخش پنجم: نحوه بررسی وسایل کمک پزشکی (پروتز و اورتوز) مدارک لازم برای بررسی اقلام پروتز و اورتوز متقاضیان به شرح ذیل می‌باشد: ‏‏ الف) اصل گواهی پزشک معالج مرتبط، مشتمل بر مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع اورتوز و پروتز و ضرورت نیاز به آن. ب) اصل فاکتور خرید که مشخصات بیمار و مشخصات کامل پروتز در آن درج شده باشد و ممهور به مهر فروشنده معتبر دارای پروانه کسب از مراجع ذی‌صلاح شده باشد. ج) مدارک و مستندات تشخیصی و درمانی مورد استناد پزشک معالج. سقف اختیارات مراجع معتمد پزشکی جهت بررسی اقلام پروتز و اورتوز بر اساس بخشنامه مدیرعامل سازمان متناسب با میزان هزینه پرداختی بابت اقلام مذکور به مراجع پزشکی تعیین می‌گردد. کلیه مراجع پزشکی معتمد مکلفند پس از رویت پروتز و اورتوز و اصل مدارک و مستندات درمانی براساس جدول اقلام پروتز و اورتوز ابلاغ شده اظهارنظر نمایند و در مواردی که پروتز و اورتوز مورد درخواست در جدول مذکور پیش بینی نشده باشد براساس نوع کاربرد و استفاده، امکان مشابه‌سازی و تعیین پروتز و اورتوز مشابه از جدول مزبور میسر می‌باشد. گواهی تجویز عینک توسط کارشناسان بینایی سنجی (اپتومتریست‌ها) و تجویز پروتز دندان توسط دندان‌سازان تجربی دارای مجوز از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان جایگزین گواهی پزشک معالج قابل پذیرش می‌باشد. در صورتی که مجموع عیب انکساری دو چشم از ده نمره بالاتر باشد و یا اختلاف قدرت انکساری دو چشم بیش از 4 نمره باشد و یا بیمه‌شده مبتلا به قوز قرنیه باشد بهای کنتاکت لنز با تجویز پزشک متخصص معالج (چشم پزشک) و تایید شورای‌پزشکی قابل پرداخت خواهد بود و در این قبیل موارد بهای پروتز عینک پرداخت نخواهد شد. تایید پروتز‌های دندانی به عهده دندانپزشکان معتمد است و در مناطق محروم در صورت عدم دسترسی به دندانپزشک معتمد، به عهده پزشکان‌معتمد می‌باشد. وسایل کمک پزشکی (پروتز و اورتوز) مشمول مواردی که در حین عمل جراحی در بدن بیماران کار گذاشته می‌شود (آندوپروتز) نمی‌گردد، بررسی موارد مذکور در چارچوب ضوابط مربوطه به عهده دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی بوده و پرداخت هزینه پمپ دیسفرال بیماران تالاسمی نیز به عهده دفاتر مذکور می‌باشد. مرجع بررسی و تایید نیاز بیمه‌شده به سمعک، پزشک معتمد متخصص گوش وحلق وبینی می‌باشد. در خصوص متقاضیان دریافت هزینه سمعک رعایت نکات ذیل ضروری می‌باشد: الف) تجویز سمعک باید الزاما توسط پزشک متخصص گوش و حلق و بینی، برای کم شنوایی‌های حسی - عصبی و یا انتقالی غیر قابل درمان انجام شده باشد. ب) ارایه نتیجه ارزیابی ABR و یا ASSR و یا PTA (ادیوگرام) ضروری است. ج) ارایه تصویر کارت گارانتی سمعک شامل مشخصات، تاریخ شروع و خاتمه گارانتی به همراه اسم و مدل و شماره سریال (اصل کارت باید به رویت شعبه و مرجع پزشکی معتمد بررسی کننده برسد). د) متقاضیان بالای 6 سال سن، با متوسط افت شنوایی40 دسی بل و بالاتر برای هر گوش (با در نظر گرفتن سن و شغل) و متقاضیان کمتر از 6 سال سن که با متوسط افت شنوایی 25 دسی بل و بالاتر درصورت وجود ضرورت و تشخیص پزشکی در چارچوب این بخشنامه حایز شرایط می‌باشند. 50‏- پرداخت هزینه سمعک صرفا بابت یک گوش ممکن بوده، لیکن استفاده بیمه‌شدگان تبعی تا قبل از اتمام 6 سالگی از سمعک بابت هر دوگوش در صورت تایید مرجع پزشکی مربوطه مبنی بر نیاز به سمعک بابت هر دوگوش بلامانع خواهد بود. چنانچه بیمه‌شدگان موصوف قبلا یکبار از هزینه سمعک استفاده نموده باشند، پرداخت هزینه سمعک دوم تا قبل از اتمام 6 سالگی در صورت تایید مرجع پزشکی مذکور منعی ندارد. 51‏‏‏- استفاده مجدد از سمعک برای کودکان 6 سال به بالا تابع ضوابط مقرر در دستور اداری مربوطه می‌باشد، ضمنا به منظور مساعدت به آن دسته از بیمه‌شدگان تبعی که قبل از 6 سالگی به طور هم زمان بابت هر دو گوش از سمعک استفاده ننموده‌اند، تاریخ صدور سند اولین سمعک پرداختی مبنای دوره تمدید (10 سال) می‌باشد. بخش ششم: وظایف واحد های اجرایی بیمه‌ای 52‏- بررسی تقاضای بیمه‌شده، مستلزم ارایه گواهی از پزشک معالج می‌باشد که در گواهی صادره ضرورت استفاده از استراحت پزشکی به سبب بیماری یا نیاز به پروتز و اورتوز تجویز شده باشد. 53‏‏- ضروری است در گواهی پزشک معالج، مشخصات بیمار، نوع بیماری، تاریخ تجویز، شروع و پایان استراحت پزشکی یا نوع پروتز و اورتوز مورد نیاز درج شده وگواهی ممهور به مهر و امضای پزشک معالج شده باشد. 54‏‏- بیمه‌شده موظف است مستندات کلینیکی و پاراکلینیکی (خلاصه پرونده بستری، آزمایشات و...) مورد استناد پزشک معالج را به همراه گواهی مذکور ارایه نماید. 55‏‏- گواهی های مربوط به استراحت پزشکی بایستی ظرف مدت 7 روز اداری از تاریخ شروع استراحت یا ترخیص از بیمارستان به شعب سازمان ارایه گردد، درصورت عدم ارایه به موقع گواهی استراحت پزشکی (بعد از مدت ذکر شده) و مرتفع شدن آثار و علایم بیماری و عدم تایید آن توسط مراجع پزشکی معتمد، مسئولیتی متوجه سازمان نخواهد بود. واحدهای اجرایی بیمه‌ای و سایر مراجع ذیربط سازمانی موظفند در این خصوص به نحو مناسب و موثر به کارفرمایان و بیمه‌شدگان اطلاع رسانی نمایند. 56‏‏- روسای شعب موظفند ترتیبی اتخاذ نمایند تا حداکثر ظرف 3روز اداری از تاریخ تحویل و ثبت گواهی استراحت پزشکی، ضمن اعلام مدت استراحت های تایید شده و تایید نشده طی یک سال قبل، نسبت به ارسال گواهی مذکور و ضمایم آن (مستندات درمانی و...) به مراجع پزشکی معتمد اقدام گردد. 57‏‏- در اجرای بند)40(بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه‌شدگان، از آنجایی که گواهی استراحت پزشکی بیمه‌شدگان مشمول دریافت تعهد غرامت دستمزد ایام بیماری در بررسی فرایند اقدامات درمانی مقرر در ماده (70) قانون تامین‌اجتماعی توسط اعضای کمیسیون پزشکی موثرمی باشد، ضروری است واحدهای اجرایی ترتیبی اتخاذ نمایند تا قبل و یا هم زمان با معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی، کلیه استراحت‌های پزشکی تعیین تکلیف گردیده و ارایه گواهی‌های مورد اشاره به بعد از صدور نظریه کمیسیون‌پزشکی در خصوص ازکارافتادگی بیمه‌شده موکول نگردد. 58‏‏‏- در مواردی که بیمه‌شده از اوایل استخدام و ماه‌های اولیه بیمه‌پردازی اقدام به ارایه استراحت پزشکی طولانی مدت به دلیل بیماری مزمن یا صعب‌العلاج می‌نمایند، واحدهای اجرایی موظفند بدوا موضوع احراز اشتغال بیمه‌شده را از طریق بازرسی تحقیقی از کارگاه مشخص نمایند و در صورت تایید اشتغال به کار، بیمه‌شده را همراه با استراحت پزشکی و سایر مدارک لازم به کمیسیون‌های پزشکی معرفی نمایند تا میزان ازکارافتادگی توسط کمیسیون تخصصی مربوطه مشخص گردد. در صورت عدم ازکارافتادگی کلی بیمه‌شده در زمان شروع بیمه‌پردازی، اظهارنظر در خصوص استراحت پزشکی توسط کمیسیون مذکور بلامانع و در صورت ازکارافتادگی‌کلی، بررسی استراحت پزشکی و اظهار‌نظر فاقد موضوعیت می‌باشد. 59‏‏- در خصوص بررسی استراحت بیمه‌شدگانی که بیش از 9 ماه قطع رابطه بیمه‌ای داشته‌اند و به واسطه اشتغال مجدد در کارگاه قبلی یا کارگاه جدید از ماه‌های اولیه مبادرت به ارایه استراحت پزشکی طولانی مدت به دلیل بیماری مزمن یا صعب‌العلاج می‌نمایند، در صورت تایید اشتغال به کار از طریق بازرسی تحقیقی بیمه‌شده را همراه با استراحت پزشکی و سایر مدارک لازم به کمیسیون‌های پزشکی معرفی نمایند تا میزان ازکارافتادگی توسط کمیسیون تخصصی مربوطه مشخص گردد. در صورت عدم ازکارافتادگی‌کلی بیمه‌شده در زمان شروع بیمه‌پردازی جدید، اظهارنظر در خصوص استراحت پزشکی توسط کمیسیون مذکور بلامانع و در صورت ازکارافتادگی‌کلی، بررسی استراحت پزشکی و اظهار‌نظر فاقد موضوعیت می‌باشد. 60‏‏- استراحت‌های پزشکی بیمه‌شدگانی که پرداخت تمام یا بخشی از آن منجر‌به احراز شرایط برقراری مستمری بازماندگان یا از کارافتادگی‌کلی می‌گردد، در صورت تایید اشتغال به کار بیمه‌شده از طریق بازرسی تحقیقی از کارگاه، به اداره کل استان مربوطه ارسال و پس از بررسی و تایید اداره کل استان به کمیسیون پزشکی ارسال می‌گردد. 61‏‏- بررسی استراحت پزشکی بیمه‌شدگانی که سوابق بیمه‌پردازی آنان قبل از شروع استراحت متناوب می‌باشد یک سال قبل از شروع استراحت در برخی از ماه‌ها دارای لیست و برخی فاقد لیست بوده و صحت و سقم اشتغال بیمه‌شده مورد تردید باشد) منوط به تایید اشتغال به کار از طریق بازرسی تحقیقی خواهد بود. 62‏‏- چنانچه بیمه‌شده‌ای وفق رای کمیسیون پزشکی تخصصی ازکارافتادگی‌کلی نشده باشد و بعد از تاریخ کمیسیون مبادرت به ارایه استراحت پزشکی نماید در صورت حفظ اشتغال و بیمه‌پردازی و ارایه مدارک و مستندات درمانی بررسی استراحت پزشکی مذکور بلامانع خواهد بود. 63‏‏- با توجه به تعریف غرامت دستمزد ایام بیماری (بند9 ماده 2 قانون‌تامین‌اجتماعی) رعایت موارد ذیل جهت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، ایام بارداری (استراحت‌های دوران بارداری) و مرخصی زایمان الزامی می‌باشد: الف) بیمه‌شده براساس گواهی پزشک معالج که به تایید مراجع پزشکی معتمد سازمان رسیده، نیاز به استراحت داشته باشد. تحت‌نظر و تحت درمان بودن به منزله استراحت نخواهد بود. ب) بیمه‌شده در زمان شروع یا در ایام استراحت بازخرید، مستعفی، اخراج و... نشده باشد و برای وی مزد مطرح باشد. ج) بیمه‌شده از کارافتاده کلی نباشد. د) بیمه‌شده در مدت استراحت حقوق و مزد خود را از کارفرما دریافت ننموده باشد. ه-) بیمه‌شده در تاریخ شروع استراحت مشغول به کار بوده یا در مرخصی استحقاقی باشد. 64‏‏- در اجرای ضوابط مقرر در بند (1) ماده (62) قانون‌تامین‌اجتماعی در موارد زیر غرامت‌دستمزد ایام بیماری بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد: الف) استراحت‌هایی که در دوره بیماری مربوطه، بیمه‌شده در بیمارستان بستری شده باشد (حتی به مدت چند ساعت). ب) استراحت‌هایی که به علت بیماری حرفه ای، حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار و یا عواقب بعدی آن تجویز می‌گردد. ج) استراحت های پزشکی جانبازان انقلاب اسلامی (که به تاییدکمیسیون پزشکی جانبازان رسیده است). د) در مواردی که کارفرما براساس ضوابط و مقررات مربوطه حقوق و مزایای 3 روز اول بیماری بیمه‌شده را پرداخت نموده باشد. 65‏‏- چنانچه مجموع استراحت ارایه شده و استراحت‌های قبلی بیمه‌شده ظرف دو سال قبل از شروع استراحت جدید بیش از یک سال باشد، پرداخت استراحت مذکور منوط به تایید اداره‌کل استان خواهد بود. 66‏‏- کلیه استراحت‌های پزشکی که در خارج از کشور تجویز می‌گردد، می‌بایست توسط سفارت و یا کنسولگری و حسب مورد نمایندگی سیاسی حافظ منافع جمهوری اسلامی ایران در کشور مزبور تایید و به همراه ترجمه رسمی و مستندات درمانی متقن با رعایت ضوابط مربوطه در شورای پزشکی یا کمیسیون‌های پزشکی تخصصی مورد بررسی قرار‌گیرد. سایر موارد: 67‏‏- از تاریخ لازم الاجرا شدن قانون اصلاح قوانین تنظیم جمعیت و خانواده (مصوب 20‏‏‏‏/3‏‏‏‏/1392 مجلس محترم شورای اسلامی) کلیه محدودیت‌های مقرر در قانون تنظیم خانواده و جمعیت (مصوب 26‏‏‏‏/2‏‏‏‏/1372) لغو گردیده است. 68‏‏- بررسی استراحت پزشکی بیمه‌شدگانی که پرداخت غرامت‌دستمزد ایام بیماری آنها به عهده کارفرما می‌باشد توسط مراجع معتمد پزشکی، درصورت معرفی از طریق شعبه مربوطه و پس از دریافت تعرفه که میزان آن متعاقبا تعیین می‌گردد، در چارچوب این بخشنامه بلامانع است. 69‏‏‏- شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین مکلف است شرایط اجرای این بخشنامه و اعمال فرم های پیوست (شماره 1 الی 13) را در سامانه کمیسیون‌های پزشکی، شوراهای پزشکی و پزشکان معتمد پورتال معاونت درمان و سیستم متمرکز نامنویسی و حساب های انفرادی را در اسرع وقت فراهم آورد و کلیه واحدهای اجرایی درمانی و بیمه‌ای و.... مکلفند پس از عملیاتی شدن بستر مکانیزه فرآیندهای این بخشنامه را به صورت سیستمی اجرا نمایند. 70‏‏‏- آن بخش از مقررات و دستورالعمل های قبلی ابلاغ شده منجمله موارد مورد اشاره در بخش هفتم پیوست این بخشنامه (فهرست قوانین، بخشنامه و دستورالعمل های مرتبط) که مغایر با مفاد این بخشنامه می‌باشد ملغی می‌گردد. مسئولیت حسن اجرای این بخشنامه به عهده مدیران کل بیمه ای، مدیران درمان، معاونین ذی‌ربط، روسای ادارات شوراها وکمیسیون‌های پزشکی و امور بیمه‌شدگان، روسای مراکز درمانی، روسای شعب، کارشناسان مربوطه و اعضای مراجع معتمد پزشکی می‌باشد. بخش هفتم‏‏- بخشنامه و دستورالعمل های مرتبط بخشنامه ها و دستورالعمل هایی که در تدوین این بخشنامه مورد استفاده قرار گرفته و این بخشنامه جایگزین آنها گردیده است. بخشنامه شماره 21770‏‏‏‏‏‏/14 مورخ 18‏‏‏‏‏‏/7‏‏‏‏‏‏/71 13 با موضوع «نحوه بررسی استراحت ایام بیماری بیمه‌شدگان تامین اجتماعی» بخشنامه شماره 47711‏‏‏‏‏‏/6 مورخ 8‏‏‏‏‏‏/12‏‏‏‏‏‏/1372 با موضوع «ضرورت تایید گواهی استراحت پزشکی» بخشنامه شماره 29489‏‏‏‏‏‏/51 مورخ 16‏‏‏‏‏‏/10‏‏‏‏‏‏/1374، با موضوع « نحوه بررسی استراحت ایام بیماری و بارداری بیمه‌شدگان» بخشنامه 1‏‏‏‏‏‏/625 فنی با موضوع «نحوه اجرای تبصره های الحاقی به قانون و آیین‌نامه ترویج تغذیه با شیر مادر» بخشنامه شماره 82069‏‏‏‏‏‏/90 مورخ 27‏‏‏‏‏‏/12‏‏‏‏‏‏/1374 با موضوع «اصلاح مواد (1) و (9) دستورالعمل شماره 29489‏‏‏‏‏/51 مورخ 16‏‏‏‏‏/10‏‏‏‏‏/74 در مورد نحوه انتخاب و نیز حقوق و اختیارات پزشکان معتمد و شورای پزشکی» بخشنامه شماره 29756‏‏‏‏‏‏/51 مورخ 19‏‏‏‏‏‏/10‏‏‏‏‏‏/1375 با موضوع «نمونه فرم مربوط به استراحت پزشکی بیمه‌شدگان به منظور تایید پزشک معتمد یا شورای پزشکی» دستور اداری شماره 26606‏‏‏‏‏‏/5000 مورخ 29‏‏‏‏‏‏/3‏‏‏‏‏‏/84 با موضوع «کمک بارداری» دستور اداری شماره 34086‏‏‏‏‏‏/5000 مورخ 11‏‏‏‏‏‏/4‏‏‏‏‏‏/85 با موضوع «کمک باراری» بخشنامه 625 فنی به شماره 58743‏‏‏‏‏/5000 مورخ 12‏‏‏‏‏/6‏‏‏‏‏/86 با موضوع «کمک بارداری» دستور اداری 673‏‏‏‏/94‏‏‏‏/4010 مورخ 5‏‏‏‏/2‏‏‏‏/1394 با موضوع «بررسی استراحت پزشکی بیمه‌شدگان» دستور اداری 5620‏‏‏‏/97‏‏‏‏/4010 مورخ 21‏‏‏‏/8‏‏‏‏/1397 بخشنامه شماره 4376‏‏/98‏‏/4010 مورخ 15‏‏/7‏‏/1398 با موضوع «چگونگی صدور احکام عضویت درشورای پزشکی و پزشک معتمد (بررسی استراحت پزشکی و اورتوز و پروتز) ». دستور اداری 7155‏‏‏‏/96‏‏‏‏/4010 مورخ 27‏‏‏‏/9‏‏‏‏/1396 دستور اداری 3879‏‏‏‏/96‏‏‏‏/5010 مورخ 11‏‏‏‏/11‏‏‏‏/1396 بخشنامه 14584‏‏‏‏/97‏‏‏‏/1000 مورخ 20‏‏‏‏/12‏‏‏‏/1397 بخشنامه به شماره 2595‏‏‏‏‏‏/96‏‏‏‏‏‏/5010 مورخ 7‏‏‏‏‏‏/8‏‏‏‏‏‏/96 13با موضوع «استراحت رانندگان درون و برون شهری» دستور اداری شماره 9‏‏‏‏‏‏/93‏‏‏‏‏‏/1000مورخ 5‏‏‏‏‏‏/1‏‏‏‏‏‏/1393 با موضوع «پروتز و اورتوز» مصطفی سالاری