شورای عالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آییننامه زیر را که مشتمل بر 10 ماده است در جلسه مورخ 28/ 8/ 1375 تصویب نمود.
ماده 1- موسسات بیمه مکلفند بیمهنامه گروهی هزینه های بیمارستانی موضوع آیین نامه شماره 1/26 را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند.
ماده 2- شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه هزینه های بیمارستانی به شرح زیر تعیین میگردد:
| حداقل حق بیمه ماهانه به ریال | حداقل حق بیمه سالیانه به ریال | حداکثر تعهدسالیانه برای هربیمه شده به ریال | ردیف |
| 700ر2 | 400ر32 | 000ر500ر2 | 1 |
| 000ر4 | 000ر48 | 000ر000ر5 | 2 |
| 000ر5 | 000ر60 | 000ر500ر7 | 3 |
| 5750 | 000ر69 | 000ر000ر10 | 4 |
ماده 3- شرکتهای بیمه میتوانند باتوجه به تعداد بیمهشدگان تخفیفهای زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
| درصد تخفیف | تعداد بیمه شدگان |
| 5 | 501 الی 1000 نفر |
| 10 | 1001 الی 4000 نفر |
| 15 | 4001 الی 10000 نفر |
| 20 | 10001 و بیشتر |
ماده 4- شرکتهای بیمه باید برای گروههائی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و درمعرض خطرحادثه ویا امراض ناشی ازکار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکوردرماده 2 حداقل 15 % حق بیمه اضافی دریافت دارند.
ماده 5- شرکتهای بیمه برای گروههائی که تعداد افراداناث آن از50% تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمهای معادل 20% علاوه برحداقل حق بیمه مذکور درماده 2 دریافت دارند.
ماده 6- درصورتی که هزینه های زایمان جزء پوشش نباشد 20% تخفیف در حق بیمه منظور خواهد شد.
ماده 7- حق بیمه اضافی
1-7- در صورتی که سن بیمه شده بیش از 60 سال باشد (موضوع ماده 9 شرایط عمومی) به ازاء هر سال بایستی 10% نرخ پایه به عنوان حق بیمه اضافی منظور شود.
2-7- حق بیمه اضافی حوادث طبیعی به استثناء زلزله حداقل 5% میباشد.
3-7- اضافه نمودن هزینه های پاراکلینیکی (شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن ها، ام ار ای، لاپاراسکوپی، سنگ شکن کلیه) طی بیمه هزینه های بیمارستانی تا سقف حداکثر20% تعهد سالیانه برای هر واحد خانواده و حداقل 15% فرانشیز، با حق بیمهای معادل 10% حق بیمه برای هر نفر مجاز میباشد.
ماده 8- حداقل تعداد افراد گروه بیمهای 50 نفر میباشد. در صورتی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمهنامه اخذ نماید.
1-8- ساکنان مجتمع های مسکونی در صورتی که تعداد آنها از 25 نفر کمتر نباشد میتوانند به صورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند.
2-8- به منظور جلوگیری از گزینش نامناسب برعلیه بیمهگر باید حداقل 70% از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند.
ماده 9- شرکتهای بیمه میتوانند طبق شرایط عمومی موضوع آییننامه شماره 1/26 مبادرت به صدور بیمهنامه هزینه های بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط برآنکه کمتر از 4 نفر نباشند بنمایند. دراین صورت بیمه شده ویا سرپرست خانواده موظف است به کلیه سئوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتی که از طرف بیمهگر تهیه شده است بدرستی پاسخ دهد. علاوه برآن بیمهگر میتواند در صورت نیاز، بیمه شدگان را مورد معاینه پزشکی قرار دهد.
1-9- حداکثر تعهد سالیانه بیمهگر برای هر خانواده (با تعداد 4 عضو) موضوع این ماده 4 میلیون ریال میباشد.
در صورتی که تعداد اعضاء خانواده بیش از 4 نفر باشد به ازاء هرنفر اضافی 25% (حداکثر تا 50%) به میزان تعهد اضافه میگردد.
2-9- حداقل فرانشیز برای سالهای اول تا سوم به ترتیب 25، 15 و 10 درصد هزینه های قابل پرداخت میباشد و در صورت استفاده از بیمه درمانی دیگر، فرانشیز مزبور باتوجه به ماده 1-2-2 محاسبه خواهد شد.
3-9- حداقل حق بیمه سالیانه که می باید یکجا پرداخت شود برای هریک از اعضاء خانواده 000ر48 ریال میباشد.
4-9- تقاضای پوشش برای کلیه اعضاء خانواده از طرف بیمهگذار الزامی است. اما بیمه گر در موارد خاص میتواند از قبول عضوی از خانواده که قبل ازصدور بیمهنامه نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد خودداری نماید.
تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده 3 و بند 3-7 در این ماده نیز صادق است
ماده 10- چنانچه بیمهگر بخواهد در پوششهای بیمهای موضوع این آییننامه تغییراتی دهد میبایست قبلاً توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش ویا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید.