بخشنامه تلخیص شماره 22 امور بیمه شدگان حوزه معاونت بیمه ای با موضوع بازبینی، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورهای اداری ادامه بیمه به طور اختیاری

با سلام
با عنایت به این ‏که در خصوص ادامه بیمه به طور اختیاری تاکنون بخشنامه‏ ها و دستورهای اداری متعددی صادر گردیده، لذا در راستای تنقیح، تجمیع و تلخیص بخشنامه‏ ها و دستورهای اداری، شفاف سازی مقررات، تسهیل در ارایه خدمات، ایجاد وحدت رویه در انجام امور و همچنین اصلاحات صورت گرفته بر اساس مصوبات هیات مدیره و هیات امنای محترم سازمان تامین ‏اجتماعی و صندوق‏ های تابعه، توجه ادارات کل استان‏ ها و واحدهای اجرایی را به رعایت و اجرای دقیق مفاد این بخشنامه جلب می نماید:

قوانین و مقررات مرتبط:

1-ماده 8 قانون تامین ‏اجتماعی مصوب 03‏‏‏/04‏‏‏/1354

2-آیین ‏نامه ادامه بیمه به طور اختیاری مصوب 26‏‏‏ /06‏‏‏ /1385 و اصلاحیه‏ های مورخ 20‏‏‏ /11‏‏‏ /1386 شورای عالی تامین اجتماعی،11‏‏‏ /11‏‏‏ /1389، 16‏‏ /05‏‏ /1396، 09‏‏‏ /10‏‏‏ /1396 و 19‏‏‏ /10‏‏‏ /1397 هیات امنای سازمان تامین‏ اجتماعی و صندوق‏ های تابعه

3-دادنامه شماره 276 مورخ 31‏ /03‏ /1388 هیات عمومی دیوان عدالت اداری

4-دادنامه شماره 19‏‏‏ /89 مورخ 06‏‏‏ /02‏‏‏ /1389 هیات عمومی دیوان عدالت اداری

5-دادنامه شماره 169 مورخ 13‏‏‏ /03‏‏‏ /1392 هیات عمومی دیوان عدالت اداری

6-دادنامه شماره 29 مورخ 27‏‏‏ /02‏‏‏ /1395 هیات تخصصی بیمه، کار و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری

مشمولین:

7-افرادی که به عللی غیر از علل مندرج در قانون بیمه‏ های اجتماعی کارگران مصوب اردیبهشت‏ سال 1339 و قانون تامین‏ اجتماعی مصوب تیر سال 1354 از ردیف بیمه ‏شدگان خارج شده یا بشوند در صورتی ‏که طبق قوانین فوق ‏الذکر مشمول بیمه بازنشستگی باشند، با توجه به شرایط مندرج در جدول ذیل می ‏توانند در اجرای آیین ‏نامه مربوطه بیمه خود را به صورت اختیاری ادامه دهند.

تذکر 1: بر اساس نظریه شماره 376‏‏‏ /94‏‏‏ /7100 مورخ 05‏‏‏ /02‏‏‏ /1394 معاونت حقوقی و امور مجلس سازمان، بیمه‏ شدگانی که نزد سازمان دارای سابقه پرداخت حق ‏بیمه قابل قبول بوده و سپس با قطع ارتباط بیمه ‏ای با سازمان، مشمول صندوق بیمه ‏ای دیگر قرار گرفته و یا می ‏گیرند و پس از مدتی از آن صندوق خاص نیز خارج و متعاقبا به اعتبار سوابق موجود در تامین ‏اجتماعی (مشروط به عدم انتقال حق ‏بیمه دوره مورد نظر به صندوق مربوطه) اقدام به انعقاد قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری نموده یا بنمایند چنانچه در زمان ارایه تقاضای ادامه بیمه به طور اختیاری از ردیف بیمه ‏شدگان سازمان خارج و همچنین تحت پوشش هیچ یک از صندوق ‏های بیمه و بازنشستگی نباشند، در این صورت قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری آنان معتبر و به تبع آن پذیرش سوابق پرداخت حق ‏بیمه ایجادی ناشی از آن نیز با رعایت سایر شرایط مقرر بلامانع خواهد بود.

تذکر 2: با توجه به قانون اصلاح تبصره ماده 14 قانون کار و استفساریه آن، مبنی بر پذیرش مدت خدمت نظام وظیفه مشمولین قانون تامین‏ اجتماعی به عنوان سابقه خدمتی، متقاضیان با ارایه کارت پایان خدمت در هر یک از شعب سازمان مجاز خواهند بود در صورت تمایل با ارایه درخواست و انعقاد قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری با رعایت سایر ضوابط تعیین شده، تحت پوشش مقررات تامین ‏اجتماعی قرار گیرند. بدیهی است اخذ درخواست از متقاضی به اعتبار کارت معافیت از خدمت نظام وظیفه به دلیل عدم انطباق با ضوابط مقرر امکان‏پذیر نخواهد بود.

شرایط پذیرش درخواست:

جدول شرایط سن و سابقه

8-چنانچه سن متقاضی در زمان ثبت تقاضا بیش از سنین مندرج در جدول مذکور باشد، پذیرش درخواست منوط به دارا بودن سابقه پرداخت حق ‏بیمه قبلی معادل مازاد سنی مقرر خواهد بود.

9-آن گروه از متقاضیانی که حداقل دارای ده (10) سال سابقه پرداخت حق ‏بیمه می ‏باشند از اعمال شرایط سنی مقرر معاف خواهند بود.

10-هر نوع سابقه پرداخت حق بیمه که به لحاظ بازنشستگی معتبر باشد (به استثنا سابقه پرداخت حق ‏بیمه با نرخ جزیی) و همچنین کلیه سوابق منتقله از سایر صندوق ‏ها پس از پرداخت ما به ‏التفاوت مربوطه در احراز شرایط سن و سابقه مقرر به منظور انعقاد قرارداد ملاک عمل خواهد بود.

11-سوابق پرداخت حق ‏بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ حق‏ بیمه چهارده (14) درصد در صورتی که طبق ضوابط مقرر در ماده (10) آیین ‏نامه اجرایی قانون بیمه های اجتماعی قالی بافان، بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه ‏دار (کددار) به سابقه کامل تبدیل گردد در احراز شرایط سن و سابقه متقاضیان ادامه بیمه به طور اختیاری قابل پذیرش می ‏باشد. در غیر این ‏صورت سابقه آنان به نسبت پنجاه (50) درصد سنوات پرداخت حق ‏بیمه ملاک عمل خواهد بود.

12-کلیه متقاضیان بیمه اختیاری که حداقل یک‏ (1) بار در اجرای آیین ‏نامه ‏های مربوطه قبلی و یا این بخشنامه قرارداد تنظیم و حق‏ بیمه پرداخت نموده یا می ‏نمایند از تاریخ 01‏‏‏ /08‏‏‏ /1385 به بعد، حداکثر تا سه (3) مرتبه دیگر مجاز به انعقاد قرارداد بدون در نظر گرفتن شرایط سن و سابقه با رعایت سایر شرایط مقرر خواهند بود.

13-با توجه به اینکه افراد شاغل در موسسات و شرکت های دولتی مشمول قانون تامین اجتماعی و همچنین همکاران شاغل در سازمان در ایام مرخصی بدون حقوق از حالت اشتغال خارج و تابع هیچ یک از نظام های بیمه ای قرار ندارند، در صورت تمایل و احراز شرایط مقرر می‌توانند نسبت به ادامه بیمه خویش به طریق ادامه بیمه به طور اختیاری و یا بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با رعایت سایر شرایط مقرر اقدام نمایند. بدیهی است با شروع به کار مجدد در محل اشتغال قبلی، ادامه بیمه آنان همانند گذشته خواهد بود.

14-در راستای تعمیم و گسترش پوشش بیمه ای به اتباع خارجی و با توجه به بند (5) مصوبه هفتاد و چهارمین جلسه مورخ 16‏‏‏‏‏‏ /05‏‏‏‏‏‏ /1396 هیات امنای سازمان تامین ‏اجتماعی مبنی بر الحاق یک تبصره به ماده (1) آیین ‏نامه ادامه بیمه به طور اختیاری مصوب 26‏‏‏‏‏‏ /06‏‏‏‏‏‏ /1385 و اصلاحیه مورخ 20‏‏‏‏‏‏ /11‏‏‏‏‏‏ /1386 شورای عالی تامین ‏اجتماعی، اتباع خارجی که دارای مجوز اقامت معتبر می‌باشند و به هر دلیل رابطه بیمه ‏پردازی آنان قطع شده باشد و دارای سایر شرایط مندرج در این بخشنامه باشند، می‌توانند نسبت به ادامه بیمه به طور اختیاری اقدام نمایند.

تذکر: اتباع خارجی در طول دوره بیمه ‏پردازی ادامه بیمه به طور اختیاری می ‏بایست دارای مجوز اقامت معتبر باشند. بنابراین واحدهای اجرایی مکلفند در زمان صدور برگ‏ پرداخت حق‏ بیمه، تاریخ اعتبار مجوز اقامت را کنترل و از دریافت حق ‏بیمه پس از انقضای مهلت یاد شده اجتناب نمایند.

نحوه ارایه درخواست و ضوابط انعقاد قرارداد و پرداخت حق ‏بیمه:

15-ارایه درخواست ادامه بیمه به طور اختیاری و انعقاد قرارداد مطابق فرم‏ های پیوست شماره (1) و (4) توسط متقاضی و یا وکیل قانونی وی و ثبت آن در دبیرخانه شعبه انجام می ‏پذیرد.

تذکر: به منظور ایجاد وحدت رویه، تسهیل و تسریع در نحوه پذیرش مفاد وکالت ‏نامه‏ صادره از سوی دفاتر اسناد رسمی در ایران و نمایندگی ‏های سیاسی جمهوری اسلامی ایران در خارج از کشور مقرر می‏ گردد، اعطای اختیار «مراجعه به سازمان تامین ‏اجتماعی جهت انجام امور بیمه ای» به وکیل در وکالت ‏نامه یا قید هرگونه عبارتی که حاوی همین معنا باشد برای انجام کلیه امور بیمه ای مربوط به موکل (به استثناء معاینات پزشکی بدو بیمه ‏پردازی) نظیر تشریفات درخواست، انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه کافی خواهد بود.

16-واحد اجرایی مربوطه موظف است حداکثر ظرف مدت دو (2) ماه از تاریخ ثبت تقاضا در دبیرخانه شعبه استحقاق یا عدم استحقاق متقاضی (از لحاظ سن، سابقه پرداخت حق ‏بیمه، معرفی به پزشک معاین به منظور اخذ نظریه پزشک) را بررسی و نتیجه را با استفاده از فرم‏ های پیوست شماره دو (2) و سه (3) حسب مورد به متقاضی اعلام نماید. متقاضی نیز از تاریخ وصول اعلام کتبی موافقت سازمان حداکثر به مدت بیست (20) روز فرصت دارد جهت انعقاد قرارداد به شعبه مراجعه و پس از انعقاد قرارداد نسبت به پرداخت حق ‏بیمه مقرر ظرف مهلت مندرج در برگ ‏پرداخت حق‏ بیمه اقدام نماید.

17-مهلت پرداخت حق ‏بیمه هر ماه حداکثر تا آخرین روز دو (2) ماه بعد خواهد بود، در غیر این ‏صورت قرارداد منعقده از آخرین ماهی که حق ‏بیمه پرداخت شده است لغو و ادامه بیمه موکول به تسلیم تقاضای جدید و موافقت سازمان با رعایت سایر شرایط مقرر در این بخشنامه خواهد بود.

تذکر: در صورتی ‏که برگ‏ پرداخت حق ‏بیمه، قبل از فوت بیمه‏ شده صادر لیکن توسط وی پرداخت نگردد، امکان پرداخت حق ‏بیمه توسط بازماندگان قبل از انقضای مهلت پرداخت حق ‏بیمه میسر خواهد بود.

18-به منظور گسترش و بهره‏ مندی از خدمات الکترونیک و افزایش رضایت ‏مندی و ارایه مطلوب ‏تر خدمات به بیمه ‏شدگان، صدور برگ ‏پرداخت حق‏ بیمه به صورت غیرحضوری (اینترنتی) عملیاتی و بیمه‏ شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری می ‏توانند با ورود به سامانه صدور برگ ‏پرداخت غیرحضوری و وارد نمودن دوره پرداخت حق ‏بیمه از یکماه تا حداکثر اسفندماه هر سال، برگ ‏پرداخت حق ‏بیمه خود را صادر و نسبت به پرداخت حق ‏بیمه با استفاده از کلیه کارت‏ های بانکی عضو شبکه شتاب اقدام نمایند.

19-با عنایت به اینکه برخی از بیمه ‏شدگان از امکانات اینترنتی بهره ‏مند نمی ‏باشند و تمایل دارند صدور برگ‏ پرداخت حق‏ بیمه آنان از طریق درگاه اینترنتی توسط کارگزاری ‏های رسمی انجام پذیرد، مقرر می‏ گردد در صورت مراجعه بیمه شده نسبت به صدور برگ‏ پرداخت حق ‏بیمه این قبیل از افراد اقدام لازم به عمل آید. بدیهی است حق ‏الزحمه عملکرد کارگزاری در قالب تعرفه‏ های مصوب موجود بوده که قابل دریافت از بیمه ‏شدگان می ‏باشد.

تذکر: مسئولیت هر گونه خسارت وارده به سازمان یا بیمه ‏شدگان در صورت تشخیص تقصیر از سوی کارگزاری متوجه مسئول کارگزاری ذیربط بوده و با آنان برابر ضوابط مقرر رفتار خواهد شد.

20-انتخاب هر یک از روش‏ های دریافت برگ ‏پرداخت حق‏ بیمه شامل سامانه اینترنتی و یا مراجعه به شعب و کارگزاری ‏ها بنا بر تشخیص و میل بیمه ‏شده بوده و لازم است از اعمال هرگونه محدویتی در این زمینه برای بیمه ‏شدگان خودداری گردد.

تذکر: در مواقع قطعی اینترنت، به منظور افزایش رضایت ‎مندی بیمه‏ شدگان و ممانعت از احتمال لغو قراردادهای آنان واحد اجرایی مکلف است نسبت به صدور برگ ‏پرداخت حق‏ بیمه از طریق سیستم عملیاتی شعبه اقدام نماید.

21-مسئولیت کنترل و اطمینان از صحت اطلاعات مندرج در برگ ‏پرداخت صادره از جمله هویت بیمه‏ شده، کنترل تاریخ مهلت پرداخت حق ‏بیمه، دوره پرداخت حق بیمه و. .. بر عهده کارشناس صادر کننده برگ ‏پرداخت حق ‏بیمه (اعم از شعبه یا کارگزاری) می ‏باشد.

22-صدور برگ ‏پرداخت حق ‏‏بیمه فرودین‏ ماه هر سال به بعد منوط به محاسبه گردش ‏حساب سال گذشته خواهد بود.

23-به منظور اجرای دقیق مقررات و حفظ حقوق سازمان و بیمه ‏شدگان لازم است به هنگام انعقاد قرارداد و انجام معاینات پزشکی بدوا هویت متقاضی با اخذ مدارک شناسایی معتبر از قبیل شناسنامه و کارت ملی احراز و سپس با رعایت سایر ضوابط مربوطه نسبت به انعقاد قرارداد اقدام گردد.

24-تاریخ شروع ادامه بیمه به طور اختیاری از تاریخ ثبت تقاضا در دبیرخانه شعبه یا کارگزاری رسمی سازمان می‏ باشد.

25-واحد امور بیمه‏ شدگان مکلف است حداکثر ظرف دو (2) روز اداری از تاریخ ثبت درخواست نسبت به استعلام سابقه پرداخت حق ‏بیمه از واحد نامنویسی و حساب ‏های انفرادی اقدام نماید. واحد مربوطه نیز موظف است حداکثر ظرف مدت یک هفته از تاریخ استعلام، کل سابقه پرداخت حق ‏بیمه متقاضی را به واحد امور بیمه ‏شدگان اعلام و چنانچه بیمه‏ شده دارای سوابق پرداخت حق ‏بیمه نزد شعب دیگر سازمان باشد، بلافاصله نسبت به استعلام سابقه از شعب ذیربط اقدام نماید؛ در این‏ صورت شعب مقصد می ‏بایست حداکثر ظرف یک (1) هفته از تاریخ استعلام، سابقه مورد درخواست را به شعبه مبدا اعلام نمایند.

26-واحد امور بیمه ‏شدگان مکلف است تا تعیین ‏تکلیف نهایی درخواست ‏های اخذ شده جهت اعلام نتیجه به متقاضی ظرف مهلت مقرر، موضوع را پی ‏گیری نماید.

27-به منظور تسریع در امور، چنانچه متقاضی حداقل سابقه لازم جهت انعقاد قرارداد را دارا باشد، ضمن عقد قرارداد، لازم است نسبت به جمع ‏آوری کلیه سوابق پرداخت حق ‏بیمه از سایر شعب و عنداللزوم اصلاح دستمزد مبنای پرداخت حق ‏بیمه وفق مفاد بندهای (52) تا (58) این بخشنامه اقدام گردد.

نحوه انجام معاینات پزشکی:

28-واحد امور بیمه‏ شدگان موظف است پس از اعلام سابقه توسط واحد نامنویسی و حساب‏ های انفرادی و احراز شرایط متقاضی از حیث سن و سابقه پرداخت حق ‏بیمه با توجه به ضوابط مقرر در این بخشنامه سریعا نسبت به معرفی متقاضی به مرجع پزشکی مربوطه اقدام نماید.

29-در اجرای بند (5) یک هزار و نهصد و هشتمین جلسه هیات مدیره مورخ 15‏‏‏ /02‏‏‏ /1399 و در راستای تحقق برنامه های عملیاتی سازمان مبنی بر تسهیل و روان سازی امور، تسریع در فرآیند تعمیم و گسترش پوشش بیمه ای به آحاد افراد جامعه، ارتقا سطح رضایت مندی متقاضیان و کاهش هزینه های اداری اعلام می دارد:
کلیه متقاضیان ادامه بیمه به طور اختیاری درصورت احراز توامان شرایط ذیل از انجام معاینات پزشکی اولیه معاف خواهند بود:
‏- ظرف ده سال قبل از تاریخ درخواست یک سال سابقه پرداخت حق بیمه (با نرخ کامل) داشته باشند.
‏- ظرف یک سال قبل از تاریخ درخواست دارای 90 روز سابقه پرداخت حق بیمه (با نرخ کامل) باشند.

تذکر: در گذشته به استناد بند (3) یک هزار و چهارصد و پنجاه و هفتمین جلسه هیات مدیره مورخ 28‏‏‏ /10‏‏‏ /1392 متقاضیان مربوطه در صورت احراز شرایط ذیل از انجام معاینات پزشکی بدو قرارداد معاف بوده‏ اند:

جزء الف) در تاریخ ارایه درخواست بیش از (9) ماه از قطع ارتباط بیمه‏ ای آنان سپری نشده باشد.

جزء ب) قبل از قطع ارتباط بیمه‏ ای به طور پیوسته حداقل سیصد و شصت و پنج (365) روز سابقه پرداخت حق ‏بیمه که به لحاظ از کارافتادگی معتبر است را دارا باشند.

30-با توجه به اینکه متقاضیان ادامه بیمه به طور اختیاری تحت پوشش هیچ نوع بیمه‏ ای نمی ‏باشند لذا استفاده از هر نوع دفترچه درمانی جهت انجام معاینات مذکور خلاف مقررات می ‏باشد.

31-آن گروه از بیمه‏ شدگانی که تا قبل از صدور این بخشنامه بر خلاف ضوابط مقرر و بدون انجام معاینات اولیه نسبت به انعقاد قرارداد با آنان اقدام شده است ضرورتی به معرفی آنان جهت انجام معاینات پزشکی به مرجع معاین نبوده، لیکن چنانچه بیمه‏ شده خواهان بهره ‏مندی از تعهد از کارافتادگی ‏کلی باشد، در این‏ صورت لازم است مطابق بند (34) بخشنامه شماره (19) امور فنی بیمه ‏شدگان اقدام گردد. بدیهی است در این قبیل موارد چنانچه بیمه‏ شده طبق رای کمیسیون پزشکی در زمان انعقاد قرارداد از کارافتاده ‏کلی تلقی گردد، برخورداری وی از تعهد از کارافتادگی در خصوص بیماری بدو قرارداد امکان ‏پذیر نبوده، لیکن معرفی ایشان به کمیسیون پزشکی در ارتباط با سایر بیماری‏ ها بلامانع خواهد بود.

32-درصورتی که براساس گواهی پزشک معتمد سازمان، متقاضی در بدو قرارداد به علت بیماری یا عارضه خاصی از کارافتاده ‏کلی شناخته شود، بیماری یا عارضه مذکور موجب استفاده وی از مزایای قانونی از کارافتاده ‏کلی نخواهد بود مگر اینکه به عارضه یا بیماری دیگری مبتلا شود که در این ‏صورت امکان استفاده از حمایت مذکور با رعایت مقررات مربوطه بلامانع خواهد بود.

33-آن گروه از متقاضیانی که طبق تشخیص سازمان، بیماری یا عارضه منجر به از کارافتادگی‏ کلی آنان (موضوع بند 32) مربوط به دوران پرداخت حق ‏بیمه قبلی باشد از شمول حکم مقرر در بند مذکور خارج بوده و در این موارد برابر «توجه بند 24» بخشنامه شماره (19) امور فنی بیمه‏ شدگان اقدام می ‏گردد.

34-مرکز معاین سازمان موظف می ‏باشد حداکثر ظرف بیست روز (20) از تاریخ دریافت معرفی ‏نامه، نظریه پزشک معتمد را در خصوص وضعیت جسمی و روحی متقاضی به شعبه درخواست ‏کننده ارسال نماید.

35-چنانچه متقاضیان دارای سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی و انجام معاینات اولیه در پرونده فنی باشند، واحدهای اجرایی مکلفند هنگام معرفی متقاضیان به پزشک معتمد (همانند معرفی به کمیسیون پزشکی) سوابق مربوطه را پیوست نمایند.

36-در مواردی که متقاضیان در معاینات مربوطه دارای عارضه یا بیماری بوده که با توجه به شدت آن دارای سیر پیش ‏رونده می ‏باشد، پزشکان معتمد می ‏بایست نهایت دقت را در صدور نظریه مربوطه در چارچوب جدول تعیین درصد نقص‏ عضو و از کارافتادگی به عمل آورند تا موجبات تضییع حقوق قانونی سازمان و یا احیانا متقاضی فراهم نگردد.

37-چنانچه پزشک معتمد پس از انجام معاینات و آزمایشات و بررسی ‏های لازم و با توجه به شواهد و قراین، علایم و یافته ‏های پزشکی اظهارنظر سایر پزشکان متخصص را ضروری تشخیص دهد، می ‏بایست پس از درج تشخیص اولیه خود، متقاضی را حسب مورد به کمیسیون پزشکی تخصصی مربوطه ارجاع نماید.

38-به منظور رعایت جوانب حقوقی، در مواردی که طبق رای مرکز معاین، متقاضی به علت معلولیت ذهنی از کارافتاده‏ کلی می ‏باشد، انعقاد قرارداد با قیم قانونی بلامانع خواهد بود.

39-در گذشته متقاضی ادامه بیمه به طور اختیاری و افراد تحت تکفل وی به منظور استفاده از خدمات درمانی ابتدا با معرفی سازمان مورد معاینه پزشکی قرار می‏ گرفتند و سازمان در قبال درمان بیماری‏ هایی که مربوط به دوران قبل از بیمه ‏پردازی آنان بوده، هیچ‏ گونه تعهدی نداشته است؛ لیکن به موجب بند یازدهمین مصوبه پنجاه و یکمین جلسه هیات‏ امنای سازمان تامین ‏اجتماعی و صندوق‏ های تابعه مورخ 24‏‏‏ /02‏‏‏ /1393 در راستای ایجاد وحدت رویه و تسهیل در گسترش پوشش بیمه ‏ای و رضایت‏ مندی هر چه بیشتر مخاطبین، شرط انجام معاینه پزشکی متقاضیان ادامه بیمه به طور اختیاری و افراد تحت تکفل قانونی آنان جهت بهره‏ مندی از خدمات درمانی سازمان حذف گردید. بدیهی است معاینه بدو قرارداد متقاضی به منظور برخورداری بیمه‏ شده از تعهد از کارافتادگی با رعایت مقررات مربوطه لازم ‏الاجرا می ‏باشد.

دستمزد مبنای پرداخت حق ‏بیمه:

40-به موجب بند (7) مصوبه هشتاد و پنجمین جلسه هیات ‏امنای سازمان تامین‏ اجتماعی و صندوق‏ های تابعه مورخ 19‏‏‏‏ /10‏‏‏‏ /97، مبنای پرداخت حق ‏بیمه مشمولین برای کسانی که بیش از (5) سال سابقه پرداخت حق ‏بیمه دارند بین (70) تا (100) درصد میانگین دستمزد آخرین (360) روز قبل از ثبت تقاضای ادامه بیمه به طور اختیاری به انتخاب متقاضی خواهد بود مشروط بر اینکه از (2‏‏‏‏‏‏ /1) حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار کمتر نباشد و مبنای پرداخت حق‏ بیمه متقاضیانی که (5) سال و یا کمتر از (5) سال سابقه پرداخت حق ‏بیمه دارند به انتخاب متقاضی بین (2‏‏‏‏‏‏ /1) حداقل و حداکثر دستمزد شاغلین خواهد بود.

تذکر 1: در اجرای بند (3) یک هزار و هشتصد و پنجاه و دومین صورتجلسه هیات‏ مدیره محترم مورخ 16‏‏‏ /02‏‏‏ /1398 مقرر گردید حداقل مبنای پرداخت حق ‏بیمه بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری که در پایان سال 1397 دارای قرارداد فعال بوده‏ اند، در سال 1398 از (2‏‏‏‏‏‏ /1) حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار به (1‏‏‏‏‏‏ /1) حداقل دستمزد تغییر و ده (10) درصد افزایش بعدی نیز در سال 1399 اعمال گردد و در خصوص متقاضیان که درخواست آنان در سال 1398 ثبت دبیرخانه شعبه شده بود، حداقل دستمزد مبنای پرداخت حق‏بیمه، (2‏‏‏‏‏‏ /1) حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار لحاظ گردیده است.

تذکر 2: از ابتدای هر سال به میزانی که طبق مقررات مصوب شورای‏ عالی ‏کار به سطوح دستمزد شاغلین اضافه می ‏گردد، مبنای پرداخت حق بیمه بیمه ‏شدگان افزایش می‏ یابد؛ در هر حال مبنای پرداخت حق ‏بیمه از سال 1399 به بعد از (2‏‏‏‏‏‏ /1) حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار کمتر و از حداکثر دستمزد مصوب بیشتر نخواهد بود.

41-در گذشته بر اساس مصوبه سیصد و پنجاه و هفتمین جلسه مورخ 20‏‏‏ /11‏‏‏ /1386 شورای عالی تامین ‏اجتماعی مبنای پرداخت حق ‏بیمه بیمه‏ شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری برای کسانی‏که بیش از ده (10) سال سابقه پرداخت حق ‏بیمه داشته ‏اند، عبارت بوده است از میانگین دستمزد مبنای پرداخت حق ‏بیمه آخرین سیصد و شصت روز (360) قبل از تاریخ ثبت تقاضای ادامه بیمه به طور اختیاری مشروط بر اینکه مبلغ مزبور کمتر از حداقل دستمزد مصوب شورای عالی کار در زمان تقاضا نباشد و مبنای پرداخت حق ‏بیمه متقاضیانی که کمتر از ده (10) سال سابقه پرداخت حق ‏بیمه داشته‏ اند به انتخاب متقاضی بین حداقل و حداکثر دستمزد شاغلین بوده است.

42-در مواقعی که تعیین میانگین دستمزد مبنای پرداخت حق ‏بیمه آخرین سیصد و شصت (360) روز متقاضیان ادامه بیمه به طور اختیاری با بخشی از سوابق منتقله، بیمه بیکاری، غرامت دستمزد ایام بیماری، بارداری و سوابق ایام خدمت سربازی تداخل داشته باشد می‌بایست به شرح ذیل اقدام گردد:

جزء الف) در مورد سوابق منتقله از سایرصندوق‏ ها و یا ایام خدمت سربازی، مبنای اخذ ما به‏ التفاوت مربوطه به نسبت روزهای مورد نیاز جهت تعیین میانگین مبنای پرداخت حق ‏بیمه در آخرین سیصد و شصت (360) روز ملاک عمل قرار گیرد.

جزء ب) در مورد سوابق ناشی از دریافت مقرری ایام بیمه بیکاری و غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری، میانگین حقوق و مزایای مبنای محاسبه مقرری بیمه بیکاری و غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری (90 روز) به نسبت روزهای مورد نیاز جهت تعیین میانگین دستمزد مبنای پرداخت حق ‏بیمه متقاضیان در ریز دستمزد مربوطه لحاظ شود.

نرخ پرداخت حق ‏بیمه و تعهدات بیمه‏ ای:

43-به موجب بند (3) هفتاد و هفتمین جلسه مورخ 09‏‏‏ /10‏‏‏ /1396 هیات ‏امنای سازمان تامین ‏اجتماعی و صندوق‏ های تابعه ماده (2) آیین‏ نامه ادامه بیمه به طور اختیاری مصوب 26‏‏‏ /06‏‏‏ /1385 و اصلاحیه مورخ 20‏‏‏ /11‏‏‏ /1386 شورای عالی تامین ‏اجتماعی، نرخ پرداخت حق ‏بیمه به شرح ذیل اصلاح گردید:
سهم حق ‏بیمه متقاضیان ادامه بیمه به طور اختیاری برای استفاده از تعهدات موضوع قانون تامین ‏اجتماعی بابت بازنشستگی، فوت و از کارافتادگی و همچنین بابت حمایت‏ های موضوع بندهای (الف) و (ب) ماده (3) قانون در آیین ‏نامه ادامه بیمه به طور اختیاری از ابتدای سال 1397 مجموعا بیست و هفت (27) درصد تعیین گردید.

تذکر: از تاریخ 01‏‏‏ /08‏‏‏ /1385 نرخ پرداخت حق ‏بیمه ادامه بیمه به طور اختیاری معادل بیست و شش (26) درصد مبنای پرداخت حق ‏بیمه بوده است.

44-بر اساس ماده بیست و هشت (28) قانون تامین ‏اجتماعی علاوه بر نرخ حق ‏بیمه مورد اشاره به میزان سه (3) درصد حق ‏بیمه به عهده دولت خواهد بود.

45-با توجه به اینکه از ابتدای سال 1397 نرخ پرداخت حق ‏بیمه به بیست و هفت (27) درصد تغییر نمود لذا واحدهای امور بیمه ‏شدگان شعب مکلف گردیدند ضمن اطلاع رسانی، در اسرع وقت نسبت به استخراج مشخصات بیمه ‏شدگان و همچنین با دعوت از آنان و یا وکیل قانونی وی جهت تنظیم قرارداد جدید، اخذ امضا از بیمه ‏شده و مسئولین ذیربط و ثبت آن در دبیرخانه شعبه اقدام نمایند.

46-متقاضیانی که از تاریخ مصوبه 20‏‏‏ /10‏‏‏ /1396 نسبت به ارایه درخواست اقدام نموده، لیکن لغایت ارسال نگارش مربوطه موفق به انعقاد قرارداد و یا صدور برگ ‏پرداخت حق ‏بیمه نگردیده بودند، از تاریخ ارسال نرم‏ افزار به بعد می ‏بایست با انعقاد قرارداد و یا صدور برگ‏ پرداخت حق ‏بیمه با نرخ پرداخت حق ‏بیمه بیست و هفت (27) درصد اقدام می ‏نمودند.

47-بیمه ‏شدگانی که دارای قرارداد فعال ادامه بیمه به طور اختیاری با نرخ پرداخت حق ‏بیمه بیست و شش (26) درصد بوده ‏اند و نسبت به پیش پرداخت حق ‏بیمه به صورت علی ‏الحساب لغایت 31‏‏‏ /03‏‏‏ /1397 اقدام نموده‏ اند، از تاریخ آخرین دوره پرداخت حق ‏بیمه، نرخ پرداخت حق ‏بیمه آنان به بیست و هفت (27) درصد تغییر یافته است.

48-آن گروه از بیمه ‏شدگانی که قبل از تاریخ 20‏‏‏ /10‏‏‏ /1396 دارای قرارداد فعال بوده و تا تاریخ ارسال نگارش، موفق به دریافت برگ ‏پرداخت بازه زمانی دی سال 1396 لغایت اسفند سال 1396 نشده بودند، می‏ بایست جهت دریافت برگ ‏پرداخت دوره مزبور (در مهلت مقرر) به شعبه ذیربط مراجعه می ‏نمودند که در این صورت واحد اجرایی مربوطه مکلف بوده است بدوا قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری با نرخ حق‏ بیمه بیست و شش (26) درصد را فعال و سپس نسبت به صدور برگ ‏پرداخت حق ‏بیمه دوره فوق الاشعار اقدام می‏ نمود. بدیهی است پس از انجام فرایند مزبور می ‏بایست مجددا قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری با نرخ حق ‏بیمه بیست و شش (26) درصد مختومه و با فعال نمودن قرارداد با نرخ حق ‏بیمه بیست و هفت (27) درصد امکان ادامه بیمه ‏پردازی بیمه ‏شده را میسر می ‏نمودند.

49-برخورداری از مستمری بازنشستگی، از کارافتادگی ‏کلی، فوت و درمان حسب شرایط مقرر در قانون تامین‏ اجتماعی خواهد بود. در مورد برقراری مستمری از کارافتادگی‏ کلی علاوه بر شرایط مزبور، رعایت مفاد بند (32) این بخشنامه الزامی‏ است.

50-درمان مستمری ‏بگیران ادامه بیمه به طور اختیاری از تاریخ 01‏‏‏ /08‏‏‏ /1385 با کسر دو (2) درصد از مستمری مربوطه مطابق ماده هشتاد و نه (89) قانون تامین‏ اجتماعی انجام می ‏گیرد و کسر حق‏ سرانه درمان موردی نخواهد داشت.

تذکر: کلیه بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری و آن گروه از مستمری ‏بگیرانی که با احتساب سابقه پرداخت حق‏ بیمه اختیاری در زمره مستمری ‏بگیران قرار گرفته و با پرداخت فرانشیز از خدمات درمانی سازمان بهره‏ مند شده‏ اند از تاریخ 01‏‏‏ /08‏‏‏ /1385 همانند بیمه ‏شدگان اجباری از پرداخت فرانشیز درمانی معاف می ‏باشند.

51-از تاریخ 01‏ /08‏ /1385 پرداخت هزینه کفن و دفن، وسایل کمک پزشکی (پروتز و اروتز) و کمک هزینه سفر بیمار و همراه به بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری مطابق مقررات مربوطه امکان ‏پذیر خواهد بود.

تذکر 1: با توجه به تعاریف مندرج در قانون تامین ‏اجتماعی پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، بارداری و کمک هزینه ازدواج در این نوع بیمه موضوعیت نخواهد داشت.

تذکر 2: با عنایت به اقامه دعوی به طرفیت سازمان تامین‏ اجتماعی به خواسته حذف عبارت «کمک بارداری و کمک ازدواج» از ماده (7) آیین‏ نامه ادامه بیمه به طور اختیاری مصوب 26‏‏‏ /06‏‏‏ /1385 و اصلاحیه مورخ 20‏‏‏ /11‏‏‏ /1386 شورای عالی تامین‏ اجتماعی نزد هیات‏ عمومی دیوان عدالت اداری، مراتب در دیوان مطرح و در نهایت طی دادنامه شماره (169) مورخ 13‏‏‏‏‏ /03‏‏‏‏‏ /1392 شکایت مربوطه خارج از حدود اختیارات شورای مذکور تشخیص داده نشد و ابطال نگردید. بنابراین اعتبار ماده اخیر‏الذکر به قوت خود باقی می ‏باشد.

واگذاری مجوز خاص مربوط به بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری به اداره‏ کل استان ‏ها
نظر به اینکه بعضا واحدهای اجرایی در امور مربوط به بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری به دلایلی از جمله سهل ‏انگاری در انجام وظایف و. .. ضوابط مربوطه را رعایت ننموده و این موضوع نیز باعث تضییع حقوق بیمه‏ شدگان و همچنین طرح شکایت آنان در مراجع قضایی می‏ گردد و از طرفی با عنایت به اینکه به دلیل اعمال کنترل ‏های موجود در سیستم امکان اصلاح اشتباهات صورت گرفته میسر نمی ‏باشد، لذا در راستای روان سازی امور، تسریع در انجام ‏کار و افزایش رضایت ‏مندی بیمه ‏شدگان، لازم است واحدهای اجرایی ضمن اعلام اسامی افراد خاطی به اداره کل استان به ترتیب ذیل اقدام نمایند:

52-شعب تابعه ادارات کل مکلفند صرفا در موارد ثبت اشتباه نرخ پرداخت حق ‏بیمه، نوع بیمه و همچنین عدم محاسبه صحیح دستمزد مبنای پرداخت حق ‏بیمه مراتب را جهت اخذ مجوز به اداره کل استان ذیربط منعکس نمایند.

53-کمیته‏ ای تحت عنوان «کمیته صدور مجوز خاص» مرکب از معاون بیمه ‏ای استان (رئیس و عضو کمیته)، رئیس و کارشناس ارشد امور بیمه ‏شدگان (دبیر و عضو کمیته) و رئیس و کارشناس ارشد وصول حق ‏بیمه به عنوان عضو دیگر کمیته در محل اداره کل استان تشکیل و برگزار گردد. ضمنا کمیته با حضور کلیه اعضا رسمیت خواهد داشت.

54-کمیته یاد شده موظف است با مشاهده تصاویر پرونده الکترونیک و در صورت نیاز اخذ گزارش و پرونده فنی از شعبه یا بایگانی راکد (حسب مورد) به طور دقیق مدارک و مستندات مربوطه را مورد بررسی قرار داده و در صورت اجماع اعضای کمیته (حداقل موافقت دو نفر از اعضا) مجوز خاص طی صورتجلسه ‏ای تنظیم و در دبیرخانه اداره کل ثبت گردد.

55-در مواقعی که مجوز خاص توسط اداره کل امور بیمه ‏شدگان صادر می ‏گردد ثبت اطلاعات مجوز صادره در سیستم به عهده رئیس و کارشناس ارشد امور بیمه‏ شدگان اداره‏ کل استان خواهد بود.

56-واحد اجرایی ذیربط جهت اصلاح موارد مورد اشاره در بند (52) می ‏بایست بدوا درخواست و قرارداد با اطلاعات صحیح را در سیستم ثبت و متعاقب آن لازم است رئیس و کارشناس ارشد امور بیمه ‏شدگان اداره کل به منظور اصلاح اقدامات گذشته و وصول صحیح حق بیمه مربوطه پس از صدور مجوز با ورود به سامانه خدمات بین شعب ‏- بیمه ‏شدگان خاص، مجوز ستاد صادره را ثبت تا امکان انجام فرآیند مذکور توسط واحدهای اجرایی تابعه فراهم شود.

تذکر 1: در صورت اصلاح موارد اشاره شده در بند (52) این بخشنامه ضروری است مبالغ پرداختی قبلی به بیمه ‏شده مسترد و سوابق نیز حذف گردد.

تذکر 2: اداره کل استان در سایر موارد از قبیل وصول حق ‏بیمه ایام گذشته و. .. به هیچ عنوان مجاز به صدور مجوز خاص نخواهد بود.

57-ادارات کل مکلفند با نظارت به هنگام بر عملکرد واحدهای اجرایی تابعه و آموزش مقررات از بروز اشتباهات یاد شده در موارد آتی ممانعت به عمل آورند. بدیهی است آمار اشتباهات به عنوان یکی از شاخص‏ های موثر در ارزشیابی عملکرد ادارات کل استان‏ ها و واحدهای اجرایی مدنظر خواهد بود.

58-آمار مربوط به مجوزهای صادره برابر جدول پیوست و در قالب فایل اکسل در مقاطع شش ماهه تنظیم و به اداره کل امور بیمه ‏شدگان ارسال گردد.

موارد استرداد حق‏ بیمه:

59-متقاضی ادامه بیمه به طور اختیاری و بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و زیر مجموعه های آن از قبیل خادمین ثابت مساجد، باربران، زنان سرپرست خانوار و مددجویان مشمول یارانه و. .. در تاریخ ارایه تقاضا نباید مشمول قانون تامین ‏اجتماعی و یا سایر صندوق‏ ها و نظام‏ های بیمه ‏ای باشد، لیکن بعضا مشاهده می‏ گردد در مواردی از قبیل ارسال لیست پرداخت حق ‏بیمه توسط کارفرما، گزارش بازرسی و یا حسابرسی از دفاتر قانونی، جهت بیمه ‏شده حق ‏بیمه پرداخت و به تبع آن سابقه ایجاد می‏ گردد و این موضوع نیز منجر به ایجاد تداخل سوابق پرداخت حق ‏بیمه ادامه بیمه به طور اختیاری و یا بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با بیمه اجباری در بدو بیمه ‏پردازی خواهد شد؛ لذا به منظور مساعدت با افراد موصوف، ضمن معتبر بودن قرارداد منعقده، پذیرش سوابق پرداخت حق بیمه از تاریخ خروج از کارگاه با رعایت سایر شرایط مقرر بلامانع خواهد بود. بدیهی است از تاریخ تحقق همپوشانی می‌بایست نسبت به استرداد مبلغ پرداختی و به تبع آن حذف سابقه (صرفا مربوط به دوره همپوشانی) اقدام گردد.

60-در اجرای بند (10) یک هزار و ششصد و چهل و هفتمین جلسه هیات ‏مدیره محترم مورخ 30‏‏‏‏ /10‏‏‏‏ /1394 مقرر گردید چنانچه بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری بعد از انعقاد قرارداد در کارگاه‏ های مشمول قانون تامین ‏اجتماعی شاغل شده و به طور همزمان حق ‏بیمه پرداخت شده یا می ‏گردد، در مدتی که از طریق کارگاه حق ‏بیمه پرداخت شده یا می ‏شود، قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری آنان معتبر بوده، لیکن با توجه به اولویت قانونی در پرداخت حق ‏بیمه از طریق بیمه اجباری، در ایامی که به موجب اشتغال در کارگاه جهت آنان توسط کارفرمای مربوطه حق‏ بیمه پرداخت می ‏شود، سابقه بیمه اجباری ملاک عمل بوده و پس از خروج از کارگاه سوابق پرداخت حق ‏بیمه به طریق اختیاری قابل قبول و ادامه بیمه ‏پردازی آنان نیز بلامانع اعلام می ‏گردد. بدیهی است از تاریخ تحقق همپوشانی می‌بایست نسبت به استرداد مبلغ پرداختی و به تبع آن حذف سابقه ادامه بیمه به طور اختیاری (صرفا مربوط به دوره همپوشانی) اقدام گردد.

61-چنانچه بیمه ‏شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد و زیرمجموعه های آن بعد از انعقاد قرارداد در کارگاه‏ های مشمول قانون تامین ‏اجتماعی شاغل شده و به طور همزمان حق ‏بیمه پرداخت شده یا می ‏گردد، در مدتی که از طریق کارگاه حق‏ بیمه پرداخت شده یا می ‏شود و یا به واسطه اشتغال از طریق طرح سابق بیمه رانندگان به طور همزمان حق بیمه پرداخت نموده باشند، مقرر می‌گردد در مدتی که به طریق مذکور حق بیمه پرداخت شده یا می‌شود، قرارداد بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد آنان معتبر بوده، لیکن با توجه به اولویت قانونی در پرداخت حق ‏بیمه از طریق بیمه اجباری، در ایامی که به موجب اشتغال در کارگاه جهت آنان توسط کارفرمای مربوطه حق ‏بیمه پرداخت می ‏شود، سابقه بیمه اجباری ملاک عمل بوده و پس از خروج از کارگاه سوابق پرداخت حق ‏بیمه به طریق صاحبان حرف و مشاغل آزاد قابل قبول و ادامه بیمه ‏پردازی آنان نیز بلامانع اعلام می ‏گردد. بدیهی است از تاریخ تحقق همپوشانی می­بایست نسبت به استرداد مبلغ پرداختی و به تبع آن حذف سابقه (صرفا مربوط به دوره همپوشانی) اقدام شود.

62-چنانچه بیمه‏ شدگان موصوف در حین پرداخت حق ‏بیمه به طور همزمان مشمول نظام حمایتی خاص بیمه ‏ای (سایر صندوق‏ ها) قرار گیرند صرفا حق ‏بیمه پرداختی به غیر از حق ‏بیمه سهم‏ درمان از تاریخ تحقق همپوشانی قابل استرداد می ‏باشد.

63-در صورتی که بیمه‏ شده حق ‏بیمه متعلقه را خارج از مهلت مقرر پرداخت نموده‏ باشد مبلغ پرداختی پس از کسر هزینه اداری معادل یک بیست و ششم (26‏‏‏ /1) به بیمه شده و یا وکیل قانونی وی مسترد خواهد شد.

تذکر: با توجه به اینکه نرخ پرداخت حق ‏بیمه از تاریخ 01‏‏ /01‏‏ /97 به بیست و هفت (27) درصد تغییر یافت لذا بعد از تاریخ اخیرالذکر در صورت پرداخت حق بیمه خارج از موعد مقرر می ‏بایست نسبت به استرداد مبلغ پرداختی به کسر هزینه اداری معادل یک بیست و هفتم (27‏‏ /1) اقدام گردد.

64-در مواردی که افراد تحت تکفل بیمه ‏شدگان مذکور قبل از اجرای بخشنامه (651 مورخ 31‏ /01‏ /1387) امور فنی بیمه‏ شدگان از ردیف افراد تبعی خارج شده و بابت آنان حق سرانه درمان پیش پرداخت شده باشد، حق سرانه درمان عینا از تاریخ خروج از کفالت یا حسب مورد از زمان تحویل دفترچه درمان و ثبت تاریخ ابطال در سیستم قابل استرداد می ‏باشد.

65-در مواردی ‏که بیمه ‏شدگان یادشده در حین پرداخت حق ‏بیمه از طریق بیمه گروه‏ های اجتماعی خاص (طلاب، روحانیون، رزمندگان و بسیجیان فعال و. ..) به طور همزمان حق ‏بیمه پرداخت نمایند از تاریخ ارسال اولین لیست پرداخت حق ‏بیمه، قرارداد آنان ملغی و حق ‏بیمه پرداختی و حق‏ بیمه سهم ‏درمان و یا حسب مورد سرانه درمان عینا قابل استرداد می ‏باشد.

66-چنانچه بیمه ‏شده ادامه بیمه به طور اختیاری دارای سابقه پرداخت حق ‏بیمه قبلی بوده و سابقه خود را به هنگام انعقاد قرارداد کتمان نماید و میانگین دستمزد سیصد و شصت (360) روز قبل از تقاضای وی کمتر از دستمزد مورد قرارداد باشد مبلغ پرداختی می ‏بایست عینا به بیمه شده مسترد و با رعایت بندهای (52) الی (58) این بخشنامه نسبت به اصلاح قرارداد و دستمزد مبنای پرداخت حق ‏بیمه اقدام گردد.

67-هنگام تبدیل ادامه بیمه به طور اختیاری به بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، در صورتی ‏که حق ‏بیمه ادامه بیمه به طور اختیاری پیش پرداخت شده باشد، از تاریخ درخواست بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، حسب مورد حق‏ بیمه و سهم ‏درمان قابل استرداد خواهد بود.

68-در مواردی‏ که قرارداد بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری به دلیل برقراری مستمری سه گانه لغو می‌گردد، مبلغ پرداختی از تاریخ تغییر وضعیت عینا قابل استرداد خواهد بود.

69-چنانچه به دلیل طولانی شدن فرآیند برقراری مقرری بیمه‏ بیکاری، بیمه ‏شده به منظور بهره ‏مندی از خدمات درمانی اقدام به انعقاد قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری یا بیمه زنان ‏خانه ‏دار نموده و یا می ‏نماید، در این ‏صورت حق‏ بیمه دریافتی از تاریخ برقراری مقرری بیمه ‏بیکاری به بعد عینا قابل استرداد می ‏باشد.

70-در مواقعی که مقرری ‏بگیران بیمه ‏بیکاری قبل از اتمام استحقاق مقرری مزبور اقدام به ارایه درخواست ادامه بیمه به طور اختیاری، انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه مقرر نموده و یا می ‏نمایند، در این ‏صورت قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری آنان معتبر و پذیرش سوابق ایجادی ناشی از آن از تاریخ پایان مقرری بیمه‏ بیکاری به بعد بلامانع خواهد بود، در این صورت حق بیمه دریافتی در دوره همپوشانی عینا قابل استرداد خواهد بود.

سایر موارد:

71-بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری که مشمول سایر صندوق‏ های بیمه‏ ای (به استثنا صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر) قرار می‏ گیرند، قرارداد بیمه اختیاری آنان از تاریخ شمول در صندوق مربوطه ملغی محسوب می‏ گردد. بدیهی است انعقاد قرارداد مجدد با آنان موکول به قطع ارتباط و احراز سایر شرایط مقرر خواهد بود.

72-در مقررات مربوط به ادامه بیمه به طور اختیاری و بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و زیر مجموعه های آن، پرداخت حق بیمه به صورت متوالی پیش بینی گردیده و پرداخت حق بیمه به صورت متناوب موضوعیت ندارد. لذا بعضا مشاهده می‌گردد که به دلیل اشکالات سیستمی و. .. حق بیمه به صورت منقطع پرداخت گردیده و بیمه شدگان نیز به اعتبار قرارداد منعقده نسبت به ادامه بیمه پردازی اقدام نموده و یا می نمایند؛ لذا به منظور مساعدت با این قبیل از بیمه شدگان صرفا سوابقی که جهت آن حق بیمه پرداخت گردیده و واحد مالی شعبه وصولی آن را تایید می نماید، با رعایت سایر شرایط مقرر قابل پذیرش خواهد بود.

73-سوابق پرداخت حق ‏بیمه بیمه ‏شدگان ادامه بیمه به طور اختیاری جهت برخورداری از تعهدات بلند مدت می ‏بایست به تفکیک و براساس نرخ هر قرارداد اعلام گردد تا به هنگام بهره‏ برداری، تعهدات قانونی سازمان مطابق نرخ و مقررات مربوطه ارایه شود. بدیهی است سوابق پرداخت حق ‏بیمه با نرخ چهارده (14) درصد در احراز شرایط و میزان مستمری از کارافتادگی و با نرخ دوازده (12) درصد در احراز شرایط و میزان مستمری از کارافتادگی و بازماندگان موثر نخواهد بود.

74-کلیه واحدهای اجرایی صرفا ملزم به استفاده از فرم‏ های پیوست این بخشنامه که در سیستم تعبیه گردیده می ‏باشند و ضروری است از به کاربردن هرگونه فرم دیگر خودداری نمایند.

75-قراردادهای ادامه بیمه به طور اختیاری که تا تاریخ 01‏‏‏ /08‏‏‏ /1385 به نحوی از انحا تنظیم گردیده و بیمه ‏شدگان به اعتبار آن حق‏ بیمه مقرر را پرداخت نموده ‏اند، مورد پذیرش خواهد بود.

76-متقاضیان ادامه بیمه به طور اختیاری فارغ از محل و شعبه دریافت کننده حق ‏بیمه قبلی، حق مراجعه به هر یک از شعب و یا کارگزاری های مورد انتخاب خود را دارند و شعبه یا کارگزاری مزبور موظف است ضمن اخذ درخواست آنان در اسرع وقت نسبت به انعقاد قرارداد با رعایت سایر شرایط مقرر اقدام نماید.

77-با عنایت به اینکه بر اساس بازخوردهای دریافتی از واحدهای اجرایی بعضا متقاضیان ادامه بیمه به طور اختیاری و بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و زیر مجموعه های آن از قبیل خادمین ثابت مساجد، باربران، زنان سرپرست خانوار، مددجویان مشمول یارانه و. .. در زمان بیمه پردازی و به طور همزمان نزد صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر دارای سابقه پرداخت حق بیمه بوده و این موضوع نیز منجر به ابطال قراردادهای منعقده و به تبع آن حذف سوابق پرداخت حق بیمه می‏ گردد؛ لذا به منظور مساعدت با این قبیل از بیمه شدگان، چنانچه سوابق ایجادی نزد صندوق مذکور به سازمان منتقل نگردیده است، پذیرش سوابق پرداخت حق بیمه آنان نزد سازمان با رعایت سایر شرایط مقرر بلاملانع خواهد بود و در صورتی ‏که سوابق پرداخت حق بیمه نزد آن صندوق به سازمان منتقل گردد، در ایامی که از طریق صندوق یادشده حق ‏بیمه پرداخت شده یا می ‏شود، قرارداد بیمه آنان معتبر و سابقه بیمه صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر ملاک عمل بوده و پس از خروج از شمول صندوق مذکور، سوابق پرداخت حق‏ بیمه نزد سازمان قابل قبول و ادامه بیمه ‏پردازی آنان نیز بلامانع اعلام می ‏گردد. بدیهی است از تاریخ تحقق همپوشانی می‌بایست نسبت به استرداد مبلغ پرداختی و به تبع آن حذف سابقه (صرفا مربوط به دوره همپوشانی) اقدام شود.

78-با توجه به اینکه در خصوص نحوه‏ ی بیمه ‏پردازی فرزندان اناث و ذکور که علاوه بر دریافت مستمری بازماندگان، متقاضی انعقاد قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری می‌باشند، سوالات و ابهاماتی توسط ادارات کل استانها مطرح می‏ گردد، همچنین با عنایت به نظریه مورخ 30‏‏‏ /01‏‏‏ /1393 شورای محترم حقوقی سازمان (موضوع نامه شماره 286‏‏‏ /93‏‏‏ /7100 مورخ 07‏‏‏ /02‏‏‏ /1393 معاون حقوقی و امور مجلس) و همچنین نظریه شماره 304‏‏‏ /93‏‏‏ /7500 مورخ 04‏‏‏ /06‏‏‏ /1393 سرپرست محترم دفتر امور قوانین و مقررات مقرر می‏ گردد نظر به اینکه در مقررات ادامه بیمه به طور اختیاری برخلاف بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد دارا بودن شغل، شرط انعقاد قرارداد نمی ‏باشد و برابر ضوابط مربوطه متقاضی به اعتبار سوابق پرداخت حق ‏بیمه گذشته نسبت به عقد قرارداد اقدام می ‏نماید، بنابراین فرزندان اناث و ذکور مستمری ‏بگیر می ‏توانند در صورت احراز شرایط با انعقاد قرارداد و پرداخت حق ‏بیمه در ردیف بیمه ‏پردازان موصوف قرارگرفته و مستمری خود را نیز همچنان دریافت نمایند. ضمنا با عنایت به شرح یادشده انعقاد قرارداد ادامه بیمه به طور اختیاری توسط فرزندان ذکور و اناث بیمه ‏شدگان، بازنشستگان و از کارافتادگان مانع از بهره‏ مندی از کفالت والدین و به تبع آن دریافت حق‏ اولاد با لحاظ شرایط قانونی مربوطه نخواهد بود.

79-با توجه به اینکه برابر دادنامه شماره (29) مورخ 24‏‏‏‏‏‏ /01‏‏‏‏‏‏ /1395 هیات‏ عمومی دیوان عدالت اداری بند (8) دستور اداری شماره 81‏‏‏‏‏‏ /5015 مورخ 07‏‏‏‏‏‏ /01‏‏‏‏‏‏ /1379 ابطال گردیده است، لذا در مواردی که واحدهای اجرایی مطابق مفاد بند مذکور قبل از تاریخ صدور دادنامه (24‏‏‏‏‏‏ /01‏‏‏‏‏‏ /1395) پرونده بیمه شده را بر اساس تاریخ پرداخت حق ‏بیمه تعیین تکلیف و سابقه پرداخت حق ‏بیمه آنان را با توجه به مقررات جاری، مبنای برقراری تعهدات بلند‏مدت قرار داده ‏اند و یا مبلغ پرداختی را به بیمه ‏شده مسترد نموده باشند، اقدامات انجام شده تنفیذ می ‏گردد؛ در غیر این‏ صورت بدون توجه به مفاد بند یادشده و با عنایت به ادامه بیمه این افراد، به اعتبار دادنامه صادره و قرارداد منعقده، سابقه پرداخت حق بیمه ‏ی بیمه ‏شده حسب مورد از تاریخ درخواست و یا انعقاد قرارداد با رعایت سایر شرایط مقرر قابل پذیرش خواهد بود و تاخیر در پرداخت حق ‏بیمه در مورد مشمولین این بند موجب ابطال سوابق نمی ‏گردد.

80-با عنایت به اینکه برابر دادنامه شماره (276) مورخ 31‏ /03‏ /1388‏‏‏‏‏هیات‏ عمومی دیوان عدالت اداری بند (9) دستور اداری شماره 81‏‏‏‏‏‏ /5015 مورخ 07‏‏‏‏‏‏ /01‏‏‏‏‏‏ /1379 ابطال گردیده است، لذا مقرر می‌گردد در مواردی که واحدهای اجرایی بر اساس مفاد بند مذکور قبل از تاریخ صدور دادنامه (31‏‏‏‏‏‏ /03‏‏‏‏‏‏ /1388) در خصوص سوابق ایجاد شده برای بیمه شدگان تعیین تکلیف قطعی ننموده‌اند و سابقه پرداخت حق بیمه مبنای برقراری تعهدات بلند مدت قرار نگرفته و یا مبلغ پرداختی به بیمه ‏شده مسترد نگردیده باشد به اعتبار دادنامه صادره، قرارداد منعقده و مبالغ پرداخت شده، سابقه پرداخت حق بیمه ای که بیمه شدگان خارج از مهلت مقرر مبادرت به پرداخت آن نموده و واحدهای اجرایی نیز آن را پذیرفته اند، ملاک عمل بوده و نیازی به اعمال قاعده وضع شده در بند (9) دستور اداری اخیرالذکر نخواهد بود.

81-از تاریخ صدور این بخشنامه آن قسمت از دستورالعمل ها و بخشنامه های صادره که با مفاد این بخشنامه مغایر می‌باشد قابلیت اجرایی نخواهد داشت.

مسئول حسن اجرای این بخشنامه مدیران کل و معاونین بیمه‏ ای، روسا و کارشناسان ارشد امور بیمه ‏شدگان، وصول حق ‏بیمه، امور مستمری‏ ها، نامنویسی و حساب‏ های انفرادی، مسئول آمار ادارات کل استان‏ ها و روسا، مسئولین واحدهای بیمه ‏ای و کارشناسان ارشد (رابطین) امور کارگزاریها و نیز شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین خواهند بود.

مصطفی سالاری