هیات وزیران در جلسه 1402/1/6 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395 - تصویب کرد:
1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1402 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
| ردیف | شرح خدمت | تعرفه (ریال) |
| 1 | پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار | 000 /303 |
| 2 | پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PhD) | 000 /377 |
| 3 | پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | 000 /458 |
| 4 | پزشکان متخصص روان پزشکی | 000 /478 |
| 5 | پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی | 000 /569 |
| 6 | کارشناس ارشد پروانه دار | 000 /259 |
| 7 | کارشناس پروانه دار | 000 /211 |
تبصره 1 - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از هفت سال تمام، برای کلیه گروه های تخصصی، به میزان بیست درصد (20 %) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد.
تبصره 2 - کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که مطابق بند (ط) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1402 کل کشور به دلیل بروز شرایط اضطراری نظیر حوادث قهری، قطعی اینترنت، قطعی برق و اختلال در زیرساخت های ارتباطی امکان ثبت و پردازش نسخه الکترونیکی وجود ندارد و نسخه نویسی به صورت کاغذی با درج شماره (کد) ملی بیمار انجام میگردد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.
تبصره 3 - پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی، مجاز به دریافت معادل پانزده درصد (15 %) علاوه بر تعرفه مصوب میباشند.
ب - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است:
| ردیف | ویزیت | سهم | مبلغ (ریال) |
| 1 | پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - PhD) | سهم سازمان | 800 /527 |
| سهم بیمه شده | 100 /113 | ||
| جمع کل | 900 /640 | ||
| 2 | پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | سهم سازمان | 200 /641 |
| سهم بیمه شده | 400 /137 | ||
| جمع کل | 600 /778 | ||
| 3 | پزشکان متخصص روانپزشکی | سهم سازمان | 200 /669 |
| سهم بیمه شده | 400 /143 | ||
| جمع کل | 600 /812 | ||
| 4 | پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی | سهم سازمان | 600 /796 |
| سهم بیمه شده | 700 /170 | ||
| جمع کل | 300 /967 |
تبصره - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از هفت سال تمام، برای کلیه گروه های پزشکی این جدول، به میزان بیست درصد (20 %) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد.
پ - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
1 - ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (کای پایه)، برای پزشکان و اعضای هیات علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکترای تخصصی (PhD)، معادل دویست و یک هزار (000 /201) ریال تعیین میشود.
2 - ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین میشود:
| ردیف | ضریب ریالی جزء حرفه ای | سهم سازمان های بیمه گر پایه مبلغ (ریال) |
| 1 | کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی | 900 /676 |
| 2 | کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی | 700 /331 |
تبصره 1 - مبلغ خودپرداخت (فرانشیز) بیمه شده بر اساس بند (2) این تصویب نامه، برای بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده)، معادل ده درصد (10 %) و برای بخش های سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده)، معادل سی درصد (30 %) کای پایه محاسبه و به ارقام فوق اضافه میشود.
تبصره 2 - پرداخت به اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی بر اساس آییننامه پرداخت اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی تمام وقت، موضوع تصویب نامه شماره 56728 /ت59073ه- مورخ 1400/6/2 تعیین میشود.
3 - ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل چهارصد و سی و چهار هزار (000 /434) ریال محاسبه میشود.
4 - ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای خدمات مندرج در بند (5)) معادل دویست و نود و چهار هزار (000 /294) ریال محاسبه میشود.
5 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و کدهای (7) و (8)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل سیصد و هفده هزار (000 /317) ریال محاسبه میشود.
6 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل سیصد و هفده هزار (000 /317) ریال محاسبه میشود.
7 - ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل سیصد و بیست و شش هزار (000 /326) ریال محاسبه میشود.
ت - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1402، به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)
| ردیف | نوع تخت | درجه اعتباربخشی بیمارستان | |||
| یک | دو | سه | چهار | ||
| 1 | اتاق یک تختی | 9/196/000 | 7/358/000 | 5/520/000 | 3/679/000 |
| 2 | اتاق دو تختی | 6/901/000 | 5/522/000 | 4/142/000 | 2/759/000 |
| 3 | اتاق سه تختی و بیشتر | 4/598/000 | 3/679/000 | 2/759/000 | 1/839/000 |
| 4 | هزینه همراه | 1/034/000 | 000 /826 | 000 /621 | 000 /413 |
| 5 | بخش نوزادان سالم | 2/303/000 | 1/841/000 | 1/380/000 | 000 /922 |
| 6 | بخش نوزادان بیمار سطح دوم | 4/598/000 | 3/679/000 | 2/759/000 | 1/839/000 |
| 7 | بخش بیماران روانی | 4/598/000 | 3/679/000 | 2/759/000 | 1/839/000 |
| 8 | بخش بیماران سوختگی | 16/232/000 | 12/986/000 | 9/740/000 | 6/494/000 |
| 9 | بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) | 10/669/000 | 8/536/000 | 6/400/000 | 4/266/000 |
| 10 | بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) | 10/669/000 | 8/536/000 | 6/400/000 | 4/266/000 |
| 11 | بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی | 8/367/000 | 6/693/000 | 5/019/000 | 3/348/000 |
| 12 | بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه | 21/339/000 | 17/071/000 | 12/805/000 | 8/536/000 |
| 13 | بخش مراقبت های ویژه سوختگی | 23/463/000 | 18/772/000 | 14/081/000 | 9/384/000 |
تبصره 1 - هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (8) این جدول) معادل دوازده درصد (12 %) تعرفه اقامت (هتلینگ)، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (12) جدول مذکور) معادل چهار و دودهم درصد (2 / 4%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (4 / 8%) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (6 %) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه میگردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین میشود.
تبصره 2 - پرداخت سازمان های بیمه گر برای ردیف های (1) و (2) جدول موضوع این بند، بر مبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (3) جدول مذکور) خواهد بود.
تبصره 3 - داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.
ث - تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
ج - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار):
1 - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1402 برای پزشکان معادل یکصد و پنجاه و چهار هزار و دویست (200 /154) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین میشود.
2 - سرانه اجرای طرح پزشک خانواده روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20) هزار نفر، معادل دویست و سی و هفت هزار و سیصد (300 /237) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین میشود.
3 - سرانه ماهانه پزشک همکار در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان شاغل در طرح نظام ارجاع تا یکصد و دوازده هزار و پانصد (500 /112) ریال تعیین میشود.
تبصره - در مناطق محروم سرانه مذکور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری نسخه (02) اضافه میشود.
4 - خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران به پزشک خانواده حداکثر نود هزار (000 /90) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه شدگان تعیین میشود.
چ - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال 1402:
1 - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره 1 - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتی میباشد.
تبصره 2 - بر اساس آییننامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396 - ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (90 %) تعرفه مصوب بخش دولتی میباشد.
تبصره 3 - هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و بیمار دریافت میشود. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (6) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (17) سی سی به ازای هر بیمار در روز میباشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد میباشد.
تبصره 4 - تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال 1402 ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد بر اساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
2 - تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی در سال 1402 به شرح جدول زیر تعیین میشود:
| کد ملی | عنوان | مبلغ (ریال) | |
| ماهانه | روزانه | ||
| 950050 | هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفیت (30) نفر مقیم) | 22/200/000 | 000 /740 |
تبصره - خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1402 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) معادل پنج درصد (5 %) و برای سایر بیمه شدگان، معادل ده درصد (10 %) و برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سی درصد (30 %) تعیین میشود.
ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتی خواهد بود.
پ - خودپرداخت (فرانشیز) مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و مددجویان سازمان بهزیستی کشور و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر، در صورت دریافت خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) در مراکز دولتی در قالب نظام ارجاع صفر میباشد. نود و پنج درصد (95 %) هزینه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه و ما به التفاوت قیمت دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی برای موارد تحت پوشش بیمه پایه به طور کامل توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت میگردد.
تبصره 1 - تا زمان راه اندازی نظام ارجاع الکترونیکی، برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و مددجویان سازمان بهزیستی کشور الزام به اخذ تاییدیه ارجاع از پزشک خانواده جهت بستری در مراکز دولتی، نخواهد بود.
تبصره 2 - خودپرداخت (فرانشیز) کلیه مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مددجویان سازمان بهزیستی کشور، برای خدمات سرپایی، در مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت ایران، معادل پانزده درصد (15 %) تعرفه دولتی و سهم سازمان بیمه سلامت ایران معادل هشتاد و پنج درصد (85 %) تعرفه دولتی میباشد. ما به التفاوت تعرفه دولتی و تعرفه بخش مربوط بر عهده بیمار است.
تبصره 3 - خودپرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مددجویان سازمان بهزیستی کشور، برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماری های مذکور، رایگان خواهد بود و صد درصد (100 %) هزینه مربوط بر اساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت میشود.
ت - به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده میشود بر اساس منابع مالی مصوب، برای افراد بالای (65) سال، کودکان، معلولین، بستری های طولانی مدت در بخش های مراقبت ویژه، بیماران فوتی، بیماران خاص و صعب العلاج و شهرهای فاقد مراکز ملکی برای بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند.
ث - سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، برای معاینه (ویزیت) سرپایی معادل سی درصد (30 %) تعرفه دولتی و برای داروی تجویزی توسط پزشک خانواده، معادل ده درصد (10 %) تعیین میشود.
سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع، معادل ده درصد (10 %) تعرفه همان بخش تعیین میگردد و نود درصد (90 %) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت میشود.
تبصره - در صورت ارائه پسخوراند، معادل تعرفه یک معاینه (ویزیت) دولتی در بخش دولتی و نصف تعرفه معاینه (ویزیت) دولتی در سایر بخش ها، از سوی سازمان های بیمه گر پرداخت میشود.
ج - سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی در طرح پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، معادل سی درصد (30 %) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) تجویزی معادل سی درصد (30 %) تعیین میشود.
سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در خارج از مسیر ارجاع، برای معاینه (ویزیت) سرپایی، دارو و سایر خدمات به میزان صددرصد (100 %) میباشد.
خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای بیمه شدگان مذکور، در گروه های هدف (کودکان زیر (14) سال و مادران باردار و شیرده) رایگان و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (30 %) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب نامه میباشد.
تبصره - به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اجازه داده میشود صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام میشوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید.
3 - حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه بر اساس درصدی از حقوق و دستمزد نمیباشند، مبلغ یک میلیون و یکصد و نود و شش هزار (1/196/000) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین میشود.
4 - حق سرانه در سال 1402 برای اتباع و مهاجرین خارجی، مبلغ دو میلیون و یکصد و نود و هفت هزار (2/197/000) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین میشود.
5 - تعرفه ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش های مراقبت ویژه نوزادان و نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر (100) سی سی شیر مبلغ هشتصد و چهل و شش هزار (000 /846) ریال تعیین میشود. نود درصد (90 %) تعرفه این خدمت تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه میباشد.
6 - به بیمارستان های درجه یک بخش دولتی کشور در مناطق محروم و غیرمحروم اجازه داده میشود، حداکثر تا ده درصد (10 %) تخت های خود را بر اساس استانداردهای ابلاغی و آییننامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند.
7 - در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت - مصوب 1400 -، سازمان های بیمه گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند.
8 - دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه ها/ دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میباشد.
9 - این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1402 لازم الاجرا است.
معاون اول رئیس جمهور - محمد مخبر