هیات وزیران در جلسه 1393/2/24 به پیشنهاد مشترک وزارتخانههای تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامهریزی و نظارت راهبردی رئیسجمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب1389- تصویب کرد:
1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1393 به شرح ذیل تعیین میگردد:
الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانهدار در بخش سرپایی دولتی
1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانهدار (000 /80) ریال
2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD - PhD (000 /100) ریال
3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و روانپزشکان (000 /120) ریال
4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (000 /144) ریال
5 - کارشناس ارشد پروانه دار (000 /68) ریال
6 - کارشناس پروانهدار (000 /56) ریال
ب - سهم پرداختی سازمانهای بیمهگر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (6/1) برابر، (45/1) برابر و (35/1) برابر نسبت به سهم آنان از جزء (الف) و به شرح ذیل میباشد:
(ارقام به ریال)
| ویزیت | استادیار | دانشیار | استاد | |||
| متخصص | سهم سازمان | 000/ 95 | سهم سازمان | 000/ 102 | سهم سازمان | 000/ 112 |
| سهم بیمه | 000/ 30 | سهم بیمه شده | 000/ 30 | سهم بیمه شده | 000/ 30 | |
| جمع کل | 000/ 125 | جمع کل | 000/ 132 | جمع کل | 000/ 142 | |
| فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی | سهم سازمان | 000/ 113 | سهم سازمان | 000/ 122 | سهم سازمان | 000/ 134 |
| سهم بیمه شده | 000/ 36 | سهم بیمه شده | 000/ 36 | سهم بیمه شده | 000/ 36 | |
| جمع کل | 000/ 149 | جمع کل | 000/ 158 | جمع کل | 000/ 170 | |
| فوق تخصص روانپزشکی | سهم سازمان | 000/ 136 | سهم سازمان | 000/ 146 | سهم سازمان | 000/ 161 |
| سهم بیمه شده | 000/ 43 | سهم بیمه شده | 000/ 43 | سهم بیمه شده | 000/43 | |
| جمع کل | 000/ 179 | جمع کل | 000/ 189 | جمع کل | 000/ 204 | |
تبصره 1 - سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفه های مصوب در جزء (الف) میباشد.
تبصره 2 - اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
تبصره 3 - ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت میباشند، درجهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی برمبنای مفاد جزء (ب) بند (1) توسط سازمان های بیمه گر قابل پرداخت است.
ج - ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی به شرح ذیل تعیین میشود:
1 - ضریب تعرفه دندانپزشکی (900/ 3) ریال
تبصره تا پایان خرداد سال 1393، ضریب کای جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی بخش دولتی مطابق ضرایب کای تعرفه های مصوب سال 1392 ملاک عمل ارائه دهندگان خدمات درمانی قرار میگیرد و رشد ضرایب مذکور، موکول به بازنگری کتاب ارزش نسبی میگردد.
د - به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1393، سی درصد به تعرفه های مصوب سال 1392 اضافه خواهد شد.
ه- - به سرجمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال 1393، بیست و چهار درصد به تعرفه های مصوب سال 1392 اضافه خواهد شد، مشروط براینکه رشد تعرفه های سونوگرافی چهل و پنج درصد، رادیولوژی (آنالوگ، Dr و CR) چهل درصد، اسکن ایزوتوپ ده درصد، رادیوتراپی ده درصد، سی تی اسکن ده درصد و MRI ده درصد نسبت به سال گذشته باشد.
و - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال 1393 به شرح جدول ذیل میباشد:
(ارقام به ریال)
| درجه ارزشیابی بیمارستان | یک تختی (2 برابر سه تختی) | دوتختی (15 برابر سه تختی) | سه تختی و بیشتر | هزینه همراه | نوزاد سالم | نوزاد بیمار سطح دوم | تخت بیمار سوختگی | تخت بیمار روانی | تخت بخش (POSTC/C/U) | تخت بخشC/C/U | تخت بخش I/C/Uجنرال PEDL/C/U N/L/C/U/ و RICU | BICU |
| یک | 1/800/000 | 1/350/000 | 000 /900 | 000 /387 | 000 /450 | 000 /630 | 3/177/000 | 000 /900 | 1/638/000 | 2/088/000 | 4/176/000 | 4/592/000 |
| دو | 1/440/000 | 1/080/000 | 000 /720 | 000 /310 | 000 /360 | 000 /504 | 2/542/000 | 000 /720 | 1/310/000 | 1/670/000 | 3/341/000 | 3/674/000 |
| سه | 1/080/000 | 000/810 | 000 /540 | 000 /232 | 000 /270 | 000 /378 | 1/906/000 | 000 /540 | 000 /983 | 1/253/000 | 2/506/000 | 2/755/000 |
| چهار | 000 /720 | 000 /540 | 000 /360 | 000 /155 | 000 /180 | 000 /252 | 1/271/000 | 000 /360 | 000 /655 | 000 /825 | 1/670/000 | 1/827/000 |
تبصره 1 - پرداخت سازمان های بیمه گر برمینای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2 - تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره 3 - داروها و تجهیزات موردنیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
ز - تعرفه خدمات حرفه ای داروسازان در بخش دولتی در سال 1393 به شرح ذیل تعیین میگردد:
1 - تعرفه خدمات حرفه ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان، معادل پنج هزار و سیصد (5300) ریال در ساعات روز و شش هزار و چهارصد (6400) ریال در ساعات شب و ایام تعطیل تعیین میشود.
2 - تعرفه خدمات حرفه ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه (OTC) که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام میگردد، پانزده درصد بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف چهارهزار و یکصد (4100) ریال تعیین میشود.
2 - دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا سه رقم گرد نماید.
3 - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1393 به شرح ذیل تعیین میشود:
الف- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری دولتی ده درصد.
ب - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد.
4 - نرخ حق بیمه درمان درسال 1393 مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه به شرح ذیل خواهد بود:
الف - صندوق بیمه کارکنان کشور و لشکری
1 - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل بازنشسته و سال 1393، معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح ذیل تعیین میگردد:
1 -1- بیمه شده شاغل دو دصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین 7 /1 درصد حقوق.
2 - 1 - دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده.
3 - 1- بقیه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)
2 - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاههای اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند، به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین 7 /1 درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار میباشد.
3 - درصورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویبنامه از حقوق سرپرست مرد کسر میشود.
4 - مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت درصورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه میتوانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد آن توسط دولت تامین میگردد.
تبصره درمواردی که بیمه شده اصلی، مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور نمیباشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر وبرادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان امکان پذیر میباشد.
ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ میگردد.
د - نرخ سرانه حق بیمه درمانی درسال 1393 برای سایر گروه ها (صندوق های بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا و نظام پزشکی) برابر دویست و پانزده هزار (215000) ریال به شرح زیر تعیین میگردد:
1 - سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هریک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب میباشد.
تبصره 1 - درمورد گروه های نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 13/ 5/ 1387، میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و یا راساً توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین میگردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی، معادل پانزده درصد میباشد.
تبصره 2 - حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله میباشد.
تبصره 3 - برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (براساس تقسیمات کشوری) از صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر خارج و به صندوق بیمه ایرانیان ملحق میشوند. سازمان بیمه سلامت ایران باید پانزده درصد سرانه را برای بیمه ایرانیان دریافت نماید. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) از طریق این نهاد بیمه میشوند.
تبصره 4 - صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1393 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تامین میگردد.
2 - حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر میگردد.
3 - حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل (9/2) مازاد برحق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر میگردد.
4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط است.
5 - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج میشوند، درصورت استمرار حق بیمه برمبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
6 - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیه آن توسط دولت تامین میگردد.
7 - پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه میباشد.
تبصره پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) درصورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.
5 - تعرفه های بخش دولتی از ابتدای اردیبهشت 1393 برای بخش غیردولتی نیز لازم الاجرا است.
6 - این تصویب نامه از ابتدای اردیبهشت 1393 لازم الاجراء میباشد. ارزش ریالی ضرایب جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی پس از تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیات وزیران ابلاغ و لازم الاجراء خواهد بود.
معاون اول رئیس جمهور- اسحاق جهانگیری