هیات وزیران در جلسه 1394/2/6 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389 - تصویب کرد:
1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1394 به شرح ذیل تعیین میگردد:
الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و phD پروانه دار- (000ر92) ریال
2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MDphD - (000ر115) ریال
3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیب و متخصص روانپزشکی - (000ر138) ریال
4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک - (000ر166) ریال
5- کارشناس ارشد پروانه دار - (000ر78) ریال
6- کارشناس پروانه دار - (000ر64) ریال
تبصره (منسوخ 1394/08/24)- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان و کارشناسان پروانه دار در بیمارستان ها و مراکز تشخیصی درمانی وابسته به سازمان ها و نهادهای عمومی غیردولتی، موسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به شرح فهرست پیوست که تایید شده به مهر دفتر هیات دولت است و سایر موسسات مشابه به تشخیص مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی حداکثر معادل دو سوم تعرفه ویزیت بخش خصوصی تعیین میگردد و سازمان های بیمه گر پایه صرفاً مجاز به خرید خدمات مطابق تعرفه بخش دولتی میباشند.
فهرست موسسات و نهادهای مشمول
1. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به هلال احمر جمهوری اسلامی ایران
2. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح (ارتش، سپاه پاسداران انقلاب اسلامی، نیروی انتظامی و نیروی مقاومت بسیج)
3. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به دانشگاه شاهد
4. بیمارستانهای مشارکتی بخش خصوصی - دولتی
5. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت نفت
6. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بانک های دولتی
7. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به جهاد کشاورزی
8. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به شهرداریها
9. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت آموزش و پرورش
10. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بنیاد شهید و امور ایثارگران
11. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به دانشگاه آزاد اسلامی
12. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به کمیته امداد امام خمینی (ره)
13. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت دادگستری
14. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به سازمان صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران
15. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به سازمان تامین اجتماعی
16. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بنیاد امور بیماریهای خاص
17. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت صنعت، معدن و تجارت
ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ویزیت اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) هیات علمی و غیر هیات علمی تمام وقت جغرافیایی بر مبنای آییننامه نحوه پرداخت دو کای اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی تمام وقت (ابلاغیه شماره 242303 مورخ 1393/12/23 شورای عالی بیمه سلامت کشور) میباشد. آییننامه نحوه پرداخت دوکا برای کلیه دانشگاه های علوم پزشکی از نظر رعایت ضوابط دوکا و نیز برای کلیه سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی جهت پرداخت اسناد ارسالی مراکز آموزشی و درمانی دانشگاهی لازم الاجرا میباشد.
تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفه های مصوب در جزء(الف) میباشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) میباشد.
تبصره 2- اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
ج - ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
1- ضریب تعرفه دندانپزشکی - (500ر4) ریال
2- ضرایب ریالی کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش دولتی (جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی) بر مبنای کای واحد (000ر88) ریال محاسبه میگردد.
3- ضریب کای خدمات پاراکلینیک شامل پرتو پزشکی (سونوگرافی، رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR)، اسکن ایزوتوپ، رادیوتراپی، سی تی اسکن و MRI)، آزمایشگاهی، پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1394 بر مبنای کای (000 /88) ریال محاسبه میگردد.
4 - میزان ریالی ضرایب کای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای کلیه موسسات و نهادهای مذکور در تبصره جزء (الف) بند (1) حداکثر تا سقف ارقام ذیل تعیین میشود:
الف - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی با علامت (#) مشخص شده اند به استثنای خدمات کدهای (7) و (8) معادل یکصد و چهل هزار (000 /140) ریال.
ب - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی با علامت (#) مشخص شده اند برای خدمات کدهای (7) و (8) معادل یکصد و بیست هزار (000 /120) ریال.
ج - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی بدون علامت (#) مشخص شده اند معادل یکصد و نود هزار (000 /190) ریال.
تبصره 1 (منسوخ 1394/08/24)- سازمان های بیمه گر پایه (از جمله سازمان تامین اجتماعی) صرفاً مجاز به خرید خدمات مطابق تعرفه بخش دولتی میباشند.
تبصره 2 (منسوخ 1394/08/24)- در این مراکز نرخ ویزیت سرپایی کلیه گروه های پزشکی و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه معادل دو سوم ویزیت بخش خصوصی تعیین میشود.
د) هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1394، به شرح جدول زیر میباشد:
(ارقام به ریال)
| -نوع تخت | یک تختی | دوتختی | سه تختی و بیشتر | هزینه همراه | نوزاد سالم | نوزاد بیمار سطح دوم | تخت بیمار سوختگی | تخت بیمار روانی | تخت بخش Post ccu | تخت بخش C.C.U | تخت بخش I.C.U جنرال، Ped ICU، RICU، N.I.C.U | تخت بخش BICU |
| یک | 000ر166ر2 | 000ر625ر1 | 000ر083ر1 | 000ر244 | 000ر542 | 000ر758 | 000ر823ر3 | 000ر083ر1 | 000ر971ر1 | 000ر513ر2 | 000ر025ر5 | 000ر526ر5 |
| دو | 000ر733ر1 | 000ر300ر1 | 000ر866 | 000ر195 | 000ر434 | 000ر606 | 000ر058ر3 | 000ر866 | 000ر577ر1 | 000ر010ر2 | 000ر020ر4 | 000ر421ر4 |
| سه | 000ر300ر1 | 000ر975 | 000ر650 | 000ر146 | 000ر325 | 000ر455 | 000ر294ر2 | 000ر650 | 000ر183ر1 | 000ر508ر1 | 000ر015ر3 | 000ر316ر3 |
| چهار | 000ر866 | 000ر650 | 000ر433 | 000ر98 | 000ر217 | 000ر303 | 000ر529ر1 | 000ر433 | 000ر788 | 000ر005ر1 | 000ر010ر2 | 000ر210ر2 |
تبصره 1- پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
ه-) تعرفه هتلینگ برای کلیه بیمارستان های وابسته به نهادهای عمومی غیر دولتی، مراکز خیریه و مراکز دولتی غیر دانشگاهی در سال 1394، به شرح جدول زیر میباشد:
(ارقام به ریال)
| -نوع تخت | یک تختی | دوتختی | سه تختی و بیشتر | هزینه همراه | نوزاد سالم | نوزاد بیمار سطح دوم | تخت بیمار سوختگی | تخت بیمار روانی | تخت بخشPost CCU | تخت بخش C.C.U | تخت بخش I.C.U جنرال، Ped ICU و RICU، N.I.C.U | تخت بخش BICU |
| یک | 000ر849ر2 | 000ر216ر2 | 000ر583ر1 | 000ر317 | 000ر950 | 000ر266ر1 | 000ر749ر4 | 000ر583ر1 | 000ر849ر2 | 000ر641ر3 | 000ر332ر6 | 000ر124ر7 |
| دو | 000ر279ر2 | 000ر773ر1 | 000ر266ر1 | 000ر254 | 000ر760 | 000ر013ر1 | 000ر799ر3 | 000ر266ر1 | 000ر279ر2 | 000ر913ر2 | 000ر066ر5 | 000ر699ر5 |
| سه | 000ر709ر1 | 000ر330ر1 | 000ر950 | 000ر190 | 000ر570 | 000ر760 | 000ر849ر2 | 000ر950 | 000ر709ر1 | 000ر185ر2 | 000ر799ر3 | 000ر274ر4 |
| چهار | 000ر140ر1 | 000ر886 | 000ر633 | 000ر127 | 000ر380 | 000ر506 | 000ر900ر1 | 000ر633 | 000ر140ر1 | 000ر456ر1 | 000ر533ر2 | 000ر850ر2 |
تبصره - خرید خدمات سازمان های بیمه گر پایه از بیمارستان های بخش مذکور به نرخ مصوب بیمارستان های دولتی خواهد بود.
2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1394 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد و برای سایر بیمه شدگان معادل شش درصد تعیین میگردد.
ب - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافی السابق به ترتیب معادل پنج درصد و ده درصد خواهد بود.
ج - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای 7 و 8 کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت) معادل بیست درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد تعیین میشود.
تبصره 1- مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا سی درصد برای خدمات سرپایی و ده درصد برای خدمات بستری به ترتیب مطابق بندهای فوق الذکر از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان های بیمه گر به نسبت عملکرد پرداخت خواهد شد تا نسبت به اجرای خود پرداخت (فرانشیز) فوق الذکر اقدام نمایند.
تبصره 2- خودپرداخت (فرانشیز) تعدیلی فوق الذکر صرفا در بیمارستانهای دولتی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی قابل اجرا میباشد و در سایر بیمارستان ها خودپرداخت (فرانشیز) بیماران کما فی السابق در خدمات سرپایی سی درصد و در خدمات بستری ده درصد خواهد بود.
تبصره 3- در شهرستان هایی که بیمارستانها تنها متعلق به سازمان تامین اجتماعی میباشد مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) نسبت به تعرفه دولتی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت پرداخت میگردد.
3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1394 مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر خواهد بود:
الف - صندوق های بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه سرپرست ذکور در سال 1394، معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین میگردد:
1-1- بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (7 /1) درصد حقوق.
2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده.
3-1- بقیه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).
2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین (7 /1) درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار میباشد.
تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین میگردد.
3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر میشود.
4- مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه میتوانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین و صد در صد آن توسط دولت تامین میگردد.
تبصره - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمیباشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر میباشد.
ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ میگردد.
د - نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1394 برای سایر گروهها (صندوق های بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان) برابر دویست و هفتاد هزار ریال (000 / 270) ریال به شرح زیر تعیین میگردد:
1- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هریک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب میباشد.
تبصره 1- در مورد گروه های نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515 /ت40302ک مورخ 1387/5/13 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و یا راسا توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین میگردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد میباشد.
تبصره 2- حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله میباشد.
تبصره 3- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (براساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) میتوانند از طریق این نهاد بیمه شوند.
تبصره 4 - صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1394 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تامین میگردد.
2- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت میگردد.
3- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت میگردد.
4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
5- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج میشوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
6- یک پنجم سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیه آن توسط دولت تامین میگردد.
7- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28)قانون برنامه پنجم توسعه میباشد.
تبصره - پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.
4- این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال 1394 لازم الاجرا میباشد.
معاون اول رئیس جمهور- اسحاق جهانگیری