هیات وزیران در جلسه 1402/5/4 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور (با همکاری سازمان بیمه سلامت ایران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) و به استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و جزء (1) بند (ف) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1402 کل کشور و در اجرای جزء (4) بند (ل) تبصره (17) قانون یاد شده، آییننامه اجرایی اجزاء مذکور را به شرح زیر تصویب کرد:
ماده 1 - در این آییننامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:
1 - سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
2 - خودپرداخت (فرانشیز): مشارکت بیمه شدگان در هزینه خدمات، دارو و کالاهای سلامت در کلیه سطوح ارائه خدمات سلامت و در نقطه دریافت خدمات، دارو و کالاهای سلامت.
3 - مشمولین پوشش بیمه ایرانیان: افراد فاقد پوشش بیمه ای ساکن در شهرهای با جمعیت بالای (20) هزار نفر بر اساس تقسیمات کشوری که حق بیمه آنها بر اساس سرانه مصوب تعیین میشود.
4 - بیمه شدگان سلامت همگانی: مشمولین پوشش بیمه ایرانیان که در سه دهک اول درآمدی قرار دارند و صددرصد (100%) حق بیمه آنها بر اساس سرانه مصوب از محل منابع مالی مصوب سازمان تامین میشود.
5 - بیمه شدگان روستایی: بیمه شدگان ساکن مناطق روستایی، شهرهای با جمعیت کمتر از (20) هزار نفر بر اساس تقسیمات کشوری و عشایر.
ماده 2 - مشمولین این آییننامه، بیمه شدگان سلامت همگانی و بیمه شدگان روستایی تحت پوشش سازمان میباشند.
ماده 3 - خودپرداخت (فرانشیز) مشمولین این آییننامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی، در صورت رعایت نظام ارجاع در مراکز طرف قرارداد مطابق تصویب نامه هیات وزیران کاهش می یابد و در صورت عدم رعایت نظام ارجاع، خدمات با تعرفه دولتی و بدون کاهش خودپرداخت (فرانشیز) (با درصد پوشش تعرفه پایه) توسط سازمان پوشش داده میشود.
تبصره - برای مشمولین این آییننامه، تعرفه بسته خدمتی پزشکی خانواده (غیر از معاینه (ویزیت) و خدمات درمانی اولیه) در صورت ارائه توسط پزشک عمومی خارج از نظام ارجاع، توسط سازمان قابل محاسبه و پرداخت نیست.
ماده 4 - به استناد جزء (4) بند (ل) تبصره (17) قانون بودجه سال 1402 کل کشور، برای بیمه شدگان سه دهک اول درآمدی مشمول این آییننامه و همچنین کلیه اقشار تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه که بر اساس آزمون وسع در دهک های یک تا سه درآمدی بر اساس پایگاه رفاه ایرانیان قرار می گیرند، سهم سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، در کلیه بخش های ارائه دهنده خدمت، به میزان صددرصد (100 %) تعرفه دولتی تعیین میگردد. همچنین برای کلیه اقشار مربوط (سه دهک اول درآمدی)، خودپرداخت (فرانشیز) برای دریافت هرگونه خدمات سرپایی (به استثنای دارو) در قالب نظام ارجاع، در مراجعات بخش دولتی، رایگان میباشد و صددرصد (100 %) تعرفه مربوط به طور کامل توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت میشود. در مراجعه به سایر بخش های ارائه دهنده خدمت، مابه التفاوت تعرفه دولتی تا تعرفه بخش ارائه دهنده خدمت، بر عهده بیمار میباشد.
ماده 5 - منابع مالی لازم جهت اجرای این آییننامه، از محل اعتبار مصوب مربوط از طریق سازمان برنامه و بودجه کشور در اختیار سازمان قرار میگیرد.
محمدمخبر
معاون اول رئیس جمهور