هیات وزیران در جلسه مورخ 1391/7/30 بنا به پیشنهاد مشترک معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد مواد (8) و (10) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب 1373 - و بند "ه-" ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389 - تصویب نمود:
1 - (9) قلم داروی مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی به شرح جدول پیوست شماره (1) که به مهر "دفتر هیات دولت" تایید شده است، مشمول تعهدات بیمه ای سازمانهای بیمه گر قرار می گیرند.
2 - داروی ویال سفتریاکسون تزریقی صرفا در صورت استفاده در بیمارستان، مشمول تعهدات سازمانهای بیمه گر قرار میگیرد.
3 - هزینه لوازم مصرفی تزریق دفرکسامین در منزل (40) واحد (k داخلی) محاسبه میشود.
4 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی اعمال جراحی سوختگی به شرح پیوست شماره (2) که به مهر "دفتر هیات دولت" تایید شده است، تعیین میشود.
محمدرضا رحیمی
معاون اول رئیس جمهور
پیوست شماره (1)
فهرست پوشش بیمه ای به برخی داروهای مورد استفاده در بخش های بستری و سرپایی
| ردیف | نام دارو | شرط تعهد بیمه |
| 1 | ML / MG 9. 2 LARONIDASE PARENTRAL | فقط برای بیماران مبتلا به بیماری موکوپلی ساکاریدوزیس نوع یک (1 - MPS) به شرط ادامه پرداخت یارانه و ثبت قیمت برای دو سال. همچنین سازمانهای بیمه گر (5%) قیمت واقعی و بدون یارانه دارو را تعهد می نمایند. |
| 2 | EPTIFIBATIDDE (100ML) ML / MG 7. 0 (ML10) ML / MG 2. PARENTRAL | |
| 3 | ریلوزول (قرص) | به شرط تخفیف (25%) برای بیماران مبتلا به ALS |
| 4 | سیرولیموس (قرص) | فقط برای بیماران پیوندی و دریافت پروتکل درمانی |
| 5 | پرامی پکسول (قرص) | به شرط تخفیف (10%) |
| 6 | پگ اینترفرون آلفا 2 ب | |
| 7 | قرص رانیتیدین 300 میلی گرم | |
| 8 | آمپول کلینداماپسین 600 میلی گرم در 4 میلی لیتر | |
| 9 | ویال تزریقی پروپوفول (2%) |
پیوست شماره (2)
| واحد اندازه گیری سطح بدن |
| ردیف | عضو سوختگی | درصد سوختگی |
| 1 | پا (هر کدام) | 14% |
| 2 | تنه خلفی | 18% |
| 3 | تنه قدامی | 18% |
| 4 | دست (هر کدام) | 9% |
| 5 | سر و صورت و گردن | 18% |
| ردیف | عضو سوختگی | درصد سوختگی |
| 1 | پا (هر کدام) | 18% |
| 2 | تنه خلفی | 18% |
| 3 | تنه قدامی | 18% |
| 4 | دست (هر کدام) | 9% |
| 5 | سر و صورت و گردن | 9% |
| 6 | ناحیه تناسلی | 1% |
| نحوه استفاده از کدینگ و پروتکل های درمانی جراحی سوختگی |
1 - خدمت اسکاروتومی (کد 35 - 160): بر اساس منابع علمی (شوارتز، سابیستون و Total Burn Care) و اورژانس و بخش بستری با رعایت شرایط استاندارد قابل انجام بوده و نیاز به بیهوشی نمیباشد. لذا در صورت اعمال اسکارتومی در خارج از اتاق عمل، لازم است حق العمل مربوطه پرداخت گردد.
2 - خدمات دبریدمان و اسکارکتومی:
کد 15780:برای اسکارکتومی صورت
کد 18781::برای اسکارکتومی گردن
کد 15782::برای اسکارکتومی سایر نواحی بدن
:برای اسکارکتومی هر عضو K4 و برای عضو اول 100% و برای بقیه سایر اعضاء 80% در نظر گرفته میشود.
اندام فوقانی راست 2 عضو
اندام فوقانی چپ 2 عضو
اندام تحتانی راست 2 عضو
اندام تحتانی چپ 2 عضو
تنه قدامی 2 عضو
تنه خلفی 2 عضو
کمیته مقرر کرد به روال قبل
با توجه به اینکه انجام دبریدمان در اتاق عمل با بیهوشی عمومی حداقل یکساعت زمان می برد، روش محاسبه دبریمان سوختگی در اتاق عمل همچون سنوات گذشته قابل اعمال میباشد و از روش فوق برای محاسبه دبریدمان سوختگی در اتاق عمل استفاده میگردد.
3 - گرافت:
برای اعمال جراحی گرافت در بزرگسالان (سنین بالاتر از 13 سال) به جز در نواحی صورت، گردن و انگشتان از کد های 00-151 و 01 - 151 و 00- 15 و در نواحی صورت، گردن از کدهای 20 - 151 و 21 - 151 استفاده میگردد.
تذکر: در بزرگسالان سطح پوست کل بدن (TBSA) ملاک محاسبه گرافت میباشد. سطح پوست کل بدن فرد بالغ برابر 7/ 1 متر مربع و یا 17000 سانتیمتر مربع میباشد که لازم است به عنوان ضریب در گرافت محاسبه گردد.
یک روش محاسبه، تعیین دقیق سانتی متر مربع سطح سوختگی است. که مثلا برای بیماری که نیازمند گرافت 10% سطح بدن به جز گردن، صورت و انگشتان میباشد میبایست معادل 1700 سانتی متر مربع محاسبه گردد. ولی جهت تسهیل در امر محاسبه از فرمول ذیل استفاده میگردد.
به طور مثال: نحوه محاسبه گرافت 10% سطح بدن به جز گردن، صورت و انگشتان به شرح ذیل میباشد.
کدهای 01 - 151 و 00 - 151 و 1500
K 64 / 67 -5/ 1 * [(7 / 1 × 9 × 2 /2) + 1 / 6] + K8
جهت گرافت گردن، صورت و انگشتان به جای ضرایب 1 /6 و 2/2 از ضرایب 11 و 1 / 4 استفاده میشود.
مثلا بر ای گرافت 5% از نواحی فوق، K 32 / 66 -5 / 1 * [(7 / 1 × 4 × 1 / 4) + 11] + K8 استفاده میشود.
کد اول: آماده کردن بستر گرافت
کد دوم: گرافت
کد سوم:دنور
برای انجام گرافت در اطفال و در نواحی انگشتان، صورت و گردن در بزرگسالان به لحاظ سختی و حساسیت نوع عمل از کدهای 21 - 151 و 20 - 151 و 000 - 15 و به شرح ذیل محاسبه میگردد.
مثال: درصد سوختگی گرافت شده 10%:
کد اول: آماده کردن بستر گرافت کد دوم کد دوم آماده سازی
کد دوم: گرافت 21- 151 و 20 - 151 و 15000
کد سوم:دنور
درصد های اضافی سوختگی درصد اول سوختگی آماده سازی
59 k / 118 = 5 / 1 × [(9 × 7 / 1 × 1/4) + 11] + k8
4 - پانسمان های بیولوژیک (آمینیون و زینوگرافت): و برای پانسمانهای موقت سوختگی که در اتاق عمل انجام می پذیرد از کد گرافت بدون دنور استفاده میشود که برای بزرگسالان ضربدر 7 /1 میشود.
به طور مثال گذاشتن آمینیون در سطح زخم سوخته و به وسعت 7% در بزرگسالان به شرح ذیل محاسبه میگردد.
01 - 151 + 00 - 151
K30 - (7 / 1 × 2 /2 × 6)+1 / 6
5 - برای انجام پانسمان های بدون درد در اتاق های پانسمان بخش سوختگی و همچنین اسکارتومی در بالین بیمار با استفاده از گاز آنتوکس و یا داروی پروپوفول و کتامین از کد 35 - 160 استفاده میشود.
منابع و ماخذ (Total Burn Care & Schwartz)
6 - در خصوص کدهای بیهوشی در اعمال جراحی گرافت، مقرر شد کدهای 00 -151 و 01 - 151 و 20 - 151 و 21 - 151 از کدهای دوم جهت محاسبه کد بیهوشی استفاده شود به طور مثال:
X- تعدیلات + ارزش کل زمان+ ارزش نسبی بیهوشی بالاترین کد پایه (مستند به آییننامه بیهوشی کتاب کالیفرنیا)