هیات وزیران در جلسه 1399/2/7به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395 - تصویب کرد:
1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1399 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
| ردیف | شرح خدمت | تعرفه/ ریال |
| 1 | پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار | 000 /149 |
| 2 | پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD- MD) | 000 /186 |
| 3 | پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | 000 /225 |
| 4 | پزشکان متخصص روانپزشکی | 000 /236 |
| 5 | پزشکان فوق تخصص روانپزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی | 000 /281 |
| 6 | کارشناس ارشد پروانه دار | 000 /128 |
| 7 | کارشناس پروانه دار | 000 /104 |
تبصره 1 - تعرفه معاینه (ویزیت) پزشکان متخصص، فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان، برای گروه سنی زیر پنج سال، پانزده درصد (15 %) بالاتر از تعرفه معاینه (ویزیت) تعیین شده در ردیف های (2) و (3) جدول این بند، توسط سازمان های بیمه گر و بیماران (در قالب خودپرداخت) قابل پرداخت است. اجرای این تبصره صرفاً در قالب نسخه نویسی الکترونیک امکانپذیر است. تا زمان اجرای نسخه نویسی الکترونیک تعرفه ها بر اساس ردیف های (2) و (3) جدول این بند قابل اخذ میباشد.
تبصره 2 - خودپرداخت بیماران برای ردیف های (2)، (3) و (4) معادل ارقام مندرج در جدول ذیل بند (ب) و برای سایر ردیف ها در صورت پوشش بیمه ای معادل سی درصد (30 %) میباشد.
ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:
| ردیف | ارزیابی و معاینه (ویزیت) | سهم | مبلغ (ریال) |
| 1 | پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MDPhD) | سهم سازمان | 000 /260 |
| سهم بیمه شده | 000 /56 | ||
| جمع کل | 000 /316 | ||
| 2 | پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | سهم سازمان | 000 /315 |
| سهم بیمه شده | 000 /68 | ||
| جمع کل | 000 /383 | ||
| 3 | پزشکان متخصص رواپزشکی | سهم سازمان | 000 /330 |
| سهم بیمه شده | 000 /71 | ||
| جمع کل | 000 /401 | ||
| 4 | پزشکان فوق تخصص و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی | سهم سازمان | 000 /393 |
| سهم بیمه شده | 000 /84 | ||
| جمع کل | 000 /477 |
پ - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
1 - ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی هفت هزار و صد (100 /7) ریال محاسبه میشود.
2 - ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت یکصد و یازده هزار و چهارصد (400 /111) ریال محاسبه میشود.
3 - ضریب ریالی کای فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت یکصد و بیست و نه هزار و پانصد (500 /129) ریال محاسبه میشود.
تبصره - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر در ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر (با رعایت آییننامه تمام وقتی پزشکان مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور و کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت) محاسبه میگردد. اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
ت - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1399 به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)
| ردیف | نوع تخت | درجه اعتبار بخشی بیمارستان | |||
| یک | دو | سه | چهار | ||
| 1 | اتاق یک تختی | 4/126/000 | 3/301/000 | 2/476/000 | 1/650/000 |
| 2 | اتاق دو تختی | 3/096/000 | 2/477/000 | 1/858/000 | 1/238/000 |
| 3 | اتاق سه تختی و بیشتر | 2/063/000 | 1/651/000 | 1/238/000 | 000 /825 |
| 4 | هزینه همراه | 000 /464 | 000 /372 | 000 /279 | 000 /185 |
| 5 | بخش نوزادان سالم | 1/033/000 | 000 /826 | 000 /619 | 000 /413 |
| 6 | بخش نوزادان بیمار سطح دوم | 1/445/000 | 1/156/000 | 000 /867 | 000 /578 |
| 7 | بخش بیماران روانی | 2/063/000 | 1/651/000 | 1/238/000 | 000 /825 |
| 8 | بخش بیماران سوختگی | 7/283/000 | 5/826/000 | 4/370/000 | 2/913/000 |
| 9 | بخش مراقبت بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) | 4/787/000 | 3/830/000 | 2/872/000 | 1/914/000 |
| 10 | بخش مراقبت های ویژه قلبی | 4/787/000 | 3/830/000 | 2/872/000 | 1/914/000 |
| 11 | بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی | 3/754/000 | 3/003/000 | 2/252/000 | 1/502/000 |
| 12 | بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه | 9/574/000 | 7/659/000 | 5/745/000 | 3/830/000 |
| 13 | بخش های مراقبت های ویژه سوختگی | 10/527/000 | 8/422/000 | 6/317/000 | 4/210/000 |
تبصره 1 - پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2 - تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره 3 - داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.
تبصره 4 - تعرفه خدمات بستری و بستری موقت در کلیه مراکزی که تنها مرکز ارایه دهنده خدمات بستری در شهرستان میباشند، معادل تعرفه دولتی خواهد بود.
ث - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1399:
1 - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1399 جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل شصت و یک هزار و پانصد (500 /61) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین میشود.
2 - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1399 جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل پنجاه و دو هزار و سیصد (300 /52) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می شود.
3 - به منظور ساماندهی بار مراجعات در پزشک خانواده شهری، سهم خودپرداخت (فرانشیز) دارو به میزان ده درصد (10 %) تعیین میگردد.
تبصره - میزان افزایش سرانه سال 1399 برای پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) که در یک مکان، همپوشانی در نوبت کاری (شیفت) مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان
دو نوبت کاری (شیفت) میباشد و مابه التفاوت سرانه سال 1399 این گروه از پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) توسط سازمان بیمه گر پرداخت میشود.
ح - تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی در سال 1399:
| کد ملی | نوع خدمت | دوره درمان | مبلغ/ ریال |
| 950000 | درمان نگهدارنده با متادون (MMT) (با احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 1/164/000 |
| 950005 | درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم (OPT) با روان درمانی (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 1/633/000 |
| 950010 | درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم (OPT) بدون روان درمانی (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 000 /539 |
| 950015 | درمان نگه دارنده با بوپرونورفین (BMT) (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 000 /749 |
| 950020 | سم زدائی با بوپرونورفین (بدون احتساب هزینه دارو) | 21-8 روزه | 1/533/000 |
| 950025 | سم زدائی با کلونیدین (بدون احتساب هزینه دارو) | 10-7 روزه | 1/067/000 |
| 950030 | درمان نگهدارنده با نالتروکسون (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | 000 /620 |
| 950035 | مداخلات روان شناختی فردی (برمبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه حداقل 45 دقیقه | یک جلسه | 000 /206 |
| 950040 | مداخلات روان شناختی گروهی (بر مبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه تا یک ساعت (به ازای هر نفر) | یک جلسه | 000 /74 |
1 - تعرفه های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین میشود:
تبصره 1 - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتی میباشد.
تبصره 2 - بر اساس آییننامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1389 - مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (90 %) تعرفه مصوب بخش دولتی میباشد.
تبصره 3 - هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاکتور) خرید و متناسب با قوانین پوشش بیمه ای از بیمه و بیمار دریافت میگردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (6) میلی گرم و داروی تنتور ایپوم (17) سی سی به ازای هر بیمار در روز میباشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد میباشد.
تبصره 4- تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال 1399 ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد ذیل ردیف (1602027007) سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
2 - تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی در سال 1399 به شرح جدول زیر تعیین میشود:
| کد ملی | عنوان | مبلغ | |
| ماهانه/ ریال | روزانه/ ریال | ||
| 950050 | هزینه فعالیت و ارایه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفیت (30) نفر مقیم) | 11/558/000 | 000 /385 |
تبصره - خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
3 - دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ میشود.
2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1399 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5 %) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (10 %) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (30 %) تعیین میشود.
تبصره - مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10 %) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین میشود.
ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستری معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتی خواهد بود.
3 - ارزش های نسبی پایه بیهوشی در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مطابق ویرایش اول کتاب مذکور موضوع تصویب نامه شماره74450 /ت50982ه- مورخ 1393/7/1 و اصلاح بعدی آن موضوع اصلاحیه شماره 153430 /51700 مورخ 1394/11/21 محاسبه و اعمال میگردد. جزییات پایه ارزش نسبی بیهوشی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور جهت اجرا ابلاغ میگردد.
4 - خدمات روان درمانی فردی و گروهی در کدهای (900050) تا (900096) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت توسط روانپزشک و روانشناس بالینی در بیمارستان بر اساس استاندارد ابلاغی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل ارایه و پرداخت میباشد.
5 - نرخ حق بیمه درمان در سال 1399 مطابق ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:
ا لف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
1 - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1399 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین میشود:
1 - 1 - بیمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق.
1 - 2 - دستگاه اجرایی دو درصد (2 %) حقوق.
1 - 3 - مابقی بهعنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح ذیل ردیف توسعه خدمات بیمه درمان نیروهای مسلح).
2 - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) و بقیه تا هفت درصد (7 %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی میباشد.
تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آن ها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین میگردد.
3 - در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
3 - 1 - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه صرفاً از حقوق همسر کسر میشود.
3 - 2 - در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه میباشد.
4 - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور میتوانند با پرداخت هفت درصد (7 %) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (7 %) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد (100 %) حق بیمه این گروه های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین می شود.
تبصره 1 - مابه التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7 %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین میگردد، توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین میشود.
تبصره 2 - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمیباشد، پوشش بیمه ای آن ها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر میباشد.
پ - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ میشود.
ت - نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1399 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر موارد با تصویب هیات مدیره سازمان بیمه سلامت ایران متناسب با گروه های درآمدی معادل هفت درصد (7 %) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین میگردد.
تبصره 1 - میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آییننامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیات وزیران میرسد، تعیین خواهد شد.
تبصره 2 - خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق شده اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.
تبصره 3 - صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1399 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق های بیمه ای ایرانیان و همگانی سلامت سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین میگردد.
1 - حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت میشود.
2 - حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت میشود.
3 - شمول افراد تبعی درجه (1) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
4 - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج میشوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
5 - حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1399، مبلغ پانصد و پنجاه و هفت هزار (000 /557) ریال تعیین میشود.
6 - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین میشود.
7 - پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تامین حق بیمه بر اساس آییننامه ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران میرسد.
تبصره - نرخ حق سرانه در سال 1399 برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ (500 /023 /1) ریال
به ازای هر نفر در ماه تعیین میگردد.
6 - به منظور اجرای بند (6) تصویبنامه شماره 37995 /ت54240 ه- مورخ 1396/4/3 مبنی بر ایجاد نظام پرداختی مبتنی بر گروه های تشخیصی به بیمارستان ها، دانشگاه های علوم پزشکی میتوانند ضمن اجرای نظام پرداخت مذکور بر اساس مصوبه هیات امنای خود، نسبت به تغییر روش پرداخت به پزشکان از نظام کارانه (FFS) مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سقف مصوبه شورای حقوق و دستمزد مورخ 1395/9/15 از منابع درآمد اختصاصی خود، مشروط بر عدم ایجاد بار مالی جدید، اقدام نمایند.
7 - این تصویب نامه از ابتدای فروردین ماه سال 1399 لازم الاجرا میباشد.
معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری