هیات وزیران در جلسه مورخ 1377/4/17 بنا به پیشنهاد شماره 3249 مورخ 1377/3/12 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به استناد مواد (8)و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی- مصوبت 1373- آییننامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان را به شرح زیر تصویب نمود:
ماده 1- سازمان بیمه خدمات درمانی موظف است هر متقاضی را به صورت انفرادی بیمه نماید.
ماده 2- بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان از طریق پزشک خانواده و نظام ارجاع به موسسات طرف قرارداد سازمان اجرا خواهد شد و فرد متقاضی درانتخاب پزشک خانواده از بین پزشکان و موسسات درمانی طرف قرارداد (معرفی شده از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی) مخیر میباشد.
ماده 3- حق سرانه بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان همه ساله متناسب با عملکرد، فرانشیز و تعرفههای واقعی به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی تهیه و پس از تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیات وزیران میرسد.
ماده 4- خویش فرمایانی که به صورت خانوادگی بیمه میشوند به ازای تعداد افراد بیمه شده تحت تکفل خود از تخفیف برخوردار میگردند و این تخفیف شامل سرپرست و کلیه افراد تحت تکفل نیز خواهد شد.
ماده 5- خویش فرمایانی که بیمه خدمات درمانی خود را برای سالهای بعد نیز ادامه دهند، متناسب با سنوات تداوم بیمه از تخفیف برخوردار میشوند و درصورت انقطاع بیمه به میزان زمانی که تداوم بیمه قطع شده است از سابقه سنواتی بیمه شونده کسر میگردد.
ماده 6- میزان تخفیف مورد فوقالذکر همه ساله با پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بیمه خدماتدرمانی و تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیات وزیران میرسد.
ماده 7- حداقل سرانه بیمه خویش فرمایان پس از اعمال تخفیفهای مقرر در این دستورالعمل نباید از سرانه کارمندان دولت کمتر و حداکثر آن نباید از حق سرانه مصوب خویش فرمایان در سال مزبور بیشتر باشد.
ماده 8- حق سرانه بیمه خویش فرمایان برای هر متقاضی به ترتیب زیر محاسبه میشود:
]100-x2(n2-n3)] [a.100-n1.x1] حق سرانه برای هر متقاضی خویش فرما
100 100
حق سرانه مصوب شورای عالی بیمه برای خویش فرما در سال مورد نظرao=
تعداد عائله تحت تکفل بیمه شده n1=
سنوات استمرار بیمه شده n2=
سنوات انقطاع بیمه n3=
درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده x1=
درصد تخفیف به ازای هر سال سابقه بیمه x2=
ماده 9 (اصلاحی 1382/01/24)- حق بیمه سرانه خویش فرمایان با فرانشیز سی درصد (30%) برای خدمات سرپایی و بیست و پنج درصد(25%) برای خدمات بستری در سال 1382، مبلغ بیست و چهار هزار(000/24) ریال برای هر نفر در ماه تعیین میگردد.»
درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده پنج درصد(5%) و به ازای هر سال سابقه بیمه ده درصد (10%) تعیین میشود.
تبصره 1 (اصلاحی 1382/01/24)- شرط بیمه خانوار و محدودیت مراجعه خویش فرمایان به بیمارستانهای بخش دولتی (دانشگاهی - تامین اجتماعی و نیروهای مسلح) در موارد بستری همچنان برقرار است.
تبصره 2 (الحاقی 1382/01/24)- شرط بیمه خانوار برای بیماران خاص (تالاسمی، مزمن کلیوی و هموفیلی) لحاظ نخواهد شد و این گروه از بیماران میتوانند با رعایت ضوابط سازمان بیمه خدمات درمانی به صورت تک نفره تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار گیرند.
تبصره 3(الحاقی 1382/01/24)- به منظور ترغیب افراد به پوشش بیمه درمان، سازمان بیمه خدمات درمانی میتواند در صورت بیمه گروهی و با شرایط خاص بیمه شوندگان تسهیلاتی را برای بیمه خویش فرمایان منظور نماید.
معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی