تصویب نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1400

هیات وزیران در جلسه 1400/1/11 به پیشنهاد شورای عالی سلامت کشور و با مشارکت وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و با تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور - مصوب سال 1395 - تصویب کرد:

1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1400 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:

تبصره 1 - کلیه ارایه کنندگان خدمات سلامت در بخش دولتی مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک خواهند بود. سازمان نظام پزشکی با همکاری سایر اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور شرایط لازم جهت استقرار نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک را فراهم خواهد کرد.

تبصره 2 - خودپرداخت بیماران برای ارقام مندرج در جدول فوق، در صورت پوشش بیمه ای، معادل سی درصد (30 %) است.

ب - ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است:

پ - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

1 - ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان تمام وقت و غیرتمام وقت به شرح جدول زیر تعیین می‌شود:

تبصره - اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خوداشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

2 - ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندان پزشکی معادل سیصد و بیست و نه هزار (000 /329) ریال محاسبه می‌شود.

3 - ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی معادل یکصد و شصت و هشت هزار (000 /168) ریال محاسبه می‌شود.

4 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و کدهای (7) و (8)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یکصد و هفتاد و نه هزار (000 /179) ریال محاسبه می‌شود.

5 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندان پزشکی معادل یکصد و هفتاد و نه هزار (000 /179) ریال محاسبه می‌شود.

6 - ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندان پزشکی معادل یکصد و هشتاد و یک هزار (000 /181) ریال محاسبه می‌شود.

ت - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1400، به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)

تبصره 1 - پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2 - داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان های بیمه‌گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین می‌شود و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.

ث - تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

ج - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400:

1 - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 برای پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل نود و دو هزار و سیصد (300 /92) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین می‌شود.

2- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 برای پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل هفتاد و هشت هزار و پانصد (500 /78) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین می‌شود.

تبصره - میزان افزایش سرانه سال 1400 برای پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) که در یک مکان، همپوشانی در نوبت کاری (شیفت) مخالف خود را دارند، برابر افزایش سرانه پزشکان دو نوبت کاری (شیفت) است و ما به التفاوت سرانه سال 1400 این گروه از پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) توسط سازمان بیمه گر پرداخت می‌شود.

3 - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 برای پزشکان در طرح پزشک خانواده، روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، معادل یکصد و چهل و دو هزار (000 /142) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.

4 - سرانه پزشک خانواده در طرح نظام ارجاع برای جمعیت بیمه همگانی و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان عمومی تا هفتاد و پنج هزار (000 /75) ریال به ازای هر نفر در ماه و برای پزشکان متخصص در سطح یک تا یکصد و پنج هزار (000 /105) ریال در ماه تعیین می‌شود. خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران به پزشک خانواده حداکثر شصت هزار (000 /60) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه شدگان تعیین می‌شود. در صورت رعایت نظام ارجاع، محدودیت مراجعه به بخش دولتی برای این دسته از بیمه شدگان وجود ندارد.

چ - تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی در سال 1400:

1 - تعرفه های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین می‌شود:

تبصره 1 - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتی است.

تبصره 2 - بر اساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش آسیب معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396 - ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (90 %) تعرفه مصوب بخش دولتی است.

تبصره 3 - هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و بیمار دریافت می‌شود. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (6) میلی گرم و داروی تنتوراپیوم (17) سی سی به ازای هر بیمار در روز است. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد است.

تبصره 4 - تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال 1400 ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد ذیل ردیف (1602027000) سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.

2 - تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی در سال 1400 به شرح جدول زیر تعیین می‌شود:

تبصره - خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان‌مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

3 - دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات بیمه درمانی به معتادین به مواد مخدر و روانگردان و سایر مواد صناعی تحت پوشش بیمه پایه به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می‌شود.

2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1400 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5 %) و برای سایر بیمه شدگان، معادل ده درصد (10 %) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (30 %) تعیین می‌شود.

تبصره - ما به التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10 %) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌شود.

ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستری معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتی خواهد بود.

پ - سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، برای معاینه (ویزیت سرپایی) معادل سی درصد (30 %) و در خارج از مسیر ارجاع معادل صد درصد (100 %)، برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) معادل سی درصد (30 %) و برای دارو معادل ده درصد (10 %) خواهد بود.

ت - سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، برای معاینه (ویزیت سرپایی) برای بیمه شدگان روستایی معادل ده درصد (10 %) و برای سایر بیمه شدگان معادل سی درصد (30 %)، برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) معادل پانزده درصد (15 %) و برای دارو معادل سی درصد (30 %) خواهد بود. خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه شدگان، در گروه های هدف (کودکان زیر 14 سال و مادران باردار و شیرده) رایگان و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (30 %) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های مصوب این تصویب نامه می‌باشد.

ث - خودپرداخت (فرانشیز) خدمت (IMRT)، با عنایت به دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیماران خاص، صعب العلاج و سرطانی، صفر و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه های پایه قرار می‌گیرد.

ج - داروهای آلمتوزومب، اکرلیزومب و پانیتومومب بر اساس دستورالعمل (پروتکل‌) های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با خودپرداخت (فرانشیز) ده درصد (10 %)، مطابق با فرایند اجرای ضوابط بررسی و تعیین سطح و شمول بسته بیمه پایه خدمات سلامت و در صورت تفاهم شرکت تامین کننده دارو با شورای عالی بیمه سلامت کشور، در تعهد سازمان های بیمه گر پایه سلامت قرار دارد.

3 - نرخ حق بیمه درمان در سال 1400 مطابق ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

1 - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1400 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود:
1 - 1 - بیمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفان و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق.
1 - 2 - دستگاه اجرایی دو درصد (2 %) حقوق.
1 - 3 - ما بقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح ذیل ردیف توسعه خدمات بیمه درمان نیروهای مسلح).

2 - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلان و بازنشستگان و موظفان و مستمری بگیران دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند، به ترتیب حق بیمه شاغلان دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفان یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) و بقیه تا هفت درصد (7 %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی است.

تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولان صندوق بیمه کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌شود.

3 - در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
3 - 1 - در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود.
3 - 2 - در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه است.

4 - کلیه مشمولان صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (7 %) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولان بیمه همگانی معادل هفت درصد (7 %) حداقل حقوق مشمولان قانون کار تعیین می‌شود که صد درصد (100 %) حق بیمه این گروه های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین خواهد شد.

تبصره 1 - ما به التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7 %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین می‌شود، توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین خواهد شد.

تبصره 2 - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور باشد و خانواده وی (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نباشند، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار یا در قالب بیمه ایرانیان یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر است.

پ - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌شود.

ت - نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1400 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر موارد متناسب با گروه های درآمدی معادل هفت درصد (7 %) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مشمول این بند، حق بیمه هر فرد، معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین می‌شود.

تبصره 1 - میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بندهای (ب) و (ت) مطابق آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، موضوع تصویب نامه شماره 70560 /ت56278ه- مورخ 1398/6/9، تعیین خواهد شد.

تبصره 2 - خدمات سلامت برای ساکنان شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق شده اند (بر اساس اصلاح تقسیمات کشوری)، همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره 3 - صد درصد (100 %) نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1400 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق های بیمه ای ایرانیان، سلامت همگانی و روستاییان بیمه پرداز سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌شود.

1 - حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌شود.

2 - حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌شود.

3 - شمول افراد تبعی درجه (1) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

4 - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

5 - حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1400، برای افراد اصلی، تبعی (1)، (2) و (3)، مبلغ هفتصد و شانزده هزار (000 /716) ریال تعیین می‌شود.

6 - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می‌شود.

7 - پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور، الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تامین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد.

تبصره - نرخ حق سرانه در سال 1400 برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ یک میلیون و سیصد و پانزده هزار (1/315/000) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.

4 - با هدف مدیریت منابع و ارتقای کیفیت ارائه خدمت سیاست های نوین پوشش بیمه ای و خرید راهبردی از طریق برگزاری مناقصه و خرید انبوه، تفاهم نامه های حجمی - ریالی و پوشش بیمه ای مبتنی بر عملکرد بالینی در مراکز بستری و سرپایی و تامین کنندگان دارو و ملزومات پزشکی با اولویت خدمات پرهزینه و پرتواتر و جدید با رعایت موارد زیر صورت خواهد گرفت:

1 - به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می‌شود ملزومات مصرفی پرهزینه بیمارستانی را به صورت برگزاری مناقصه و خرید انبوه بر اساس دستورالعمل مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور خریداری کنند.

2 - به منظور تشویق پزشکان به مدیریت هزینه های سلامت، سازمان های بیمه گر می‌توانند در صورت مدیریت هزینه های تجویزی (دارو و پیراپزشکی (پاراکلینیک)) توسط پزشکان و مراکز، پرداخت های تشویقی انجام دهند. دستورالعمل نحوه اجرای این بند، توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ خواهد شد.

5 - در راستای اجرای جزء (8) بند (ک) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1400 کل کشور، سازمان غذا و دارو مکلف است افزایش قیمت دارو و ملزومات پزشکی را به گونه ای اعمال کند که میانگین وزنی افزایش قیمت موارد مرتبط، حداکثر پانزده درصد (15 %) باشد. ما به التفاوت رشد قیمت تا میزان مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور، جهت افزایش پوشش بیمه ای دارو و سایر خدمات سلامت با تصویب شورای عالی یاد شده هزینه خواهد شد.

6 - به منظور تسهیل امکان عقد قرارداد شرکت های بیمه تکمیلی و ارایه کنندگان در بخش دولتی و عمومی غیردولتی، موضوع بند (3) تصویب نامه شماره 37995 /ت54240ه- مورخ 1396/4/3 با مراکز دارای بخش های منتخب بر اساس استاندارد های ابلاغی مورد توافق، عقد قرارداد شرکت های بیمه تکمیلی و مراکز مربوط تا سقف تعرفه های بخش خصوصی در مناطق محروم و غیرمحروم صورت پذیرد.

7 - دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادر شده از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.

8 - این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1400 لازم الاجرا است.

معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری

دریافت فایل پی‌دی‌اف