تصویب نامه در خصوص ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت

هیات وزیران در جلسه 1396/6/8 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395 - تصویب کرد:

ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به شرح پیوست که به مهر دفتر هیات دولت تایید شده است، برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه، خصوصی و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی از تاریخ ابلاغ این تصویب نامه لازم الاجرا است.

معاون اول رئیس جمهور - اسحاق جهانگیری

بسم الله الرحمن الرحیم
ویرایش سوم
کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت

راهنمای استفاده از کتاب
در این کتاب خدمات و مراقبت های سلامت در قالب ستون هایی به شرح ذیل تعریف شده اند:

1 - کد ملی
کد شش رقمی و منحصر به فرد برای هر خدمت است این کد برای سایر خدمات مشابه یا غیرمشابه، تکرار نمی شود.

2 - ویژگی کد
این ستون بر برخی از ویژگی های یک کد در قالب تعدادی علامت مشخص، دلالت دارد. در صورتی که این ستون خالی باشد، به این معنی است که هیچ خصوصیت ویژه ای برای این کد منظور نشده است. هر کد ممکن است دارای ویژگی هایی به شرح ذیل باشد:

2 - 1 - علامت (+)
این علامت کدهای ضمیمه add - on)) را نشان می دهد که بر کارهای اضافی و یا مکملی دلالت دارد که در حین ارائه یک خدمت اصلی انجام می‌شوند و هرگز نباید به تنهایی گزارش شوند. این کدها به همراه توصیفاتی مانند « هر مورد اضافه» و یا «اقدام جداگانه علاوه بر اقدام اصلی» مشخص می‌شوند و 100 درصد ارزش نسبی مربوط به کد اصلی، اضافه می‌گردد و کد تعدیلی (51) به آن قابل تسری نخواهد بود.

2 - 2 - علامت (#)
خدماتی که با این علامت نشان داده شده اند اعم از اینکه در بخش بستری یا سرپایی ارائه گردند در بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی براساس ضرایب ریالی تعدیل شده ابلاغی از سوی هیات دولت محاسبه می گردند.

2 (اصلاحی 1403/01/05)- 3 - علامت (*)
خدماتی که جنبه زیبایی داشته باشند و تحت پوشش بیمه پایه نباشند، جزء حرفه ای در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و موقوفه و خصوصی برای گروه درمانی (جراح و بیهوشی) حداکثر تا دو برابر ارزش نسبی تعیین شده، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشند. در اینگونه خدمات، برای هر ناحیه تنها یک کد قابل محاسبه و گزارش است.

تبصره اینگونه خدمات در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشند و تحت پوشش بیمه پایه نباشند، جزء حرفه ای در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی تنها برای جراح حداکثر تا 2 برابر ارزش نسبی تعیین شده، قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. در این گونه خدمات برای هر ناحیه تنها یک کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.

3 - شرح کد
این ستون کدها را توصیف می کند. این شرح خدمات معمولاً برگرفته از کتب منتشر شده Current Terminology Procedural آمریکا در طول سال های 2004 تا 2012 بوده که توسط انجمن های علمی و تخصصی ویرایش، ساده سازی و تجمیع شده است حتی المقدور سعی شده است که از همان توصیف ها، استفاده گردد.

4 - ارزش نسبی خدمت
این ستون ارزش های نسبی هر کد را نشان می دهد. ارزش نسبی، نشان دهنده سختی ارائه هر خدمت است که معمولا جزء حرفه ای (حق فنی براساس بند 6- 9 سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری) نامیده می‌شود. این جزء حرفه ای براساس شاخص هایی مانند زمان ارائه خدمت، ریسک ارائه خدمت برای پزشک و بیمار، دانش، تجربه و مهارت مورد نیاز، تلاش فیزیکی، تلاش های ذهنی و فکری و در نهایت مخاطرات قانونی ارائه خدمت، تعیین می‌شود. در برخی از موارد که برای یک خدمت، سه ارزش نسبی ذکر شده است به ترتیب جزء کلی، جزء حرفه ای و جزء فنی را نشان می دهند که در ادامه تشریح شده است (به کدهای تعدیلی (25) الی (27) رجوع گردد).

5 - واحد پایه بیهوشی یا عدد ارزش نسبی پایه بیهوشی
ارزش پایه محاسبه حق الزحمه تیم بیهوشی بیمار است. ارزش نسبی پایه خدمات بیهوشی برای هر یک از اعمال، در این ستون ذکر شده است. ویزیت حین و بعد از عمل جراحی، تجویز داروی بیهوشی، تجویز مایعات و یا خون به علت بیهوشی یا عمل جراحی مشمول این ارقام بوده و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد. ویزیت بیمار در قالب کلینیک بیهوشی قبل از انجام اعمال جراحی جهت ارزیابی و آماده سازی بیمار صرفاً برای اعمال جراحی در همان بیمارستان به طور جداگانه، قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.

فهرست جامع کدهای تعدیلی
در شرایط خاصی ضرورت دارد که ارزش نسبی برخی از خدمات به دلایل مختلف، تعدیل شود. برای چنین مواردی می‌بایست از کد تعدیلی استفاده نمود. در این حالت باید ارزش نسبی را به صورت یک ارزش نسبی تعدیل شده، در پرونده بیماران با ذکر نوع تعدیل، درج نمود. این کدهای تعدیلی به شرح ذیل می‌باشد:

کد 20 - عمل مستقل
برخی از اعمال که در این مجموعه طبقه بندی شده اند، به عنوان جزئی از فرآیند کل بوده و ارزش جداگانه ای ندارند و تنها در صورت اجرای مستقل، تحت عنوان عمل مستقل شناخته می‌شوند و جهت انجام آنها ارزش جداگانه ای تعلق می‌گیرد در صورتی که عمل مستقل به عنوان جزئی از عمل اصلی شناخته نشود، به طور جداگانه، قابل پرداخت است.

کد 25 - جزء کلی
ارزش نسبی برخی از خدمات به ویژه در مواردی که خدمت وابسته به فناوری های تشخیصی است، از سه جزء تشکیل شده است که جزء اول نشان دهنده ارزش نسبی کل خدمت است. هر جزء کلی از مجموع دو جزء حرفه ای و فنی تشکیل شده است و در صورتی که جزء فنی و حرفه ای جمع شوند، جزء کلی حاصل می‌شود.

کد 26 - جزء حرفه ای (Professional component)
-جزء حرفه ای (حق فنی براساس بند 6 - 9 سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری)، نشان دهنده تلاش و مهارت و ریسک ارائه خدمت برای تیم ارائه خدمت است. در تمام مواردی که در ستون «واحد ارزش نسبی» برای خدمات یک ارزش نسبی درج شده است، عدد مربوطه نشان دهنده جزء حرفه ای خدمت مربوطه می‌باشد. برای برخی از دیگر خدمات که سه ارزش نسبی درج شده است، ارزش نسبی میانی، نشان دهنده جزء حرفه ای خدمت مربوطه است.

کد 27 - هزینه تسهیلات ارائه خدمت یا جزء فنی Technical component))
-- جزء فنی شامل هزینه های تعمیر و نگهداری تجهیزات پزشکی، فضای فیزیکی، تاسیسات، فراهم نمودن تسهیلات و شرایط لازم، نیروی انسانی پشتیبانی، هزینه استهلاک و سود سرمایه برای ارائه هر خدمت می‌باشد و سایر هزینه ها (دارو و لوازم مصرفی پزشکی) به صورت جداگانه، محاسبه می‌شود.
--جزء فنی بسته به نوع خدمت به یکی از روش های زیر، محاسبه و قابل پرداخت می‌باشد.
در کلیه مواردی که در ستون «واحد ارزش نسبی» تنها یک ارزش نسبی درج شده است و خدمت مربوطه در داخل اتاق عمل ارائه می‌شود، در بخش دولتی، معادل 40 درصد و در بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی، 25 درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی به عنوان جزء فنی محاسبه و پرداخت می‌گردد.
در کلیه مواردی که برای یک خدمت در ستون «واحد ارزش نسبی» هرسه جزء ارزش نسبی (جزء کلی، جزء حرفه ای و جزء فنی) تعیین شده است (اعم از اینکه خدمت مربوطه در اتاق عمل یا خارج از اتاق عمل ارائه شود)، ارزش نسبی سوم به عنوان جزء فنی آن خدمت محسوب می‌گردد در این موارد، 100درصد ارزش نسبی سوم (جزء فنی) در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی به عنوان جزء فنی محاسبه و پرداخت می‌گردد و جزء فنی دیگری، به طور جداگانه قابل محاسبه و دریافت نمی‌باشد.
در کلیه مواردی که در ستون «واحد ارزش نسبی» تنها یک ارزش نسبی درج شده است و خدمت مربوطه در داخل اتاق عمل ارائه نمی شود، به این معنی است که این خدمات دارای -جزء فنی قابل توجهی نیست و -جزء فنی برای آن ها قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد. در این موارد، 100 درصد ارزش نسبی درج شده در ستون مذکور، به عنوان جزء حرفه ای خدمت در نظر گرفته می‌شود.

کد 31 - بیهوشی با ارزش پایه 2
برای کلیه خدماتی که در این مجموعه، ارزش پایه بیهوشی «صفر» درج شده و یا اصلاً درج نشده است، در صورتی که به هر دلیل، نیاز به بیهوشی بیمار وجود داشته باشد، ارزش پایه بیهوشی، «2» در نظر گرفته می‌شود. ارزش زمان بیهوشی براساس کد تعدیلی (42) به ارزش پایه «2» اضافه می‌گردد و ارزش تام بیهوشی محاسبه می‌گردد. در این موارد تعدیل کننده های بیهوشی [کدهای تعدیلی (32) تا (39)] و ارزش ریکاوری که در ادامه به آنها اشاره شده است، قابل اضافه شدن به ارزش پایه بیهوشی نمی‌باشد.

کد 32 - بیهوشی برای وضعیت قرارگیری بیمار
در صورتی که در اثر قرارگیری بیمار در وضعیت دمر یا به پهلو یا نیمه نشسته، یا لیتوتومی و یا به دلیل دوری از موضع جراحی، انجام بیهوشی به سادگی انجام پذیر نباشد، «1» واحد بیهوشی به ارزش پایه بیهوشی اضافه می‌گردد.

کد 33 - انجام مشکل بیهوشی بدلیل هیپوترمی بدن بالای 30 درجه سانتیگراد
در این موارد، «5» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می‌گردد.

کد 34 - انجام مشکل بیهوشی به دلیل استفاده از جریان خون برونپیکری (پمپاکسیژناتور قلب یا پمپ کمکی)
در این موارد، «10» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می‌گردد.

کد 35 - مخاطره بیهوشی
زمانی که بیمار غیر اورژانسی به دلیل وجود زمینه ای مستعد و خطرناک در معرض مخاطرات جانبی تهدید کننده حیات باشد (مانند بیماری دیابت کنترل شده، فشار خون تحت کنترل، هیپوتیروئیدی و سایر موارد مشابه)، با ذکر نوع مخاطره، صرفاً «2» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می‌گردد.لازم به ذکر است با هر تعداد مخاطره این کد تعدیلی صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد.

کد 36 (اصلاحی 1403/01/05)- بیهوشی بیماران در وضعیت فوریت پزشکی (اورژانس)
در مواردی که بیمار نیازمند اقدامات فوری و اورژانسی است و در صورت تاخیر، خطر مرگ بیمار را تهدید می کند، (3) واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی با ذکر علت اورژانسی بودن، قابل محاسبه و گزارش است. این کد در صورت وچود اسناد مثبته به طور همزمان با کد تعدیلی (35) قابل محاسبه و گزارش است.

کد 37 - بیهوشی برای بیمار با سن 70 سال و بیشتر
در چنین مواردی، معادل «2» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می‌گردد

کد 38 - بیهوشی پیچیده به وسیله استفاده ازهیپوتانسیون کنترل شده
در چنین مواردی، معادل «3» واحد به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می‌گردد

کد 39 - بیهوشی در بخش ریکاوری
برای مراقبت منظم و استاندارد از بیماران در بخش ریکاوری، در بیهوشی به روش جنرال، رژیونال (شبکه کمری، گردنی و بازویی)، اپیدورال یا اسپاینال، به ازای هر یک ساعت عمل جراحی (هر سی دقیقه و بیشتر معادل یک ساعت) و اقامت بیش از هر سی دقیقه در ریکاوری، «1» واحد ارزش نسبی به عنوان حق الزحمه بیهوشی برای ریکاوری و حداکثر تا سقف «4» واحد، به ارزش تام بیهوشی اضافه می‌گردد. این کد تعدیلی برای بیهوشی به روش استند بای و IVSedation قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد. همچنین، در مواردی که به هر علت پس از اتمام عمل جراحی، بیمار به بخش مراقبت های ویژه منتقل گردد، کد تعدیلی (39)، قابل گزارش نخواهد بود. تجهیزات استاندارد در بخش ریکاوری حداقل شامل مانیتورینگ، فشارسنج، پالس اکسی متری، ساکشن و ست احیا است و الزاماً می‌بایست به ازای هر دو بیمار، یک تکنسین بیهوشی یا پرستار در بخش ریکاوری وجود داشته باشد. اتاق های عملی که واجد چنین استانداردهایی نیستند، مجاز به استفاده از این کد تعدیلی در سیاهه تعدیلی خود نخواهند بود.

کد 40 - اعمال کدهای متعدد تعدیلی بیهوشی
گاهی به دلایل مختلف نیاز است برای بیهوشی یک بیمار از چندین کد تعدیلی به طور همزمان استفاده گردد؛ در چنین مواردی باید علت استفاده از کدهای تعدیلی مختلف در پرونده بیماران درج گردد. در چنین شرایطی، 100 درصد هر یک از تعدیل کننده ها به ارزش نسبی پایه بیهوشی اضافه می‌گردد. این تعدیل کننده ها در کدهای تعدیلی (32) تا (43) مشخص شده اند.

کد 41 (اصلاحی 1402/01/06)- ارزش زمانی بیهوشی:
ارزش زمانی برای محاسبه حق الزحمه بیهوشی به روش زیر محاسبه می‌شود:
- به ازای هر (10) دقیقه بیهوشی: (1) واحد.
شروع زمان بیهوشی مطابق چارت جراحی از (15) دقیقه قبل از شروع عمل جراحی و زمان پایان آن (15) دقیقه بعد از پایان جراحی می‌باشد. بدیهی است زمان حضور بیمار در بهبودی (ریکاوری) بر اساس کد تعدیلی (39) قابل محاسبه و اخذ بوده و قابل اضافه شدن به زمان بیهوشی نیست.
تبصره - (5) دقیقه یا بیشتر به عنوان جزء قابل توجهی از (10) دقیقه در نظر گرفته می‌شود.

تبصره - 5 دقیقه یا بیشتر به عنوان جزء قابل توجهی از 10 یا 15 دقیقه در نظر گرفته می‌شود. به عنوان مثال در نمونه برداری شکافی پستان (کد عمل 100655) که در ظرف 48 دقیقه (سه واحد زمان) انجام گرفته است، ارزش زمان «3» در نظر گرفته می‌شود.

کد 42 (اصلاحی 1403/01/05)- ارزش تام بیهوشی
ارزش تام بیهوشی از جمع ارزش های پایه بیهوشی، ارزش زمانی و ارزش بهبودی (ری کاوری) با در نظرگرفتن تعدیل کننده های مختلف، محاسبه می‌گردد. همه خدمات این کتاب درصورت لزوم دارای ارزش پایه ای است که تمام خدمات بیهوشی به غیر از ارزش زمانی و تعدیل‌کننده ها را شامل می‌گردد. اگر در جریان بیهوشی اعمال جراحی متنوعی انجام شود، بالاترین ارزش پایه مربوط به مهم ترین اعمال ارائه شده به عنوان ارزش پایه بیهوشی در نظر گرفته می‌شود و ارزش زمانی بر اساس کد تعدیلی (41) محاسبه شده و به ارزش پایه بیهوشی اضافه می‌شود تا ارزش تام بیهوشی محاسبه گردد.کدهای تعدیلی (32) تا (41) نیز بسته به شرایط بیهوشی باید در محاسبات ارزش تام بیهوشی در نظر گرفته شود.
جهت مدیریت درد بعد از عمل یا دردهای مزمن کد (601488) جایگزین کد تعدیلی (43) در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت می‌گردد و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.
واحد پایه بیهوشی + تعدیل کننده‌ها + ارزش زمان + ارزش بهبودی (ری­کاوری) (با رعایت شرایط مربوطه) ارزش تام بیهوشی
در صورتی که متخصص بیهوشی از یکی از روش های بیهوشی (استندبای، آی­وی­سدیشن) (به استثنای استندبای اعمال اینترونشنال قلب و عروق) استفاده نماید، صرفاً کد پایه و زمان قابل محاسبه و گزارش بوده و هیچ کد تعدیلی و بهبودی (ری­کاوری) قابل محاسبه و پرداخت نیست.

کد 43 - مدیریت درد بعد از عمل یا دردهای مزمن
مدیریت تزریق داروی مسکن برای کنترل درد حاد بعد از عمل یا دردهای مزمن (سرطانی و غیرسرطانی)، از طریق پمپ یا کاتترهای مرکزی (اپیدورال یا ساب آراکنوئید)، به صورت مداوم یا منقطع بولوس، در بیمارستان بر اساس گایدلاین ابلاغی وزارت بهداشت به طور گلوبال «5 /7» واحد و یک بار در طول دوره بستری قابل پرداخت بوده و برای تزریق های محیطی غیرقابل گزارش و اخذ می‌باشد.

کد 44 - بیهوشی همزمان بیش از دو بیمار
متخصص بیهوشی در هر صورت و بدون توجه به نوع بیهوشی بیماران، به طور همزمان نمی‌تواند مسئولیت بیش از دو بیمار را بپذیرد. بیهوشی بیمار سوم و به بعد ممنوع و غیرقانونی بوده و قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد.

تبصره 1 - در خصوص بیماران کلاس ASA III و بالاتر، متخصص بیهوشی نمی‌تواند مسئولیت بیش از یک بیمار را بپذیرد.

تبصره 2 - در موارد خاص و مخاطره حیاتی بیهوشی برای بیمار سوم قابل محاسبه و پرداخت بوده و در اسرع وقت یکی از بیماران غیر اورژانس Off گردیده و بیمار اورژانسی جایگزین آن می‌گردد و تا زمانی که عمل اورژانسی ادامه دارد پذیرش بیمار دیگری مقدور نیست.

تبصره 3 - در بیمارستان های آموزشی که دارای رزیدنت های سال سوم و چهارم بیهوشی می‌باشند، به شرط حضور مستمر رزیدنت بر بالین بیمار، اعضای هیات علمی حداکثر می‌توانند سه بیمار را به صورت هم زمان بیهوش نمایند.

کد 45 - انجام بیحسی ناحیه ای (رژیونال) و نخاعی توسط پزشک معالج
با توجه به ضرورت حضور مستمر متخصص بیهوشی در این موارد، حق الزحمه بیحسی ناحیه ای یا نخاعی به پزشک معالج مربوطه قابل پرداخت نمی‌باشد.

کد 46 - انجام بیحسی موضعی توسط پزشک معالج
در صورتی که پزشک معالج شخصاً برای انجام عملی که معمولاً تحت بیهوشی عمومی یا نخاعی انجام نمی گردد، از بیحسی موضعی استفاده نماید، 20 درصد ارزش نسبی اقدام مربوطه به پزشک معالج قابل پرداخت می‌باشد، در این موارد، نباید از ارزش پایه بیهوشی استفاده نمود.
در صورتی که پزشک معالج به هر دلیل نسبت به انجام بیهوشی عمومی یا نخاعی اقدام نماید، حق الزحمه بیهوشی قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد. (به کد تعدیلی 45 رجوع گردد).

کد 49 - اعمال جراحی متعدد همزمان با ارزش های تام بیهوشی
برای کلیه خدماتی که دارای ارزش تام بیهوشی می‌باشند، در صورتی که به طور همزمان با یکدیگر انجام پذیرند، بالاترین ارزش تام بیهوشی لحاظ گردیده و 25 درصد ارزش تام عملهای دیگر به ارزش تام بیهوشی عمل اول اضافه میگردد.

کد 51 - در مواردی که به هر دلیل ضرورت پیدا می کند که برای یک بیمار در طول یک جلسه اقدامات مشابه در یک گروه خدمتی اعم از تشخیصی و درمانی (به استثنای خدمات آزمایشگاهی) انجام شود، نحوه محاسبه خدمات ارایه شده به شرح زیر خواهد بود:
الف - صد درصد (100 %) بالاترین ارزش نسبی از میان خدمات ارایه شده به عنوان عمل اصلی.
ب - پنجاه درصد (50 %) برای اقدامات دوم به بعد.در مواردی که در شرح کد به نحوه محاسبه اعمال همزمان به طور همزمان اشاره شده است، ملاک محاسبه و پرداخت، شرح کد خواهد بود.

کد 51 (اصلاحی 1400/01/11)- اعمال جراحی متعدد به وسیله یک یا دو جراح
در مواردی که به هر دلیل ضرورت پیدا می کند که برای یک بیمار اعمال متعدد انجام شود، نحوه محاسبه خدمات ارائه شده به شرح ذیل می‌باشد:

I - انجام چند عمل جراحی به وسیله یک یا دو جراح

الف - در همان روز، در جریان همان بیهوشی

1 - ناحیه و یا شکاف جراحی مشترک توسط یک یا دو جراح (بدون اینکه به تعداد دستگاه های حیاتی درگیر توجهی شود)
100 درصد بالاترین ارزش نسبی از میان خدمات ارائه شده به عنوان عمل اصلی
50 درصد برای عمل دوم
25 درصد برای عمل سوم
10 درصد برای عمل چهارم
5 درصد برای عمل پنجم و بیشتر

2 - دو ناحیه یا دو شکاف جراحی: دستگاه های حیاتی مستقل یا مناطق تشریحی متفاوت یا اعمال جراحی دو طرفه توسط یک جراح:
100 درصد برای عمل اول
80 درصد برای دومین عمل و هر کدام از اعمال بعد از آن

3 - دو ناحیه یا دو شکاف جراحی: دستگاه های حیاتی مستقل یا مناطق تشریحی متفاوت یا اعمال دو طرفه جراحی توسط دو جراح:
100 درصد برای عمل اول
100 درصد برای عمل دوم

تبصره در کلیه مواردی که یک عمل جراحی به صورت «یک یا دو طرفه» قابل انجام می‌باشد، در صورتی که در شرح کد به یک یا دو طرفه بودن عمل جراحی بودن اشاره نشده باشد؛ ارزش نسبی درج شده برای عمل جراحی مذکور«یک طرفه»، خواهد بود.

4 - جراحی پا Foot)) (موارد 1 تا 3 در مورد اعمال جراحی بر روی پا کاربرد ندارند)
4 - الف - ناحیه و یا شکاف واحد، یا دو ناحیه و دو شکاف متفاوت روی یک پا: 100 درصد برای عملی که بیشترین ارزش را دارد.
75 درصد برای عمل دوم
25 درصد برای هر کدام از اعمال بعدی
4 - ب - اعمال جراحی دو طرفه (پای چپ و راست)، یا دو عمل جراحی روی پا (یک عمل روی پای راست و دیگری روی پای چپ):
100 درصد برای عمل اول
80 درصد برای عمل دوم

ب - جراحی های متعددی در یک مورد بستری ولی در روزهای متفاوتی از بستری انجام می گردند (به استثنای مواردی که عوارض خود عمل محسوب می‌گردد)
100 درصد ارزش نسبی برای تمام اعمال جراحی ارائه شده قابل محاسبه می‌باشد.

کد 53 - اعمال جراحی مجدد
در صورتی که پس از ترخیص و انجام پیگیری های مورد نیاز، بیمار دچار عود مجدد شود و نیاز به تکرار همان عمل جراحی روی همان ارگان یا دستگاه حیاتی قبلی باشد، این کد قابل گزارش است. این کد شامل اعمالی که به جهت عوارض عمل جراحی اولیه در همان نوبت بستری و یا با فاصله کوتاهی بعد از بستری اولیه مورد نیاز است، نمی گردد. برای اعمال جراحی مجدد مشمول این کد، برای مرتبه دوم یا بیشتر، 30 درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی خدمات ارائه شده قابل گزارش و اخذ می‌باشد. اعمال جراحی که در شرح کد آنان به طور شفاف به مجدد بودن عمل اشاره شده است، مشمول این کد تعدیلی نخواهند بود.

کد 60 - استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق
برای استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق (که با ارزش پایه بیهوشی صفر تعیین شده اند) در بخش دولتی 50 درصد به جزء حرفه ای خدمات ارائه شده اضافه می‌گردد. 25.درصد از این ارزش نسبی به جراح قلب و 25 درصد به متخصص بیهوشی تعلق می‌گیرد. برای استند بای اعمال اینترونشنال قلب و عروق در بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی 25 درصد به جزء حرفه ای خدمات ارائه شده اضافه می‌گردد. 5 /12 درصد از این ارزش نسبی به جراح قلب و5 /12 به متخصص بیهوشی تعلق می‌گیرد. لازم به ذکر است برای این گونه اعمال ارزش پایه، ارزش زمان، کدهای تعدیلی و کد تعدیلی ریکاوری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد.

کد 63 (اصلاحی 1400/01/11)- اقدامات جراحی یا بیهوشی بر روی کودکان یا شیرخواران
در صورتی که اعمال جراحی و بیهوشی بر روی شیرخواران 6 ماهه یا کمتر و یا اطفال با سن کمتر از 3سال صورت پذیرد، این موارد با اضافه کردن کد تعدیلی (63) به آخر کد انجام شده، مشخص می‌گردد. در این موارد در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش، شیرخوار با سن 6 ماه تمام یا کمتر باشد، 50 درصد به ارزش نسبی نهایی (خدمات جراحی و بیهوشی) ارائه شده و در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش، سن بین 6 ماه تا 3 سال تمام داشته باشد، 25 درصد به ارزش نسبی نهایی (خدمات جراحی و بیهوشی) ارائه شده به بیمار، افزوده می‌شود. ضریب این کد تعدیلی در جزء فنی خدمت لحاظ نمی گردد.
این کد تعدیلی برای کلیه اقداماتی که در شرح خدمت به کودکان، شیرخواران یا نوزادان زیر 3 سال، به طور شفاف اشاره شده است و همچنین خدمات غیرتهاجمی و نیمه تهاجمی، قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد و همان ارزش های نسبی درج شده، مبنای محاسبه و پرداخت است.

کد 80 - استفاده از کمک جراح
در این خصوص که جراح مسئول بیمار به هر علت نیاز به کمک جراح داشته باشد، کد تعدیلی (80) قابل گزارش می‌باشد. در این موارد، 20 درصد به ارزش نسبی نهایی خدمت ارائه شده به بیمار، با رعایت شرایط ذیل قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.
1 - در مراکز آموزشی ضریب کمک جراح فقط به رزیدنت های سال 3 و بالاتر تعلق می‌گیرد.
2 - در مراکز غیرآموزشی کمک جراح فقط می‌تواند متخصص مرتبط باشد.
3 - در مراکز درمانی عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی کمک جراح براساس پیشنهاد سازمان نظام پزشکی و تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌گردد.
ملاک پرداخت سازمان های بیمه گر پایه، بندهای (1) و (2) خواهد بود.

کد 85 - استفاده از فناوری های نیمه تهاجمی برای ارائه خدمت
در صورت استفاده از تجهیزات نیمه تهاجمی در حین انجام اقدامات جراحی، از کد تعدیلی (85) استفاده می‌گردد. برای کلیه خدماتی که در این کتاب منتشر شده است، در صورتی که از تجهیزات دقیق و نیمه تهاجمی شامل آندوسکوپ، میکروسکوپ، لاپاراسکوپ،C - ARM، آرتروسکوپ،RF و لیزر استفاده گردد، 20 درصد به ارزش نسبی خدمت مربوطه (جزء فنی و حرفه ای)، اضافه می‌گردد. این کد تعدیلی برای کلیه خدماتی که در شرح کد به استفاده از این فناوری ها به طور شفاف اشاره شده است و همچنین برای اعمالی که به طور روتین و معمول می‌بایست از این تجهیزات استفاده گردد (این فناوری ها جزئی از فرآیند معمول ارائه آن خدمت محسوب می‌شوند)، قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد. در صورتی که به هر دلیل، بیش از یک مورد از فناوری های غیرتهاجمی مذکور در هنگام ارائه خدمت استفاده گردد، کد تعدیلی (85) تنها یک بار، قابل گزارش و اخذ می‌باشد. برای مثال در عمل جراحی با ارزش نسبی «25» واحد که به روش آندوسکوپی انجام می‌گردد، جزء حرفه ای برابر «30» واحد و جزء فنی برابر «12» واحد در بخش دولتی و «5 /7» واحد در بخش های خصوصی، عمومی غیردولتی و خیریه محاسبه می‌گردد.

کد 86 - استفاده از تجهیزات پرتو پزشکی پرتابل
برای کلیه خدمات پرتو پزشکی که به صورت پرتابل بر بالین بیمار انجام می‌گردد، 80 درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.

تبصره در صورت ارائه خدمات پرتو پزشکی در منزل این کد تعدیلی به همراه کد 901995 (کد ستاره دار) قابل گزارش و اخذ می‌باشد.

کد 87 - استفاده از خدمات تصویربرداری پزشکی برای رادیوتراپی بیماران
درصورت استفاده از خدمات تصویربرداری پزشکی (سی تی اسکن، MRI و سونوگرافی و پت اسکن) جهت سیمولاتور رادیوتراپی با توجه به نوع خدمت تصویربرداری، 25 درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.

کد 88 - استفاده از مولتی لیف و پورتال فیلم بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی
در صورت تجهیز دستگاه شتاب دهنده خطی به مولتی لیف و پورتال فیلم به ازای هر یک 10 درصد و در مجموع 20 درصد به تعرفه درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی با در نظر گرفتن تعداد فیلدهای درمانی اضافه می‌گردد.

کد 90 (اصلاحی 1402/01/06)- پرداخت به پزشکان تمام وقت جغرافیایی.
برای کلیه خدمات بستری و سرپایی (درمانی، تشخیصی، پیرابالینی (پاراکلینیکی) و توانبخشی) که توسط پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی در بخش دولتی ارائه می‌شوند، ضریب ریالی جزء حرفه ای پزشکان تمام وقت قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی، پزشکان، پزشکان دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD - Ph.D) و دکتری تخصصی (PhD) اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت بر اساس آیین‌نامه پرداخت اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی تمام وقت موضوع تصویب نامه شماره 56728 /ت59073ه- مورخ 1400/6/2 فعالیت می نمایند.

کد 95 (اصلاحی 1402/01/06)- پرداخت در مناطق محروم و کمتر توسعه یافته کشور.
ضریب ریالی جزء حرفه ای برای کلیه خدمات بستری که در مناطق محروم ارائه می‌شوند، تا حداکثر سه برابر ضریب ریالی جزء حرفه ای (کای) پایه، حسب درجه محرومیت شهر، قابل محاسبه و پرداخت است. این مابه التفاوت تنها به سهم سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی تعلق می‌گیرد و پرداخت بیمار مشمول این کد تعدیلی نمی شود.
اعمال کد تعدیلی (90) با کد تعدیلی (95) در صورت وجود شرایط مربوط (اشتغال پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت در مناطق مشمول تعرفه ترجیحی مناطق محروم) الزامی خواهد بود.

کد 99 - دوره پیگیری درمان بیماران تصادفی
دوره پیگیری بیماران تصادفی که منجر به بستری بیمار می‌گردد، دو ماه پس از اولین ترخیص می‌باشد و پوشش بیمه پایه منوط به اتمام دوره پیگیری خواهد بود. در طول دوره پیگیری، تمام هزینه ها از محل اعتبارات قانونی مربوطه، پرداخت می‌گردد.

تبصره - دوره پیگیری برای بیماران عادی و غیرتصادفی، یکماه پس از اولین ترخیص می‌باشد.

سلام

کد ملی - ویژگی کد - ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت
شرح کد - حرفه ای - فنی - ارزش پایه بیهوشی

100005 - - آسپیراسیون سوزنی (FNA)؛ بدون هدایت رادیولوژیک (برای هدایت رادیولوژیک به کد 100010 مراجعه گردد) - 3.8 - - 0

100010 - - آسپیراسیون سوزنی (FNA)؛ با هدایت رادیولوژیک (سونوگرافی، سی تی اسکن یا ام آر ای) (برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست، به جز موارد آسپیراسیون با سوزن نازک، برای عضله به کد 200030، برای پلور یا ریه یا مدیاستن به کد 300680، برای غدد بزاقی به کد 400285، برای کبد به کدهای 401655 و 401660، برای پانکراس به کد 401915، برای توده شکمی یا خلف صفاقی به کد 402025، برای تیروئید به کد 600010 و برای نخاع به کد 600930 مراجعه گردد) - 5 - 3.1 - 0

100015 - # - جراحی آکنه (برای مثال مارسوپیالیزاسیون، باز کردن یا برداشت چندین میلیا، کومدون ها، کیست و یا پوستول) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 3 - - 0

100017 - #* - ساب سیژن برای یک ناحیه صورت - 3 - 1 - 0

100020 - # - انسیزیون و درناژ آبسه (برای مثال کاربانکل، هیدرآدنیت چرکی، آبسه جلدی یا زیرجلدی، کیست، فرونکل، پارونشیا) - 4 - - 2

100025 - - انسیزیون و درناژ کیست پیلونیدال، ساده یا مشکل - 4 - - 3

100030 - # - انسیزیون و در آوردن جسم خارجی؛ بافت زیرجلدی؛ ساده یا مشکل (برای گزارش نمودن اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون انجام لاپاروتومی یا توراکوتومی به کدهای 200010 تا 200020 بر حسب مورد مراجعه گردد) (برای گزارش نمودن دبریدمان همراه با شکستگی (های) باز استخوانی و یا در رفتگیها از کدهای 100065 و 100070 بر حسب مورد استفاده گردد) - 5 - - 0

100035 - # - انسیزیون و درناژ هماتوم، سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست بدون هدایت رادیولوژیک (برای محاسبه هزینه این خدمت به همراه هزینه رادیولوژی به کد 100040 مراجعه گردد) - 2.8 - - 0

100040 - # - انسیزیون و درناژ هماتوم، سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست با هدایت رادیولوژیک - 7 - 14 - 2

100045 - # - انسیزیون و درناژ، مشکل، عفونت زخم جراحی (برای بستن ثانویه زخم جراحی به کدهای 100235 و 100285 مراجعه گردد) - 4 - - 0

100050 - # - دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ تا 10 درصد از سطح بدن - 2 - - 0

100055 - #+ - دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ هر 10 درصد اضافه از سطح بدن - 0.9 - - 0

100060 - - در آوردن پروتز یا مش، دیواره شکم برای عفونت نکروزان بافت نرم - 14 - - 2

100065 - - دبریدمان شامل در آوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی (های) باز و یا در رفتگی (ها)؛ پوست و بافت زیرجلدی پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله و عضله برای عفونت نکروزان بافت نرم پرینه و اعضا تناسلی خارجی - 15 - - 0

100070 - - دبریدمان شامل در آوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی (های) باز و در رفتگی (ها)؛ پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله، عضله و استخوان - 23 - - 0

100075 - # - دبریدمان پوست و بافت زیرجلدی شامل؛ ضخامت ناکامل یا تمام ضخامت - 3 - - 0

100080 - - دبریدمان شامل پوست، بافت زیرجلدی، عضله و استخوان - 9.5 - - 2

100085 - # - تراشیدن یا بریدن ضایعه شاخی خوش خیم (مثل میخچه و پینه) تا دو ضایعه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 2 - - 0

100087 - # - تراشیدن یا بریدن ضایعه شاخی خوش خیم (مثل میخچه و پینه) بیش از دو ضایعه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 3 - - 0

100090 - # - نمونه برداری پوست، بافت زیرجلدی و یا بافت مخاطی (شامل ترمیم اولیه)، منفرد یا متعدد - 5 - - 0

100092 - #* - پانچ بیوپسی پوست؛ منفرد یا متعدد - 3 - 1 - 0

100095 - # - برداشتن تکمه های پوستی، متعدد (تکمه های فیبروکوتانئوس)، در هر جای بدن؛ با هر تعداد ضایعه - 4.5 - - 0

100100 - # - اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ در پوست سر، گردن، دست ها، پاها، ناحیه تناسلی؛ در صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها، پرده های مخاطی؛ به قطر کمتر از 2 سانتیمتر (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 4 - - 0

100105 - # - اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ در پوست سر، گردن، دست ها، پاها، ناحیه تناسلی، صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و پرده های مخاطی؛ به قطر بیش از 2 سانتیمتر (برای پلکها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای 602490 به بعد مراجعه گردد) - 7 - - 0

100110 - # - اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت زیر بغل یا مغبنی؛ با ترمیم ساده یا مشکل - 5 - - 0

100115 - # - اکسیزیون پوستی و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت (التهاب غدد عرق)؛ دور مقعدی، پرینه ای یا نافی؛ با ترمیم ساده یا مشکل - 7.5 - - 2

100120 - # - اکسیزیون، ضایعات بدخیم، شامل هر ناحیه از بدن؛ قطر اکسیزیون تا 2 سانتیمتر - 10 - - 0

100125 - # - اکسیزیون، ضایعات بدخیم، هر ناحیه از بدن؛ قطر اکسیزیون بیش از 2 سانتیمتر (برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای 602490 به بعد مراجعه گردد) - 13 - - 0

100130 - # - کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیماران دیابتیک)؛ هر تعداد (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 0.5 - - 0

100135 - # - برداشتن با یا بدون دبریدمان ناخن با یا بدون تخلیه هماتوم ناخن (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 2 - - 0

100140 - # - اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل برای مثال ناخن در گوشت فرو رفته با یا بدون اکسیزیون گوه ای پوست کنار ناخن (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 5.1 - - 0

100145 - # - اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل با آمپوتاسیون قسمتی از بند دیستال انگشت (در صورت انجام گرافت پوستی از کد 100320 استفاده گردد) - 11 - - 2

100150 - # - نمونه برداری از ناخن (مثلاً خود ناخن، بستر، ماتریکس، هیپونیکیوم، چین های کناری و پروگزیمال ناخن) (عمل مستقل) - 3 - - 0

100155 - # - ترمیم بستر ناخن یا بازسازی بستر ناخن با گرافت - 8 - - 2

100160 - - اکسیزیون کیست یا سینوس پیلونیدال؛ ساده، وسیع یا مشکل (برای انسیزیون کیست پیلونیدال به کد 100025 مراجعه گردد) - 15 - - 2

100165 - # - تزریق، داخل ضایعات؛ یک تا هفت ضایعه - 2.5 - - 0

100166 - # - تزریق، داخل ضایعات؛ بیش از هفت ضایعه - 3.5 - - 0

100170 - #* - خالکوبی، داخل جلدی با استفاده از رنگدانه غیرمحلول جهت تصحیح رنگ ضایعه پوستی، شامل میکروپیگمانتاسیون؛ با هر میزان سانتیمتر مربع - 15 - - 0

100175 - # - تزریق ماده پرکننده زیر پوستی (برای مثال کلاژن)؛ به هر میزان سی سی - 9 - - 0

100176 - #* - تزریق بوتاکس هر ناحیه بدن - 4 - - 0

100177 - #* - تزریق بوتاکس تحت گاید EMG؛ هر ناحیه (اندام) بدن - 6 - - 0

100180 - - تعبیه اکسپندرهای بافتی برای مواردی غیر از پستان به هر تعداد اکسپندر (برای بازسازی پستان با اکسپندر (های) بافتی از کد 100785 استفاده گردد) - 36 - - 0

100185 - - جایگزینی اکسپندر بافتی با پروتز دائمی - 28 - - 0

100190 - - خارج کردن اکسپندر (های) بافتی بدون گذاشتن پروتز؛ هر ناحیه آناتومیک - 20 - - 0

100195 - #* - تعبیه کپسول یا قرص های هورمونی قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری یا خارج کردن کپسول های قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری - 4.5 - - 0

100200 - #* - خارج کردن و کاشت مجدد کپسول های جدید قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری - 7.5 - - 0

100205 - #* - تعبیه یا برداشت ابزار آزاد کننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک - 5 - - 0

100210 - #* - برداشت و تعبیه دوباره ابزار آزاد کننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک - 10 - - 0

100212 - #* - بخیه آماده یا چسب بخیه به هر اندازه - 1.5 - - 0

100215 - # - ترمیم ساده زخم های سطحی ناحیه پوست سر، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی خارجی، تنه و یا اندام ها (شامل دست ها و پاها)؛ تا 10 سانتیمتر - 3 - - 0

100220 - #+ - ترمیم ساده زخم های سطحی ناحیه پوست سر، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی خارجی، تنه و یا اندام ها (شامل دست ها و پاها)؛ به ازای هر 5 سانتیمتر اضافه - 1.5 - - 0

100225 - # - ترمیم ساده زخم های سطحی ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ تا 7 سانتیمتر - 4 - - 0

100230 - #+ - ترمیم ساده زخم های سطحی ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ به ازای هر 3 سانتیمتر اضافه - 2 - - 0

100235 - # - بستن ثانویه زخم جراحی سطحی با ترمیم ساده ثانویه - 3 - - 2

100240 - # - بستن لایه به لایه زخم های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه و یا اندام ها، دست ها، پاها و یا اعضای تناسلی خارجی؛ تا 10 سانتیمتر - 5 - - 2

100245 - #+ - بستن لایه به لایه زخم های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه، اندام ها، دست ها، پاها و یا اعضای تناسلی خارجی؛ به ازای هر 5 سانتیمتر اضافه - 1.5 - - 0

100250 - # - بستن لایه به لایه زخم های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ تا 7 سانتیمتر - 6 - - 3

100255 - #+ - بستن لایه به لایه زخم های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ به ازای هر 3 سانتیمتر اضافه - 2 - - 0

100260 - # - ترمیم مشکل ناحیه تنه؛ تا 7.5 سانتیمتر (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 7 - - 2

100265 - # - ترمیم مشکل پوست سر، بازو و یا ساق پا؛ تا 7.5 سانتیمتر (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 9.5 - - 2

100270 - # - ترمیم مشکل، ناحیه پیشانی، گونه، چانه، دهان، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی، دست ها و یا پاها؛ تا 7.5 سانتیمتر (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 11.5 - - 3

100275 - # - ترمیم مشکل پلک ها، بینی، گوش ها و یا لب ها؛ تا 7.5 سانتیمتر (به کدهای 602575 تا 602580 نیز مراجعه گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 12.5 - - 2

100280 - #+ - ترمیم مشکل هر ناحیه از بدن به ازای هر 5 سانتیمتر اضافی یا کمتر از آن (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 5 - - 0

100285 - # - بستن ثانویه زخم جراحی یا بازشدگی زخم dehiscence، عارضه دار شده (برای پک کردن یا بستن ثانویه زخم ساده به کد 100235 مراجعه گردد) - 10 - - 2

100290 - - جابه جایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ تا 10 سانتیمتر مربع - 30 - - 4

100295 - - جابه جایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ 10 تا 30 سانتیمتر مربع (برای پلک، تمام ضخامت، به کدهای 602575 به بعد مراجعه گردد) - 35 - - 4

100300 - - تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی 30 سانتیمتر مربع تا 100 سانتیمتر مربع، غیر معمول یا عارضه دار - 48 - - 5

100301 - - تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی بیش از 100 سانتیمتر مربع، غیر معمول یا عارضه دار - 55 - - 5

100305 - - فلپ نواری انگشت دست یا پا، با آماده کردن محل دریافت پیوند - 24 - - 4

100310 - - آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم های باز اسکار اولین 100 سانتیمتر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال - 18 - - 3

100315 - + - آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم های باز اسکار؛ (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال (برای اکسیزیون ضایعات خوش خیم به کدهای 100100 تا 100115 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعات بدخیم به کدهای 100120 و 100125 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون و پانسمان آلوپلاستیک، تنها کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و گرافت پوستی فوری کدهای 100320 تا 100340 علاوه بر کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با آلوگرافت، کد 100355 همراه با کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با گزنوگرافت کد 100365 همراه با کد 100310 گزارش گردد) - 4 - - 0

100320 - - پیوند پانچ یکی یا متعدد، برای پوشاندن زخم کوچک در ناحیه نوک انگشت و یا نواحی باز و کوچک دیگر (به جز صورت)، نقص های تا قطر 2 سانتیمتر - 14 - - 2

100325 - - گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال (به جز کد 100320) (برای برداشت پوست جهت گرافت کد جداگانه ای قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) - 40 - - 4

100330 - + - گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی هر 100 سانتیمتر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال اضافه (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 7 - - 0

100335 - - گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ 20 سانتیمتر مربع یا کمتر - 25 - - 4

100340 - + - گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ هر 20 سانتیمتر مربع اضافه - 5 - - 0

100345 - - کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ 25 سانتیمتر مربع (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 3.3 - - 0

100350 - + - کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ هر 25 سانتیمتر مربع اضافه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 0.7 - - 0

100355 - - کاشت آلوگرافت پوست؛ 100 سانتیمتر مربع یا کمتر (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 8 - - 0

100360 - + - کاشت آلوگرافت پوست؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 3 - - 0

100365 - - به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 8 - - 4

100370 - + - به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافه یا هر 1 درصد اضافه از سطح بدن شیرخواران و کودکان یا قسمت های متعلق به آن - 3 - - 0

100372 - - اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتیمتر مربع یا کمتر، یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان (کد دیگری همزمان با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 60 - - 4

100373 - + - اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ هر 100 سانتیمتر مربع اضافی یا هر 1 درصد اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 11 - - 0

100374 - + - برای گرافت مناطق حساس صورت، گردن، دست، پا، پرینه یا ژنیتالیا، سر، چشمها، گوش، دهان، بینی و آگزیلا - 3 - - 0

100375 - - ایجاد پایه لوله ای یا مستقیم (فلپ)، با یا بدون انتقال؛ هر ناحیه از بدن - 32 - - 4

100380 - - فلپ تاخیری یا فلپ مرحله ای (قطع و کاشت)؛ هر ناحیه از بدن (برای پلک ها، بینی، گوش یا لب به مناطق آناتومیک مربوطه نیز مراجعه گردد) (برای اصلاح، برداشتن چربی یا جابجا کردن فلپ پایه دار منتقل شده یا گرافت پوستی، به کدهای 100100 تا100300 مراجعه گردد) - 12 - - 4

100385 - - فلپ عضلانی، عضلانی پوستی، فاشیایی پوستی (برای مثال عضله تمپورالیس، ماستر، استرنوکلید و ماستوئید، لواتور اسکاپولا)؛ در تنه، اندام فوقانی، اندام تحتانی (اعمال این کد مربوط به محل دهنده فلپ عضلانی، عضلانی - پوستی یا فاشیایی - پوستی می‌باشد) - 65 - - 4

100390 - - فلپ جزیره ای یا عصبی عروقی پایه دار - 40 - - 4

100395 - - فلپ آزاد عضلانی یا عضلانی پوستی یا فلپ آزاد پوستی فاشیایی با آناستوموز میکروواسکولار - 160 - - 5

100400 - - گرافت؛ پیوند مرکب (برای مثال ضخامت کامل گوش خارجی یا پره بینی)، شامل بستن اولیه محل دهنده - 35 - - 4

100405 - - گرافت؛ پیوند مرکب پوست - چربی - فاشیا - 25 - - 4

100410 - #* - کاشت مو به هر روش به ازای هر 500 فولیکول (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد) - 25 - - 4

100415 - #*+ - کاشت مو بیش از 2000 فولیکول و به ازای هر 500 فولیکول اضافه (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد) - 12 - - 2

100416 - #* - کاشت ابرو، مژه و یا مناطق اسکارینگ به ازای هر 500 فولیکول - 30 - - 0

100420 - #* - تراش پوستی؛ تمام صورت (در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه است) - 30 - - 3

100425 - #* - تراش پوستی قسمتی از صورت با هر تعداد ضایعه - 12 - - 2

100430 - #* - لایه برداری (Peeling) شیمیایی؛ اپیدرمال یا درمال - 10 - - 0

100435 - * - سرویکوپلاستی - 34 - - 3

100440 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

100445 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

100446 - * - بلفاروپلاستی، پلک فوقانی یا تحتانی؛ با یا بدون برداشتن توده چربی یا پوست اضافی؛ هر پلک - 22.5 - - 3

100450 - * - ریتیدکتومی؛ پیشانی - 45 - - 3

100455 - * - ریتیدکتومی؛ خطوط چین بین دو ابرو یا گردن با تقویت پلاتیسما (فلپ پلاتیسمایی، P - Flap) - 25 - - 3

100460 - * - ریتیدکتومی گونه، چانه، گردن و گیجگاه؛ هر ناحیه آناتومی - 60 - - 3

100465 - * - ریتیدکتومی فلپ عضلانی - آپونوروزی سطحی (SMAS) - 60 - - 3

100470 - * - اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم شامل (لیپکتومی)، یا ران، ساق، هیپ، باسن؛ هر ناحیه آناتومی (تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 50 - - 3

100471 - * - اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم (آبدومینوپلاستی) (تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 82.5 - - 3

100475 - * - اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی یا لیپکتومی در بازو، ساعد یا دست و بقیه مناطق - 33 - - 2

100480 - * - لایه چربی زیر چانه (غبغب) - 24 - - 3

100485 - - گرافت برای فلج عصب صورتی؛ گرافت آزاد فاشیا (شامل تهیه فاشیا)، یک طرفه - 45 - - 3

100490 - - گرافت آزاد عضلانی (شامل تهیه گرافت) - 80 - - 3

100495 - - فلپ آزاد عضلانی به وسیله تکنیک جراحی میکروسکوپی - 110 - - 3

100500 - - انتقال ناحیه ای عضله (برای تزریق داخل وریدی فلوئورسین جهت بررسی جریان خون در گرافت یا فلپ، از کد 100515 استفاده گردد) (برای انتقال، برداشتن فشار یا ترمیم عصب به کدهای 601790 تا 601850، 601890، 602980 و 603025 مراجعه گردد) - 45 - - 3

100505 - - کشیدن بخیه زیر بیهوشی توسط همان جراح یا توسط جراح دیگر - 6.5 - - 2

100506 - # - کشیدن بخیه تا 10 گره یا تا 10 سانتی متر توسط پزشک دیگر (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد) - 1 - - 0

100507 - # - کشیدن بخیه بیش از 10 گره یا بیش از 10 سانتمتر توسط پزشک دیگر (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد) - 1.5 - - 0

100510 - - تعویض پانسمان (برای ضایعاتی غیر از سوختگی) زیر بیهوشی (غیر از بیحسی موضعی) - 3.5 - - 2

100511 - # - شستشو و پانسمان ساده کوچک یا متوسط تا 20 سانتیمتر (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد) - 0.5 - - 0

100512 - # - شستشو و پانسمان ساده بزرگ بیش از20 سانتیمتر (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد) - 1 - - 0

100515 - - تزریق داخل وریدی یک ماده (برای مثال فلوئورسئین) برای بررسی جریان خون در فلپ یا گرافت - 20 - - 0

100520 - * - برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ سر و گردن - 12 - - 3

100525 - * - برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ تنه، اندام فوقانی و اندام تحتانی؛ هر ناحیه آناتومیک - 22.4 - - 2

100526 - * - تزریق چربی به ازای هر ناحیه آناتومیک، شامل اقدامات برداشت، آماده سازی و تزریق برای هر ناحیه - 19 - - 0

100528 - * - جابه جایی چربی هر ناحیه آناتومیک - 19 - - 0

100530 - - اکسیزیون زخم فشاری ناحیه های دنبالچه، خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه - 23 - - 4

100532 - - اکسیزیون زخم فشاری (bed sore) ناحیه های دنبالچه، خاجی، ایسکیوم،پاشنه و ناحیه تروکانتر؛ بدون بخیه اولیه - 17 - - 4

100535 - - اکسیزیون زخم فشاری ناحیه دنبالچه، با پوشش به وسیله فلپ - 29 - - 4

100540 - - اکسیزیون زخم فشاری ناحیه های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه و برداشتن استخوان - 36 - - 4

100545 - - اکسیزیون زخم فشاری ناحیه های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی بدون برداشتن استخوان - 33 - - 4

100550 - - اکسیزیون زخم فشاری ناحیه های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی با برداشتن استخوان - 45 - - 4

100555 - # - درمان ابتدایی سوختگی درجه یک با پانسمان ساده - 4 - - 0

100557 - # - درمان سوختگی درجه دو زمانی که فقط درمان موضعی لازم باشد، پانسمان و یا دبریدمان، بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی تا 10 درصد سطح بدن - 6 - - 0

100560 - # - درمان سوختگی درجه دو (بیش از 10 درصد سطح بدن)، پانسمان و یا دبریدمان، با یا بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی - 8 - - 2

100562 - # - درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، تا 10 درصد سطح بدن - 9 - - 2

100563 - # - درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، بیش از 10 درصد سطح بدن - 11 - - 2

100565 - #* - اسکاروتومی؛ انسیزیون اولیه (در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه محسوب میگردد) - 15 - - 3

100570 - #*+ - اسکاروتومی؛ هر انسیزیون اضاف (در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه محسوب میگردد) (برای دبریدمان یا کورتاژ زخم سوختگی به کدهای 100555 و 100560 مراجعه گردد) - 5 - - 0

100573 - #* - خارج کردن و کشیدن استپلرهای پوستی به ازای هر ناحیه - 2 - - 0

100575 - # - تخریب ضایعات خوش خیم به هر روش؛ به ازای هر جلسه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 5 - 1 - 0

100585 - # - تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی تا 10 سانتی متر؛ به هر روش (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 23 - 7 - 3

100586 - # - تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی بین 10 تا 50 سانتی متر؛ به هر روش (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 30 - 10 - 3

100590 - # - تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی بیش از 50 سانتی متر؛ به هر روش (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 45 - 15 - 3

100595 - #* - تخریب زگیل و مولوسکوم با هر تعداد ضایعه (برای تخریب زگیل های معمولی یا پلانتار به کدهای 100575 و 100580 مراجعه گردد) - 3.6 - 1.2 - 0

100600 - # - کوتریزاسیون شیمیایی برای بافت گرانولاسیون، نسج برجسته، سینوس یا فیستول؛ هر تعداد ضایعه (کد 100600 همراه با کدهای مربوط به برداشتن یا اکسیزیون همان ضایعه گزارش نگردد) - 4 - - 0

100605 - # - تخریب ضایعات بدخیم و زگیل های تناسلی مثل کوندیلوماها در ناحیه تناسلی، کشاله ران و مقعد به هر تعداد با روش الکتروسرجری - 2.5 - 1.5 - 2

100610 - - جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله اول با هر تعداد نمونه - 25 - 10 - 2

100615 - - جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله دوم به بعد؛ هر مرحله با هر تعداد نمونه - 14 - 6 - 3

100620 - # - کرایوتراپی (یخ آب دی اکسید کربن و نیتروژن مایع) برای مثال آکنه یا پوسته ریزی شیمیایی آکنه (خمیر مخصوص آکنه، اسید) و یا درمان بیماری های پوستی مانند سالک، زگیل، مولوسکوم و غیره (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد * محسوب می‌گردد) - 2.5 - 1.5 - 0

100623 - #* - لیزر موهای زائد ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نیم ساعت - 3 - 2 - 0

100625 - #* - لیزر موهای زائد به جزء ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نیم ساعت - 2 - 2 - 0

100627 - #* - انجام و تفسیر کاپیلرسکوپی به منظور تشخیص رینود ثانویه - 3 - - 0

100629 - #* - انجام و تفسیر تست پاترژی (تست بهجت -Behcet test) - 2 - - 0

100630 - # - پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان - 2.5 - - 0

100635 - #+ - پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان هر کیست اضافه (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 1 - - 0

100640 - - ماستوتومی با اکسپلوراسیون یا درناژ آبسه عمقی - 9 - - 2

100645 - # - انجام تزریق برای داکتوگرام یا گالاکتوگرام پستان (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.5 - - 0

100650 - # - بیوپسی پستان؛ از طریق پوست، با سوزن کلفت، بدون هدایت رادیولوژیک (عمل مستقل) (برای آسپیراسیون با سوزن نازک، کد 100005 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 3.5 - - 0

100655 - # - بیوپسی یا انسیزیون پستان؛ از طریق پوست، با استفاده از سوزن کلفت و تحت هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 10 - 5 - 0

100660 - # - بیوپسی یا انسیزیون پستان؛ از طریق پوست با کمک ابزار بیوپسی و یا خلاء خودکار (وکیوم)، تحت هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 14 - 5 - 0

100665 - - بیوپسی پستان؛ انسیزیون، باز - 10 - - 0

100670 - - ابلیشن، جراحی کرایوفیبرآدنوما، شامل استفاده از اولتراسوند هر یک عدد فیبر آدنوما - 13 - - 0

100675 - - اکسپلوراسیون نوک پستان با یا بدون اکسیزیون یک مجرای شیری منفرد یا یک پاپیلوم مجرای شیری - 15.8 - - 2

100680 - - اکسیزیون فیستول مجرای شیری - 12 - - 2

100685 - - اکسیزیون کیست، فیبر آدنوم، یا هر تومور خوش خیم یا بدخیم دیگر، بافت نابه جای پستان، ضایعات داخل مجرا، ضایعات نوک پستان یا آرئول، باز، مرد یا زن، یک ضایعه یا بیشتر - 15 - - 3

100690 - - اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، ضایعه منفرد - 15 - - 3

100695 - + - اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، هر ضایعه اضافی - 6 - - 0

100700 - - ماستکتومی ناقص برای ژنیکوماستی یا ماستکتومی زیر جلدی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 18 - - 3

100702 - - ماستکتومی کامل برای ژنیکوماستی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 23 - - 3

100705 - - ماستکتومی ناقص به عنوان مثال برای لامپکتومی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب میگردد) - 19 - - 3

100710 - - ماستکتومی ناقص همراه با لنفادکتومی زیر بغل - 50 - - 3

100711 - + - رزکسیون غده سینتل (نگهبان) - 15 - - 0

100715 - - ماستکتومی رادیکال مدیفه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخل (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور - 45 - - 4

100716 - + - ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 1 - 25 - - 0

100717 - + - ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 2 - 60 - - 0

100718 - - اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه بدون برداشتن دنده - 30 - - 4

100720 - - اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده ها - 51 - - 4

100725 - - اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده ها با بازسازی پلاستیک؛ با یا بدون لنفادنکتومی میان سینه ای - 83 - - 7

100730 - - کارگذاری سیم یا کلیپ جهت تعیین موقعیت ضایعه قبل از عمل جراحی، در نسج پستان با هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 11 - 4 - 0

100735 - - جاگذاری کاتتر بالون دار رادیوتراپی داخل نسجی در پستان برای به کارگیری عناصر رادیواکتیو زمینه ای به دنبال ماستکتومی ناقص؛ در زمانی غیر از زمان ماستکتومی ناقص - 15 - - 0

100740 - + - کارگذاری کاتتر بالون دار رادیوتراپی داخل نسجی در پستان برای به کارگیری عناصر رادیواکتیو زمینه ای هم زمان با عمل ماستکتومی ناقص - 12.5 - - 0

100745 - *+ - کارگذاری کاتترهای براکی تراپی یا سایر روش های رادیوتراپی در اتاق عمل که بعداً با مواد رادیواکتیو پر می‌شوند (نوع چند لوله و نوع دکمه ای) به عنوان مثال در پستان برای به کار بردن بعدی عناصر رادیواکتیو به داخل نسج بدنبال ماستکتومی ناقص (در همان زمان یا بعد از آن) (این کد علاوه بر کدهای اعمال جراحی مربوطه، قابل محاسبه است) - 40 - - 0

100750 - * - ماستوپکسی - 45 - - 3

100755 - - ماموپلاستی، کوچک کردن پستان (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 60 - - 3

100760 - * - ماموپلاستی، بزرگ کردن پستان؛ بدون گذاشتن پروتز - 20 - - 3

100765 - * - گذاشتن یا خارج کردن پروتز پستان زیر بافت پستان - 33 - - 3

100770 - * - کارگذاری پروتز پستان بلافاصله بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی - 20 - - 3

100775 - * - کارگذاشتن تاخیری پروتز پستان بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی (برای تهیه پروتز پستان برای بیمار خاص کد 100810 استفاده گردد) - 30 - - 3

100780 - - بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 35 - - 3

100785 - - بازسازی پستان، فوری یا تاخیری، باTissue Expander شامل تزریقات بعدی یا با فلپ لاتیسیموس دورسی یا دیگر تکنیک ها با یا بدون گذاشتن پروتز (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 70 - - 3

100790 - - بازسازی پستان با فلپ آزاد (شامل آزادسازی فلپ، انتقال میکروواسکولار، ترمیم مدل دهنده و حالت دادن فلپ به شکل پستان) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 115 - - 3

100795 - - بازسازی پستان با فلپ عضلانی پوستی عرضی رکتوس آبدومینیس (TRAM)، پایه منفرد یا دوبل، شامل بستن محل دهنده با یا بدون همراه با آناستوموز میکروواسکولار (Super charging) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 103 - - 3

100800 - * - کپسولوتومی دور پروتز باز پستان - 18 - - 3

100805 - * - اصلاح بازسازی قبلی پستان - 20 - - 3

100810 - * - تهیه قالب برای پروتز پستان - 6.8 - - 3

100820 - * - ترمیم دیاستاز رکتوز و پیلیکیشن و ایجاد خط کمری - 30 - - 4

100825 - * - آمبلیکوپلاستی - 28.5 - - 3

100830 - * - بزرگ کردن لب با پروتز و یا با فلپ های موضعی - 45 - - 3

100840 - * - عمل تعبیه پروتز باسن - 50 - - 3

200005 - - انسیزیون آبسه بافت نرم (برای مثال ثانویه به استئومیلیت)؛ سطحی یا عمقی یا عارضه دار - 5.6 - - 0

200010 - - اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ گردن (عمل مستقل) - 31 - - 3

200015 - - اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ قفسه سینه، شکم، پهلو یا پشت (عمل مستقل) - 17.8 - - 2

200020 - - اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ اندام ها (عمل مستقل) - 18.4 - - 0

200025 - * - اکسیزیون قطعه اپیفیزی (Epiphysial Bar) با یا بدون گرافت بافت نرم اتوژن و به دست آمده از همان انسیزیون فاشیال (برای آسپیراسیون مغز استخوان از کد 302820 استفاده گردد) - 37 - - 3

200030 - - بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی بدون هدایت رادیولوژی - 2.8 - - 0

200031 - - بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی تحت هدایت رادیولوژی (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 4 - 3.7 - 0

200032 - - بیوپسی عضله باز سطحی یا عمقی - 7 - - 0

200035 - - بیوپسی استخوان، با سوزن یا تروکار؛ سطحی یا عمقی (برای بیوپسی مغز استخوان، کد 302825 گزارش گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 5.6 - - 0

200036 - - بیوپسی استخوان، جهت توده های استخوانی با سوزن اوستئوکات تحت هدایت رادیولوژی (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 15 - 7 - 0

200040 - - بیوپسی استخوان، باز؛ سطحی یا عمقی - 8.8 - - 3

200045 - - بیوپسی جسم مهره، باز؛ پشتی (توراسیک) کمری یا گردنی - 17.6 - - 5

200050 - - تزریق داخل مجرای سینوس (فیستولوگرافی)؛ درمانی یا تشخیص (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 3 - - 0

200055 - # - در آوردن جسم خارجی از بافت نرم - 5.6 - - 0

200060 - # - تزریق تاندون، غلاف سینویوم و نقاط تریگر عضلات - 2.9 - - 0

200065 - # - آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل کوچک یا بورس (مانند انگشتان دست یا پا) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 1.5 - - 0

200066 - # - آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس متوسط (مانند مفصل فکی - گیجگاهی، غرابی - ترقوه ای، مچ دست یا پا،آرنج، یا بورس اولکرانون) - 3 - - 0

200067 - # - آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابی (ساب آکرومیال)) - 4 - - 0

200068 - # - آسپیراسیون یا تزریق کیست گانگلیون در هر جا - 2.5 - - 0

200070 - # - آسپیراسیون و تزریق برای درمان کیست استخوان - 6.4 - - 0

200075 - - واردکردن سیم یا پین با به کار بردن کشش استخوانی، شامل در آوردن آن (عمل مستقل) - 3.2 - - 0

200080 - - کارگذاشتن کالیپر و تانگ جمجمه ای یا حلقه استریوتاکتیک، شامل در آوردن آن (عمل مستقل) - 6.8 - - 0

200085 - - کارگذاشتن حلقه، شامل در آوردن آن؛ جمجمه ای، لگنی یا رانی - 9.6 - - 3

200090 - - کارگذاشتن و در آوردن حلقه جمجمه ای، 6 پین کار گذاشته شده یا بیشتر برای جمجمه با استخوان نازک (برای مثال بیماران اطفال، هیدروسفال و استئوژنزایمپرفکتا)، مستلزم بیهوشی عمومی - 15.2 - - 3

200095 - - برداشتن تانگ یا حلقه که توسط پزشک دیگری کار گذاشته شده باشد - 1.2 - - 0

200100 - - در آوردن ایمپلنت؛ سطحی (برای مثال سیم، میل یا پین مدفون) - 4.8 - - 0

200105 - - خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد - 8 - - 2

200108 - - خارج کردن پلاک یا میله داخل کانال همراه با پیچ با یا بدون استئوتومی (کد دیگری با این کد، قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 30 - - 3

200110 - - کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در یک سطح (پین ها یا سیم ها در یک سطح)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی - 9.6 - - 2

200115 - - کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در چند سطح (پین ها یا سیم ها در بیش از یک سطح باشند)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی (برای مثال الیزاروف یا مونتیچلی) - 18.1 - - 2

200120 - - تنظیم کردن یا اصلاح یا در آوردن سیستم فیکساسیون خارجی - 16.2 - - 2

200125 - - پیوند بازو (شامل گردن جراحی هومروس تا مفصل آرنج)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 190 - - 5

200130 - - پیوند ساعد (شامل رادیوس و اولنا تا مفصل رادیال مچ)، قطع کامل عضو از مفصل آرنج تا مچ دست (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 200 - - 5

200135 - - پیوند دست (شامل دست تا مفاصل متاکارپوفالنژیال)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 250 - - 5

200140 - - پیوند هر انگلشت (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 200 - - 5

200145 - - پیوند پا، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 200 - - 5

200150 - - گرافت استخوانی کوچک یا وسیع - 8.4 - - 2

200155 - - گرافت غضروف؛ کستوکندرال یا تیغه بینی (برای غضروف گوش از کد 200530 استفاده گردد) - 11.2 - - 3

200160 - - گرافت فاشیالاتا؛ با استفاده از استریپر - 4.6 - - 0

200165 - - با انسیزیون و باز کردن ناحیه دهنده، پیچیده یا ورقه ای - 9.2 - - 2

200170 - - گرافت تاندون، از انتهاها (برای مثال پالماریس، اکستانسور انگشت پا، پلانتاریس) - 4.6 - - 0

200175 - - گرافت های نسجی و غیره (برای مثال درم، چربی پاراتنون) - 4.6 - - 0

200180 - - آلوگرافت صرفا برای جراحی نخاع: ساختاری - 4.8 - - 0

200185 - - اتوگرافت صرفاً برای جراحی نخاع: ریزریز شده (از طریق یک انسیزیون پوستی یا فاشیایی مجزا) یا ساختاری، بیکورتیکال یا تریکورتیکال (برای آسپیراسیون سوزنی مغز استخوان به منظور انجام گرافت استخوانی، از کد 302820 استفاده گردد) - 8.6 - - 0

200190 - - کنترل فشار مایع میان نسجی (شامل وارد کردن وسیله، برای مثال تکنیک کاتتر Wick، یا مانومتر سوزنی) برای تشخیص سندرم کمپارتمان عضلانی - 2.8 - - 0

200195 - - گرافت استخوان میکروواسکولار (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 145 - - 5

200200 - - فلپ آزاد استخوانی میکروواسکولار (برای عمل پوشش دور تا دور انگشت بزرگ پا، کد 202535 استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 165 - - 5

200205 - #* - تحریک الکتریکی یا اولتراسوند با شدت کم برای کمک به التیام استخوان؛ غیر تهاجمی (غیر جراحی) - 2.5 - - 0

200210 - #* - تحریک الکتریکی برای کمک به التیام استخوان؛ تهاجمی (جراحی) - 7.5 - - 0

200215 - * - تخریب تومور (های) استخوانی (برای مثال استئوئید استئوما، با امواج رادیویی، از طریق پوست، تحت هدایت رادیولوژیک) (هزینه گاید به طور جداگانه قابل محاسبه نیست) - 60 - 30 - 0

200220 - - آرتروتومی مفصل تمپورومندیبولار - 25.6 - - 3

200225 - - برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر تا 3 سانت - 10 - - 3

200226 - - برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر بیش از 3 سانت - 15 - - 3

200230 - - اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ مندیبل - 30 - - 3

200235 - - اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ استخوان های صورت - 20 - - 3

200240 - - برداشتن تومور خوش خیم استخوان های صورت از طریق تراشیدن و حالت دادن به استخوان (برای مثال دیسپلازی فیبروز) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 28 - - 3

200245 - - اکسیزیون تومور خوش خیم یا کیست ماگزیلا یا زایگوما از طریق انوکلئاسیون و کورتاژ - 35 - - 3

200250 - - اکسیزیون توروس مندیبولاریس - 10.5 - - 3

200255 - - اکسیزیون توروس پالاتینوس ماگزیلا - 10.5 - - 3

200260 - - اکسیزیون تومور بدخیم ماگزیلا یا زایگوما - 50 - - 4

200265 - - اکسیزیون تومور خوش خیم یا کیست مندیبل به وسیله انوکلئاسیون و یا کورتاژ (برای اکسیزیون کیست یا تومور خوش خیم مندیبل که نیازمند استئوتو می‌باشد به کدهای 200280 و 200285 مراجعه گردد) - 14.3 - - 3

200270 - - اکسیزیون تومور بدخیم مندیبل - 39 - - 4

200275 - - رزکسیون رادیکال تومور بدخیم مندیبل (برای گرافت استخوانی، کد 200525 استفاده گردد) - 60 - - 4

200280 - - اکسیزیون تومور خوش خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم موضعی) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 48 - - 4

200285 - - اکسیزیون تومور خوش خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی خارج دهانی و مندیبولکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 62 - - 3

200290 - - اکسیزیون تومور خوش خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 50 - - 3

200295 - - اکسیزیون تومور خوش خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی خارج دهان و ماگزیلکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم به اطراف) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 58 - - 3

200300 - - کندیلکتومی، مفصل تمپورومندیبولار (عمل مستقل) - 55 - - 4

200305 - - منیسککتومی ناقص یا کامل مفصل تمپورومندیبولار (عمل مستقل) - 30 - - 3

200310 - - کورونوئیدکتومی (عمل مستقل) - 40 - - 3

200315 - * - قالب گیری و تهیه؛ پروتز اوبتوراتور جراحی - 38 - - 3

200320 - * - قالب گیری و تهیه؛ پروتز اوربیت - 97.9 - - 3

200325 - * - قالب گیری و تهیه؛ پروتز موقت اوبتوراتور یا قطعه برداشته شده از مندیبل یا کمک کننده تکلم - 64.6 - - 3

200330 - * - قالب گیری و تهیه؛ پروتز دائمی اوبتوراتور یا گوش یا بینی - 72.2 - - 3

200335 - * - قالب گیری و تهیه؛ پروتز تقویتی یا بالا برنده سقف دهان - 57 - - 3

200340 - * - قالب گیری و تهیه؛ آتل جراحی دهان - 25.7 - - 3

200345 - * - قالب گیری و تهیه؛ پروتز صورت - 12.8 - - 3

200350 - - کار گذاشتن وسیله حلقه ‌ ای برای فیکساسیون ماگزیلوفاشیال، شامل برداشتن (عمل مستقل) - 14.4 - - 3

200355 - - کارگذاری وسیله فیکساسیون بین دندانی برای مواردی به جز شکستگی یا در رفتگی، شامل برداشتن (برای خارج کردن وسیله فیکساسیون بین دندانی توسط پزشک دیگر، به کدهای 200100 و 200105 مراجعه گردد) - 12 - - 3

200360 - # - تزریق برای آرتروگرافی مفصل تمپورومندیبولار (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 1.9 - - 0

200365 - - ژنیوپلاستی، با اتوگرافت، آلوگرافت یا به وسیله پروتز (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 32 - - 3

200370 - * - استئوتومی اسلایدینگ چانه، قطعه منفرد - 37 - - 4

200375 - * - استئوتومیهای اسلایدینگ چانه، دو استئوتومی یا بیشتر (برای مثال اکسیزیون گوه ای یا معکوس کردن گوه استخوانی، برای چانه آسیمتریک) - 50 - - 3

200380 - * - استئوتومی های اسلایدینگ چانه، بزرگ کردن به وسیله گرافت های استخوانی کارگذاری شده (شامل تهیه اتوگرافت) - 41 - - 3

200385 - * - بزرگ کردن تنه یا زاویه مندیبل؛ به وسیله پروتز یا به وسیله گرافت استخوانی رو قرار داده شده یا اینتر پوزیشن (شامل تهیه اتوگرافت) - 47 - - 3

200390 - * - ریداکشن پیشانی؛ فقط با اصلاح ظاهر - 36 - - 3

200395 - * - ریداکشن پیشانی با شکل دادن و کارگذاری پروتز یا گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت) - 46 - - 4

200400 - * - ریداکشن پیشانی با شکل دادن و عقب بردن دیواره قدامی سینوس فرونتال - 51 - - 4

200405 - - بازسازی میان صورت، midface) LeFort I)؛ یک قطعه، دو قطعه یا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتی (برای مثال سندرم صورت دراز) بدون گرافت استخوان (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 80 - - 4

200410 - - بازسازی میان صورت LeFort I (midface) ؛ یک قطعه، دو قطعه یا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتی (برای مثال سندرم صورت دراز) با هر تعداد گرافت استخوان (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 90 - - 4

200415 - - بازسازی میان صورت LeFort II با نفوذ قدامی (برای مثال سندرم تریچرکولینز) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 100 - - 4

200420 - - بازسازی میان صورت LeFort II با نفوذ قدامی در هر جهت همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه اتوگرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 105 - - 4

200425 - - بازسازی میان صورت LeFort III (خارج جمجمه ای)، هر نوع، نیازمند گرافت استخوان (شامل تهیه اتوگرافت)؛ بدون LeFort I (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 107 - - 4

200430 - - بازسازی میان صورت LeFort III (خارج جمجمه ای)، هر نوع، نیازمند گرافت استخوان (شامل تهیه اتوگرافت)؛ همراه با LeFort I (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 120 - - 4

200435 - - بازسازی میان صورت LeFort III (خارج و داخل جمجمه ای) همراه با جلو آوردن پیشانی (برای مثال Mono Bloc) نیازمند گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)؛ با یا بدون LeFort I (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 135 - - 4

200440 - - بازسازی لبه فوقانی خارجی اوربیت و قسمت تحتانی پیشانی، جلوآوردن پیشانی یا تغییر حالت آن با یا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 85.6 - - 4

200445 - - بازسازی دو طرفه پیشانی، لبه فوقانی خارجی اوربیت و قسمت تحتانی پیشانی، جلو آوردن پیشانی یا تغییر آن (برای مثال تریگونوسفالی، پلاژیوسفالی، براکیسفالی) با یا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 105 - - 4

200450 - - بازسازی تمام یا قسمت اعظم پیشانی و یا لبه های فوقانی اوربیت، همراه با گرافت (آلوگرافت یا پروتز) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 66.5 - - 4

200455 - - بازسازی تمام یا قسمت اعظم پیشانی و یا لبه های فوقانی اوربیت، با اتوگرافت (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 72.2 - - 4

200460 - - بازسازی به وسیله حالت دادن (Contouring)، تومور خوشخیم استخوانهای جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، خارج جمجمهای (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 30.4 - - 4

200465 - - بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ گرافت استخوانی کمتر از 40 سانتیمتر مربع - 160 - - 4

200470 - - بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 40 و کمتر از 80 سانتیمتر مربع - 180 - - 4

200475 - - بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 80 سانتیمتر مربع - 200 - - 4

200480 - - بازسازی میان صورت، استئوتومی ها (به جز انواع LeFort) و گرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت) - 100 - - 4

200485 - - بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ بدون گرافت استخوان - 110 - - 4

200490 - - بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ با گرافت استخوان (همراه با تهیه گرافت) - 130 - - 4

200495 - - بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ بدون فیکساسیون ریجید داخلی - 100 - - 4

200500 - - بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ با فیکساسیون ریجید داخلی - 125 - - 4

200505 - - استئوتومی قطعهای مندیبل؛ همراه با جلو آوردن ژنیوگلوسوس (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 42.8 - - 4

200510 - - استئوتومی ماگزیلار، قطعه ای (برای مثال واسموند یا شوخارت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 40 - - 4

200515 - - استئوپلاستی استخوان های صورت؛ بزرگ کردن (با اتوگرافت، آلوگرافت یا پروتز) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 29.6 - - 4

200520 - - استئوپلاستی استخوانهای صورت؛ کوچک کردن و یا بزرگ کردن (با اتو گرافت آلوگرافت یا پروتز) یک طرفه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 25.6 - - 4

200525 - - گرافت استخوان؛ بینی، ماگزیلار، مندیبل (شامل تهیه گرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 33.6 - - 4

200530 - - گرافت، غضروف دنده، اتوژن، به صورت، چانه، بینی یا گوش یا غضروف گوش (شامل تهیه گرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 24 - - 4

200535 - - آرتروپلاستی، مفصل تمپورومندیبولار، با یا بدون اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا همراه با آلوگرافت - 40 - - 4

200540 - - آرتروپلاستی مفصل تمپورومندیبولار همراه با جایگزینی مفصل مصنوعی - 53.6 - - 4

200545 - - بازسازی مندیبل، خارج دهانی یا داخل دهانی با (Reconstruction Plate) بدون گرافت استخوانی - 110 - - 4

200550 - - بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، ایمپلنت زیر پوست؛ ناقص یا کامل (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 40 - - 4

200555 - - بازسازی کندیل مندیبل همراه با اتوگرافت های غضروف و استخوان (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای میکروزومی همی فاشیال) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 150 - - 4

200560 - - بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال (برای مثال تیغه یا سیلندر)؛ ناقص شامل ایمپلنت های خارج دهانی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 52 - - 4

200562 - - بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، کامل (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 72 - - 4

200564 - - نصب دیستراکتور، فک پایین - 75 - - 4

200565 - - نصب دیستراکتور، فک بالا - 110 - - 4

200566 - - نصب دیستراکتور، mid face - 150 - - 4

200567 - - نصب دیستراکتور، آلوئول - 40 - - 4

200568 - - در آوردن یا تعویض دیستراکتور - 25 - - 3

200570 - * - بازسازی قوس زایگوما و حفره گلنوئید یا بازسازی اوربیت با استئوتومی (خارج جمجمه ای) و همراه با گرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت) - 90 - - 4

200575 - - استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه ای - 185 - - 7

200580 - - استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای (کد دیگری با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) - 300 - - 7

200585 - - استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با جلو آوردن پیشانی - 220 - - 7

200590 - - تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه ای - 190 - - 4

200595 - - تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای - 200 - - 7

200600 - * - بزرگ کردن گونه، با پروتز (برای بزرگتر کردن گونه با گرافت استخوان از کد 200525 استفاده گردد) - 40 - - 4

200605 - - اصلاح ثانویه بازسازی اوربیتوکرانیو فاشیال (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) - 68 - - 4

200610 - - کانتوپکسی داخلی (عمل مستقل) (برای کانتوپلاستی داخلی، از کد 602570 استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 48 - - 4

200615 - - کانتوپکسی خارجی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 26 - - 4

200620 - * - کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش خیم ماستر)؛ دسترسی خارج دهانی - 14.4 - - 3

200625 - * - کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش خیم ماستر)؛ دسترسی داخل دهانی - 25.6 - - 4

200635 - - درمان بسته شکستگی بینی با مانیپولاسیون با یا بدون تثبیت - 10 - - 0

200645 - - درمان باز شکستگی بینی همراه با فیکساسیون اسکلتال داخلی و یا خارجی، و با یا بدون شکستگی سپتوم (کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) - 25 - - 3

200650 - - درمان بسته شکستگی سپتوم بینی با یا بدون ثابت کردن - 12 - - 0

200655 - - درمان باز شکستگی سپتوم بینی با یا بدون ثابت کردن - 16 - - 3

200660 - - درمان باز شکستگی نازواتموئید؛ با یا بدون فیکساسیون خارجی - 23.2 - - 3

200665 - - درمان شکستگی پیچیده نازواتموئید از طریق پوست، با فیکساسیون به وسیله اسپلینت، سیم یا Headcap، شامل ترمیم لیگامان های کانتال و یا دستگاه نازولاکریمال - 50 - - 3

200670 - - درمان باز شکستگی فرورفته سینوس فرونتال - 41.8 - - 3

200675 - - درمان باز شکستگی عارضه دار شده سینوس فرونتال (برای مثال شکستگی خرد شده استخوانی یا درگیری دیواره خلفی) از طریق دسترسی کرونال یا چندین روش - 60.8 - - 3

200680 - - درمان بسته شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با فیکساسیون سیمی بین دندانی یا فیکساسیون دندان مصنوعی یا اسپلینت - 34.4 - - 3

200685 - - درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی - 38.8 - - 3

200690 - - درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) نیازمند چندین روش دسترسی - 47.9 - - 3

200695 - - درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی؛ همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) - 50.4 - - 4

200700 - - درمان بسته شکستگی ناحیه گونه از طریق پوست یا مخاط دهان، شامل قوس زایگوما و مالار تریپود، همراه با مانیپولاسیون - 10.4 - - 0

200710 - - درمان باز شکستگی فرو رفته گونه شامل قوس زایگوما و تریپودمالار (برای مثال روش Gilles و موارد مشابه آن) - 35 - - 3

200715 - - درمان باز شکستگی های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه ای)، با فیکساسیون داخلی و روش های جراحی متعدد - 100 - - 3

200720 - - درمان باز شکستگی های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه ای)، همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 51.3 - - 4

200725 - - درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blo out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول - لوک)، روش پری اوربیتال و روش مرکب - 65 - - 3

200730 - - درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول - لوک)، روش پری اوربیتال همراه با پروتز آلوپلاستیک یا پروتزهای دیگر - 75 - - 3

200735 - - درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول - لوک)، روش پری اوربیتال همراه با گرافت استخوانی - 85 - - 3

200740 - - درمان بسته شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 9.6 - - 0

200745 - - درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون پروتز - 60 - - 3

200750 - - درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 100 - - 4

200755 - - درمان بسته شکستگی ماگزیلا یا کام (LeFort I) با فیکساسیون سیمی بین دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت - 16 - - 3

200760 - - درمان باز شکستگی کام یا ماگزیلا (LeFort I) یا عارضه دار (خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه ای)، با دسترسی های متعدد - 100 - - 4

200765 - - درمان بسته جدا شدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از فیکساسیون سیمی بین دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت - 25.6 - - 3

200770 - - درمان باز جدا شدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از روش های متعدد - 165 - - 3

200785 - - درمان باز جدا شدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) عارضه دار، روش های دسترسی جراحی متعدد، فیکساسیون داخلی همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 185 - - 4

200790 - - درمان بسته شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل - 14.4 - - 0

200795 - - درمان باز شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل (عمل مستقل) - 24 - - 3

200800 - - درمان بسته شکستگی مندیبل؛ بدون یا با مانیپولاسیون - 3.6 - - 0

200805 - - درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارج یا از طریق پوست - 12.8 - - 3

200810 - - درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون بین دندانی - 22.4 - - 2

200815 - - درمان باز شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی - 35 - - 3

200820 - - درمان باز شکستگی مندیبل؛ بدون فیکساسیون بین دندانی - 40 - - 3

200825 - - درمان باز شکستگی مندیبل؛ با فیکساسیون بین دندانی - 50 - - 3

200830 - - درمان باز شکستگی کندیل مندیبل - 45 - - 3

200835 - - درمان باز شکستگی پیچیده مندیبل به وسیله روش های دسترسی متعدد جراحی شامل فیکساسیون داخلی، بین دندانی و یا سیم بندی دندان مصنوعی یا اسپلینت - 110 - - 3

200840 - - درمان بسته در رفتگی تمپورومندیبولار؛ بار اول یا دفعات بعد - 3.6 - - 0

200845 - - درمان بسته در رفتگی تمپورومندیبولار؛ پیچیده (برای مثال نیازمند فیکساسیون یا اسپلینتینگ اینترماگزیلاری)، برای بار اول یا دفعات بعد - 11.2 - - 3

200850 - - درمان باز در رفتگی تمپوروماندیبولار - 47 - - 3

200855 - - درمان بسته شکستگی هیوئید: بدون مانیپولاسیون - 2.8 - - 0

200860 - - درمان بسته شکستگی هیوئید: با مانیپولاسیون - 15.2 - - 3

200865 - - درمان باز شکستگی هیوئید - 35 - - 3

200870 - - سیم بندی بین دندانی برای مواردی به جز شکستگی - 15 - - 3

200872 - - شکستی های متعدد صورت (Pan Facial) حداقل شامل سه شکستگی نیازمند فیکساسیون داخلی، مندیبل، ماگزیلا، زایگوما و نازواوربیتواتموئیدال - 220 - - 8

200875 - - انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه - 10 - - 3

200880 - - انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه با برداشتن ناقص دنده - 15.6 - - 3

200885 - - انسیزیون، عمقی، با باز کردن کورتکس استخوان (برای مثال برای آبسه استخوان یا استئومیلیت)، توراکس - 15 - - 2

200890 - # - بیوپسی بافت نرم گردن یا توراکس - 7 - - 0

200895 - - اکسیزیون تومور؛ عمقی، زیر فاشیایی، داخل عضلانی - 25 - - 3

200896 - - رزکسیون رادیکال تومور، بافت نرم گردن یا توراکس - 35 - - 4

200900 - - اکسیزیون ناقص دنده یا جناغ شامل دنده اول و یا دنده گردنی؛ با یا بدون سمپاتکتومی (برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده ها برای تومور، از کد 100720 استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال قفسه سینه و دنده ها برای آسیب دیدگی، به کدهای 100075 و 100080 مراجعه گردد) - 35 - - 4

200905 - - کستوترانسورسکتومی (عمل مستقل) - 45 - - 4

200910 - - دبریدمان جناغ (برای دبریدمان و ترمیم زخم، از کد 200945 استفاده گردد) - 25 - - 6

200915 - - برداشتن رادیکال جناغ - 80 - - 8

200917 - - برداشتن رادیکال جناغ با لنفادنتکتومی میان سینه (این کد به همراه کد 200918 قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) - 120 - - 8

200918 - + - لنفادنتکتومی میان سینه به دنبال رزکسیون تومورهای ریه یا جدار قفسه سینه - 40 - - 0

200920 - - میوتومی هیوئید و تعلیق - 39 - - 6

200925 - - قطع عضله اسکالن قدامی؛ بدون برداشتن دنده گردنی - 14.4 - - 3

200930 - - قطع عضله اسکالن قدامی؛ با برداشتن دنده گردنی - 23.2 - - 3

200935 - - قطع استرنوکلایدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ گیری یک سر عضله (برای قطع اعصاب اکسسوری نخاع و اعصاب گردنی به کدهای 601225 و 601660 مراجعه گردد) - 25 - - 3

200936 - - قطع استرنوکلاویدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ
گیری دو سر عضله با دو انسیزیون جداگانه - 45 - - 3

200940 - - ترمیم و بازسازی پکتوس اکسکاواتوم یا کاریناتوم؛ باز - 65 - - 6

200945 - - بستن زخم باز استرنوتومی میانی با یا بدون دبریدمان (عمل مستقل) - 29.9 - - 5

200950 - - درمان بسته شکستگی دنده یا استرنوم - 4 - - 0

200955 - - درمان باز شکستگی دنده، بدون فیکساسیون، هر یک - 10.4 - - 4

200960 - - درمان شکستگی دنده یا استرنوم با فیکساسیون خارجی (برای در رفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای 201440 و 201445 مراجعه گردد) - 20 - - 4

200965 - # - بیوپسی، بافت نرم پشت یا پهلو؛ سطحی یا عمقی (برای بیوپسی سوزنی بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد) - 4.4 - - 0

200970 - - اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت تا 5 سانت - 10 - - 3

200971 - - اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت بیش از 5 سانت - 14 - - 3

200975 - - رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال نئوپلاسم بدخیم)، بافت نرم پهلو یا پشت - 33.6 - - 5

200980 - - اکسیزیون ناقص جزء مهره ای خلفی (برای مثال زائده شوکی، لامینا، یا فاست) برای ضایعات داخل استخوانی، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، پشتی یا کمری - 38.5 - - 7

200985 - + - هر سگمان جزء مهره ای یا جسم مهره ای اضافه - 8 - - 0

200990 - - اکسیزیون ناقص جسم مهره ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه (های) عصبی، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، پشتی، کمری - 50 - - 7

200995 - + - اکسیزیون ناقص جسم مهره ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه (های) عصبی، هر سگمان جزء مهره ای یا جسم مهره ای اضافه - 8 - - 0

200996 - - اکسیزیون رادیکال تومورهای جزء خلفی ستون فقرات - 90 - - 8

200997 - - اکسیزیون رادیکال تومورهای جزء قدامی ستون فقرات - 130 - - 10

200998 - - اصلاح دفورمیتی لوکال (اکسیزیون نیمه مهره مادرزادی از خلف) شامل لامینکتومی، دیسککتومی دو طرفه، کورپکتومی کامل یا ناکامل - 155 - - 10

201000 - - استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی - جانبی، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، پشتی، کمری - 88 - - 7

201005 - + - استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی - جانبی، هر سگمان مهره ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری - 20 - - 0

201010 - * - استئوتومی ستون مهره ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، پشتی، کمری - 57.6 - - 7

201015 - *+ - استئوتومی ستون مهره ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، هر سگمان مهره ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری - 15.2 - - 0

201020 - - درمان بسته شکستگی (های) زائده مهره ای؛ جسم مهره ای، بدون مانیپولاسیون، نیازمند و شامل گچ گیری یا بریس گذاری - 8.8 - - 0

201025 - - درمان بسته شکستگی (ها) یا در رفتگی (های) مهره که نیازمند گچ گیری یا بریس گذاری باشند، همراه با و شامل گچ گیری و یا بریس گذاری، با یا بدون بیهوشی، با مانیپولاسیون یا کشش (برای در رفتگی مهره ها از کد 901620 استفاده گردد) - 16.8 - - 2

201030 - - درمان باز و یا جا اندازی شکستگی و یا در رفتگی ادونتوئید (شامل اس ادونتوئیدوم)، دسترسی قدامی شامل کارگذاری فیکساسیون داخلی؛ با یا بدون گرافت - 68.4 - - 6

201035 - - درمان باز و یا جا اندازی شکستگی و یا در رفتگی مهره، دسترسی خلفی، یک مهره شکسته یا سگمان در رفته؛ گردنی، پشتی، کمری - 73 - - 6

201040 - + - درمان باز و یا جا اندازی شکستگی و یا در رفتگی مهره، دسترسی خلفی، هر مهره شکسته یا سگمان در رفته اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری - 15.2 - - 0

201045 - - مانیپولاسیون ستون مهره ای، نیازمند بیهوشی، در هر ناحیه ای - 3.2 - - 2

201050 - - ورتبروپلاستی، از طریق پوست، یک جسم مهره ای، تزریق یک یا دو طرفه؛ توراسیک، کمری - 70 - 30 - 3

201055 - + - ورتبروپلاستی، هر جسم مهره ای پشتی یا کمری اضافه (این کد حداکثر دو بار قابل گزارش می‌باشد) - 20 - 10 - 0

201060 - - بزرگ کردن مهره از راه پوست، شامل درست کردن حفره (همراه با جاگذاری شکستگی با یا بدون بیوپسی استخوان) با استفاده از وسیله مکانیکی، یک تنه مهره، کانولاسیون یک یا دو طرفه (مثل بالون کیفوپلاستی)؛ توراسیک یا کمری - 90 - 30 - 3

201065 - + - بزرگ کردن مهره از راه پوست، هر جسم مهره ای پشتی یا کمری اضافه - 26 - 13 - 0

201070 - - آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، یک سطح - 15 - 10 - 3

201075 - + - آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، هر دیسک مهره ای اضافه (حداکثر دو بار قابل گزارش است) - 5 - 3 - 0

201080 - - آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ پشتی، کمری - 68.4 - - 5

201085 - + - آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره ای پشتی یا کمری، هر سگمان مهره ای اضافه - 15.2 - - 0

201090 - - آرترودز، روش خارج یا داخل دهانی قدامی، مهره اطلس و آکسیس، با یا بدون اکسیزیون زائده ادونتوئید - 68 - - 6

201095 - - آرترودز، روش قدامی بین مهره ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره ای (به جز موارد لازم برای دو طرفه کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری - 54.4 - - 6

201100 - + - آرترودز، روش قدامی بین مهره ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره ای (به جز موارد لازم برای دو طرفه کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری، هر فضای بین دنده ای اضافه - 12 - - 0

201105 - - آرترودز، روش خلفی، کرانیوسرویکال (اکسی پوت - C2) یا اطلس آگزیس (C1 - C2) - 58.4 - - 6

201110 - - آرترودز، روش خلفی یا خلفی - جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری - 48 - - 6

201115 - + - آرترودز، روش خلفی یا خلفی - جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری، هر سگمان مهره ای اضافه - 14.3 - - 0

201120 - - آرترودز، روش بین مهره ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، یک فضای بین مهره ای؛ کمری - 50.4 - - 8

201125 - + - آرترودز، روش بین مهره ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، هر فضای بین مهره ای اضافه - 12.8 - - 0

201130 - - آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا حداکثر 6 سگمان مهره ای (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 52 - - 9

201135 - - آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین 7 تا 12 سگمان مهره ای (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 76.8 - - 9

201141 - - اصلاح اسکولیوز یا کیفواسکولیوز تا 70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله گذاری خلفی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 290 - - 12

201142 - - اصلاح اسکولیوز یا کیفواسکولیوز بیش از70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله گذاری خلفی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 340 - - 12

201143 - - اصلاح اسکولیوز از راه قدامی شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله گذاری قدامی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 200 - - 10

201144 - - اصلاح بد شکلی ستون فقرات (شامل اسکولیوز دژنراتیو بیش از 30 در جه و کمر صاف با لوردوز کمری کمتر از 25 درجه) - 90 - - 10

201145 - - آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا 3 سگمان مهره ای - 90 - - 9

201147 - - اصلاح کیفوز شامل اصلاح انحنا، ارترودز و وسیله گذاری خلفی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 290 - - 9

201150 - - آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین 4 تا 7 سگمان مهره ای - 105 - - 10

201155 - - آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ 8 سگمان مهره ای یا بیشتر - 120 - - 9

201157 - - درمان اسپوندیلولیستزیس تا گرید 2 شامل لامینکتومی با فشار زدایی و دیسککتومی و فیوژن بین مهره ای و خلفی همراه با وسیله گذاری با یا بدون جا اندازی و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر (هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 185 - - 12

201158 - - درمان اسپوندیلولیستزیس گرید 3 و 4 شامل لامینکتومی با فشار زدایی و دیسککتومی و فیوژن بین مهره ای و خلفی همراه با وسیله گذاری با یا بدون جا اندازی و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر (هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 200 - 12

201160 - - کیفکتومی، اکسپوژر دور تا دور ستون مهره و برداشتن سگمان (های) مهره ای (شامل تنه و المان (های) خلفی)؛ یک یا 2 سگمان - 113 - 9

201165 - - کیفکتومی، اکسپوژر دور تا دور ستون مهره و برداشتن سگمان (های) مهره ای (شامل تنه و المان (های) خلفی)؛ 3 سگمان یا بیشتر - 125 - 9

201166 - - استئوتومی خلفی به روشPSO (Pedicle Subtraction Osteotomy) از راه پدیکل؛ یک سطح - 100 - 8

201167 - + - استئوتومی خلفی به روشPSO (Pedicle Subtraction Osteotomy) ؛ هر سطح اضافی - 20 - 0

201168 - - اصلاح دفورمیتی ستون فقرات کودکان، کارگذاری وسیله بدون فیوژن کارگذاری میله بلند شونده Growing Rod (هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 120 - 10

201169 - - اصلاح اسکولیوز با بلند کردن راد (مرحله دوم Growing Rod میله بلند شونده به بعد) (هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 65 - 10

201170 - - اکسپلوراسیون فیوژن ستون فقرات - 42 - 9

201175 - + - وسیله گذاری غیر سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال روش میله هارینگتون، فیکساسیون پدیکول در عرض یک فضای بین مهره ای، فیکساسیون پیچ بین مفصلی آتلانتوآگزیال، سیم گذاری زیر لامینا 1C، فیکساسیون پیچ فاست) (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 33.6 - 0

201180 - + - فیکساسیون داخل ستون فقرات با استفاده از سیم دور زوائد شوکی (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 36.1 - 0

201185 - - وسیله گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله های دوتایی با قلاب های متعدد، سیم های ساب لامینال)؛ تا 5 سگمان مهره ای - 56 - 9

201187 - - وسیله گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال فیکساسیون پدیکول، میله های دوتایی با قلاب های متعدد، سیم های ساب لامینال)؛ بیش از5 سگمان مهره ای - 80 - 4

201190 - - وسیله گذاری سگمانی در قدام ستون فقرات؛ به هر تعداد سگمان مهره ای (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 70 - 9

201195 - + - فیکساسیون لگن (اتصال انتهای تحتانی وسایل به ساختمان استخوانی لگن) به جز ساکروم - 20.4 - 0

201200 - - کارگذاری مجدد وسایل فیکساسیون ستون فقرات (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 22.4 - 3

201205 - - برداشتن وسایل غیر سگمانی خلفی (میله هارینگتون) (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 22.4 - 3

201210 - - کارگذاری وسایل بیومکانیکی بین مهره ای (برای مثال Methylmethacrylat Threaded Bone Dowel و Cage Synthetic) برای نقص مهره ای یا فضای بین مهره ای - 17.1 - 3

201215 - - برداشتن وسایل سگمانی از خلف ستون فقرات - 35 - 3

201220 - - برداشتن وسایل کار گذاری شده قدامی ستون فقرات - 56 - 3

201225 - - اکسیزیون تومور جدار شکم، زیر فاشیایی (برای مثال دسموئید) - 11.2 - 0

201230 - - برداشتن رسوبات کلسیم از زیر دلتوئید، به روش باز - 11.2 - 3

201235 - - آزادکردن کنتراکتور کپسول (عمل Sever) - 25.6 - 3

201240 - - انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ناحیه شانه، قسمت فوقانی بازو یا ناحیه آرنج؛ آبسه عمقی یا هماتوم: بورس (برای انسیزیون و درناژ سطحی به کدهای 100015 تا 100035 مراجعه گردد) - 7.2 - 3

201245 - - انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) ناحیه شانه - 27.2 - 3

201250 - - آرتروتومی مفصل گلنوهومرال، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی - 25.6 - 3

201255 - - آرتروتومی مفصل آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی - 15.2 - 3

201260 - - بیوپسی بافت نرم شانه، بازو یا آرنج؛ سطحی یا عمقی (برای بیوپسی سوزنی بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) - 6 - 0

201265 - - اکسیزیون تومور بافت نرم ناحیه شانه، بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی، عمقی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی - 8 - 3

201270 - - برداشتن رادیکال تومور (برای مثال سرطان بدخیم)، بافت نرم ناحیه شانه - 33.6 - 3

201275 - - آرتروتومی آرنج یا مفصل گلنوهومرال، آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار با سینووکتومی و با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون در آوردن جسم خارجی یا آزاد - 20 - 3

201280 - - کلاویکولکتومی؛ ناقص یا کامل (برای عمل به کمک آرتروسکوپ از کد 204710 استفاده گردد) - 22.4 - 3

201285 - - آکرومیوپلاستی یا آکرومیونکتومی ناقص، با یا بدون آزادسازی لیگامان کوراکوآکرومیال - 37 - 3

201290 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم کلاویکول یا اسکاپولا؛ با یا بدون گرافت - 16.8 - 3

201295 - - کورتاژ کیست یا تومور خوش خیم پروگزیمال هومروس با یا بدون گرافت - 35 - 3

201300 - - سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) کلاویکول یا اسکاپولا یا پروگزیمال هومروس - 17.6 - 3

201305 - - اکسیزیون ناقص استخوان (شکاف سازی، گودسازی، برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)، کلاویکول، اسکاپولا، پروگزیمال هومروس - 17.6 - 3

201310 - - برداشتن استخوان اسکاپولا، ناقص (برای مثال زاویه فوقانی داخلی) - 14.4 - 3

201315 - - برداشتن سر استخوان هومروس (برای جایگزینی با پروتز از کد 201410 استفاده گردد) - 28 - 3

201320 - - برداشتن رادیکال تومور؛ کلاویکول یا اسکوپولا - 31.2 - 3

201325 - - برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروس - 36 - 3

201330 - - با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) - 40.8 - 3

201335 - - با گذاشتن پروتز - 41.6 - 3

201340 - # - در آوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدی - 6.4 - 0

201345 - - عمقی (برای مثال در آوردن همی آرتروپلاستی Neer) - 21.6 - 3

201350 - - عارضه دار (برای مثال Total Shoulder) - 29.6 - 3

201355 - # - تزریق برای آرتروگرافی شانه یا آرتروگرافی شانه تحت CT/ MRI - 1.8 - 3

201360 - - انتقال عضله، هر نوع، شانه یا بالای بازو؛ منفرد یا متعدد - 58 - 3

201365 - - بالابردن اسکاپولا، اسکاپولوپسکی (برای مثال دفرمیتی اسپرینگل یا فلج) - 33.6 - 3

201370 - - تنوتومی ناحیه شانه؛ یک تاندون یا چند تاندون از طریق همان انسیزیون - 17.6 - 3

201375 - - ترمیم پارگی کاف عضلانی - تاندونی (برای مثال کاف روتاتور) باز؛ حاد یا مزمن (برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204725 استفاده گردد) - 46 - - 3
201380 - - آزادکردن لیگامان کوراکوآکرومیال با یا بدون آکرومیوپلاستی (برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204720 استفاده گردد) - 17 - - 3
201385 - - بازسازی پارگی کامل کاف روتاتور شانه، مزمن (شامل آکرومیوپلاستی) - 50 - - 3
201390 - - تنودز تاندون بلند عضله دو سر - 37 - - 3
201395 - - رزکسیون یا گرافت تاندون بلند عضله دو سر - 39 - - 3
201400 - - کپسولورافی قدامی، عمل Putti - platt یا عمل Magnuson؛ با ترمیم لابروم (عمل Bankart) هر نوع، همراه با بلوک استخوان با انتقال زائده کوراکوئید مفصل گلنوهومرال، خلفی، با یا بدون بلوک استخوان، هر نوع، ناپایداری چند جهتی (برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204670 استفاده گردد) - 54 - - 3
201405 - - کپسولورافی قدامی، هر نوع، همراه با بلوک استخوان - 55 - - 3
201410 - - آرتروپلاستی مفصل گلنوهومرال؛ همی آرتروپلاستی - 45.6 - - 3
201415 - - آرتروپلاستی کامل شانه - 75 - - 5
201420 - - استئوتومی کلاویکول با یا بدون فیکساسیون داخلی - 21.6 - - 3
201425 - - استئوتومی کلاویکول با گرافت استخوان برای بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی (شامل تهیه گرافت و یا فیکساسیون در صورت لزوم) - 29.6 - - 3
201430 - - درمان پروفیلاکتیک (به کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به کارگیری متیل متاکریلات؛ کلاویکول - 16 - - 3
201435 - - درمان پروفیلاکتیک (به کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به کارگیری متیل متاکریلات؛ پروگزیمال هومروس - 20 - - 3
201440 - - درمان بسته شکستگی کلاویکول؛ استرنوکلاویکولار؛ آکرومیوکلاویکولار؛ با یا بدون مانیپولاسیون یا درمان باز یا بسته در رفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا با شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپولاسیون - 7 - - 0
201445 - - درمان باز شکستگی کلاویکول با فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز در رفتگی استرنوکلاویکولار، آکرومیوکلاویکولار، حاد یا مزمن؛ با گرافت فاشیایی (شامل تهیه گرافت) - 20 - - 5
201450 - - درمان باز شکستگی اسکاپولا (تنه، گلنوئید یا آکرومیون) با یا بدون فیکساسیون داخلی - 36 - - 3
201455 - - درمان بسته شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش استخوانی - 10 - - 2
201460 - - درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با فیکساسیون داخلی در صورت انجام، شامل ترمیم توبروزیتیه (ها) در صورت انجام - 45 - - 3
201465 - - درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با جایگزینی پروتز پروگزیمال هومروس - 53.2 - - 3
201470 - - درمان بسته شکستگی توبروزیته هومروس؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 6 - - 2
201475 - - درمان باز شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 20 - - 3
201480 - - درمان بسته در رفتگی شانه با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی - 8 - - 2
201485 - - درمان باز در رفتگی حاد شانه (برای ترمیم در رفتگی های مکرر به کدهای 201400 و 201405 مراجعه گردد) - 22.4 - - 3
201490 - - درمان بسته در رفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپولاسیون - 8.8 - - 2
201495 - - درمان باز در رفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 32 - - 3
201500 - - مانیپولاسیون مفصل شانه تحت بیهوشی، شامل استفاده از وسایل تثبیت کننده، مواردی غیر از در رفتگی - 6.8 - - 3
201505 - - آرترودز، مفصل گلنوهومرال؛ همراه با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت) - 44 - - 3
201510 - - آمپوتاسیون اینترتوراکواسکاپولار (Forequarter) - 50.4 - - 8
201515 - - دزآرتیکولاسیون شانه - 36.8 - - 5
201520 - - بستن ثانویه یا برداشت اسکار - 11.2 - - 3
201525 - - انسیزیون عمقی با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) هومروس یا آرنج - 13.6 - - 3
201530 - - آرتروتومی آرنج شامل باز کردن، درناژ یا در آوردن جسم خارجی - 19.2 - - 3
201535 - - آرتروتومی آرنج همراه با اکسیزیون کپسول برای آزادسازی کپسول (عمل مستقل) - 29.9 - - 3
201540 - - برداشت رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم بازو یا ناحیه آرنج - 27.2 - - 3
201545 - - اکسیزیون بورس اولکرانون - 11.2 - - 3
201550 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم هومروس؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت - 25.6 - - 3
201555 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت - 20 - - 3
201560 - - اکسیزیون سر رادیوس (برای جایگزینی با ایمپلنت از کد 201680 استفاده گردد) - 19.2 - - 3
201565 - - سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) تنه یا دیستال هومروس؛ سر یا گردن رادیوس؛ زائده اولکرانون - 27.2 - - 3
201570 - - اکسیزیون قسمتی از استخوان هومروس، سر یا گردن رادیوس - 20 - - 3
201575 - - برداشتن رادیکال کپسول، بافت نرم و استخوان نابجا در آرنج با آزادسازی کنتراکتور (عمل مستقل) (برای آزادسازی کپسول و بافت نرم به تنهایی از کد 201535 استفاده گردد) - 43.7 - - 3
201580 - - رزکسیون رادیکال تومور، تنه یا دیستال هومروس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) - 40.8 - - 3
201585 - - رزکسیون رادیکال تومور، گردن یا سر رادیوس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) - 29.6 - - 3
201590 - - رزکسیون مفصل آرنج (آرترکتومی) - 28 - - 3
201595 - - در آوردن پروتز؛ مفصل آرنج یا سر رادیوس - 20 - - 2
201600 - - در آوردن جسم خارجی بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی) - 6.8 - - 2
201605 - # - تزریق برای آرتروگرافی آرنج (برای تزریق به آرنج تنیس بازان از کد 200060 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.4 - - 0
201610 - - جا اندازی در رفتگی آرنج همراه با مانیپولاسیون و تحت بیهوشی - 10 - - 2
201615 - - جابه جایی عضله یا تاندون، هر نوع، بازو یا آرنج، منفرد - 27.2 - - 2
201620 - - طویل کردن تاندون بازو یا آرنج، هر تاندون - 12.8 - - 2

201625 - - تنوتومی، باز، آرنج به شانه، هر تاندون - 11.2 - - 2

201630 - - تنوتومی، باز، آرنج به شانه، هر تاندون یا تنوپلاستی، با جابه جایی عضله، با یا بدون گرافت آزاد، آرنج به شانه، منفرد (عمل نوع Seddon - Brookes) یا فلکسورپلاستی آرنج (مانند عمل Steindler) - 27.2 - - 3

201635 - - با جلوآوردن اکستانسور - 40 - - 2

201640 - - تنولیز عضله تریسپس - 28 - - 2

201645 - - ترمیم تاندون یا عضله بازو یا آرنج، هر تاندون یا عضله، اولیه یا ثانویه (به جز روتاتور کاف) - 32 - - 2

201650 - - اتصال مجدد تاندون پاره شده عضله دو سر یا سه سر، دیستال، با یا بدون گرافت تاندون - 40 - - 3

201655 - - ترمیم لیگامان کولترال داخلی یا خارجی آرنج، با بافت موضعی - 25.7 - - 3

201660 - - بازسازی لیگامان کولترال داخلی یا خارجی، آرنج با گرافت تاندون (شامل برداشتن گرافت) - 44.7 - - 3

201665 - - فاشیوتومی، خارجی یا داخلی؛ با جدا کردن مبدا اکستانسور، همراه با رزکسیون لیگامان حلقوی یا با استریپینگ یا با استکتومی ناقص - 15.2 - - 3

201670 - - آرتروپلاستی آرنج، با لایه ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس یا با ایمپلنت و بازسازی لیگامان با فاشیالاتا - 41.6 - - 3

201675 - - آرتروپلاستی آرنج، با لایه ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا (برای مثال پروتز آرنج کامل) - 53.6 - - 3

201680 - - آرتروپلاستی سر رادیوس؛ با ایمپلنت - 23.2 - - 3

201685 - - استئوتومی هومروس با یا بدون فیکساسیون داخلی - 30.4 - - 3

201690 - - استئوتومی های متعدد با تصحیح امتداد استخوان به وسیله میله داخل استخوانی (برای مثال عمل Sofield) - 35.2 - - 3

201695 - - استئوپلاستی، هومروس (برای مثال کوتاه کردن یا بلند کردن) - 35.2 - - 3

201700 - - ترمیم عدم جوش خوردگی یا بدجوش خوردگی هومروس؛ بدون گرافت یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) (برای پروگزیمال رادیوس و یا اولنا به کد 202070 مراجعه گردد) - 50 - - 3

201705 - - توقف نیمی از صفحه رشد (برای مثال در کوبیتوس واروس یا والگوس، دیستال هومروس) - 19.2 - - 3

201710 - - فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساعد، همراه با اکسپلور شریان براکیال - 27.2 - - 3

201715 - - درمان پیشگیری کننده (گذاشتن میخ، پلیت، پین یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، تنه هومروس - 22.4 - - 3

201720 - - درمان بسته شکستگی تنه هومروس؛ سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار استخوان هومروس با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا اپیکندیل یا کندیل هومروس، داخلی یا خارجی؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 7.2 - - 0

201725 - - درمان باز شکستگی تنه هومروس با فیکساسیون، با یا بدون سرکلاژ - 45 - - 3

201730 - - فیکساسیون شکستگی اکسترا آرتیکولار سوپراکندیلار هومروس باز یا بسته - 35 - - 3

201740 - - درمان باز شکستگی دیستال هومروس داخل مفصلی - 56 - - 3

201745 - - درمان باز کندیلها یا اپی کندیلهای دیستال هومروس - 30 - - 3

201750 - - درمان باز شکستگی مجاور مفصلی و یا جابه جایی آرنج (شکستگی دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا و یا پروگزیمال رادیوس)؛ با آرتروپلاستی و جایگذاری ایمپلنت (به کد 201670 نیز مراجعه گردد) - 36.8 - - 3

201755 - - درمان در رفتگی بسته آرنج؛ بدون بیهوشی - 6.4 - - 0

201760 - - درمان باز در رفتگی حاد یا مزمن آرنج - 24 - - 3

201765 - - درمان بسته شکستگی در رفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با در رفتگی سر رادیوس) با مانیپولاسیون - 13.6 - - 0

201770 - - درمان باز شکستگی در رفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با در رفتگی سر رادیوس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 45 - - 3

201775 - - درمان بسته نیمه در رفتگی (Subluxation) سر رادیوس در کودکان Nursemaid Elbow، با مانیپولاسیون - 3.8 - - 0

201780 - - درمان بسته شکستگی سر یا گردن رادیوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 6.4 - - 0

201785 - - درمان باز شکستگی سر یا گردن رادیوس، شامل فیکساسیون داخلی یا اکسیزیون سر رادیوس در صورت انجام؛ با جایگذاری پروتز سر رادیوس - 35 - - 3

201790 - - درمان بسته شکستگی اولنا با یا بدون مانیپولاسیون - 7.2 - - 0

201795 - - درمان باز شکستگی اولنا، انتهای پروگزیمال (برای مثال زائده اولکرانون یا زوائد کرونوئید) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 31 - - 3

201800 - - آرترودز مفصل آرنج، موضعی؛ با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت) - 32 - - 3

201805 - - آمپوتاسیون بازو، از وسط هومروس؛ با بستن اولیه زخم باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد با کارگذاری ایمپلنت - 33 - - 3

201810 - - دراز کردن استامپ، اندام فوقانی - 33.6 - - 3

201815 - - انسیزیون غلاف تاندون اکستانسور مچ (برای مثال بیماری دوکروان) یا تاندون فکسور مچ (برای مثل فلکسور کارپی رادیالیس) (برای دکمپرسیون عصب مدین یا برای سندرم تونل کارپال از کد 601655 استفاده گردد) - 10.4 - - 2

201820 - - فاشیوتومی ساعد و یا مچ، به منظور کاهش فشار، کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ بدون دبریدمان عصب و یا عضله مرده - 12 - - 2

201825 - - فاشیوتومی ساعد و یا مچ، به منظور کاهش فشار، کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ با دبریدمان عصب و یا عضله مرده (برای فاشیوتومی به منظور کاهش فشار همراه با اکسپلوراسیون شریان براکیال، از کد 201710 استفاده گردد) (برای اعمال انسیزیون و درناژ سطحی، به کدهای 100020 تا 100035 مراجعه گردد) (برای دبریدمان به کدهای 100050 تا 100080 نیز مراجعه گردد) - 12 - - 2

201830 - - انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ساعد و یا مچ یا بورس - 7.2 - - 2

201835 - - انسیزیون عمقی کورتکس استخوان ساعد و یا مچ (برای مثال آبسه استخوان یا استئومیلیت) - 11.2 - - 2

201840 - - آرتروتومی مفصل رادیوکارپال یا میدکارپال، همراه با بازکردن، درناژ یا در آوردن جسم خارجی - 12 - - 2

201845 - # - بیوپسی بافت نرم ساعد و یا مچ؛ سطحی یا عمقی (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد) - 5.2 - - 0

201850 - - اکسیزیون تومور بافت نرم ساعد و یا مچ؛ زیر جلدی یا عمقی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی - 7.2 - - 2

201855 - - رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ساعد و یا مچ - 27.2 - - 2

201860 - - کپسولوتومی مچ (برای مثال در کنتراکتور) یا آرتروتومی مچ؛ با بیوپسی یا با اکسپلوراسیون مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون در آوردن جسم خارجی یا جسم آزاد یا با سینووکتومی - 13.6 - - 2

201865 - - آرتروتومی مفصل دیستال رادیواولنار، شامل ترمیم غضروف تری آنگولار، پیچیده - 15.2 - - 2

201870 - - اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون، ساعد و یا مچ و یا اکسیزیون گانگلیون مچ، سطح پشتی یا کفی (Volar): بار اول و عود کرده (برای دست یا انگشت، از کد 202345 استفاده گردد) - 8 - - 2

201875 - - اکسیزیون رادیکال بورس، سینوویوم مچ، یا غلاف های تاندونی ساعد (برای مثال تنوسینوویت، عفونت قارچی، سل یا بقیه کرانولومها، آرتریت روماتوئید)؛ فلکسورها - 21.6 - - 2

201880 - - اکستنسورها با یا بدون جابه جایی رتیناکولوم دورسال (برای سینووکتومی انگشتان از کد 202340 استفاده گردد) - 21.6 - - 2

201885 - - سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان - 17.6 - - 2

201890 - - سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان با رزکسیون دیستال اولنا - 22.4 - - 2

201895 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم رادیوس یا اولنا (به جز سر یا گردن رادیوس و زائده اولکرانون)؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت (برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد 201555 مراجعه گردد) - 21.6 - - 2

201900 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم استخوان های مچ؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت - 13.6 - - 2

201905 - - سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) ساعد و یا مچ - 27.2 - - 2

201910 - - برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ اولنا - 14.4 - - 2

201915 - - برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ رادیوس (برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد 201570 مراجعه گردد) - 16.8 - - 2

201920 - - رزکسیون رادیکال تومور، رادیوس یا اولنا - 33.6 - - 2

201925 - - کارپکتومی؛ یک استخوان (برای کارپکتومی با ایمپلنت به کدهای 202090 و 202095 مراجعه گردد) - 15.2 - - 2

201930 - - کارپکتومی؛ همه استخوان های ردیف پروگزیمال - 21.6 - - 2

201935 - - استیلوئیدکتومی رادیوس (عمل مستقل) - 12 - - 2

201940 - - اکسیزیون دیستال اولنا، ناقص یا کامل (برای مثال عمل Darrach، یا Matched resection) (برای جایگزینی دیستال اولنا با ایمپلنت از کد 202095 استفاده گردد) (برای به دست آوردن فاشیا به منظور اینترپوزیشن، به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد) - 12 - - 2

201945 - # - تزریق برای آرتروگرافی مچ (برای خارج نمودن جسم خارجی سطحی از کد 200055 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.8 - - 0

201950 - - بازکردن و خارج کردن جسم خارجی عمقی، ساعد یا مچ - 11.2 - - 2

201955 - - خارج کردن پروتز مچ (عمل مستقل) - 18.4 - - 3

201960 - - خارج کردن پروتز مچ عارضه دار شده، شامل خارج کردن کامل پروتز مچ - 27.2 - - 3

201970 - - ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله - 35 - - 2

201975 - - ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله - 22.4 - - 2

201980 - - ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله - 30 - - 2

201985 - - ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله - 18.4 - - 2

201990 - - ترمیم غلاف تاندون اکستانسور، ساعد و یا مچ با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای نیمه در رفتگی اکستانسور کارپی اولناریس) - 26.6 - - 2

201995 - - طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون - 25 - - 2

202000 - - تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون - 9.6 - - 2

202005 - - تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون - 9.6 - - 2

202010 - - تنودز مچ؛ فلکسورها و اکستانسورهای انگشتان - 17.6 - - 2

202015 - - گرافت یا جابه جایی تاندون فلکسور یا اکستانسور ساعد و یا مچ - 24.8 - - 2

202020 - - عمل لغزاندن منشا فلکسور (برای مثال برای فلج مغزی، کنتراکتور ولکمن)، ساعد و یا مچ؛ با جابه جایی تاندون ها - 27.2 - - 2

202025 - - کپسولورافی یا بازسازی مچ، باز (برای مثال کپسولودز، ترمیم لیگامان، جابه جایی یا گرافت تاندون) (شامل سینورکتومی، کپسولوتومی، جا اندازی باز) برای ناپایداری مچ - 33.6 - - 2

202030 - - آرتروپلاستی مچ، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی، با یا بدون اینترپوزیشن (جابه جایی با نسج) (برای تهیه فاشیا برای اینترپوزیشن، به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد) (برای آرتروپلاستی و جایگزینی با پروتز به کدهای 202090 و 202095 مراجعه گردد) - 23.2 - - 2

202035 - - سنترالیزاسیون مچ روی اولنا (برای مثالRadial club hand) - 42.4 - - 2

202040 - - بازسازی برای ثبات نیمه در رفتگی دیستال اولنا یا مفصل رادیواولنار دیستال، ثانویه از طریق تثبیت بافت نرم (برای مثال جابه جایی تاندون، گرافت تاندون یا Tenodesis) با یا بدون جا اندازی مفصل رادیواولنار دیستال (برای برداشتن گرافت فاشیالاتا به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد) - 35.2 - - 2

202045 - - استئوتومی رادیوس یا اولنا - 42 - - 2

202050 - - استئوتومی رادیوس و اولنا - 50 - - 2

202055 - - استئوتومیهای متعدد رادیوس و یا اولنا - 56 - - 2

202060 - - استئوپلاستی رادیوس یا اولنا؛ کوتاه کردن یا طویل کردن با اتوگرافت - 31.2 - - 2

202065 - - استئوپلاستی استخوان مچ، کوتاه کردن - 32.3 - - 2

202070 - - ترمیم بد جوش خوردن یا جوش نخوردن رادیوس و یا اولنا - 52 - - 2

202075 - - ترمیم نقص استخوان با اتوگرافت؛ رادیوس یا اولنا - 37.6 - - 2

202080 - - کارگذاری پایه عروقی داخل استخوان مچ (برای مثال عمل Hori) - 27.6 - - 2

202085 - - ترمیم عدم جوش خوردگی استخوان مچ هر استخوان با یا بدون استیلوئیدکتومی رادیال (شامل تهیه گرافت و فیکساسیون لازم) - 30.4 - - 2

202090 - - آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال رادیوس یا دیستال رادیوس و تمام یا قسمتی از مچ (مچ کامل) - 40.8 - - 3

202095 - - آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال اولنار یا اسکافوئید مچ (ناویکولار) لونیت یا تراپزیوم - 23.2 - - 3

202100 - - آرتروپلاستی، اینترپوزیشن، مفاصل بین استخوان های مچ یا مفاصل کارپومتاکارپال (برای آرتروپلاستی مچ از کد 202030 استفاده گردد) - 28.8 - - 3

202110 - - توقف رشد اپیفیز به وسیله اپیفیزیودز یا استیپلنیگ؛ دیستال رادیوس یا اولنار - 16 - - 2

202115 - - درمان پیشگیری کننده (گذاشتن میل، پین، صفحه یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات؛ رادیوس و اولنا - 13.6 - - 2

202120 - - درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 13 - - 0

202125 - - درمان باز شکستگی اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 32 - - 3

202130 - - درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و درمان بسته در رفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی - در رفتگی گالزی) - 20.9 - - 3

202135 - - درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی با یا بدون درمان بسته در رفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی - در رفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست - 34.2 - - 3

202140 - - درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی و درمان باز در رفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی - در رفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی شامل ترمیم کمپلکس فیبروکارتیلاژ تری انگولار - 38 - - 3

202145 - - درمان باز شکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 45 - - 3

202150 - - درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس (مانند شکستگی کالیس یا اسمیت) یا جداشدن اپیفیز با یا بدون شکستگی زائده استیلوئید اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 8 - - 0

202155 - - درمان باز شکستگی دیستال رادیوس با فیکساسیون داخلی (برای مثال نوع کالیس یا اسمیت) - 32 - - 3

202156 - - درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس با پین یا اکسترنال فیکساتور - 28 - - 3

202160 - - درمان بسته شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 8.4 - - 0

202165 - - درمان باز شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون فیکساسیون - 20 - - 3

202170 - - درمان بسته شکستگی استخوان مچ به جز اسکافوئید مچ (ناویکولار)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان - 8 - - 0

202175 - - درمان باز شکستگی استخوان های مچ (به جز استخوان اسکافوئید مچ (ناویکولار))؛ هر استخوان - 21 - - 3

202180 - - درمان بسته شکستگی استیلوئید اولنا - 10.8 - - 0

202185 - - فیکساسیون اسکلتی شکستگی استیلوئید اولنا، از طریق پوست - 18.1 - - 2

202190 - - درمان باز شکستگی استیلوئید اولنا - 24.7 - - 2

202195 - - درمان بسته در رفتگی مفصل رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک یا چند استخوان، با مانیپولاسیون - 6.8 - - 0

202200 - - درمان باز در رفتگی رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک استخوان یا بیشتر - 17.6 - - 3

202205 - - فیکساسیون استخوانی در رفتگی رادیواولنار دیستال از طریق پوست - 21.4 - - 2

202210 - - درمان بسته در رفتگی رادیواولنار دیستال با مانیپولاسیون - 7.2 - - 0

202215 - - درمان باز در رفتگی رادیواولنار دیستال حاد یا مزمن - 17.6 - - 3

202220 - - درمان بسته شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار، با مانیپولاسیون - 4.6 - - 0

202225 - - درمان باز شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار - 35 - - 3

202230 - - درمان بسته در رفتگی لونیت با مانیپولاسیون - 11.2 - - 0

202235 - - درمان باز در رفتگی لونیت - 21.6 - - 3

202240 - - آرترودز مچ، بدون گرافت استخوان (شامل مفاصل رادیوکارپال و یا اینترکارپال و یا کارپومتاکارپال)؛ با گرافت اسلایدینگ یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز، مفصل رادیواولنار دیستال با برداشتن قطعه ای از اولنا، با یا بدون گرافت استخوان - 28.8 - - 3

202245 - - آمپوتاسیون ساعد، از وسط رادیوس و اولنا؛ باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد - 40 - - 3

202250 - - عمل کروکنبرگ - 23.2 - - 3

202255 - - دزآرتیکولاسیون از مچ؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد - 14.4 - - 3

202260 - - آمپوتاسیون ترانس متاکارپال؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد - 17.6 - - 3

202265 - # - درناژ آبسه انگشت - 4 - - 0

202270 - - درناژ غلاف تاندون، انگشت و یا کف دست، هر کدام یا درناژ بورس کف دست؛ بورس منفرد یا چند بورس - 12 - - 0

202275 - - انسیزیون کورتکس استخوان، دست یا انگشت (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) - 13.6 - - 2

202280 - - دکومپرسیون انگشتان و یا دست، آسیب ناشی از تزریق (برای مثال Grease Gun) - 27.2 - - 2

202285 - - فاشیوتومی برای کاهش فشار، دست (برای آسیب ناشی از تزریق از کد 202280 استفاده گردد) - 23.8 - - 2

202290 - - فاشیوتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ از طریق پوست - 6.8 - - 2

202295 - - فاشیوتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ باز، ناقص (برای فاشیکتومی، به 202325 تا 202335 مراجعه گردد) - 9.6 - - 2

202300 - - انسیزیون غلاف تاندون (برای مثال انگشت ماشه ای) - 8.8 - - 2

202305 - - تنوتومی از طریق پوست، منفرد، هر انگشت - 5.6 - - 2

202310 - - آرتروتومی همراه با بازکردن و درناژ یا خارج کردن جسم خارجی یا جسم آزاد؛ مفصل کارپومتاکارپال یا متاکارپوفالنژیال یا اینترفالنژیال، هر مفصل یا آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالنژیال، اینترفالتزیال، هر مفصل - 11.2 - - 2

202315 - - اکسیزیون تومور یا مالفورماسیون عروقی، بافت نرم دست یا انگشت؛ زیرجلدی و عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی) - 9.6 - - 2

202320 - - رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم دست یا انگشت - 9.6 - - 2

202325 - - فاشیکتومی ناقص کف دست به تنهایی، با یا بدون Z -Plasty، یا دیگر روش های جابه جایی نسوج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت) - 24.7 - - 2

202330 - - فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی یک انگشت شامل مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال با یا بدون Z -Plasty، یا دیگر روش های جابه جایی نسوج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت) - 31.4 - - 2

202335 - + - فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی هر انگشت اضافه (برای فاشیوتومی به کدهای 202290 و 202295 مراجعه گردد) - 11.4 - - 0

202340 - - سپنووکتومی، مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالنژیال، شامل آزادسازی عضلات بین استخوانی و بازسازی کلاهک اکستانسور، هر انگشت یا مفصل اینترفالانژیال روگزیمال، شامل بازسازی اکستانسور، هر مفصل اینترفالانژیال یا غلاف تاندون، رادیکال (تنوسینووکتومی) تاندون فلکسور کف دست و یا انگشت، هر تاندون (برای سینووکتومی غلاف تاندون در مچ به 201875 و 201880 مراجعه گردد) - 16.8 - - 2

202345 - - اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول مفصلی، تاندون کف دست و انگشت، فلکسور یا برداشتن سزاموئید، شست یا انگشت (عمل مستقل) (برای گانگلیون مچ به کد 201870 مراجعه گردد) (برای انگشت ماشه ای از کد 202300 استفاده گردد) - 10.4 - - 2

202350 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم متاکارپ یا بند پروگزیمال، میانی، یا دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) - 14.4 - - 2

202355 - - اکسیزیون ناقص (برداشت مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان (برای مثال استئومیلیت)؛ متاکارپ یا بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت - 11.2 - - 2

202360 - - رزکسیون رادیکال متاکارپ یا رادیکال بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) - 24.8 - - 2

202365 - - در آوردن پروتز از انگشت یا دست - 11.2 - - 2

202370 - - مانیپولاسیون مفصل انگشت تحت بیهوشی، هر مفصل (برای انجام فیکساسیون خارجی، به کدهای 200110 یا 200115 مراجعه گردد) - 11.4 - - 2

202375 - - ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور، به غیر از ناحیه دو و ناحیه غلاف تاندون فلکسور انگشت (No man's Land)؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون (غیر از منطقه ممنوعه) - 25 - - 2

202380 - - ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور عمقی اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون (منطقه ممنوعه) - 35 - - 2

202385 - - اکسیزیون تاندون فلکسور با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تاخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی - 19.2 - - 2

202390 - - در آوردن تاندون و جاگذاری و گرافت تاندون فلکسور دست یا انگشت (شامل تهیه گرافت)، هر تاندون مصنوعی - 24.8 - - 2

202395 - - ترمیم تاندون اکستانسور دست و انگشت اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون - 12.8 - - 2

202400 - - اکسیزیون غلاف تاندون با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تاخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی - 20 - - 2

202405 - - در آوردن تاندون مصنوعی و گذاشتن گرافت تاندون اکستانسور (شامل تهیه گرافت)، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی - 20 - - 2

202410 - - ترمیم تاندون اکستانسور، جزء مرکزی، ثانویه (برای مثال دفرمیتی بوتونیر)؛ با استفاده از بافت (های) موضعی شامل باند (های) لترال، هر انگشت با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت، هر انگشت) - 18.4 - - 2

202415 - - ترمیم آسیب محل اتصال دیستال تاندون اکستانسور، با یا بدون پین گذاری از روی پوست یا ترمیم تاندون اکستانسور، محل اتصال دیستال، اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت (برای تنوواژینوتومی انگشت ماشه ای از کد 202300 استفاده گردد) - 15.2 - - 2

202420 - - تنولیز تاندون اکستانسور کف دست و انگشت، هر تاندون یا تنولیز پیچیده، تاندون اکستانسور انگشت شامل ساعد، هر تاندون یا تنوتومی، فلکسور، کف دست، باز، هر تاندون - 13.6 - - 2

202425 - - تنوتومی، فلکسور، اکستانسور، دست یا انگشت، باز، هر تاندون - 8.8 - - 2

202430 - - تنودز، مفصل اینترفالانژیال؛ پروگزیمال، مفصل دیستال، هر مفصل - 13.6 - - 2

202435 - - دراز کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور، دست یا انگشت، هر تاندون - 12 - - 2

202440 - - کوتاه کردن تاندون اکستانسور، دست یا انگشت، هر تاندون یا دراز کردن تاندون فلکسور، دست یا انگشت، هر تاندون - 12.8 - - 2

202445 - - جابه جایی یا گرافت تاندون ناحیه کارپومتاکارپال یا ناحیه پشتی دست، کف دست؛ با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا جابجا کردن اوپوننزپلاستی؛ انتقال تاندون سطحی، انتقال تاندون با گرافت (شامل تهیه گرافت) یا انتقال عضله هیپوتنار (برای فیوژن انگشت شست در حالت اپوزیشن از کد 202700 استفاده گردد) - 25.6 - - 2

202450 - - انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ انگشت حلقه و انگشت کوچک - 27.2 - - 2

202455 - - انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ هر چهار انگشت - 37.6 - - 2

202460 - - تصحیح انگشت چنگالی (Claw)، سایر روش ها - 37.6 - - 2

202465 - - بازسازی قرقره تاندون، هر تاندون؛ با بافت های موضعی یا با گرافت فاشیا یا تاندون (شامل تهیه گرافت) یا با پروتز تاندون - 14.4 - - 2

202470 - - آزادسازی عضلات تنار (برای مثال کنتراکتور شست) - 17.6 - - 2

202475 - - انتقال متقابل عضلات بین انگشتی هر تاندون - 11.2 - - 2

202476 - - جابه جایی تاندون ها جهت برقراری عمل متقابله شست (اپونسپلاستی) جابه جایی تاندونها جهت برقراری عمل متقابله شست (اپونس پلاستی) - 55 - - 3

202480 - - کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ یک انگشت - 16.8 - - 2

202485 - - کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ دو انگشت، سه یا چهار انگشت - 22.4 - - 2

202490 - - کپسولوتومی یا کپسولکتومی؛ مفصل متاکارپوفالانژیال، مفصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل - 16 - - 2

202495 - - آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ هر مفصل - 17.5 - - 2

202500 - - آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل - 21.6 - - 2

202505 - - آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل - 14.4 - - 2

202510 - - آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل - 21.6 - - 2

202515 - - ترمیم لیگامان کولترال مفاصل متاکارپوفالانژیال یا اینترفالانژیال اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت - 21.6 - - 2

202520 - - ترمیم جوش نخوردگی متاکارپ یا فالانکس (شامل تهیه گرافت استخوان با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی) - 38 - - 2

202525 - - ترمیم و بازسازی انگشت، صفحه کفی (Volar) مفصل اینترفالانژیال - 17.6 - - 2

202530 - - شست ساختن از انگشت - 38.4 - - 2

202535 - - انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ انگشت شست پا همراه با گرافت استخوان (برای شست پا با فضای بین انگشتی از کد 200200 استفاده گردد) - 150.1 - - 4

202540 - - انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیک Wrap Around؛ به جز شست پا، منفرد - 121.6 - - 4

202545 - - انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، دوبل - 171 - - 4

202550 - - انتقال انگشت به یک موقعیت دیگر، بدون آناستوموز میکروواسکولار - 55.2 - - 4

202555 - - انتقال مفصل آزاد انگشت پا با آناستوموز میکروواسکولار - 149.2 - - 4

202560 - - ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی - 21.6 - - 2

202565 - - ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی و گرافت - 47.5 - - 2

202570 - - ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ پیچیده (شامل استخوان و ناخن) - 65 - - 2

202575 - - استئوتومی؛ متاکارپ، بند انگشت، هر کدام - 17.6 - - 2

202580 - - استئوپلاستی، دراز کردن متاکارپ یا بند انگشت - 20.8 - - 2

202585 - - ترمیم دست شکاف دار Cleft Hand - 65 - - 2

202590 - - بازسازی پولیداکتیلی، بافت نرم و استخوان (برای اکسیزیون انگشت اضافی در پلیداکتیلی، فقط بافت نرم، از کد 100095 استفاده گردد) - 17.6 - - 2

202595 - - ترمیم ماکروداکتیلی، هر انگشت - 17.6 - - 2

202600 - - ترمیم عضلات بین انگشتی دست، هر عضله - 15.2 - - 2

202605 - - آزادسازی عضلات بین انگشتی دست، هر عضله - 13.6 - - 2

202610 - - اکسیزیون حلقه فشارنده انگشت با Z پلاستی های متعدد - 17.6 - - 2

202615 - - درمان بسته شکستگی متاکارپ، منفرد؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان بدون فیکساسیون - 4 - - 0

202620 - - درمان بسته شکستگی متاکارپ با فیکساسیون خارجی، هر استخوان یا فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست، درمان باز شکستگی متاکارپ، منفرد، شامل فیکساسیون، در صورت انجام، هر استخوان - 12 - - 0

202625 - - درمان بسته در رفتگی یا شکستگی در رفتگی کارپومتاکارپ، شست، با مانیپولاسیون - 6.8 - - 0

202630 - - فیکساسیون اسکلتی شکستگی در رفتگی کارپومتاکارپ، شست (شکستگی بنت)، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز شکستگی در رفتگی کارپومتاکارپال شست (شکستگی بنت)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 15.2 - - 3

202635 - - درمان بسته در رفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، با مانیپولاسیون شست، هر مفصل؛ با یا بدون بیهوشی - 4.6 - - 0

202640 - - فیکساسیون اسکلتی در رفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز در رفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر مفصل - 9.6 - - 2

202645 - - فیکساسیون اسکلتی در رفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز در رفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، پیچیده، جااندازی متعدد یا تاخیری - 17.6 - - 2

202650 - - درمان بسته در رفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی - 4.6 - - 0

202655 - - فیکساسیون اسکلتی در رفتگی متاکارپوفالانژیال، از طریق پوست منفرد، با مانیپولاسیون یا درمان باز در رفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 12 - - 3

202660 - - درمان بسته شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان؛ با یا بدون مانیپولاسیون هر کدام با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی، هر کدام - 4 - - 0

202665 - - فیکساسیون اسکلتی شکستگی ناپایدار تنه بند انگشت، از طریق پوست، بند میانی یا پروگزیمال، انگشت شست یا بقیه انگشتان، با مانیپولاسیون، هر کدام یا درمان باز شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام - 8 - - 2

202670 - - درمان بسته شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام - 6.8 - - 0

202675 - - درمان باز شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون فیکساسیون، هر کدام - 13.6 - - 2

202680 - - درمان بسته شکستگی بند انگشت دیستال، انگشت یا شست؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام - 2 - - 0

202685 - - فیکساسیون استخوانی شکستگی بند انگشت دیستال، از طریق پوست، شست یا بقیه انگشتان یا درمان باز شکستگی بند انگشت دیستال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام - 6.4 - - 2

202690 - - درمان بسته در رفتگی مفصل اینترفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی - 2.8 - - 0

202695 - - فیکساسیون اسکلتی در رفتگی مفصل اینترفالانژیال، از طریق پوست، منفرد، با مانیپولاسیون یا درمان باز در رفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، منفرد - 5.2 - - 2

202700 - - فیوژن انگشت شست در وضعیت اپوزیشن با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال انگشت شست؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال انگشت به جز شست؛ هر کدام: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل متاکارپوفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل اینترفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ هر مفصل بین انگشتی اضافه: با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) - 18.4 - - 2

202705 - + - آرترودوز هر مفصل بین انگشتی اضافه - 4.6 - - 0

202710 - + - آرترودوز یا فیوژن با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)، هر مفصل اضافه - 6.8 - - 0

202715 - - آمپوتاسیون متاکارپ، یا انگشت یا شست (آمپوتاسیون Ray)، منفرد، با یا بدون انتقال بین استخوانی با یا بدون فلپ (برای ترمیم نقص بافت نرم که نیازمند گرافت پوستی اسپلیت یا تمام ضخامت یا فلپ های پایه دار دیگر باشد به کدهای 100320 تا 100395 مراجعه گردد) - 15.2 - - 2

202720 - - انسیزیون و درناژ ناحیه مفصل هیپ یا لگن؛ آبسه یا هماتوم عمقی یا بورس عفونی شده - 6 - - 2

202725 - - انسیزیون کورتکس استخوان، مفصل هیپ و یا لگن (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) - 12 - - 3

202730 - - تنوتومی ادداکتور هیپ، از طریق پوست، یا باز یا با قطع عصب اوبتوراتور (عمل مستقل) - 8.8 - - 3

202735 - - تنوتومی فلکسور (های) یا ابداکتور و یا اکستانسور (های) هیپ، باز (عمل مستقل) - 14.4 - - 3

202740 - - فاشیوتومی هیپ یا ران، هر نوع - 22.4 - - 3

202745 - - آرتروتومی هیپ، با درناژ (برای مثال عفونت) یا شامل باز کردن یا در آوردن جسم خارجی یا جسم آزاد - 27.2 - - 3

202750 - - عصب کشی مفصل هیپ، داخل یا خارج لگنی، شاخه های داخل مفصلی عصب سیاتیک، عصب فمورال یا اعصاب ابتوراتور (برای نورکتومی اوبتوراتور به کدهای 601710 و 601715 مراجعه گردد) - 39.2 - - 3

202755 - - کپسولکتومی یا کپسولوتومی هیپ با یا بدون اکسیزیون استخوان نابجا، با آزادسازی عضلات فلکسور هیپ (برای مثال گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس، تنسور فاشیالاتا، رکتوس فموریس، سارتوریوس و ایلئوپسواس) - 39.9 - - 3

202760 - - بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ سطحی، زیرجلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) - 5.6 - - 2

202762 - - اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ زیرجلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی (برای بیوپسی سوزن یاز بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) - 15 - - 3

202765 - - رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم لگن یا ناحیه هیپ (سرطان بدخیم) - 47 - - 3

202770 - - آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل ساکروایلیاک یا مفصل هیپ یا آرتروتومی با سینووکتومی مفصل هیپ - 18.4 - - 3

202775 - - اکسیزیون؛ بورس ایسکیال یا بورس یا کلسیفیکاسیون تروکانتر یا اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش خیم؛ سطحی (بال ایلیوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) با یا بدون اتوگرافت - 10.4 - - 3

202780 - - اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش خیم لگن؛ عمقی لگن یا ناحیه هیپ با یا بدون گرافت (برای آرتروسنتز یا سوزن زدن به بورس، از کد 200065 استفاده گردد) - 38 - - 3

202785 - - اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی) (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)؛ سطحی (بال ایلیوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) یا عمقی؛ (زیرفاشیایی یا داخل عضلانی) - 20 - - 3

202790 - - رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ بال ایلیوم، یک راموس ایسکیوم یا پوبیس یا سمفیز پوبیس - 40.8 - - 4

202795 - - رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ ایلیوم، شامل استابولوم، هر دو راموس پوبیس یا ایسکیوم و استابولوم - 60.8 - - 4

202800 - - رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ استخوان بی نام، به طور کامل - 92 - - 4

202805 - - رزکسیون رادیکال توبروزیته ایسکیال و تروکانتر بزرگ فمور با یا بدون فلپ پوستی - 29.6 - - 4

202810 - - برداشتن دنبالچه، اولیه (برای زخم فشاری (زخم بستر)، به کدهای 100530 تا 100540 مراجعه گردد) - 13.6 - - 4

202815 - - در آوردن جسم خارجی، لگن یا هیپ؛ بافت زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی) - 4 - - 0

202820 - - خارج کردن پروتز هیپ با یا بدون جاگذاری اسپیسر - 60 - - 4

202825 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202830 - # - تزریق برای آرتروگرافی هیپ یا بیحسی و یا تزریق استروئید برای مفصل ساکروایلیاک؛ با یا بدون بیهوشی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 3 - - 0

202835 - - آزادکردن یا کوتاه کردن پروگزیمال همسترینگ یا انتقال ادداکتور به ایسکیوم - 23 - - 3

202840 - - انتقال عضله مایل خارجی به تروکانتر بزرگ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون یا انتقال عضله پارااسپاینال به هیپ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون، یا انتقال ایلیوپسوآس؛ به تروکانتر بزرگ فمور یا به گردن فمور - 29.6 - - 3

202845 - - استابولوپلاستی (برای مثال Whitman, Colonna, Hay groves or Cup Type) - 48 - - 3

202850 - - رزکسیون سر فمور (برای مثال عمل Girdlestone) - 40 - - 4

202855 - - همی آرتروپلاستی هیپ، ناقص (برای مثال پروتز تنه فمور Stem، آرتروپلاستی دو قطبی) - 55 - - 4

202860 - - آرتروپلاستی کامل هیپ با یا بدون گرافت - 90 - - 6

202865 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202870 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202875 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202880 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202885 - - استئتومی و انتقال تروکانتر بزرگ فمور (عمل مستقل) - 27.2 - - 4

202890 - - استئوتومی استخوان بی نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ - 62 - - 4

202895 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202900 - - با استئوتومی همزمان فمورال - 68 - - 4

202905 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202910 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202912 - - Core Decompression سر فمور با یا بدون گرافت استخوانی - 40 - - 4

202914 - - Core Decompression سر فمور با گرافت عروقی - 70 - - 4

202915 - - استئوتومی گردن فمور (عمل مستقل) - 40.8 - - 4

202920 - - استئوتومی گردن ران یا ناحیه اینترتروکانتریک یا ساب تروکانتریک - 60 - - 4

202925 - - درمان لغزش اپیفیز فمور؛ به وسیله کشش، بدون جااندازی یا به وسیله پین گذاری منفرد یا متعدد، در جا یا پین گذاری منفرد یا متعدد یا گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) با مانیپولاسیون بسته با پین گذاری منفرد یا متعدد - 35.2 - - 3

202930 - - استئوپلاستی گردن فمور (Heyman type) - 37.6 - - 3

202935 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

202940 - - توقف رشد اپیفیز به وسیله اپیفیزیودز یا منگنه، تروکانتر بزرگ فمور - 12 - - 3

202945 - - درمان پیشگیری کننده (کارگذاری میله، پین، پلیت یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، گردن فمور و پروگزیمال فمور - 41.8 - - 5

202950 - - درمان بسته شکستگی در رفتگی حلقه لگنی بدون فیکساسیون - 15 - - 2

202955 - - درمان بسته شکستگی دنبالچه - 3.6 - - 0

202960 - - درمان باز شکستگی دنبالچه - 7.2 - - 3

202965 - - درمان باز شکستگی خارهای ایلیاک، کنده شدن توبروزیتی، یا شکستگی بال های ایلیاک (برای مثال شکستگی لگن در مواردی که حلقه لگنی به هم نخورده باشد) همراه با فیکساسیون داخلی - 29.5 - - 3

202970 - - فیکساسیون استخوانی شکستگی خلفی حلقه لگنی و یا در رفتگی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم) از طریق پوست - 41.8 - - 2

202975 - - درمان باز شکستگی قدامی حلقه و یا در رفتگی، با فیکساسیون داخلی (شامل سمفیز پوبیس و یا راموس) - 52 - - 4

202980 - - درمان باز شکستگی خلفی حلقه و یا در رفتگی همراه با فیکساسیون داخلی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم) - 65 - - 4

202985 - - درمان بسته شکستگی (های) استابولوم (حفره هیپ)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش اسکلتی - 15 - - 0

202990 - - درمان باز شکستگی دیواره خلفی یا دیواره قدامی استابولوم - 60 - - 5

202995 - - درمان باز شکستگی استابولوم عرضی، تی شکل، ستون قدامی یا خلفی و یا هر دو - 125 - - 5

203005 - - درمان بسته شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 8 - - 0

203010 - - فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، از طریق پوست یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، فیکساسیون داخلی یا جایگزینی با پروتز - 60 - - 3

203015 - - درمان بسته شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 8 - - 2

203020 - - درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک؛ با ایمپلنت نوع پیچ یا Plate، با یا بدون سرکلاژ - 65 - - 4

203025 - - درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک، یا ساب تروکانتریک؛ با پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ های قفل شونده و یا سرکلاژ - 80 - - 4

203030 - - درمان بسته شکستگی تروکانتر بزرگ - 4.6 - - 0

203035 - - درمان باز شکستگی تروکانتر بزرگ - 16 - - 3

203040 - - درمان بسته در رفتگی تروماتیک هیپ؛ با یا بدون بیهوشی - 9.6 - - 2

203045 - - درمان باز در رفتگی تروماتیک هیپ بدون فیکساسیون داخلی - 24 - - 3

203050 - - درمان باز در رفتگی تروماتیک هیپ با شکستگی سر فمور یا دیواره استابولوم، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی - 100 - - 3

203055 - - درمان در رفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) به وسیله اسپلینت در وضعیت ابداکشن یا کشش؛ با یا بدون بیهوشی، با یا بدون مانیپولاسیون - 12.8 - - 3

203060 - - درمان باز در رفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) - 50 - - 3

203065 - - درمان باز در رفتگی خودبخود هیپ همراه با کوتاه کردن شفت فمور - 60 - - 3

203070 - - درمان بسته در رفتگی هیپ به دنبال آرتروپلاستی؛ بدون بیهوشی یا همراه با بیهوشی عمومی یا ناحیه ای - 6 - - 2

203075 - - مانیپولاسیون مفصل هیپ همراه با بیهوشی عمومی - 6.8 - - 2

203080 - - آرترودز مفصل ساکروایلیاک یا سیمفیزیس پوبیس - 10 - - 4

203085 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203090 - - آرترودز مفصل هیپ (شامل تهیه گرافت)؛ یا همراه با استئوتومی ساب تروکانتریک - 35 - - 4

203095 - - آمپوتاسیون بین لگن و شکم (آمپوتاسیون یک چهارم پایینی Hindquarter) - 64.8 - - 8

203100 - - دزآرتیکولاسیون هیپ - 50.4 - - 4

203105 - - انسیزیون و درناژ آبسه، بورس یا هماتوم عمقی، ران یا ناحیه زانو یا انسیزیون عمقی همراه با بازکردن کورتکس استخوان، فمور یا زانو (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) - 8 - - 2

203110 - - فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ یک تاندون (عمل مستقل) (برای فاشیوتومی مرکب اوبر- یونت، از کد 202740 استفاده گردد) - 8 - - 2

203115 - - فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ چند تاندون - 7.2 - - 2

203120 - - آرتروتومی زانو با بازکردن، درناژ یا در آوردن جسم خارجی (برای مثال عفونت) - 22.4 - - 2

203125 - - نورکتومی عضله هامسترینگ یا نورکتومی پوپلیتئال (گاستروکنمیوس) - 16 - - 2

203130 - - اکسیزیون یا بیوپسی بافت نرم ران یا زانو سطحی زیرجلدی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد) - 5.6 - - 0

203135 - - رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ران یا ناحیه زانو - 45 - - 3

203140 - - آرتروتومی زانو؛ با بیوپسی سینوویال به تنهایی یا شامل بازکردن مفصل، بیوپسی، خارج کردن جسم آزاد یا جسم خارجی - 17.6 - - 3

203145 - - آرتروتومی، با اکسیزیون غضروف نیمه هلالی زانو (منیسکتومی)؛ داخلی یا خارجی - 20 - - 3

203150 - - آرتروتومی با سینووکتومی، زانو؛ قدامی یا خلفی؛ یا قدامی و خلفی شامل ناحیه پوپلیتئال - 20 - - 3

203155 - - اکسیزیون بورس پره پاتلار - 14.4 - - 3

203160 - - اکسیزیون کیست سینوویال فضای پوپلیتئال (برای مثال کیست بیکر) یا اکسیزیون ضایعه مینیسک یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون)، زانو - 17.6 - - 3

203165 - - برداشتن کشکک، به طور کامل یا نیمه - 24 - - 3

203170 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) بدون فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری - 41 - - 3

203175 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت با فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری - 51 - - 3

203180 - - اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) فمور، پروگزیمال تیبیا و یا فیبولا (برای مثال استومیلیت یا آبسه استخوان) - 21.6 - - 3

203185 - - رزکسیون رادیکال تومور استخوان فمور یا زانو (برای رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم از کد 203135 استفاده گردد) - 60 - - 3

203190 - # - انجام تزریق برای آرتروگرافی زانو (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 1.2 - - 0

203195 - - در آوردن جسم خارجی، عمقی، ناحیه ران یا زانو (برای در آوردن پروتز زانو، شامل پروتز کامل زانو، از کد 203445 استفاده گردد) - 14.4 - - 2

203200 - - بخیه زدن تاندون زیر پاتلا؛ اولیه - 21.6 - - 3

203205 - - بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون - 25.6 - - 3

203210 - - بخیه زدن پارگی عضله چهار سر یا هامسترینگ؛ اولیه - 24 - - 3

203215 - - بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون - 30.4 - - 3

203220 - - تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ یک تاندون - 13.6 - - 3

203225 - - تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون یک پا - 17.6 - - 3

203230 - - تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون، دوطرفه - 26.6 - - 3

203235 - - بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ یک تاندون - 15.2 - - 3

203240 - - بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، یک پا - 20 - - 3

203245 - - بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، دو طرفه - 34.2 - - 3

203250 - - گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ یک تاندون - 24 - - 3

203255 - - گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ چند تاندون - 33.6 - - 3

203260 - - انتقال تاندون هامسترینگ به فمور (عمل Egger) - 26.4 - - 3

203265 - - آرتروتومی با ترمیم منیسک، زانو (برای ترمیم آرتروسکوپیک از کد 204890 استفاده گردد) - 30 - - 3

203270 - - ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کولترال - 36 - - 3

203275 - - ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت - 22 - - 3

203280 - - ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت و کولترال - 36.8 - - 3

203285 - * - پیوند کوندروسیت اتولوگ، زانو (برای تهیه کندروسیت از کد 204845 استفاده گردد) - 59.9 - - 3

203290 - * - آلوگرافت استئوکندرال، زانو، باز (برای ایمپلنت آلوگرافت غضروفی استخوانی به روش آرتروسکوپیک از کد 204835 استفاده گردد) - 49.4 - - 3

203295 - - توبرکول پلاستی قدامی تیبیا (برای مثال عمل Maquet) - 32.8 - - 3

203300 - - بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser) - 29.6 - - 3

203305 - - بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با مقابل قراردادن اکستانسور و یا آزادکردن یا جلوآوردن عضله (عمل Campbell و Goldwaite) - 29.6 - - 3

203310 - - بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با پاتلکتومی - 29.6 - - 3

203315 - - آزادسازی رتیناکولوم خارجی، باز (برای آزادسازی رتیناکولوم خارجی توسط آرتروسکوپ، از کد 204855 استفاده گردد) - 18.7 - - 3

203320 - - بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ خارج مفصلی - 37 - - 3

203325 - - بازسازی باز کروشیت - 26 - - 3

203330 - - بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ داخل مفصلی (باز و خارج مفصلی) - 60 - - 3

203335 - - کوادریسپس پلاستی (عمل Bennett یا Thompson) - 28.8 - - 3

203340 - - کپسولوتومی، آزادسازی خلفی کپسول، زانو - 26.4 - - 3

203345 - - آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی با یا بدون پروتز - 20 - - 3

203350 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203355 - - آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با یا بدون بازسازی پاتلا - 52 - - 3

203360 - - آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با دبریدمان و سینووکتومی ناقص - 30.7 - - 3

203365 - - آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو - 45.4 - - 3

203370 - - آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو با دبریدمان و سینووکتومی ناقص - 34.2 - - 3

203375 - - آرتروپلاستی زانو، پروتز لولایی (عمل Walldius) - 65.7 - - 3

203380 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203385 - - آرتروپلاستی کامل زانو با یا بدون بازسازی پاتلا - 80 - - 3

203390 - - استئوتومی فمور، تنه یا سوپراکندیلار؛ با فیکساسیون - 52 - - 3

203395 - - استئوتومی، متعدد، با مستقیم کردن روی میله داخل مدولاری، شفت فمور عمل (Sofield) - 60 - - 3

203400 - - استئوتومی، پروگزیمال تیبیا، شامل اکسیزیون یا استئوتومی فیبولا (شامل تصحیح ژنوواروس یا ژنووالگوس)؛ قبل یا بعد از بسته شدن اپیفیز - 50 - - 3

203405 - - استئوپلاستی فمور شامل کوتاه کردن یا بلند کردن با یا بدون انتقال قطعه فمور - 60 - - 3

203410 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203415 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203420 - - ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال با یا بدون گرافت با یا بدون استئوتومی - 65 - - 3

203425 - - توقف اپیفیز یا نیمه اپیفیز به هر روش (برای مثال اپیفیزیودز)؛ دیستال فمور؛ یا تیبیا و فیبولا، پروگزیمال - 25.6 - - 3

203430 - - توام دیستال فمور، پروگزیمال تیبیا و فیبولا - 37.6 - - 3

203435 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203440 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203445 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203450 - - درمان پروفیلاکتیک (گذاشتن میخ، پین، پلیت و یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، فمور - 28 - - 3

203455 - - فاشیوتومی جهت کاهش فشار، ران و یا زانو، یک یا چند کمپارتمان (فلکسور یا اکستانسور یا ادداکتور)؛ یا با دبریدمان عضله و یا عصب مرده - 23.8 - - 3

203460 - - درمان بسته شکستگی تنه فمور بدون فیکساسیون - 14 - - 0

203465 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203470 - - درمان باز شکستگی تنه فمور با میله داخل کانال - 58 - - 3

203475 - - درمان باز شکستگی تنه فمور با پلاک یا اکسترنال فیکساتور - 48 - - 3

203480 - - درمان بسته شکستگی انتهای دیستال فمور، کندیل داخلی یا خارجی با مانیپولاسیون؛ یا فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور از طریق پوست، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی یا سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار، با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا جداشدن اپیفیزدیستال فمور - 16 - - 0

203485 - - درمان باز شکستگی دیستال فمور خارج مفصلی - 52 - - 3

203490 - - درمان باز شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور با گسترش به ناحیه اینترکوندیلار، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی - 60 - - 3

203495 - - درمان بسته جداشدن اپیفیز دیستال فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 18.4 - - 0

203500 - - درمان باز جداشدن اپیفیز دیستال فمور؛ با جدا شدن اپی فیز دیستال فمور - 52 - - 3

203505 - - درمان بسته شکستگی کشکک - 6 - - 0

203510 - - درمان باز شکستگی پاتلا با فیکساسیون یا اکسزیون و ترمیم - 35 - - 3

203515 - - درمان بسته شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ با یا بدون مانیپولاسیون (برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد) - 8.8 - - 0

203520 - - درمان باز شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ یک یا هر دو کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی (برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد) - 53 - - 3

203525 - - درمان بسته شکستگی خار (های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون مانیپولاسیون (برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای 204790 و 204795 مراجعه گردد) - 6.8 - - 0

203530 - - درمان باز شکستگی خار (های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون فیکساسیون - 32 - - 3

203535 - - درمان بسته در رفتگی زانو؛ با یا بدون بیهوشی - 6.4 - - 2

203540 - - درمان باز در رفتگی زانو، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ یا با ترمیم اولیه لیگامان - 36.8 - - 3

203545 - - درمان بسته در رفتگی کشکک؛ با یا بدون بیهوشی - 6.4 - - 2

203550 - - درمان باز در رفتگی کشکک، با یا بدون برداشتن کشکک به طور کامل یا ناقص - 27.2 - - 3

203555 - - مانیپولاسیون مفصل زانو تحت بیهوشی عمومی (شامل به کارگیری کشش یا دیگر وسایل فیکساسیون) - 5.6 - - 2

203560 - - آرترودز زانو به هر روش - 47.2 - - 3

203565 - - آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، با متد فیتینگ فوری شامل اولین گچ گیری، باز، حلقوی (گیوتینی)، بستن ثانویه زخم یا اصلاح اسکار، آمپوتاسیون مجدد؛ یا دزآرتیکولاسیون زانو - 36 - - 3

203570 - - فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساق پا؛ کمپارتمان (های) قدامی و یا خارجی یا کمپارتمان (های) خلفی به تنهایی یا کمپارتمان (های) قدامی و یا خارجی و خلفی؛ انسیزیون و درناژ ساق یا مچ پا؛ آبسه عمقی یا هماتوم یا همراه با بورس عفونی (برای انسیزیون و درناژ، سطحی، به کدهای 100015 تا 100035 مراجعه گردد)
(برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد 203915 مراجعه گردد) - 15.2 - - 2

203575 - - تنوتومی از طریق پوست، تاندون آشیل؛ تحت بی حسی موضعی یا با بیهوشی عمومی (عمل مستقل) - 6.4 - - 2

203580 - - انسیزیون ساق یا مچ پا (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) - 8.8 - - 2

203585 - - آرتروتومی مچ پا شامل اکسپلور کردن، درناژ، یا در آوردن جسم خارجی یا آرتروتومی، آزادکردن کپسول خلفی، مچ، با یا بدون بلندکردن تاندون (به کد 203665 نیز رجوع گردد) - 21.6 - - 2

203590 - - اکسیزیون یا بیوپسی بافت نرم ساق یا مچ؛ سطحی، زیرجلدی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده کنید) - 11.2 - - 2

203595 - - رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم ساق یا ناحیه مچ - 40 - - 2

203600 - - آرتروتومی مچ پا با بازکردن مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون در آوردن جسم آزاد یا جسم خارجی یا آرتروتومی با سینووکتومی مچ پا؛ یا شامل تنوسینووکتومی - 22.4 - - 2

203605 - - اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون ساق و یا مچ پا) - 8 - - 2

203610 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم، تیبیا یا فیبولا؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) - 38 - - 2

203615 - - اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان، (برای مثال استئومیلیت یا اگزوستوز)؛ تیبیا یا فیبولا - 27.2 - - 2

203620 - - رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ تیبیا یا فیبولا - 55 - - 2

203625 - - رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ قاپ (تالوس) یا پاشنه (کالکانئوس) - 40 - - 2

203630 - # - تزریق برای آرتروگرافی مچ پا (برای آرتروسکوپی مفصل مچ پا، به کدهای 204945 تا 204960 رجوع کنید) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) 2.2 - - 0

203635 - - ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل؛ با گرافت (شامل تهیه گرافت)؛ یا ترمیم ثانویه تاندون آشیل با یا بدون گرافت 36 - - 3

203640 - - ترمیم نقص فاشیای ساق پا؛ یا ترمیم تاندون فلکسور ساق پا؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون 15.2 - - 3

203645 - - ترمیم تاندون اکستانسور ساق پا؛ اولیه یا ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون 11.2 - - 3

203650 - - ترمیم در رفتگی تاندون های پرونئال؛ با یا بدون استئوتومی فیبولا 13.6 - - 3

203655 - - تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساق و یا مچ پا؛ منفرد؛ هر تاندون 11.2 - - 3

203660 - - تاندون های متعدد (از طریق انسیزیون (های) مجزا) 13.6 - - 3

203665 - - بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ یک تاندون (عمل مستقل) 16 - - 3

203670 - - بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ چند تاندون (از طریق یک انسیزیون)، هر کدام 17.6 - - 3

203675 - - کوتاه نمودن گاستروکنمیوس (عمل Strayer) 16.8 - - 3

203680 - - جابه جایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ سطحی (برای مثال اکستانسورهای تیبیال قدامی به قسمت میدفوت) 17.6 - - 3

203685 - - جابه جایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی (برای مثال تیبیال قدامی یا تیبیال خلفی از میان فضای بین استخوانی، فلکسور دیژیتروم لونگوس، فلکسور هالوسیس لونگوس یا تاندون پرونئال به قسمت میدفوت یا hindfoot) 22.4 - - 3

203690 - + - جابه جایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی یا سطحی، هر تاندون اضافه 3.8 - - 0

203695 - - ترمیم اولیه یا ثانویه پارگی لیگامان های مچ پا؛ کولترال یک یا دو طرفه 24 - - 3

203700 - - آرتروپلاستی مچ پا 26.2 - - 3

203705 - - آرتروپلاستی مچ پا با پروتز (مچ کامل) 42.1 - - 3

203710 - - آرتروپلاستی مجدد مچ پا، مچ کامل 47.4 - - 3

203715 - - خارج کردن پروتز مچ 20.8 - - 3

203720 - - استئوتومی تیبیا یا فیبولا تیبیا و فیبولا 24.8 - - 3

203725 - - استئوتومی فیبولا 15.2 - - 3

203730 - - متعدد با تصحیح وضعیت قرارگیری استخوان توسط میله داخل مدولاری (مثل عمل Sofield) (برای استئوتومی به منظور اصلاح ژنوواروس یا ژنووالگوس به کد 203400 رجوع گردد) 34.4 - - 3

203735 - - استئوپلاستی تیبیا و فیبولا، بلند کردن یا کوتاه کردن 39.2 - - 3

203740 - - درمان بد جوش خوردن یا جوش نخوردن تیبیا ویا فیبولا به هر روش با یا بدون گرافت 54 - - 3

203745 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - -

203750 - - اصلاح پسودوآرتروز مادرزادی تیبیا 39.6 - - 3

203755 - - توقف رشد اپیفیز (اپیفیزیودز) باز؛ دیستال تیبیا یا دیستال فیبولا یا دیستال تیبیا و فیبولا 22.4 - - 3

203760 - - توقف رشد اپیفیز (اپیفیزیودز)، هر روش، ترکیبی، پروگزیمال و دیستال تیبیا و فیبولا 35.2 - - 3

203765 - - توقف رشد دیستال فمور (برای توقف رشد اپیفیز تیبیا و فیبولا از کد 203425 استفاده گردد) 33.6 - - 3

203770 - - درمان پیشگیرانه (کارگذاری میخ، پین، پلیت یا سیم)، با یا بدون متیل متاکریلات، تیبیا 29.6 - - 3

203775 - - درمان بسته شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با یا بدون مانیپولاسیون؛ یا فیکساسیون اسکلتی شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) از طریق پوست (برای مثال پین یا پیچ) 9 - - 0

203780 - - درمان باز شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با پلیت یا پیچ، با یا بدون سرکلاژ 41 - - 3

203785 - - درمان شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) به وسیله پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ اینترلاکینگ و /یا سرکلاژ 50 - - 2

203790 - - درمان بسته شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون مانیپولاسیون؛ با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی 6.8 - - 0

203795 - - درمان باز شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون فیکساسیون 30 - - 3

203800 - - درمان بسته شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون مانیپولاسیون 5.6 - - 0

203805 - - درمان باز شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون فیکساسیون 12 - - 3

203810 - - درمان بسته شکستگی دیستال فیبولا (قوزک خارجی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون 8 - - 0

203815 - - درمان باز شکستگی دیستال فیبولا؛ با یا بدون فیکساسیون 28 - - 3

203820 - - درمان بسته شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون 8 - - 0

203825 - - درمان شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون فیکساسیون 45 - - 3

203830 - - درمان بسته شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با یا بدون مانیپولاسیون 8.8 - - 0

203835 - - درمان باز شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با فیکساسیون لبه خلفی 50 - - 3

203840 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - -

203845 - - درمان بسته شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن دیستال تیبیا (برای مثال Pilon یا Tibial Plafond)، با یا بدون بیهوشی؛ با یا بدون مانیپولاسیون 15.2 - - 2

203850 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - -

203855 - - درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ تیبیا به تنهایی 46.6 - - 3

203860 - - درمان باز شکستگی پلافوند تیبیا بدون فیکساسیون فیبولا 54 - - 3

203865 - - درمان باز جداشدگی مفصل تیبیو فیبولار دیستال (سین دس موزیس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام 62 - - 3

203870 - - درمان بسته در رفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال؛ با یا بدون بیهوشی 6.4 - - 2

203875 - - درمان باز در رفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، یا با اکسیزیون پروگزیمال فیبولا - 18.4 - - 3

203880 - - درمان بسته در رفتگی مچ پا، با یا بدون بیهوشی، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست - 5.2 - - 2

203885 - - درمان باز در رفتگی مچ پا، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست، بدون ترمیم یا فیکساسیون داخلی - 27.2 - - 3

203890 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

203895 - - مانیپولاسیون مچ پا تحت بیهوشی عمومی (شامل به کارگیری کشش یا وسایل دیگر جهت فیکساسیون) - 3.2 - - 0

203900 - - آرترودز مچ پا - 50 - - 3

203905 - - آرترودز مفصل تیلیوفیبولار، پروگزیمال یا دیستال - 9.6 - - 3

203910 - - آمپوتاسیون ساق یا مچ پا به هر روش - 36 - - 3

203915 - - فاشیوتومی برای کاهش فشار، ساق پا، کمپارتمان های قدامی و یا خارجی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده؛ یا کمپارتمان (های) خلفی، قدامی و یا خارجی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده (برای فاشیوتامی جهت دکمپرسیون بدون دبریدمان از کد 203570 استفاده گردد) - 26.6 - - 2

203920 - - انسیزیون و درناژ بورس پا یا زیر فاشیا با یا بدون درگیری غلاف تاندون، پا، یک فضای بورس یک یا چند ناحیه - 3.2 - - 0

203925 - - انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) - 8.8 - - 2

203930 - - فاشیوتومی پا و یا انگشتان پا (به کدهای 203970 و 203975 و 204150 هم مراجعه گردد) - 5.6 - - 2

203935 - - تنوتومی از طریق پوست انگشت پا، یک یا چند تاندون (برای تنوتومی باز به کدهای 204135 و 204150 مراجعه گردد) - 2.8 - - 0

203940 - - آرتروتومی شامل باز کردن، درناژ یا در آوردن جسم خارجی یا جسم آزاد، مفصل اینترتارسال یا تارسو متاتارسال یا متاتارسوفالانژیال یا اینترفالانژیال - 9.2 - - 2

203945 - - نورکتومی عضلات انترنزیک پا - 17.1 - - 2

203950 - - آزادکردن تونل تارسال (کم کردن فشار از روی عصب تیبیال خلفی) - 16 - - 2

203955 - - اکسیزیون تومور، پا، بافت زیرجلدی یا عمقی، زیر فاشیایی، داخل عضلانی - 8.8 - - 2

203960 - - رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم پا - 11.2 - - 2

203965 - - آرتراتومی با بیوپسی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال یا اینترفالانژیال - 9.6 - - 2

203970 - - فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، ناقص (عمل مستقل) - 12 - - 2

203975 - - فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، رادیکال (عمل مستقل) (برای فاشیاتومی پلانتار به کدهای 203930 و 204150 مراجعه گردد) - 18.4 - - 2

203980 - - سینووکتومی؛ مفصل اینترتاسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسوفالانژیال، هر کدام - 11.2 - - 2

203985 - - اکسیزیون نورومای بین انگشتی (Morton)، منفرد؛ هر کدام - 9.6 - - 2

203990 - - سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ فلکسور - 16.8 - - 2

203995 - - سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ اکستانسور - 10.4 - - 2

204000 - - اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ پا - 8.8 - - 2

204005 - - اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ انگشتان پا، هر کدام - 5.6 - - 2

204010 - - اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم، تالوس یا کالکانئوس؛ با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت - 14.4 - - 2

204015 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم، تارسال یا متاتارسال، به جز تالوس یا گالگانئوس با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت - 10.4 - - 2

204020 - - اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش خیم، انگشتان پا - 8.8 - - 2

204025 - - استکتومی اکسیزیون ناقص، سر متاتارس پنجم (Bunionette) (عمل مستقل) - 5.6 - - 2

204030 - - استکتومی، اکسیزیون کامل؛ هر متاتارس - 10.4 - - 2

204035 - - استکتومی، اکسیزیون کامل؛ سر همه متاتارس ها، با برداشتن ناقص بند پروگزیمال انگشت، به جز متاتارس اول برای مثال عمل (Clayton) - 27.2 - - 2

204040 - - استکتومی، اکسیزیون استخوان های تارس به هم چسبیده - 15.2 - - 2

204045 - - استکتومی کالکانئوس - 15.2 - - 2

204050 - - اکسیزیون برای خار، با یا بدون آزاد کردن فاشیای کف پا - 11.2 - - 2

204055 - - اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی، سکسترکتومی یا دیافیزکتومی) (برای مثال استئومیلیت یا Bossing)؛ تالوس یا کالکانئوس - 13.6 - - 2

204060 - - اکسیزیون ناقص استخوان تارس یا متاتارس، به جز تالوس یا کالکانئوس (برای برداشتن لبه استخوانی (کایلکتومی) در هالوکس ریجیدوس از کد 204205 استفاده گردد) - 10.4 - - 2

204065 - - اکسیزیون ناقص بند انگشت پا - 8 - - 2

204070 - - رزکسیون کامل یا ناقص، قاعده بند انگشت، هر انگشت - 2.4 - - 2

204075 - - تالکتومی (آستراگالکتومی) - 22.4 - - 2

204080 - - متاتارسکتومی - 13.6 - - 2

204085 - - فالانژکتومی انگشت پا، هر انگشت - 8 - - 2

204090 - - رزکسیون کندیل (ها)، انتهای دیستال فالانکس، هر انگشت پا - 4.6 - - 2

204095 - - همیفالانژکتومی یا اکسیزیون مفصل اینترفالانکس، انگشت پا، انتهای پروگزیمال بند انگشت، هر کدام - 4.6 - - 2

204100 - - رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ تارسال، به جز تالوس یا کالکانئوس - 22.4 - - 2

204105 - - رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ متاتارسال - 22.4 - - 2

204110 - - رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ بند انگشت پا (برای تالوس یا کالکانئوس از کد 203625 استفاده گردد) - 15.2 - - 2

204115 - - در آوردن جسم خارجی، پا، زیر جلدی - 3 - - 0

204120 - - در آوردن جسم خارجی، پا، عمقی، پیچیده - 7.2 - - 2

204125 - - ترمیم، تاندون، فلکسور، اکستانسور، پا؛ اولیه یا ثانویه، بدون گرافت آزاد، هر تاندون ثانویه با گرافت آزاد، هر تاندون (شامل تهیه گرافت) - 10.4 - - 2

204130 - - تنولیز، فلکسور یا اکستانسور پا؛ یک تاندون یا چند تاندون - 9.6 - - 2

204135 - - تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور؛ پا، یک یا چند تاندون - 4 - - 2

204140 - - بازسازی (جلو آوردن)، تاندون تیبیال خلفی، با اکسیزیون استخوان ناویکولار فرعی مچ پا (تیپ عمل Kidner) (برای تنوتومی زیر جلدی به کد 203935 مراجعه گردد) (برای تاندون ترانسفر یا ترانس پلانت با تغییر جهت یا مسیر عضله به کدهای 203680 تا 203690 مراجعه گردد) (برای ترانسفر اکستانور هالوسیس لانگوس با فیوژن مفصل IP انگشت شست مثل عمل جونز Jones از کد 204510 استفاده گردد) - 15.2 - - 2

204145 - - تنوتومی، بلند کردن، یا آزاد کردن، عضله ابداکتور شست پا - 8 - - 2

204150 - - قطع فاشیا و عضله کف پا (برای مثالSteindler Stripping) (عمل مستقل) - 13.6 - - 2

204155 - - کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزاد سازی قسمت داخلی به تنهایی (عمل مستقل) - 24 - - 2

204160 - - کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزاد سازی قسمت داخلی به تنهایی با بلند کردن تاندون - 36 - - 2

204165 - - کپسولوتومی وسیع، شامل کپسولوتومی تالوتیبیال خلفی و بلند کردن تاندون (ها) (برای مثال دفورمیتی کلاب فوت مقاوم) - 45 - - 2

204170 - - کپسولوتومی، میدتارسال مثل عمل (Heyman) - 34 - - 2

204175 - - کپسولوتومی، مفصل متاتارسوفالانژیال، با یا بدون تنورافی، هر تعداد مفصل (عمل مستقل) - 20 - - 2

204180 - - مفصل اینترفالانژیال، هر مفصل (عمل مستقل) - 4 - - 2

204185 - - عمل ایجاد سینداکتیلی در انگشتان پا (برای مثال پرده گذاری یا عمل (Kelikian) - 7.8 - - 2

204190 - - اصلاح، انگشت چکشی (برای مثال فیوژن اینترفالانژیال، برداشتن بند انگشت به صورت ناقص یا کامل) - 10.4 - - 2

204195 - - اصلاح، انگشت پنجم Cock - up با دوختن پلاستیک پوست برای مثال عمل (Ruiz - Mora) - 5.6 - - 2

204200 - - استکتومی، ناقص، برای برداشت اگزوستوز یا کندیلکتومی، سر متاتارس، هر سر متاتارس - 15.2 - - 2

204205 - - اصلاح هالوکس ریجیدوس با کیلکتومی، دبریدمان و آزاد سازی کپسول مفصل متاتارسوفالانژیال اول - 22.8 - - 2

204210 - - برداشتن اگزوستوز ساده از متاتارسوفالنژیال (مثل عمل Silver) - 6 - - 2

204215 - - اصلاح هالوس والگوس با هر روش بدون استئوتومی متاتارس یا فالنکس - 20 - - 2

204220 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

204225 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

204230 - - اصلاح هالوس والگوس با هر روش با استئوتومی متاتارس یا فالنکس - 35 - - 2

204235 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

204240 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

204245 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

204250 - - استئوتومی؛ کالکانئوس (برای مثال عمل Dwyer یا Chambers)؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی - 21.6 - - 2

204255 - - استئوتومی تالوس - 20 - - 2

204260 - - استئوتومی استخوان های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس - 18.4 - - 2

204265 - - استئوتومی استخوان های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) (برای مثال عمل Fowler) - 22.4 - - 2

204270 - - استئوتومی، با یا بدون بلند کردن، کوتاه کردن یا تصحیح زاویه، متاتارس؛ اولین متاتارس - 14.4 - - 2

204275 - - استئوتومی اولین متاتارس با اتوگرافت (به جز اولین انگشت) - 20.2 - - 2

204280 - - استئوتومی به جز اولین متاتارس، هر کدام - 12 - - 2

204285 - - استئوتومی متعدد (برای مثال عمل Swanson برای Cavus foot) - 15.2 - - 3

204290 - - استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، اولین انگشت (عمل مستقل) - 7.2 - - 2

204295 - - استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، دیگر انگشت ها، هر انگشت - 4.6 - - 2

204300 - - بازسازی، دفرمیتی زاویه ای انگشت، فقط بافت نرم (برای مثال روی هم افتادگی انگشت دوم، انگشت پنجم، انگشتان پیچ خورده) - 6.8 - - 2

204305 - - برداشتن سزاموئید، انگشت اول (عمل مستقل) - 8.8 - - 2

204310 - - اصلاح بد جوش خوردگی یا جوش نخوردگی؛ استخوان های تارس - 17.6 - - 2

204315 - - متاتارس، با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) - 11.2 - - 2

204320 - - بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون بافت نرم - 8.8 - - 2

204325 - - بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون نیازمند برداشت استخوان - 11.2 - - 2

204330 - - بازسازی انگشت (های) پا؛ پلی داکتیلی - 8.8 - - 2

204335 - - سین داکتیلی، با یا بدون گرافت پوست، هر پرده - 11.2 - - 2

204340 - - بازسازی Cleft Foot (پای شکاف دار) - 35 - - 2

204345 - - درمان بسته شکستگی کالکانئوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 7.2 - - 0

204350 - - فیکساسیون استخوانی شکستگی کالکانئوس؛ از طریق پوست، با مانیپولاسیون - 12 - - 2

204355 - - درمان باز شکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام با گرافت استخوانی اتوژن از ایلیاک یا دیگر گرافت های استخوانی اتوژن (شامل تهیه گرافت) - 50 - - 2

204360 - - درمان بسته شکستگی تالوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون - 7.2 - - 0

204365 - - فیکساسیون استخوانی شکستگی تالوس از طریق پوست - 20 - - 0

204367 - - درمان باز شکستگی تالوس با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی - 47 - - 2

204370 - - درمان شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام - 6.4 - - 0

204375 - - فیکساسیون استخوانی شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس) از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام - 8 - - 2

204380 - - درمان باز شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام - 13.6 - - 2

204385 - - درمان بسته شکستگی متاتارس؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام - 5.6 - - 0

204390 - - فیکساسیون استخوانی شکستگی متاتارس از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام - 6 - - 2

204395 - - درمان باز شکستگی متاتارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام - 13.6 - - 2

204400 - - درمان بسته شکستگی شست پا، یک پا چند بند، با یا بدون مانیپولاسیون - 2.4 - - 0

204405 - - فیکساسیون استخوانی شکستگی انگشت بزرگ پا، یک یا چند بند انگشت، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز شکستگی انگشت بزرگ پا، یک یا چند بند انگشت، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی یک یا چند بند انگشت، به جز بندهای انگشت شست پا، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام - 5.2 - - 2

204410 - - درمان بسته شکستگی یک یا چند بند انگشت، به جز انگشت بزرگ؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام - 2 - - 0

204415 - - درمان بسته شکستگی سزاموئید - 2.4 - - 0

204420 - - درمان باز شکستگی سزاموئید، با یا بدون فیکساسیون داخلی - 9 - - 2

204425 - - درمان بسته در رفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال؛ با یا بدون بیهوشی - 6.8 - - 0

204430 - - فیکساسیون استخوانی در رفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال، از طریق پوست، با مانیپولاسیون - 8.8 - - 2

204435 - - درمان باز در رفتگی استخوان تارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 12.8 - - 2

204440 - - درمان بسته در رفتگی مفصل تالوتارس؛ با یا بدون بیهوشی - 5.6 - - 2

204445 - - فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل تالوتارس، از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز در رفتگی مفصل تالوتارس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 20 - - 2

204450 - - درمان بسته در رفتگی مفصل تارسومتاتارسال؛ با یا بدون بیهوشی - 5.2 - - 2

204455 - - فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل تارسومتاتارسال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز در رفتگی مفصل تارسومتاتارسال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 13.6 - - 2

204460 - - درمان بسته در رفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی - 4 - - 2

204465 - - فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز در رفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 8.8 - - 2

204470 - - درمان بسته در رفتگی مفصل اینترفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی - 2.8 - - 0

204475 - - فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل اینترفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون یا درمان باز در رفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام - 5.6 - - 2

204480 - - آرترودز پانتالار - 50 - - 2

204485 - - آرترودز؛ تریپل - 38 - - 2

204490 - - ساب تالار؛ آرترودز، میدتارسالیا تارسو متاتارسال، متعدد یا عرضی؛ با استئوتومی (برای مثال برای تصحیح کف پای صاف) - 28 - - 2

204495 - - آرترودز، با بلند کردن تاندون و جلو آوردن، میدتارسال، تارسال ناویکولار - گونه ای فرم (برای مثال عمل Miller) - 27.2 - - 2

204500 - - آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل متاتارسو فالانژیال - 17.6 - - 2

204505 - - آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل اینترفالانژیال - 10.4 - - 2

204510 - - آرترودز، با انتقال تاندون اکستانسور هالوسیس لانگوس به گردن اولین متاتارس، شست پا، مفصل اینترفالانژیال (مثل عمل Jones) (برای عمل انگشت چکشی یا فیوژن انترفلانژیال از کد 28285 استفاده گردد) - 13.6 - - 2

204515 - - آمپوتاسیون پا؛ میدتارسال مثل عمل (Chopart)؛ ترانس متاتارسال - 22.4 - - 2

204520 - - آمپوتاسیون متاتارسال، با انگشت پا، منفرد، آمپوتاسیون انگشت پا؛ از مفصل متاتارسوفالانژیال یا از مفصل اینترفالانژیال (برای آمپوتاسیون تفت (Tuft) بند آخر انگشت پا از کد 100145 استفاده گردد) - 8.8 - - 2

204525 -
* - درمان با تاباندن امواج ضربانی از خارج بدن (ECSWT)، با انرژی بالا، توسط پزشک، همراه با بیهوشی به جز موضعی، تحت راهنمای سونوگرافی در برگیرنده فاشیای کف پایی - 2.5 - 1.5 - 2

204530 - - گچ حلقه ای بدن، گچ ژاکت ریسر (Risser jacket)، محدود؛ فقط تنه، شامل سر، گچ ژاکت ترن باکل Turn buckle jacket، فقط تنه؛ شامل سر، گچ تنه، شانه تا لگن؛ شامل سر، تیپ مینروا Minerva، یک ران یا هر دو ران - 8 - - 0

204535 - - گچ گیری؛ به شکل 8 Figure - of - eight، اسپایکا برای شانه، گچ ولپو - 4 - - 0

204540 - - گچ گیری شانه تا دست (بلند)، آرنج تا انگشت (کوتاه)، دست و قسمت پایینی ساعد (به صورت دستکش ساقه بلند) - 3 - - 0

204545 - - گچ گیری انگشت (مثلا برای کونتراکتور) - 3.5 - - 0

204550 - - به کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست؛ استاتیک یا دینامیک) - 2 - - 0

204555 - - آتل بندی انگشت - 1.4 - - 0

204560 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

204565 - - باند پیچی؛ قفسه سینه، قسمت تحتانی پشت، شانه (برای مثال ولپو)، آرنج تا مچ، دست یا انگشت - 2 - - 0

204570 - - به کارگیری گچ اسپیکای لگن، یک پا، یک و نیم اسپایکا، یا دو پا - 8 - - 0

204575 - - به کارگیری گچ بلند پا (ران تا انگشتان پا) یا از نوع قابل راه رفتن (کف دار)؛ به کارگیری بریس گچی بلند پا یا به کارگیری گچ سیلندری (ران تا مچ پا) - 4 - - 0

204580 - - به کارگیری گچ کوتاه پا (زیر زانو تا انگشتان پا) و نوع قابل راه رفتن (کف دار با پاشنه پلاستیکی) و PTB - 4 - - 0

204585 - - اضافه کردن کفی با پاشنه پلاستیکی به گچ مورد استفاده قبلی - 1.5 - - 0

204590 - - به کارگیری قالب گچی سخت تمام تماسی پا - 2 - - 0

204595 - - به کارگیری قالب گچی کلاب فوت با حالت دادن یا مانیپولاسیون، بلند یا کوتاه - 6 - - 0

204600 - - به کارگیری آتل بلند یا کوتاه پا - 2 - - 0

204605 - - باندپیچی، لگن، زانو، مچ پا و یا پا - 1.8 - - 0

204610 - - باندپیچی، انگشتان پا - 2 - - 0

204615 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

204620 - - باندپیچی آتل DenisBrowne - 3 - - 0

204625 - - برداشتن یا دو نیم کردن گچ باز کردن پنجره یا اصلاح گچ به غیره از کلاپ فوت - 1.5 - - 0

204630 - - برداشتن گچ بلند بازو یا گچ بلند ساق - 1.5 - - 0

204635 - - اسپایکای لگن یا شانه Minerva, Risser jacket - 2.5 - - 0

204640 - - Turn buckle jacket - 3 - - 0

204645 - - اصلاح اسپایکا، گچ بدن یا ژاکت - 1.5 - - 0

204650 - - باز کردن پنجره در گچ - 1.5 - - 0

204655 - - گوه برداشتن از گج کلاپ فوت - 1.5 - - 0

204660 - - آرتروسکوپی، مفصل فکی، گیجگاهی، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل) - 23.8 - - 3

204665 - - آرتروسکوپی مفصل فکی، گیجگاهی (جراحی) (برای آرتروتومی باز جراحی از کد 200220 استفاده گردد) - 26.6 - - 3

204670 - - آرتروسکوپی شانه، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل) (برای آرترتومی باز جراحی از کدهای 201260 و 201275 استفاده گردد) - 19 - - 2

204675 - - کپسولورافی شانه آرتروسکوپیک - 50 - - 3

204680 - - ترمیم ضایعه slap - 50 - - 3

204685 - - آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ با در آوردن جسم آزاد یا جسم خارجی (برای آرتروتومی باز از کدهای 201250، 201255 و 201275 استفاده گردد) - 22.4 - - 2

204690 - - سینووکتومی ناقص (برای آرتروتومی باز از کد 201275 استفاده گردد) - 22.2 - - 0

204695 - - سینووکتومی کامل (برای آرتروتومی باز از کد 201275 استفاده گردد) - 25.2 - - 0

204700 - - دبریدمان محدود (برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به روش های باز شانه استفاده گردد) - 24.5 - - 0

204705 - - دبریدمان وسیع (برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به روش های باز شانه استفاده گردد) - 26.7 - - 0

204710 - - برداشتن قسمت دیستال ترقوه، شامل سطح مفصلی دیستال (عمل مامفورد) - 28.5 - - 3

204715 - - برداشتن قسمت دیستال ترقوه، همراه با برداشتن و آزاد کردن چسبندگی ها؛ با یا بدون مانیپولاسیون (برای اعمال باز از کدهای اختصاصی مربوط به اعمال باز مفصل شانه استفاده گردد) - 40 - - 2

204720 - - برداشتن فشار از فضای زیر آکرومیون با آکرومیوپلاستی ناقص، با یا بدون آزاد سازی کوراکوآکرومیال (برای عمل باز از کدهای 201285 یا 201375 استفاده گردد) - 42 - - 3

204725 - - آرتروسکوپی شانه با ترمیم روتاتور کاف - 52 - - 3

204730 - - آرتروسکوپی آرنج، تشخیصی؛ با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مجرا) - 11.2 - - 2

204735 - - آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ با در آوردن جسم آزاد یا جسم خارجی - 19.2 - - 2

204740 - - سینووکتومی؛ ناقص - 21.4 - - 4

204745 - - سینووکتومی؛ کامل - 24.9 - - 4

204750 - - دبریدمان، محدود - 19.2 - - 4

204755 - - دبریدمان، وسیع - 23.2 - - 4

204760 - - آرتروسکوپی مچ دست، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سنوویوم (عمل مستقل) - 16 - - 2

204765 - - آرتروسکوپی مچ دست، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ - 16.8 - - 2

204770 - - سینووکتومی، ناقص یا کامل - 18.4 - - 4

204775 - - اکسیزیون و یا ترمیم فیبروکارتیلاژ مثلثی و یا دبریدمان مفصل - 18.4 - - 4

204780 - - فیکساسیون داخلی برای شکستگی یا بی ثباتی - 22.4 - - 4

204785 - - آندوسکوپی مچ دست، جراحی، با قطع لیگامان عرضی مچ (برای عمل باز از کد 601655 استفاده گردد) - 18.1 - - 4

204790 - - آرتروسکوپی، شکستگی خار (های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی - 27 - - 4

204795 - - آرتروسکوپی، شکستگی خار (های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، با فیکساسیون داخلی یا خارجی (شامل آرتروسکوپی) (برای گرافت استخوانی از کد 200150 استفاده گردد) - 39 - - 4

204800 - - درمان با کمک آرتروسکوپی در شکستگی تیبیا قسمت پروگزیمال (پلاتو)؛ یک کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی) - 34.2 - - 4

204805 - - شکستگی هر دو کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی) (برای گرافت استخوان از کد 200150 استفاده گردد) - 43.7 - - 4

204810 - - آرتروسکوپی هیپ، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل) - 25.7 - - 2

204815 - - آرتروسکوپی هیپ، جراحی؛ با در آوردن جسم آزاد یا جسم خارجی - 27.6 - - 2

204820 - - آرتروسکوپی هیپ، با دبریدمان - تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی) و آرتروپلاستی با سائیدن و یا برداشتن لبه (لابروم) - 32.3 - - 4

204825 - - آرتروسکوپی هیپ، با سینووکتومی - 32.3 - - 4

204830 - - آرتروسکوپی زانو، جراحی، اتوگرافت (ها)ی استئوکندرال (موزائیک پلاستی) (شامل کشت اتوگرافت) - 42.8 - - 2

204835 - - آلوگرافت استئوکندرال (موزائیک پلاستی) - 50.4 - - 2

204840 - - پیوند منیسک (شامل آرترومی برای جاگذاری منیسک)، میانی یا جانبی - 83 - - 2

204845 - - آرتروسکوپی زانو، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویال (عمل مستقل) - 17 - - 2

204850 - - آرتروسکوپی زانو، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ - 23 - - 2

204855 - - آرتروسکوپی زانو، با آزاد کردن جانبی (برای لاترال ریلیز باز از کد 203315 استفاده گردد) - 23 - - 2

204860 - - آرتروسکوپی زانو، برای در آوردن جسم آزاد یا جسم خارجی (برای مثال استئوکندریت دیسکان، چند قطعه ای شدن غضروف) - 19.2 - - 4

204865 - - سینووکتومی، محدود (برای مثال برداشتن Plica یا Shelf) (عمل مستقل) - 20 - - 2

204870 - - سینووکتومی وسیع، دو یا چند کمپارتمان (برای مثال داخلی یا خارجی) - 25.6 - - 4

204875 - - دبریدمان یا تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی) - 24 - - 4

204880 - - آرتروپلاستی با سائیدن (شامل کنروپلاستی در صورت لزوم) یا سوراخ کردن متعدد یا میکروفرگچر متعدد (شکستگی میکروسکوپی) - 25.6 - - 2

204885 - - آرتروپلاستی با برداشتن منیسک (داخلی و خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک) یا (داخلی یا خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک) - 31 - - 2

204890 - - ترمیم منیسک داخلی یا خارجی - 33 - - 2

204895 - - با ترمیم منیسک (داخلی و خارجی) - 42 - - 2

204900 - - با آزاد کردن چسبندگی ها، با یا بدون مانیپولاسیون (عمل مستقل) - 13.6 - - 2

204905 - - مته کاری برای استئوکندریت دایسکان با گرافت استخوان، با یا بدون فیکساسیون داخلی (شامل دبریدمان کف ضایعه) - 29.6 - - 2

204910 - - مته کاری برای ضایعه دست نخورده استئوکندریت دیسکان - 25 - - 2

204915 - - مته کاری برای ضایعه دست نخورده استئوکندریت دیسکان با فیکساسیون داخلی - 29.4 - - 2

204920 - - ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت قدامی به کمک آرتروسکوپ - 52 - - 2

204925 - - ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت خلفی به کمک آرتروسکوپ (این کد همراه با کدهای 203320 و 203325 قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (برای آرترودز باز مفصل مچ پا از کد 203900 استفاده گردد) - 60 - - 2

204930 - - آرتروسکوپی مچ پا، جراحی؛ اکسیزیون نقص استئوکندرال تالوس و یا تیبیا، شامل مته کاری ضایعه - 28.5 - - 2

204935 - - ترمیم ضایعه استئوکندریت دیسکان بزرگ، شکستگی قله تالوس یا شکستگی Plafond تیبیا با یا بدون فیکساسیون داخلی به کمک آرتروسکوپی (شامل آرتروسکوپی) - 29.9 - - 2

204940 - - فاشیوتومی پلانتار از طریق آندوسکوپی - 17.1 - - 2

204945 - - آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با در آوردن جسم آزاد یا جسم خارجی - 20 - - 2

204950 - - آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با سینووکتومی ناقص - 20 - - 2

204955 - - آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان محدود - 20 - - 2

204960 - - آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان وسیع - 22.4 - - 4

204965 - - آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با آرترودز مچ پا - 41.8 - - 4

204970 - - آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، تشخیصی، شامل بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل) - 19 - - 2

204975 - - آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، جراحی، با دبریدمان - 20.9 - - 2

204980 - - آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، با جااندازی لیگامان کولترال دررفته اولنا (برای مثال ضایعه Stenar) - 21.9 - - 2

204985 - - آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با در آوردن اجسام خارجی یا قطعات شناور - 24.7 - - 2

204990 - - آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با سینووکتومی - 25.7 - - 4

204995 - - آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با دبریدمان - 26.6 - - 4

205000 - - آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با آرترودز ساب تالار - 32.4 - - 4

205050 - #* - سینووکتومی شیمیایی مفاصل از طریق سوزن - 3 - - 0

300005 - - درناژ آبسه یا هماتوم بینی یا تیغه بینی - 5 - - 2

300010 - # - بیوپسی داخل بینی - 5 - - 2

300015 - - اکسیزیون ضایعات یا پولیپ های بینی ساده یا وسیع - 15.9 - - 4

300017 - - اکسیزیون یا تخریب (برای مثال با لیزر) ضایعه داخلی بینی دسترسی از داخل - 30 - - 4

300020 - - اکسیزیون ضایعه داخل بینی دسترسی از خارج (رینوتومی جانبی) - 18 - - 4

300025 - - اکسیزیون یا عمل جراحی رنده کردن پوست بینی برای رینوفیما - 22.8 - - 4

300030 - - اکسیزیون کیست درموئید بینی - 20 - - 4

300035 - - اکسیزیون توربینیت یا توربینیت ها، ناقص یا کامل، به هر روشی (این کد با کد 300095 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 14 - - 4

300040 - - رینکتومی، ناقص یا کامل (برای بستن ویا بازسازی اولیه یا تاخیری به قسمت دستگاه پوست کدهای 100280، 100285، 100325 تا 100335، 100290 تا 100300، 100335، 100340، 100400، 200150 و 200155 مراجعه کنید) - 36 - - 4

300045 - - تزریق به داخل توربینیت (ها)، درمانی - 5.2 - - 2

300050 - - تعبیه پروتز در تیغه بینی - 10 - - 4

300055 - # - در آوردن جسم خارجی از بینی - 3 - - 2

300056 - - در آوردن جسم خارجی عارضه دار از بینی در اتاق عمل با بیهوشی - 7 - - 3

300060 - - در آوردن جسم خارجی با رینوتومی جانبی - 19.1 - - 3

300065 - * - رینوپلاستی اولیه (برای بازسازی کالوملار به کدهای 100280 به بعد مراجعه کنید) - 40.3 - - 4

300070 - * - سپتورینوپلاستی - 59.9 - - 4

300075 - * - رینوپلاستی، ثانویه، با اصلاح مختصر (کار جزئی روی نوک بینی) - 32.5 - - 4

300080 - * - رینوپلاستی ثانویه اصلاح پیچیده - 70 - - 4

300085 - - رینوپلاستی برای دفورمیتی بینی ثانویه به شکاف کام و یا شکاف لب مادرزادی، شامل افزایش طول Columella، فقط نوک بینی - 37.7 - - 3

300090 - - ترمیم تنگی وستیبول بینی (برای مثال بکارگیری گرافت برای گشاد شدن، بازسازی دیواره جانبی بینی) (برای اقدامات مرتبط با گرافت به کدهای 200150 تا 200175 و 200525 مراجعه کنید) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 41 - - 4

300095 - - ترمیم تیغه بینی یا رزکسیون زیر مخاطی سپتوم با یا بدون تراشیدن، حالت دادن غضروف یا جایگزینی با گرافت (سپتوپلاستی) - 22 - - 4

300100 - - ترمیم آترزی کوان - 38 - - 4

300105 - - آزاد کردن چسبندگی داخل بینی - 13 - - 4

300110 - - ترمیم فیستول دهان به بینی یا سینوس - 28 - - 4

300115 - - درماتوپلاستی تیغه بینی یا بقیه قسمتهای داخل بینی (شامل تهیه گرافت نمی شود) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 24 - - 4

300120 - - ترمیم سوراخهای تیغه بینی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 28 - - 4

300125 - - کوتر یا شکستن توربینیت یا توربینیت ها یک طرفه یا دو طرفه، (عمل مستقل) - 7 - - 3

300130 - - کنترل خونریزی یا تامپون قدامی بینی (یک طرفه یا دو طرفه، با یا بدون کوتریزاسیون) - 3.3 - - 3

300135 - - تامپون بینی خلفی با یا بدون تامپون قدامی بینی، با یا بدون کوتریزاسیون - 12.5 - - 3

300140 - - بستن شریانهای اتموئیدال - 27.4 - - 4

300145 - - شریان ماگزیلاری داخلی، از طریق آنتروم (برای بستن شریان کارتید خارجی از کد 302685 استفاده کنید) - 36.5 - - 4

300150 - - شستشوی سینوس ماگزیلاری یا اسفنوئید - 8.6 - - 3

300155 - - بازکردن سینوس ماگزیلا (آنتروتومی)؛ از داخل بینی - 14 - - 3

300160 - - رادیکال (Caldwell - Luc) با یا بدون خارج کردن پولیپهای آنتروکوآنال - 24 - - 4

300165 - - جراحی حفره پتریگوماگزیلا، به هر طریقی (برای لیکاتور شریان ماکزیلاری داخلی از طریق آنتروم از کد 300145 استفاده کنید) - 33.2 - - 4

300167 - - باز کردن سینوس اسفنوئید، با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون برداشتن پوشش مخاطی یا در آوردن پولیپ بینی - 30 - - 4

300170 - - بازکردن سینوس فرونتال؛ از راه خارج، ساده (عمل با ارّه حلقوی (Trephine) - 17.9 - - 4

300175 - - عمل جراحی باز سینوس فرونتال، با فلپ استئوپلاستیک،با انسیزیون کرونال یا ابرو - 46 - - 4

300180 - - بازکردن سینوس، سه یا بیشتر از سه سینوس پارانازال (فرونتال، ماگزیلاری، اتموئید و اسفنوئید)؛ یک یا دو طرفه - 80 - - 4

300185 - - برداشتن ماگزیلا؛ بدون در آوردن محتویات اوربیت - 67 - - 5

300190 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300195 - # - آندوسکوپی تشخیصی بینی و یا سینوس ها - 8 - 4 - ارزش تام 5 واحد

300200 - - آندوسکوپی بینی / سینوس ها، تشخیصی با سینوسکپی اسفنوئید (از طریق سوراخ کردن رویه اسفنوئید یا کانولاسیون مجرا) - 16 - 4 - ارزش تام 5 واحد

300205 - - آندوسکوپی بینی، جراحی؛ با بیوپسی، در آوردن پولیپ یا دبریدمان - 12 - 6 - 3

300210 - - آندوسکوپی بینی، جراحی؛ با کنترل خونریزی بینی - 14 - 7 - 3

300215 - - آندوسکوپی بینی، جراحی؛ با بیوپسی، در آوردن پولیپ یا دبریدمان - 26 - 13 - 4

300220 - - آندوسکوپی بینی؛ با برداشتن اتساع کیستیک کنکای میانی بینی (Concha Bullosa) (عمل مستقل) - 8 - 4 - 4

300225 - - آندوسکوپی بینی؛ با اتموئیدکتومی - 30 - - 4

300226 - - باز کردن سینوس اتموئید یا اتموئیدکتومی، ناقص (قدامی) یا کامل (قدامی و خلفی) به روش آندوسکوپی - 25 - 12 - 4

300230 - - آندوسکوپی بینی و یا سینوس ها، جراحی، با انتروستومی ماگزیلا - 14 - 7 - 4

300235 - - آندوسکوپی بینی و یا سینوس ها، جراحی، با برداشتن بافت ازسینوس ماگزیلا - 18 - 7 - 4

300240 - - آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با باز کردن سینوس فرونتال، با یا بدون در آوردن بافت از سینوس فرونتال - 29 - 7 - 4

300245 - - آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با اسفنوئیدوتومی - 18 - 6 - 4

300250 - - آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از طریق بینی - 63 - 20 - 4

300255 - - آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کم کردن فشار اربیت از طریق بینی (دیواره داخلی و تحتانی) - 55 - 18 - 4

300260 - - آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کاهش فشار روی عصب بینایی - 67 - 22 - 4

300265 - - لارنگوتومی (laryngofissure، thyrotomy)؛ با در آوردن تومور یا لارنگوسل، کوردکتومی - 55 - - 5

300270 - - لارنگوتومی تشخیصی - 26 - - 5

300275 - - لارنژکتومی؛ کامل، بدون دایسکشن رادیکال گردن - 85 - - 5

300280 - - لارنژکتومی؛ کامل با دایسکشن رادیکال گردن - 130 - - 5

300285 - - لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت یا بالای کریکوئید، بدون دایسکشن رادیکال گردن - 120 - - 5

300290 - - لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت، با دایسکشن رادیکال گردن - 150 - - 5

300295 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300300 - - لارنژکتومی ناقص؛ افقی یا جانبی عمودی یا قدامی عمودی یا قدامی جانبی عمودی - 100 - - 5

300305 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300310 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300315 - - فارنگولارنژکتومی با دایسکشن رادیکال گردن؛ بدون بازسازی (در صورت بازسازی کدهای مربوطه جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) - 150 - - 5

300320 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300325 - - برداشتن آریتنوئید یا آریتنوئیدوپکسی، دسترسی از خارج - 42 - - 5

300330 - - برداشتن اپی گلوت - 42 - - 5

300335 - # - لوله گذاری داخل تراشه به طور اورژانس (برای تزریق ماده حاجب داخل تراشه برای برونکوگرافی به کد 300505 و 300545 مراجعه کنید) - 6 - - 0

300336 - #+ - لوله گذاری به روش القای سریع (RSI) - 3 - - 0

300340 - - تعویض لوله تراکئوتومی قبل از ایجاد مجرای فیستول - 4.5 - - 0

300345 - # - لارنگوسکوپی، غیر مستقیم؛ تشخیصی (عمل مستقل) - 3 - 1.5 - ارزش تام 5 واحد

300350 - - لارنگوسکوپی، غیرمستقیم با بیوپسی یا با در آوردن جسم خارجی - 8 - 4 - 3

300355 - - لارنگوسکوپی، غیر مستقیم با تزریق طناب صوتی - 7.5 - 3 - 3

300360 - - لارنگوسکوپی مستقیم؛ تشخیصی در هر گروه سنی (عمل مستقل) - 8 - 4 - ارزش تام 5 واحد

300365 - - لارنگوسکوپی مستقیم جهت بیوپسی یا در آوردن جسم خارجی یا دیلاتاسیون - 11 - 4 - 3

300370 - - لارنگوسکوپی مستقیم؛ تشخیصی با وارد کردن ابتوراتور یا با دیلاتاسیون بار اول - 8 - 4 - ارزش تام 5 واحد

300375 - - لارنگوسکوپی مستقیم با دیلاتاسیون برای دفعات بعد - 9 - 4 - 3

300380 - - لارنگوسکوپی مستقیم با استفاده از میکروسکوپ جراحی - 12 - 4 - 3

300385 - - لارنگوسکوپی مستقیم برای در آوردن تومور با میکروسکوپ جراحی - 12 - 6 - 3

300390 - - لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه (ها)ی غیر بدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با فلپ (ها) ی بافتهای موضعی - 14 - 7 - 4

300395 - - لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه (ها) ی غیر بدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با گرافت (ها) (شامل تهیه اتوگرافت) (کد 300395 را به همراه کد 200175 برای کشت گرافت به کار نبرید) (کدهای 300390 یا 300395 را به همراه کد 300385 گزارش ننمائید) - 20.6 - 10 - 4

300400 - - لارنگوسکوپی مستقیم برای در آوردن اریتینوئید - 14 - 7 - 4

300405 - - لارنگوسکوپی مستقیم؛ درمانی با تزریق به طنابهای صوتی با یا بدون میکروسکوپ جراحی - 14 - 7 - 4

300410 - # - لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، تشخیصی - 4 - 2 - ارزش تام 5 واحد

300415 - - لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، با بیوپسی با در آوردن جسم خارجی (برای گزارش بررسی بلع از طریق آندوسکپی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبر اوپتیک به کدهای 900570 و 900575 مراجعه کنید) (برای گزارش بررسی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک با آزمایش حس از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) (برای گزارش بررسی بلع بهمراه آزمایش حسی به توسط آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) (برای گزارش بررسی آندوسکپیک بلع و یا آزمایش حس لارنکس با آندوسکپ قابل انعطاف فیبراوپتیک درصورتی که جزئی از ثبت ویدئوئی یا سینمائی باشد از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) - 10 - 5 - 4

300420 - # - استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر - 3 - 1.5 - 0

300425 - - لارنگوپلاستی؛ برای پرده web حنجره، دو مرحله ای، با گذاشتن و برداشتن Keel - 49.5 - - 5

300430 - - لارنگوپلاستی؛ برای تنگی حنجره با گرافت یا قالب درونی Core mold، شامل تراکئوتومی - 82.3 - - 5

300435 - - لارنگوپلاستی؛ با جا اندازی باز شکستگی - 72.2 - - 5

300440 - - درمان شکستگی بسته حنجره با یا بدون مانیپولاسیون - 27 - - 4

300445 - - لارنگوپلاستی، شکاف کریکوئید - 46.5 - - 5

300450 - - لارنگوپلاستی، موارد ذکر نشده (مثل بازسازی بعد از لارنژکتومی ناقص، برای سوختگی ها) - 55.3 - - 5

300455 - - عصب رسانی مجدد حنجره به وسیله پایه عصبی عضلانی - 33.3 - - 4

300460 - - قطع عصب راجعه حنجره، درمانی، یک طرفه (عمل مستقل) - 33.8 - - 4

300465 - - تراکئوستومی، اورژانسی و غیر اورژانسی در هر سنی - 16 - - 4

300470 - - تراکئوستومی، از طریق غشا کریکوتیروئید - 10.2 - - 4

300475 - - تراکئوستومی، ایجاد راه جدید در تراشه با فلپ پوستی (برای لوله گذاری بداخل تراشه از کد 300335 استفاده کنید) (برای اسپیراسیون تراشه زیر دید مستقیم از کد 300350 استفاده کنید) - 34.3 - - 5

300480 - - ایجاد فیستول تراکئوازوفاگال و بدنبال آن گذاشتن پروتز جهت صحبت کردن در کسانی که حنجره ندارند (برای مثال Voice button و پروتز Blom - singer) - 24.4 - - 5

300485 - - سوراخ کردن تراشه از طریق پوست با آسپیراسیون و یا تزریق ترانس تراکئال - 4.3 - - 3

300490 - - اصلاح تراکئوستومی؛ با یا بدون فلپ چرخشی - 27 - - 5

300495 - - درمان به وسیله برونکوسکوپ قابل انعطاف از طریق لوله تراشه یا تراکنوستومی جهت درمان انسداد ناشی از موکوس پلاک درخت تراکئوبرونکیال از طریق آسیپراسیون یا مانور رکروتمان (Recruitment) - 14 - 7 - 4

300500 - # - برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته - 12 - 6 - ارزش تام 6 واحد

300501 - # - برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با شستشوی سلولی و با یا بدون برس زدن یا برس زدن محافظت شده - 14 - 6 - ارزش تام 6 واحد

300502 - # - برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد - 19 - 7 - ارزش تام 6 واحد

300503 - # - برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب های صوتی، تراشه، برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی ریه (TBLB) به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد - 23 - 8 - ارزش تام 6 واحد

300505 - - برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ؛ با دیلاتاسیون برونش یا تراشه یا جا اندازی بسته شکستگی یا با دیلاتاسیون تراشه یا جهت در آوردن جسم خارجی یا جهت آسپیراسیون درمانی درخت تراکئوبرونکیال برای هر بار (چنانچه تحت گاید سونوگرافی یا سی تی اسکن انجام شود، هزینه گاید جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 17 - 7 - 4

300507 - + - جایگذاری یا اصلاح استنت تراشه یا برونش در حین انجام برونکوسکوپی درمانی - 4 - 1 - 0

300510 - + - برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی ریه از طریق برونش، هر لوب اضافه (کد 300510 را بدون در نظر گرفتن تعداد بیوپسی هایی که از تراشه از یک لوب ریه گرفته شود باید فقط یکبار گزارش کرد) - 2.6 - 1.3 - 0

300515 - + - برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی آسپیراسیون سوزنی از طریق برونش، هر لوب اضافه و یا کرایو یا HOT بیوپسی (این کد بدون درنظر گرفتن تعداد بیوپسی هائی که با آسپیراسیون سوزنی از داخل برنش از تراشه یا لوب اضافی گرفته می‌شود، فقط یک بار قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 4 - 2 - 0

300520 - + - برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، به ازای هر برونش جدید که استنت گذاری می‌شود - 3 - 1.5 - 0

300525 - - برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی جهت تخریب تومور (شامل اکسیزیون، لیزر درمانی،APC و کرایوتراپی)؛ با هر روش - 29 - 10 - 4

300527 - + - استفاده از برونکوسکوپی ریجید جهت درمان - 7.5 - 0 - 0

300530 - + - کارگذاری کاتترها برای به کار بردن رادیو المنت داخل حفره ای - 6.6 - 3.3 - 0

300535 - #+ - سونوگرافی داخل برونش (EBUS) در حین انجام برونکوسکوپی، تشخیصی، یا درمانی - 9 - 5.5 - 0

300540 - - کاتتریزاسیون از راه گلوت (عمل مستقل) - 5 - 2.1 - 3

300545 - # - وارد کردن ماده حاجب برای لارنگوگرافی یا برونکوگرافی با یا بدون کاتتریزاسیون (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه نمی گردد) - 14 - 7 - 2

300550 - # - تزریق از طریق تراشه برای برونکوگرافی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 3.5 - - 3

300555 - - کاتتریزاسیون با بیوپسی برسی از برونش (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 7 - 3.6 - 3

300560 - - آسپیراسیون با کاتتر؛ نازوتراکئال (عمل مستقل) - 5.3 - - 3

300565 - - آسپیراسیون تراکئوبرونکیال با فیبروسکوپ، کنار تخت بیمار - 8 - - 3

300570 - - تراکئوستومی پرکوتانه، وارد کردن سوزن با گایدوایر دیلاتاتور بداخل تراشه از طریق پوست جهت قراردادن استنت، یا لوله برای اکسیژن درمانی - 10.6 - - 4

300575 - - تراکئو پلاستی؛ گردنی یا برقرار کردن ارتباط بین نای و حلق، هر مرحله، یا تراکئوپلاستی داخل سینه ای یا برونکوپلاستی یا ترمیم با گرافت - 70.7 - - 6

300580 - - اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز؛ در ناحیه گردنی - 95.3 - - 9

300581 - - اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز؛ در ناحیه ساب گلوت یا قفسه سینه - 105 - - 8

300583 - - اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی - 150 - - 8

300585 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300590 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300595 - - بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ گردنی - 26 - - 4

300600 - - بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ داخل سینه ای - 55 - - 8

300605 - - بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ بدون ترمیم پلاستیک - 19.9 - - 4

300610 - - بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ با ترمیم پلاستیک - 29.3 - - 4

300615 - - اصلاح اسکار تراکئوستومی - 21.5 - - 3

300620 - # - توراسنتز، پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6.6 - 3.2 - 0

300625 - - آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون Water Seal - 10 - 5 - 3

300630 - - پلورودز شیمیایی با وارد کردن لوله با یا بدون Water Seal - 12 - 6 - 3

300635 - - کارگذاری کاتتر دائم وکاف دار به فضای پلور با تونل زدن - 49 - - 4

300640 - - توراکئوستومی با لوله با یا بدون Water Seal برای هموتوراکس و یا آبسه یا آمپیم (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 7 - - 4

300645 - - توراکئوستومی؛ با برداشتن دنده برای آمپیم، با یا بدون فلپ باز برای درناژ آمپیم - 35.2 - - 8

300650 - - توراکئوتومی محدود یا وسیع؛ برای بیوپسی ریه، پلور یا مدیاستن، با اکسپلوراسیون برای عوارض بعد از عمل جراحی، با پنومولیز، در آوردن کیست ها، بول ها، جسم خارجی از ریه یا پلور با یا بدون ماساژ قلبی، با دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم (برای اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون توراکتومی از کد 200015 استفاده کنید) (برای رزکسیون سگمنتال یا سایر رزکسیون های ریه به کدهای 300700 تا 300720 مراجعه کنید) - 49.5 - - 9

300655 - - توراکئوتومی وسیع؛ با کنترل خونریزی ناشی از تروما و/یا ترمیم پارگی ریه، پنومونوستومی؛ با درناژ باز آبسه یا کیست یا از طریق پوست یا خراش دادن (اسکاریفیکاسیون) پرده جنب برای عود پنوموتوراکس (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 71.3 - - 9

300660 - - توراکئوتومی وسیع؛ با پنومولیز باز داخل جنبی - 43 - - 9

300665 - - توراکئوتومی وسیع؛ با در آوردن کیست (ها) با یا بدون عمل روی پلور - 47 - - 9

300670 - - توراکئوتومی وسیع؛ با در آوردن جسم خارجی یا رسوب فیبیرین ازداخل پلور یا از داخل ریه - 47 - - 9

300675 - - دکورتیکاسیون ریه کامل یا ناقص با یا بدون پلورکتومی جداری - 79.5 - - 10

300680 - # - توراسنتز، پونکسیون مایع فضای پلور برای اسپیراسیون اولیه یا بعدی و بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست (کد 300620 با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 7 - - 3

300681 - - بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 9.8 - - 0

300685 - - بیوپسی پلور؛ باز - 27.6 - - 5

300690 - - برداشتن ریه، پنومونکتومی کامل - 120 - - 9

300692 - - برداشتن ریه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی - 90 - - 9

300695 - - برداشتن ریه، پنومونکتومی اسلیو؛ با خارج کردن قطعه ای از تراشه و به دنبال آن آناستوموز تراشه به برونش، لبکتومی یا سگمنتکتومی اسلیو (رزکسیون یک سگمان از برونش و آناستوموز برونش به برونش) یا بای لبکتومی - 165 - - 9

300696 - - پنومونکتومی خارج جنبی - 170 - - 9

300700 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300705 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300710 - - اکسیزیون - پلیکاسیون ریه آمفیزماتو (بولوس یاغیر بولوس) برای کاهش حجم ریه، دسترسی از طریق قفسه سینه یا شکاف استرنال، با یا بدون هر گونه عمل روی پلور - 100 - - 9

300715 - - رزکسیون گوه ای ریه، منفرد یا متعدد؛ یک طرفه - 100 - - 9

300720 - - رزکسیون ریه (شامل پنومنوکتومی، لبکتومی یا سگمنتکتومی) همراه با رزکسیون جدار قفسه سینه - 150 - - 9

300725 - - انوکلئاسیون خارج پلوری آمپیم (آمپیمکتومی) - 53 - - 8

300735 - # - توراکئوسکوپی، تشخیصی: ریه ها و فضای جنب، یا پریکاردیال ساک، یا فضای مدیاستن؛ با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل) - 27 - 13 - ارزش تام 9 واحد

300740 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300745 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300750 - - ترمیم فتق ریه از بین جدار قفسه سینه - 45.8 - - 8

300755 - - بستن جدار قفسه سینه بدنبال درناژ فلپ باز برای آمپیم (مثل عمل Clagett) - 44.9 - - 8

300760 - - پنومونکتومی تکمیلی یا ترمیم فیستول بزرگ برونشیال با جراحی باز - 150 - - 8

300765 - - بازسازی وسیع جداره قفسه سینه (بعد از تروما) - 72.9 - - 8

300785 - - رزکسیون دنده ها، خارج پلور، همه مراحل - 65 - - 6

300790 - - توراکئوپلاستی، خارج جنبی (عمل Schede) همه مراحل - 67 - - 8

300795 - - توراکئوپلاستی، با بستن فیستول جنبی برونشی (برای بستن باز فیستول برونش های بزرگ از کد 300690 استفاده کنید) (برای رزکسیون دنده اول برای سندرم خروجی قفسه صدری از کد 200900 استفاده کنید) - 85 - - 8

300800 - - پنومونولیز، خارج پریوستی، شامل اقدامات پرکردن یا پک کردن - 63 - - 9

300805 - - پنوموتوراکس درمانی، تزریق هوا داخل پلور - 7.5 - - 3

300810 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300815 - #* - تخریب غیرجراحی (Ablation) برای کاهش یا تخلیه یک یا چند تومور ریه در برگیرنده پلور و دیواره قفسه سینه در صورت درگیری، از طریق پوست، با امواج رادیویی، یک طرفه - 66 - 33 - 4

300820 - - پریکاردیوسنتز با سوزن یا گذاشتن Pigtail هر تعداد دفعه (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6.7 - - 8

300825 - - پریکاردیوستومی با لوله - 25 - - 8

300830 - - پریکاردیوتومی برای در آوردن لخته یا جسم خارجی (عمل مستقل) - 42 - - 8

300835 - - ایجاد دریچه یا برداشت قسمتی از پریکارد برای درناژ - 40 - - 8

300840 - - پریکاردیکتومی ناقص یا کامل با یا بدون بای پس قلبی ریوی - 63 - - 8

300845 - - اکسیزیون کیست یا تومور پریکارد - 48 - - 8

300850 - - اکسزیون تومور داخل قلبی، برداشتن تحت بای پس قلبی ریوی - 79 - - 15

300855 - - برداشتن تومور خارج قلبی با یا بدون بای پس قلبی ریوی - 68 - - 10

300856 - - خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) بدون ترمیم - 65 - - 10

300857 - - خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با ترمیم - 100 - - 15

300858 - - خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی (IVC) با گسترش به بطن راست و پلمونار - 130 - - 15

300860 - - ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی (عمل مجزا) - 65 - - 10

300865 - + - ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی در حین عمل دیگر - 14 - - 0

300870 - - کارگذاری الکترود اپیکاردی؛ از طریق توراکوتومی یا با دسترسی گزیفوئید - 41 - - 6

300875 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300880 - - کارگذاری یا تعویض پیس میکر دائمی با الکترودهای داخل وریدی؛ دهلیزی - 23 - - 0

300885 - - تعبیه پیس میکر دائم یک حفره ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، فلوروسکپی و. ..) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 56 - 15 - 0

300890 - - تعبیه پیس میکر دائم دو حفره ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک و بررسی لید، پروگرامینگ، فلوروسکپی و. ..) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 65 - 15 - 0

300895 - - تعبیه پیس میکر موقت یک یا دو حفره ای وریدی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 14 - 7 - 0

300900 - - جایگذاری یا در آوردن یا تعویض ژنراتور پیس میکر دائمی دهلیزی - بطنی (یک یا دو حفره ای) - 10 - 5 - 0

300905 - - ارتقا سیستم پیس میکر یا دفیبریلاتور کار گذاشته (تبدیل سیستم یک حفره ای به دو حفره ای) (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکترو فیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ و فلوروسکپی و...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 65 - 15 - 0

300910 - - تغییر محل الکترود پیس میکر یا ICD جایگذاری شده از قبل (دهلیز راست یا بطن راست) - 10 - 5 - 0

300915 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

300920 - - اصلاح یا جا سازی مجدد Pacemaker pocket یا ICD pocket - 14 - 7 - 0

300925 - - کارگذاری الکترود پیس میکر به داخل سیستم وریدی قلب برای پیس میکری بطن چپ یا اتصال به پیس میکر یا ICD قبلی (ارتقا سیستم ضربان ساز یا ICD یک یا دو حفره ای به CRT - D یا CRT - P گلوبال شامل همه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک و بررسی لید و پروگرامینگ، ونوگرافی و فلورسکوپی (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 145 - 40 - 0

300930 - - دفیبریلاتورسه حفره ای CRTD (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 145 - 40 - 0

300935 - - پیس میکر دائم سه حفره ای CRT - P (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی، فلوروسکپی و...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 130 - 40 - 0

300940 - - تغییر مکان الکترود سیستم وریدی قلب جایگذاری شده دهیلزی یا بطنی یا سینوس کرونر (coronary sinus leadcs lead) - 17 - 9 - 0

300945 - - در آوردن مولد پیس میکر دائمی (بطن چپ که قبلا جایگذاری شده) - 9 - 4.9 - 0

300950 - - در آوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم تک لیدی (lead extraction)، بطنی یا دهلیزی - 18 - 8.9 - 0

300951 - - در آوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم تک لیدی (lead extraction)، بطنی یا دهلیزی از طریق لیزر یا مکانیکال - 90 - 40 - 0

300955 - - در آوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم دو لیدی - 23 - 11.3 - 0

300960 - - در آوردن الکترودهای پیس میکر اپی کاردی دائمی به وسیله توراکوتومی، سیستم تک لیدی (lead extraction)، دهلیزی یا بطنی - 43 - - 8

300965 - - در آوردن الکترودهای پیس میکر اپی کاردی دائمی به وسیله توراکوتومی، سیستم دو لیدی - 46 - - 0

300970 - - در آوردن الکترود (های) دائمی داخل وریدی با توراکوتومی - 50 - - 8

300975 - - تعبیه ICD تک یا دو حفره ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و...) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 75 - 25 - 0

300980 - - خارج کردن زیر جلدی مولد پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور، تک یا دوحفره ای - 8.1 - 5 - 0

300985 - - در آوردن الکترودهای پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای - 49 - 25 - 0

300990 - - کارگذاری الکترود (های پیس میکر cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای اپی کاردی به وسیله توراکوتومی - 47 - - 8

300995 - - کارگذاری الکترودهای ICD تک حفره ای یا دو حفره ای اپیکاردی به وسیله توراکوتومی با کارگذاری ژنراتور پیس میکر - 67 - - 8

301000 - - تغییر مکان لیدهای الکترود برای ICD تک یا دو حفرهای و کارگذاری ژنراتور پیس میکر (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی و. ..) (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 90 - 30 - 0

301005 - - جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ بدون بای پس قلبی ریوی - 68 - - 8

301010 - - جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ با بای پس قلبی ریوی - 78 - - 10

301015 - - عمل جراحی انسیزیون و بازسازی دهلیز برای درمان فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی (عملMAZE) - 98 - - 10

301020 - - عمل جراحی برای از بین بردن مرکز آریتموژنیک بطنی با بای پس قلبی ریوی - 79 - - 10

301025 - # - کاشت اولیه شامل برنامه دادن Event recorder (ILR) - 11.7 - 6 - 3

301030 - # - در آوردن (ILR) Event recorder - 8.5 - 4.5 - 3

301035 - - ترمیم جراحت قلبی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی - 65 - - 15

301040 - - کاردیوتومی، تجسسی (شامل در آوردن جسم خارجی، ترومبوس دهلیزی یا بطنی)، با یا بدون بای پس - 68 - - 15

301045 - - ترمیم آئورت یا عروق بزرگ با سوچور زدن؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی - 66 - - 15

301050 - - ترمیم با استفاده از گرافت، آئورت یا عروق بزرگ؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی - 85 - - 15

301055 - - والوولوپلاستی دریچه آئورت؛ باز، با یا بدون بای پس قلبی ریوی، با یا بدون اتساع ترانس ونتریکولار با یا بدون ساخت مجرای خروجی آپیکال - 96 - - 20

301060 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

301065 - - تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) - 115 - - 20

301066 - - تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن، 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) - 122.5 - - 20

301070 - - تعویض دریچه آئورت، با گشاد کردن آئولوس آئورت، کاسپ غیر کرونری - 120 - - 20

301075 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

301080 - - به وسیله جابه جایی دریچه شریان ریوی اتولوگ به ائورت و جایگزینی دریچه ریوی با آلوگرافت (عمل Ross) - 138.3 - - 20

301085 - - ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان) - 135.4 - - 20

301090 - - رزکسیون یا انسیزیون بافت زیر دریچه ای برای تنگی discrete زیر دریچه ای آئورت - 110 - - 20

301095 - - ونتریکولومیوتومی (ونتریکولومیکتومی) برای تنگی زیر دریچه آئورتی ایدیوپاتیک هایپرتروفیک (برای مثال هایپرتروفی غیر قرینه دیواره بین بطنی) - 115 - - 20

301100 - - آئورتوپلاستی برای تنگی فوق دریچه ای (عمل Gusset) - 110 - - 20

301105 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

301110 - - ترمیم دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی؛ با کارگذاری حلقه - 115 - - 20

301115 - - ترمیم رادیکال دریچه میترال با کارگذاری حلقه با بای پس قلبی ریوی - 130 - - 20

301120 - - تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی - 110 - - 20

301125 - - والوکتومی یا والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه - 90 - - 20

301130 - - تعویض دریچه تریکوسپید با بای پس قلبی ریوی - 86 - - 20

301135 - - تغییر محل و ترمیم دریچه تریکوسپید و پلیکاسیون برای آنومالی اپشتاین با یا بدون تعویض دریچه - 130 - - 20

301140 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

301145 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

301150 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

301155 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

301160 - - تعویض دریچه شریان ریوی - 102.8 - - 20

301165 - - رزکسیون بطن راست برای تنگی انفاندیبولوم با یا بدون کومیشروتومی - 90 - - 20

301170 - - بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی - 95 - - 20

301175 - - ترمیم دیسفانکشن غیر ساختاری دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (عمل مستقل) - 87.7 - - 20

301180 - - ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ با بای پس قلبی ریوی - 80.3 - - 20

301185 - - ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ بدون بای پس قلبی ریوی - 56.7 - - 20

301190 - - ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ از طریق بستن رگ - 70 - - 20

301195 - - ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت بدون بای پس قلبی ریوی - 66.4 - - 20

301200 - - ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت با بای پس قلبی ریوی - 79.9 - - 20

301205 - - با ساختن تونل شریانی داخل ریوی (عمل Takeuchi) - 83.2 - - 20

301210 - - به وسیله جابه جایی از شریان ریوی به آئورت - 107.2 - - 20

301215 - - بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر وریدی یا شریانی (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می‌باشد) - 180 - - 20

301220 - - بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر وریدی یا شریانی (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می‌باشد) - 200 - - 20

301225 - + - اعمال مجدد جراحی قلب شامل تعویض یا ترمیم دریچه، بای پس عروق کرونر و یا بیماری های مادرزادی مجدد (برای اعمال جراحی مجدد اول، 50 درصد و برای عمل مجدد دوم و بیشتر، 75 درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی خدمات ارائه شده قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) - مجدد اول، 50 درصد و مجدد دوم و بیشتر، 75 درصد - - (در اعمال مجدد اول و بیشتر، ارزش نسبی نهایی بیهوشی با اعمال کد تعدیلی 53 قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)

301228 - + - کانولاسیون از طریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب - 25 - - 0

301230 - - رزکسیون میوکارد (برای مثال آنوریسمکتومی بطن) - 91.7 - - 20

301235 - - ترمیم نقص دیواره بین بطنی بعد از انفارکشن، با یا بدون رزکسیون میوکارد - 114.5 - - 20

301236 - + - لیگاتور گوشک دهلیز چپ - 15 - - 0

301237 - - Secondary Delayed Sternum Closure - 25 - - 5

301239 - + - سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق - 30 - - 0

301240 - - اندارترکتومی کرونر، باز، به هر روش بر روی شریان کرونر راست یا سیرکومفلکس یا نزولی قدامی چپ، هر تعداد رگ - 15 - - 0

301245 - - بستن دریچه دهلیزی بطنی (میترال یا سه لتی) یا نیمه هلالی (آئورت یا شریان ریوی) به وسیله بخیه یا Patch - 89 - - 20

301250 - - آناستوموز شریان ریوی به آئورت (عملStansel Damus - Kay) - 96.8 - - 20

301255 - - ترمیم آنومالی های قلبی پیچیده قلبی به وسیله بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی از طریق جراحی، نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، ترمیم بطن راست با دو خروجی، با ترمیم تونل داخل بطنی، با ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن راست، بستن نقص دیواره بین دهلیزی و آناستوموز دهلیز یا وناکاوا به شریان ریوی (عمل ساده Fontan) یا عمل fontan مدیفیه - 125 - - 20

301260 - - ترمیم قلب یک بطنی یا انسداد خروجی آئورت و هیپولازی قوس آئورت (سندرم هیپوپلازی سمت چپ قلب) (برای مثال عمل Norwood) - 165 - - 20
301265 - - ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)، با بای پس قلبی ریوی، با یا بدون Patch - 80 - - 20
301266 - - ترمیم نقص دیواره بین بطنی (VSD)، با بای پس قلبی ریوی، با یا بدون Patch - 95 - - 20
301270 - - بستن مستقیم یا به وسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی - 95 - - 20
301275 - - ترمیم همزمان نقص دیواره بین دهلیزی و نقص دیواره بین بطنی (ASDهمراه با (VSD با بستن مستقیم یا به وسیله Patch - 140 - - 20
301280 - - ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی - 110 - - 20
301281 - - ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی - 160 - - 20
301285 - - بستن نقص دیواره بین بطنی (VSD) با یا بدون Patch؛ همراه با هر کدام از اعمال؛ والووتومی ریوی یا رزکسیون انفاندیبول (غیر سیانوتیک) و یا برداشتن بند شریان ریوی با یا بدون Gusset - 120 - - 20
301286 - - ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden) - 110 - - 20
301290 - - بندگذاری دور شریان ریوی - 65.5 - - 20
301295 - - ترمیم کامل تترالوژی فالوت با یا بدون آترزی شریان ریوس؛ به هر روش - 145 - - 20
301300 - - ترمیم فیستول یا آنوریسم سینوس والسالوا با یا بدون بای پس قلبی ریوی با یا بدون ترمیم نقص دیواره بین بطنی با یا بدون بستن تونل بین آئورت و بطن چپ - 96 - - 20
301305 - - ترمیم کامل آنومالی برگشت وریدی (انواع فوق قلبی، داخل قلبی، زیر قلبی) - 125 - - 20
301310 - - ترمیم قلب سه دهلیزی یا حلقه بالای دریچه میترال به وسیله رزکسیون مامبران دهلیز چپ - 89.5 - - 20
301315 - - سپتکتومی یا سپتوستومی دهلیز؛ عمل قلب بسته (عمل Blalockhanlon) - 65.5 - - 20
301320 - - سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بای پس قلبی ریوی - 77 - - 20
301325 - - سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بستن جریان خون ورودی - 72.1 - - 20
301330 - - اعمال شنت گذاری شامل سابکلاوین به شریان ریوی (عمل Blalock - Taussig) یا آئورت صعودی به شریان ریوی (عمل Waterston) یا آئورت نزولی به شریان ریوی (عمل Potts -Smith) یا مرکزی با گرافت مصنوعی یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به یک ریه (عمل Glenn کلاسیک) یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به هر دو ریه (عمل Glenn دو جهتی) - 72 - - 20
301335 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -
301340 - - ترمیم جابه جایی شریان های بزرگ قلب با نقص دیواره بین بطنی و تنگی زیر شریان ریوی؛ با بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی به وسیله جراحی - 140 - - 20
301345 - - ترمیم جابه جایی شریان های بزرگ قلب، عمل Baffle دهلیزی (برای مثال Mustard یا Senning) با بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی - 104.5 - - 20
301350 - - اصلاح جابه جایی شریان های بزرگ قلب، بازسازی شریان آئورت و ریوی (مثل عمل Jatene)؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی - 150 - - 20
301355 - - ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli) - 155 - - 20
301360 - - کاشت مجدد یک شریان ریوی غیر طبیعی - 84.5 - - 20
301365 - - ساسپنسیون آئورت (آئورتوپکسی) برای کاهش فشار روی تراشه (برای مثال برای تراکئومالاسی) (عمل مستقل) (برای بند شریان ریوی از کد 301290 استفاده کنید) - 51.5 - - 15
301370 - - ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت - 63.2 - - 15
301375 - - ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت یا با استفاده از پروتز مادولار دو شاخه (دو شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه یا با استفاده از پروتز آئورتوایلیاک یا آئورت به یک فمورال - 66 - - 15
301380 - - قطع رگ نابجا (حلقه عروقی) با یا بدون آناستوموز مجدد - 60 - - 20
301385 - - بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ بدون بای پس قلبی ریوی - 69.5 - - 20
301390 - - بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ با بای پس قلبی ریوی - 82.6 - - 20
301392 - - بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل) - 85 - - 20
301393 - + - بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب - 45 - - 0
301395 - - بستن PDA؛ از طریق پوست - 85 - 30 - 0
301396 - - بستن فیستول ها، کولترال ها و شانت های باقی مانده؛ از طریق پوست - 70 - 30 - 0
301397 - - بستن نشت دریچه؛ از طریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش - 135 - 50 - 0
301400 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -
301405 - - اکسیزیون کوارکتاسیون آئورت با یا بدون مجرای شریانی باز؛ با آناستوموز مستقیم با یا بدون گرافت یا ترمیم با استفاده از شریان سابکلاوین چپ یا پروتز مصنوعی به عنوان گاست برای بزرگ کردن - 70.5 - - 15
301410 - - ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ بدون بای پس قلبی ریوی - 77.3 - - 15
301415 - - ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ با بای پس قلبی ریوی - 102.5 - - 15
301420 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -
301425 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -
301430 - - گرافت قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) - 235 - - 20
301435 - - گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس (کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) - 185 - - 20
301440 - - ترمیم آنوریسم آئورت سینه ای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی (کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) - 260 - - 20
301442 - - ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی به صورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) - 220 - - 20
301475 - - آمبولکتومی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی - 75 - - 20
301480 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -
301485 - - اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی - 165 - - 20
301490 - - ترمیم تنگی شریان ریوی به وسیله بازسازی با گرافت یا Patch - 80.6 - - 20
301495 - - ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی به وسیله unifocalization شریان های ریوی: بدون بای پس قلبی ریوی - 84.7 - - 20

301500 - - ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی به وسیله unifocalization شریان های ریوی: با بای پس قلبی ریوی - 122.9 - - 20

301505 - - ترمیم آنومالی شریان ریوی همراه با ناقص دیواره بین بطنی به وسیله ساختن یا تعویض مجرای خروجی از بطن راست یا چپ به شریان ریوی (با نصب هموگرافت یا والو کاندویی بافتی) با یا بدون بازسازی حجم بطن مربوطه - 125 - - 20

301510 - - قطع شریان ریوی با بای پس قلبی ریوی - 74.1 - - 20

301515 - + - بستن و جداکردن شانت جریان خون سیستمیک به شریان ریوی، زمانی که همزمان با جراحی بیماری مادرزادی قلبی صورت گیرد - 16.2 - - 0

301540 - - گردش خون خارج بدنی طولانی مدت برای نارسایی قلبی ریوی؛ 24 ساعت اول - 52.8 - - 10

301545 - + - گردش خون خارج بدنی طولانی مدت برای نارسایی قلبی ریوی؛ هر 24 ساعت اضافه (برای گذاشتن کانولای گردش خون خارج از بدنی طولانی از کد 302540 استفاده نمائید) - 32.2 - - 0

301550 - - کارگذاری اینترا آئورتیک بالون پمپ - 14 - - 3

301555 - - در آوردن اینترا آئورتیک بالون پمپ - 3 - - 2

301560 - - گذاشتن بالن پمپ داخل آئورتی از طریق شریان فمورال، روش باز - 19.5 - - 4

301565 - - در آوردن بالن پمپ داخل آئورتی شامل ترمیم شریان فمورال؛ با یا بدون گرافت - 33.8 - - 4

301570 - - کارگذاری بالن پمپ داخل آئورتی از طریق آئورت صعودی - 28.3 - - 8

301575 - - در آوردن بالن پمپ داخل آئورتی از آئورت صعودی شامل ترمیم آئورت صعودی با یا بدون گرافت - 48.1 - - 10

301580 - - کارگذاری پرکوتانئوس دستگاه کمکی قلب مثل Impella - 58.1 - - 10

301585 - - کارگذاری دستگاه کمکی بطنی خارج بدنی، دو بطن - 67 - - 10

301590 - - در آوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، یک بطن - 66.4 - - 10

301595 - - در آوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، دو بطن - 73.1 - - 10

301600 - - کارگذاری دستگاه کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن - 130 - - 10

301605 - - در آوردن ابزار کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن - 173.7 - - 10

301610 - - آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر؛ شریان کاروتید، شریان آکزیلاری، براکیال، شریان رادیال یا اولنار، فموروپوپلیتئال، پوپلیتئال تیبیوپرونئال، سابکلاوین با انسیزیون گردنی، بازو یا اندام تحتانی - 70 - - 6

301611 - + - آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با انسیزیون قفسه سینه ای - 30 - - 0

301612 - + - آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با انسزیون شکم - 20 - - 0

301615 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301620 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301625 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301630 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301635 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301640 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301642 - - آمبولکتومی با کاتتر (اریک، سولیتر و...)؛ عروق مغز - 70 - 30 - 6

301645 - - ترومبکتومی، مستقیم یا با کاتتر؛ ورید ایلیاک، وناکاوا، ایلیاک، فموروپوپلیتئال، آگزیلاری و سابکلاوین با انسزیون اندام تحتانی، گردن یا بازو - 70 - - 5

301646 - + - ترومبکتومی، مستقیم یا با کاتتر؛ با انسیزیون شکمی - 20 - - 0

301650 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301655 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301660 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301665 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301670 - - والوولوپلاستی، ورید فمورال - 52.3 - - 6

301675 - - بازسازی و ناکاوا، هر روش - 85.1 - - 8

301680 - - ترانسپوریسیون دریچه وریدی، از هر ورید دهنده - 60.5 - - 5

301685 - - گرافت وریدی به سیستم وریدی سمت مقابل - 56.5 - - 5

301690 - - آناستوموز وریدی سافن به پویلیته - 55.2 - - 5

301710 - - ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت سینه ای و شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز مادولار دوشاخه (یک شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز دو شاخه مدولار (دو بازویی) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه - 145 - - 10

301715 - - ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت سینه ای و شکمی، زیر عروق کلیوی، به اضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیر موفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ‌ ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آنورتو بای فمورال - 120 - - 10

301720 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301725 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301730 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301735 - + - جایگذاری داخل عروقی وسیله به منظور بستن شریان ایلیاک (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 11.6 - - 0

301740 - - اکسپوزکردن شریان فمورال برای کارگذاری پروتز داخل عروقی با انسیزیون کشاله ران، یک طرفه - 19 - - 5

301750 - - اکسپوزکردن شریان ایلیاک برای کارگذاری پروتز داخل عروقی یا بستن شریان ایلیاک درطی درمان داخل عروقی با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه - 27.4 - - 8

301755 - - کارگذاری یک پروتز دیگر در پروگزیمال یا دیستال هنگام ترمیم داخل عروقی آنوریسم ایلیاک یا آنوریسم آئورت شکمی زیر کلیوی، آنوریسم کاذب یا دیسکسیون؛ شریان اولیه - 38.3 - - 5

301760 - - ترمیم اندوواسکولر آنوریسم شریان ایلیاک (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 75 - - 5

301765 - + - ترمیم اندوواسکولر آنوریسم شریان ایلیاک هر رگ اضافه (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 11.6 - - 0

301770 - - ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت، زیر عروق کلیوی، باضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیر موفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آنورتو بای فمورال - 100 - - 10

301772 - - ترمیم باز آنوریسم شریان ایلیاک، براکیال، پوپلیته - 90 - - 10

301775 - - اکسپوز کردن شریان ایلیاک با ایجاد Conduit برای واردکردن پروتز داخل عروقی آئورت زیر عروق کلیوی یا ایلیاک، با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه - 34.5 - - 10

301780 - - اکسپوزکردن شریان براکیال به منظور کمک به کارگذاری پروتز داخل عروقی ایلیاک یا آئورت زیر شریانهای کلیوی یا ایلیاک با انسیزیون بازر، یک طرفه - 16.2 - - 5

301785 - - ترمیم آنوریسم، آنوریسم کاذب و بیماری انسدادی همراه، شریان ایلیاک، شریان ورتبرال یا براکیال و آگزیلاری یا شریان اولنار یا رادیال یا شریان طحالی، شریان ساب کلاوین، بی نام، شریان فمورال مشترک (فمورال عمقی، فمورال سطحی)، شریان پویلیته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد 301795 (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 80 - - 10

301790 - - برای آنوریسم پاره شده، شریان ایلیاک، شریان ورتبرال یا براکیال و آگزیلاری یا شریان اولنار یا رادیال یا شریان طحالی، شریان ساب کلاوین، بی نام، شریان فمورال مشترک (فمورال عمقی، فمورال سطحی)، شریان پویلیته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد 301800 (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 110 - - 10

301795 - - ترمیم آنوریسم، آنوریسم کاذب و بیماری انسدادی همراه، شریان آئورت شکمی با یا بدون درگیری عروق ایلیاک (ایلیاک مشترک، هیپوگاستریک و ایلیاک خارجی)، شریان طحالی، شریان کبدی، سلیاک، کلیوی یا مزانتریک و شریان ایلیاک (مشترک، هیپوگاستریک، خارجی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 140 - - 10

301800 - - برای آنوریسم پاره شده، شریان آئورت شکمی با یا بدون درگیری عروق ایلیاک (ایلیاک مشترک، هیپوگاستریک و ایلیاک خارجی)، شریان طحالی، شریان کبدی، سلیاک، کلیوی یا مزانتریک و شریان ایلیاک (مشترک، هیپوگاستریک، خارجی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 180 - - 10

301805 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301810 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301815 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301820 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301825 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301830 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301835 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301840 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301845 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301850 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301855 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301860 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301865 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301870 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301875 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301880 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301885 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301890 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301895 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301900 - - بستن یا ترمیم فیستول مادرزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ سر و گردن یا اندام ها - 60 - - 6

301905 - - بستن یا ترمیم فیستول مادرزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ قفسه سینه و شکم - 100 - - 6

301910 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301915 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301920 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301925 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301930 - - ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ گردن، اندام فوقانی یا دست و انگشتان، اندام تحتانی - 70 - - 6

301935 - - ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ داخل قفسه سینه، با یا بدون بای پس، داخل شکمی - 90 - - 5

301940 - - ترمیم عروق خونی با گرافت وریدی یا گرافت مصنوعی؛ گردن، اندام فوقانی یا تحتانی - 100 - - 10

301945 - - ترمیم عروق خونی با گرافت وریدی یا گرافت مصنوعی؛ داخل قفسه سینه یا داخل شکم، با یا بدون بای پس - 110 - - 9

301950 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301955 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301960 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301965 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301970 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301975 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301980 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301985 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301990 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

301995 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302000 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302005 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302010 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302015 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302020 - - ترومبواندارترکتومی، با یا بدون پچ گرافت؛ کاروتید، ورتبرال، سابکلاوین با انسیزیون گردن، آگزیلاری - براکیال، ایلیوفمورال، فمورال مشترک و فمورال عمقی یا فمورال و یا پوبلیتئال و یا تیبیوپرونئال - 90 - - 6

302025 - - ترومبواندارترکتومی، با یا بدون پچ گرافت؛ سابکلاوین، بی نام، با انسیزیون قفسه سینه (توراکوتومی)، آئورت شکمی یا مزانتریک، سلیاک یا کلیوی، ایلیاک، آئورت و ایلیاک همزمان، آئورت ایلیوفمورال همزمان - 140 - - 9

302030 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302035 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302040 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302045 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302050 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302055 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302060 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302065 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302070 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302075 - + - آنژیوسکوپی (گرافت ها یا عروق غیر کرونری) در حین سایر اقدامات درمانی - 9 - - 0

302080 - + - برداشتن و آماده سازی ورید اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر یا اندام تحتانی (برای برداشتن بیش از یک قطعه ورید به کدهای 302155 و 302160 مراجعه کنید) - 35 - - 0

302085 - - گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ کاروتید یا کاروتید - سابکلاوین یا سابکلاوین - کاروئید یا کاروتید - ورتبرال یا کاروتید - کاروتید یا سابکلاوین - سابکلاوین یا سابکلاوین - ورتبرال یا سابکلاوین - آگزیلاری یا آگزیلاری - آگزیلاری یا براکیال - براکیال یا فمورال - فمورال، کاروتید - براکیال یا سابکلاوین - براکیال یا آگزیلاری - فمورال یا آگزیلاری - براکیال ی فمورال - پوپلیتئال یا ایلیو ایلیاک یا ایلیو فمورال یا پوپلتیئال به تیبیال یا شریان پرونئال یا دیگر عروق دیستال، آگزیلاری - فمورال یا فمورال پوپلیتئال یا ایلیوایلیاک یا ایلیوفمورال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی یا شریان پرونئال یا پوپلیتئال به تیبیال یا شریان پرونئال، -فمورال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگری - 90 - - 6

302090 - - گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ آئورتوسابکلاوین یا کاروتید یا اسپلنورنال یا آئورتورنال، آئورتوسلیاک یا آئورتومزانتریک، آئورتوسابکلاوین یا کاروتید یا اسپلنورنال (آناستوموز شریان طحالی به شریان کلیوی) یا آئورتوفمورال - 120 - - 6

302095 - + - آماده سازی و برداشتن ورید فموروپوپلیتئال یا صافن، یک قطعه برای عمل بازسازی عروقی - 35 - - 0

302100 - - بای پس با استفاده از ورید In Situ: آئورتوفمورال - پوپلیتئال تنها جزء قسمت فمورال پوپلیتئالIn Situ باشد یا فمورال پوپلیتئال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی یا شریان پرونئال یا پوپلیتئال به تیبیال یا پرونئال - 95 - - 9

302105 - + - برداشتن و آماده سازی شریان اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر - 35 - - 0

302110 - - گرافت بای پس با استفاده از گرافت مصنوعی؛ آئوروتوسلیاک، آئورتومزانتریک، آئورتورنال یا آئورتوبای فمورال (برای گذاشتن گرافت آئورتو بای فمورال بروش باز متعاقب اقدام ناموفق ترمیم آندوواسکولر از کد 301770 استفاده گردد) - 120 - - 9

302115 - - گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ ائورتوسابکلاوین، ائورتواینومینت، ائورتوسلیاک - رنال - مزانتریک و دیگر اعمال بای پس نیازمند باز کردن شکم یا قفسه سینه - 150 - - 9

302120 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302125 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302130 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302135 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302140 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302145 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302150 - + - گرافت بای پس، مرکب، پروتز و ورید - 4.6 - - 0

302155 - + - گرافت اتوژن مرکب، دوسگمان وریدی از دو ناحیه - 50 - - 0

302160 - + - گرافت اتوژن مرکب، سه سگمان وریدی یا بیشتر، از دو ناحیه یا بیشتر - 60 - - 0

302165 - + - گذاشتن کاف یا Patch وریدی در محل آناستوموز دیستال گرافت سنتتیک با شریان - 11.3 - - 0

302170 - + - ایجاد فیستول شریان وریدی دیستال در طی عمل جراحی بای پس اندام تحتانی (غیر همودیالیزی) - 9.4 - - 0

302175 - - جابه جایی و یا کاشت مجددشریان؛ شریان ورتبرال به کاروتید یا شراین ورتبرال به سابکلاوین یا شریان سابکلاوین به کاروتید یا شریان کاروتید به سابکلاوین - 90 - - 6

302180 - + - کاشت مجدد شریان احشایی به پروتز آئورت زیر کلیوی، هر شریان - 8.8 - - 0

302185 - + - عمل جراحی مجدد، فمورال پوپلیتئال یا فمورال (پوپلیتئال) به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگر، بیشتر از یک ماه بعد از عمل جراحی اولیه - 20 - - 0

302190 - - اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی)با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال - 40 - - 6

302195 - - اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی) با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال یا سایر عروق - 35 - - 5

302200 - - اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ گردن، شکم یا اندام ها - 35 - - 6

302205 - - اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ قفسه سینه - 50 - - 8

302210 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302215 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302220 - - ترمیم فیستول بین گرافت و روده (شامل برداشتن گرافت عفونی، ترمیم روده و تعبیه بای پس جدید) (هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 200 - - 5

302225 - - ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی (به جزفیستول یا گرافت همودیالیز) (برای ترومبکتومی گرافت تعبیه شده برای همودیالیز و یا فیستول به کدهای 302555 و 302560 رجوع نمائید) - 20 - - 5

302230 - - ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی با اصلاح گرافت شریانی یا وریدی - 53.3 - - 5

302235 - - اصلاح بای پس شریانی اندام تحتانی بدون ترومبکتومی، باز؛ با انژیوپلاستی با Patch وریدی با یا بدون اینترپوزیشن قطعه ای از ورید - 53 - - 5

302240 - - اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ گردن یا اندامها - 24 - - 5

302245 - - اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ قفسه سینه یا شکم - 95 - - 6

302250 - # - وارد کردن سوزن یا کاتتر به داخل ورید هر جای بدن و در هر گروه سنی (برای گزارش کاتتریزاسیون ورید اجوف فوقانی یا تحتانی از کد 302265 استفاده کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 1 - - 0

302255 - # - تزریق (برای مثال ترومبین) برای درمان آنوریسم کاذب اندامها از طریق پوست (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6.1 - - 3

302256 - #* - اسکلراتراپی به هر روش تا 20 تزریق - 5 - - 0

302257 - #* - اسکلراتراپی به هر روش بیش از 20 تزریق - 8 - - 0

302260 - # - تزریق برای ونوگرافی اندامها (شامل کارگذاری سوزن یا کاتتر) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.6 - - 0

302265 - - وارد کردن کاتتر یا سوزن یا اینتراکاتتر به داخل آئورت، شریان کاراتوئید یا براکیال یا ورتبرال یا قلب راست یا شریان ریوی اصلی یا چپ و راست یا ورید اجوف فوقانی یا تحتانی یا ورید کلیوی، ورید ژوگولار یا ورید آدرنال چپ، سینوس پتروزال (برای قرار دادن کاتترهائی که با جریان خون هدایت می‌شوند مثل کاتتر سوان گنز از کد 900810 استفاده کنید) (برای کاتتریزاسیون انتخابی ارگان ها جهت گرفتن نمونه خون از کد 302250 استفاده کنید) (برای قرار دادن کانول شریانی وریدی به کدهای 302515 تا 302535 مراجعه شود) - 7 - - 3

302270 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302275 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302280 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302285 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302290 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302295 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302300 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302305 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302310 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302315 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302320 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302325 - # - کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل شریانی (برای مثال برای شیمی درمانی کبد) - 24 - - 4

302330 - # - اصلاح یا در آوردن پمپ انفوزیونی کار گذاشته شده داخل شریانی - 12 - - 4

302335 - - کات داون وریدی در بالای 3 سال - 6 - - 2

302336 - - کات داون وریدی در زیر3 سال - 8 - - 2

302337 - - کات داون وریدی در نوزادان - 12 - - 2

302340 - # - تزریق خون یا فرآورده های خون به هر روش در اطفال و نوزادان هر بار - 4 - - 2

302345 - # - تزریق خون در بیماران تالاسمی به صورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس مچ خون، اندازه گیری هموگلوبین خون و تزریق خون) - 7 - - 2

302350 - # - تزریق فاکتورهای انعقادی برای بیماران هموفیلی - 3 - - 2

302355 - # - تزریق خون یا فرآورده های خون به هر روش در بالغین به ازای هر واحد - 1.6 - - 2

302360 - - تعویض خون در نوزادان (Exchange) - 25 - - 2

302361 - - تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange) - 12 - - 0

302365 - #* - PRP (شامل خونگیری، تهیه و تزریق پلاسمای غنی از پلاکت) برای هر جلسه درمان (تا 3 جلسه شامل کلیه هزینه های مربوطه می‌باشد و هزینه دیگری برای این کد قابل اخذ نمی‌باشد) - 16 - 4 - 0

302370 - - تزریق خون به جنین داخل رحم - 30 - - 2

302372 - #* - فوم اسکلروتراپی تحت مانیتورنینگ و راهنمایی تصویربرداری - 6 - 6 - 2

302375 - # - تزریق محلول اسکلروزان، به ازای هر 10 تزریق (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، * محسوب می‌گردد) - 5 - - 2

302380 - - درمان حذف داخل وریدی ابلاسیون ورید نارسا با ناتوان اندام ها، شامل هدایت و مانیتورینگ تصویری از طریق پوست با رادیو فرکانسی یا لیزر یا مایکروویو اولین ورید درمان شده (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 50 - 20 - 2

302385 - - دومین ورید یا وریدهای بعدی درمان شده در یک اندام هر کدام از یک مسیر دسترسی جداگانه (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 30 - 15 - 0

302390 - - گذاشتن کاتتر داخل ورید پورت از طریق پوست با هر روش (هزینه رادیولوژی بهطور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 40 - 15 - 2

302395 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302400 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302405 - # - آفرزیس درمانی؛ برای گلبولهای سفید یا قرمز خون یا پلاکت ها (هزینه ست به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 8 - - 0

302410 - # - با ایمونوادزوربشن خارج بدنی و انفوزیون مجدد پلاسما - 10 - - 0

302415 - # - برای جذب انتخابی خارج بدنی یا فیلتراسیون انتخابی و انفوزیون مجدد پلاسما - 6 - - 0

302420 - # - فتوفرزیس، خارج بدنی - 9 - - 0

302425 - # - لخته زدایی ابزار یا کاتتر کاشته شده برای دسترسی عروقی به وسیله عوامل ترومبولیتیک - 1.5 - - 0

302430 - # - کارگذاری کاتتر ورید مرکزی موقت از طریق پوست (CVP) - 7 - - 0

302435 - # - کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن؛ با پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز (پورت وریدی به هر منظور) یا پرمیکت - 20 - - 3

302440 - # - وارد کردن کاتتر ورید مرکزی، از طریق ورید محیطی (PICC) بدون پمپ یا ورودی زیر جلدی - 9 - - 3

302442 - #+ - کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل وریدی - 3 - - 0

302445 - # - اصلاح کاتتر دسترسی به ورید مرکزی، تونل دار یا بدون تونل، و یا خروج و تغییر مکان کاتتر ورید مرکزی - 7 - - 2

302450 - # - تعویض کاتتر دسترسی ورید مرکزی یا PICC با یا بدون پمپ، با یا بدون تونل زیر جلدی، از طریق همان ورید - 12 - - 2

302455 - # - تعویض کاتتر از ابزار دسترسی ورید مرکزی یا محیطی بدون پمپ با یا بدون تونل زیر جلدی، از طریق ورودی همان ورید - 3.8 - - 2

302460 - # - در آوردن پورت وریدی یا PICC به هر روش - 5 - - 0

302465 - # - برطرف کردن مکانیکی مواد انسداد دهنده اطراف کاتتر (برای مثال غلاف فیبرین) از روی کاتتر ورید مرکزی از طریق دسترسی وریدی مجزا (برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای 302265 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 10.6 - - 3

302470 - # - در آوردن مکانیکی مواد انسداد دهنده داخل مجرای کاتتر از ابزار وریدی مرکزی از طریق مجرای ابزار (برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای 302265 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.6 - - 0

302475 - # - تغییر مکان کاتتر وریدی مرکزی قبلاً جایگذاری شده، تحت راهنمایی فلوروسکوپ (هزینه فلوروسکوپی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 6 - 3.2 - 2

302480 - # - خون گیری از شریان (ABG) تشخیصی - 2 - - 2

302485 - # - کاتتریزه کردن یا کانوله کردن شریانی برای نمونه گیری، مانیتورینگ یا تجویز خون - 2.5 - - 2

302490 - # - کاتتریزه کردن یا کانوله کردن شریانی برای نمونه گیری، مانیتورینگ یا تجویز خون با کات دان - 5 - - 2

302495 - # - کاتتریزاسیون شریانی برای انفوزیون درمانی طولانی مدت (شیمی درمانی)، کات داون - 4 - - 2

302500 - - کاتتریزاسیون شریان نافی نوزاد برای تشخیص یا درمان - 3.8 - - 2

302505 - # - جاگذاری سوزن برای انفوزیون داخل استخوان - 3.6 - - 2

302510 - - این کد به کد 302705 منتقل شده است - - -

302515 - # - کار گذاشتن کانولا (لوله ارتباطی) برای همودیالیز (شالدون گذاری)؛ ورید به ورید (محیطی) یا شریانی وریدی، خارجی، (نوعScribner) یا شریانی وریدی خارجی، اصلاح یا بستن - 9 - - 3

302520 - - آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ از طریق جابه جایی ورید سفالیک در قسمت فوقانی ساعد یا بازو با جابه جایی ورید بازیلیک یا سفالیک - 45 - - 4

302525 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302530 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302535 - - آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ مستقیم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل) - 35 - - 4

302540 - - گذاشتن کانولا برای جریان خون خارج بدنی طولانی مدت در نارسایی قلبی ریوی (ECMO) (عمل مستقل) (برای خدمات نگهداری گردش خون خارج از بدن به شماره های 301540 و 301545 مراجعه کنید) - 21 - - 4

302545 - - کار گذاشتن کانولای وریدی و شریانی برای جریان خون ایزوله خارج بدنی، شامل شیمی درمانی ناحیه ای به یک اندام، با یا بدون هایپرترمی، با خارج کردن کانولا و ترمیم محل آرتروتومی و ونوتومی - 65 - - 6

302550 - - ایجاد فیستول شریانی - وریدی به وسیله روشی غیر از آناستوموز مستقیم شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن (عمل مستقل) (برای آناستوموز مستقیم شریانی وریدی از کد 302535 استفاده کنید) - 50 - - 4

302555 - - ترومبکتومی، باز، فیستول شریانی وریدی بدون اصلاح، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز (عمل مستقل) - 25 - - 4

302560 - - اصلاح باز فیستول شریانی وریدی؛ با یا بدون ترومبکتومی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز - 35 - - 4

302565 - - ترمیم پلاستیک آنوریسم شریانی وریدی (عمل مستقل) - 31 - - 4

302570 - - کار گذاشتن شنت توماس (عمل مستقل) - 25 - - 4

302575 - - واسکولاریزاسیون دیستال و لیگاتور شریان حد فاصلinterval (Dril)، فیستول اندام فوقانی (برای سندرم Steel) - 65 - - 4

302580 - - لخته زدایی از کانول خارجی، با یا بدون کاتتر بالن دار (عمل مستقل) - 5 - - 2

302585 - - ترومبکتومی از طریق پوست، فیستول شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن (شامل برداشتن مکانیکی لخته و ترومبولیز داخل گرافت) (برای کاتتریزاسیون از کد 302265 استفاده کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 49.7 - - 4

302590 - - آناستوموز وریدی، باز؛ پورتوکاو یا رنوپورتال یا کاوال مزانتریک یا اسپلنورنال، پروگزیمال یا دیستال (برای شانت پریتونئال وینوس از کد 402085 استفاده کنید) - 75 - - 8

302595 - - کارگذاری شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (برای روش باز از کد 302590 استفاده کنید) (کلیه اقدامات و پروسیجرهای لازم برای انجام خدمت محاسبه شده و هیچ کدی دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 80 - 40 - 5

302600 - - اصلاح شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (شامل دسترسی وریدی، کاتتریزاسیون ورید پورتال و کبدی، پورتوگرافی با ارزیابی همودینامیک، باز کردن مجدد کانال /اتساع مجرای داخل کبدی، گذاشتن استنت و بقیه اعمال تصویری و ثبت های مربوطه) (کد دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 30 - 15 - 5

302605 - - ترومبکتومی وریدی پرکوتانئوس با تکنیک ها و روش های مختلف - 55 - - 4

302610 - - ترومبولیز عروق مغزی، تزریق وریدی - 17.9 - - 5

302611 - - ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی (هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 28 - - 6

302615 - - بیوپسی عروق مغزی از طریق کاتتر (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 18 - 9 - 3

302620 - - درمان از طریق کاتتر، انفوزیون برای ترومبولیز یا غیر ترومبولیز به جز کرونر (برای ترمبولیز عروق کرونر به کدهای 900640 و 900645 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 16.5 - - 3

302625 - - در آوردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از طریق پوست (برای مثال کاتتر شکسته شده وریدی یا شریانی) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 15.7 - - 3

302630 - - انسداد یا آمبولیزاسیون از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، یا ایجاد هموستاز، یا برای بستن یک مالفورماسیون عروقی)، از طریق پوست، به هر روشی، به غیر از سیستم عصبی مرکزی، به غیر از سروگردن (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 34 - 17 - 3

302635 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302636 - - آنژیوپلاستی رتروگرید از طریق عروق پایی (پدال) یا دست، به غیر از عروق کرونر (مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) - 50 - 26 - 6

302640 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302645 - # - تعویض کاتتر شریانی قبلاً جا گذاری شده در طی درمان ترومبولیتیک (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6.3 - - 3

302650 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302655 - - شیمی درمانی آمبولیزاسیون از طریق کاتتر شریانی (TACE)؛ کبد جهت درمان تومورهای اولیه یا متاستاتیک کبد به هر روش (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 60 - 30 - 5

302660 - - آمبولیزاسیون ورید پورت به روش ترانس هپاتیک (PVE) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 80 - 40 - 5

302665 - # - سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر) در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ اولین رگ - 17 - - 3

302670 - #+ - سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر) در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ هر رگ اضافه (برای کاتتریزاسیون به کدهای 302270 و 302285 مراجعه نمائید) (برای درمان های از درون کاتتر به کدهای 302610 تا 302640، 600550 و 600555 مراجعه شود) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6 - - 0

302675 - - آندوسکوپی عروقی، جراحی، با بستن وریدهای ارتباطی، زیر فاشیا (Peps) (برای عمل باز از کد 302765 استفاده گردد) - 60 - 30 - 3

302680 - - بستن ورید ژوگولار داخلی - 30 - - 5

302685 - - بستن شریان کاروتید خارجی - 30 - - 3

302690 - - بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی - 32 - - 3

302695 - - بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی، با انسداد تدریجی، به کمک کلمپ Selverstone یا Crutchfield (برای بستن دائمی شریان از طریق کاتتر و یا امبولیزاسیون از کدهای 600550 و 600555 استفاده کنید) (برای بستن آندوواسکولر موقت شریان با بالون از کد 600545 استفاده کنید) (برای لیکاتور به منظور درمان انوریسم داخل جمجمه ای از کد 600625 استفاده کنید) - 23.7 - - 5

302700 - - بستن یا نوار گذاری جهت بستن دسترسی عروقی فیستول شریانی وریدی - 21.1 - - 3

302705 - - بستن یا بیوپسی شریان تمپورال - 16 - - 2

302710 - - بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی)؛ گردن - 21.1 - - 6

302715 - - بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): قفسه سینه - 50 - - 8

302720 - - بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): شکم - 60 - - 5

302725 - - بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): اندامها - 18 - - 3

302730 - - قطع ناقص یا کامل وناکاوای تحتانی به وسیله بخیه، لیگاسیون، پلیکاسیون، کلیپ، خارج عروقی، داخل عروقی (ابزار چتری) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 34 - - 5

302735 - - قطع کامل یا ناقص ورید فمورال، به وسیله لیگاتور و وسیله داخل عروقی یک طرفه - 26 - - 3

302740 - - بستن ورید ایلیاک مشترک - 60 - - 3

302745 - - بستن و قطع ورید صافن بزرگ در محل اتصال صافن و فمورال یا بستن ارتباط دیستال ورید - 14 - - 3

302750 - - بستن و قطع و استریپینگ کامل ورید صافن بزرگ و یا کوچک با یا بدون با اکسیزیون رادیکال زخم و گرافت پوستی یا قطع وریدهای ارتباطی پایین ساق پا زیر فاشیای عمقی یک طرفه - 50 - - 3

302755 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302760 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

302765 - - بستن وریدهای پرفوراتور، زیر فاشیایی، رادیکال (مثل عمل Linton) با یا بدون گرافت پوستی، باز (برای روش آندوسکوپی از کد 302675 استفاده کنید) - 55 - - 3

302769 - - فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ کمتر از 10 انسیزیون کوچک - 15 - - 3

302770 - - فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ 10 تا 20 انسیزیون کوچک - 24.8 - - 3

302775 - - فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ بیشتر از 20 انسیزیون - 30.1 - - 3

302780 - - بستن و قطع ورید صافن کوچک از محل اتصال صافنوپوپلینئال (عمل مستقل) - 14.4 - - 2

302785 - - بستن و قطع و یا اکسیزیون دسته های ورید واریسی، یک پا - 13.9 - - 2

302790 - - ریواسکولاریزاسیون پنیس، شریان، با یا بدون گرافت ورید - 65.5 - - 3

302795 - - عمل انسدادی ورید پنیس - 27.2 - - 3

302800 - - اسپلنکتومی کامل یا ناقص یا ترمیم طحال پاره شده با یا بدون اسپلنکتومی ناقص - 46 - - 5

302805 - + - اسپلنکتومی کامل، (ان بلوک) برای بیماری پیشرفته، همراه با اعمال دیگر - 13.9 - - 0

302810 - # - تزریق برای اسپلنوپورتوگرافی (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 7.3 - - 3

302815 - * - جمع آوری سلولهای بنیادی (پروژنیتور) خونساز از خون برای پیوند، هر بار جمع آوری، آلوژنیک یا اتولوگ - 4.5 - - 0

302820 - # - آسپیراسیون مغز استخوان - 7 - - ارزش تام 4 واحد

302825 - # - بیوپسی سوزنی و آسپراسیون مغز استخوان تواما - 11.6 - - ارزش تام 4 واحد

302830 - #* - گرفتن نمونه سلولی مغز استخوان برای گرافت - 15.9 - - ارزش تام 4 واحد

302850 - - درناژ آبسه عقده لنفاوی یا لنفادنیت - 8.6 - - 2

302855 - - لنفانژیوتومی یا بقیه اعمال روی مجاری لنفاوی - 15 - - 3

302860 - - بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ دسترسی از طریق گردن - 20 - - 4

302865 - - بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ از راه قفسه سینه یا شکم - 60 - - 6

302870 - # - بیوپسی یا اکسیزیون عقده لنفاوی؛ باز، سطحی - 12.4 - - 2

302875 - - بیوپسی غدد لنفاوی سطحی با هدایت رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 10 - 4 - 2

302880 - - بیوپسی یا اکسیزیون عقده های گردنی عمقی با بدون اکسیزیون توده چربی اسکالنی و یا با دایسکشن عقده های ژوگولار عمقی (برای رادیکال دیسکشن عقده های لنفاوی گردن از کد 301905 استفاده کنید) - 20 - - 3

302885 - - بیوپسی یا اکسیزیون عقده های اگزیلاری عمقی یا پستانی داخلی (برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست از لنف نود یا توده خلف صفاقی از کد 402025 استفاده کنید) (برای FNA از کد 100010 استفاده کنید) - 23 - - 3

302890 - - اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ بدون دایسکشن عصبی عروقی عمقی - 23.4 - - 3

302891 - - اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ با دایسکشن عصبی عروقی عمقی - 49 - - 3

302895 - - لنفادنکتومی محدود برای مرحله بندی؛ لگنی و پاراآئورتی /رتروپریتونئال (آئورتیک و /یا طحالی) (اگر توام با پروستاتکتومی صورت گیرد از کد 501345 یا 501355 استفاده کنید) (اگر توام با قرار دادن مواد رادیواکتیو بداخل پروستات صورت گیرد از کد 501370 استفاده کنید) - 34 - - 4

302900 - - لنفادنکتومی انتخابی یا ناقص - 45 - - 4

302905 - - لنفادنکتومی گردنی (کامل) با یا بدون دایسکشن رادیکال گردنی مودیفیه - 65 - - 4

302910 - - لنفادنکتومی آگزیلاری؛ سطحی - 26 - - 3

302915 - - لنفادنکتومی کامل توراسیک یا شکمی - 60 - - 4

302920 - - لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال، سطحی، شامل غدد کلوکه (Cloquet)، یک یا دو طرفه (عمل مستقل) - 40 - - 3

302925 - - لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال، سطحی، در امتداد لنفادنکتومی لگنی شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور، یک یا دو طرفه (عمل مستقل) - 70 - - 3

302930 - - لنفادنکتومی لگنی شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور (عمل مستقل) - 62 - - 3

302935 - - لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی (عمل مستقل) - 70 - - 4

302936 - - لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی به دنبال کموتراپی یا رادیوتراپی (برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیر جلدی مبتلا به لنف ادم به کدهای 15500، 100375 و 100380 مراجعه کنید) - 100 - - 4

302940 - # - عمل تزریق؛ لنفانژیوگرافی با یا بدون مشخص کردن گره سنتینل (Sentinel node) - 16 - 8 - 2

302945 - - کانولاسیون مجرای توراسیک - 14 - - 2

302950 - - مدیاستینوتومی با اکتشاف، درناژ، در آوردن جسم خارجی، یا بیوپسی؛ از طریق گردن - 23.4 - - 4

302955 - - دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا باز کردن وسط استرنوم - 40.2 - - 5

302960 - - اکسیزیون کیست یا تومور مدیاستن - 100 - - 8

302965 - - مدیاستینوسکوپی با یا بدون بیوپسی - 22.7 - - 4

302970 - - ترمیم بریدگی دیافراگم، از هر طریق - 42.5 - - 6

302975 - - ترمیم فتق هیاتال مری (لغزشی یا پاراازوفاژیال) با یا بدون فوندوپلاستی، واگوتومی و یا پیلوروپلاستی، (به جزفتق دیافراگمی نوزادان)؛ از طریق شکم یا قفسه سینه و یا مرکب (توراکوابدومینال) با یا بدون اتساع تنگی، با یا بدون گاستروپلاستی - 51 - - 6

302980 - - ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی - 110 - - 6

302985 - - ترمیم فتق دیافراگمی (غیر از نوزادان)؛ تروماتیک؛ حاد یا مزمن یا روی هم قرار دادن اورلپ دیافراگم برای اوانتراسیون فلجی یا غیر ان، یا رزکسیون دیافراگم، از طریق قفسه سینه یا شکم - 45 - - 8

302990 - - با ترمیم مشکل (برای مثال با پروتز، فلپ عضلانی موضعی) - 58.3 - - 8

400005 - # - بیوپسی لب - 2.5 - - 3

400010 - - برداشتن ورمیلیون (تراشیدن لب) با جلو آوردن مخاط (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می ‏گردد) - 19 - - 3

400015 - - اکسیزیون تومور لب؛ اکسیزیون V، گوه ای، تمام ضخامت با بازسازی با فلپ یا موضعی یا متقاطع یا رزکسیون لب بیشتر از یک چهارم، بدون بازسازی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) (برای اکسیزیون ضایعات مخاطی به شماره 400045 مراجعه کنید) (برای بازسازی به کدهای 100275 به بعد مراجعه کنید) - 22.5 - - 3

400020 - - ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب یک طرفه، در هر گروه سنی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 51.5 - - 3

400021 - - ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دو طرفه در هر گروه سنی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 67.5 - - 3

400025 - - درناژ آبسه، کیست، هماتوم، وستیبول دهان - 4.8 - - 2

400030 - - در آوردن جسم خارجی فرورفته، وستیبول دهان - 4.8 - - 3

400035 - - انسیزیون فرنوم لب (فرنوتومی) - 2 - - 3

400040 - # - بیوپسی وستیبول دهان - 2.8 - - 0

400045 - - اکسیزیون ضایعه مخاطی یا زیر مخاطی وستیبول دهان - 7 - - 3

400050 - - اکسیزیون فرنولوم، لابیال یا بوکال (فرنولومکتومی، فرنولکتومی) - 7 - - 3

400055 - # - تخریب ضایعه یا اسکار وستیبول دهان به وسیله روش های فیزیکی (برای مثال لیزر، حرارتی، کرایو و شیمیایی) - 5 - - 3

400060 - - ترمیم جراحت وستیبول دهان با هر میزان سانتی متر مربع - 5 - - 3

400065 - - وستیبولوپلاستی؛ قدامی یا خلفی یک یا دو طرفه - 30 - - 3

400070 - - وستیبولوپلاستی: تمام قوس پیچیده - 59 - - 3

400075 - # - انسیزیون آبسه یا هماتوم زبان یا کف دهان یا زیر چانه یا تحت فکی یا هاضمه ای از طریق داخل دهان (برای پیوند پوست به کدهای 100310 به بعد مراجعه کنید) - 3.5 - - 3

400080 - # - فرنولوتومی یا فرنولکتومی زبان (انسیزیون یا اکسیزیون فرنولوم زبان) - 9.1 - - 3

400085 - - انسیزیون خارج دهانی و درناژ آبسه، کیست یا هماتوم کف دهان؛ زیر زبانی، زیر چانه، تحت فکی، فضای ماضغه ای - 5 - - 3

400090 - - بیوپسی زبان یا کف دهان؛ اکسیزیون ضایعه زبان بدون ترمیم - 3 - - 3

400095 - - اکسیزیون ضایعه زبان با بستن یا ترمیم اولیه - 4.5 - - 3

400100 - - گلوسکتومی نصف یا کمتر - 30 - - 4

400105 - - گلوسکتومی؛ ناقص با دایسکشن رادیکال گردن، یک طرفه - 70 - - 4

400110 - - گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ بدون دایسکشن رادیکال گردن - 70 - - 5

400115 - - گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی، با دایسکشن رادیکال گردن؛ یک طرفه - 80 - - 5

400120 - - گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و رزکسیون ماندیبولار بدون دایسکشن رادیکال گردن - 81.3 - - 5

400125 - - گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و دایسکشن سوپراهایوئید گردن - 83.8 - - 5

400130 - - گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان، رزکسیون مندیبل، دایسکشن رادیکال گردن (عمل Commando) - 120 - - 5

400135 - - ترمیم پارگی هر میزان سانتیمتر از کف دهان و یا دو سوم قدامی زبان / یک سوم خلفی زبان - 4.5 - - 3

400140 - - تثبیت مکانیکی زبان با روشی به غیر از بخیه زدن - 14.5 - - 4

400145 - - فرنوپلاستی (اصلاح جراحی فرنوم برای مثال با Z پلاستی) (برای فرنوتومی از کد 400035 و400080 استفاده کنید) - 8 - - 3

400150 - # - درناژ آبسه، کیست، هماتوم از ساختان‌های دنتوآلوئولار - 6 - - 3

400155 - - در آوردن جسم خارجی فرو رفته در ساختان‌های دنتوآلوئولار؛ بافت نرم یا استخوان - 4 - - 3

400160 - - اکسیزیون برجستگی های فیبروزی، ساختان‌های دنتوآلوئولار - 4 - - 3

400165 - - اکسیزیون برجستگی های استخوانی، ساختان‌های دنتوآلوئولار - 6 - - 3

400170 - - اکسیزیون ضایعه یا تومور (به جزمواردی که در بالا اشاره شده)، ساختان‌های دنتوآلوئولار؛ بدون ترمیم - 4 - - 3

400175 - - اکسیزیون ضایعه یا تومور (به جزمواردی که در بالا اشاره شده)، ساختان‌های دنتوآلوئولار؛ با ترمیم ساده یا مشکل - 6.5 - - 3

400180 - - اکسیزیون مخاط هایپرپلاستیک آلوئولار هر یک چهارم - 6 - - 3

400185 - - آلوئولکتومی شامل کورتاژ اوستئیت یا سکسترکتومی - 8 - - 3

400190 - - ژینژیووپلاستی، هر یک چهارم - 13 - - 4

400195 - - آلوئولوپلاستی، هر یک چهارم (برای ترمیم زخم به کدهای 400060 مراجعه کنید) (برای اوستئوتومی سگمنتال از کد 200510 استفاده کنید) (برای جا انداختن شکستگی به کدهای 200755 تا 200850 مراجعه کنید) - 13.5 - - 4

400200 - - درناژ آبسه کام یا زبان کوچک - 3.2 - - 3

400205 - # - بیوپسی کام یا زبان کوچک - 2.5 - - 3

400210 - - اکسیزیون ضایعه کام یا زبان کوچک با یا بدون ترمیم - 4 - - 3

400215 - - اکسیزیون ضایعه کام یا زبان کوچک با ترمیم به کمک فلپ موضعی - 18.2 - - 4

400220 - - رزکسیون کام یا رزکسیون وسیع ضایعه (برای بازسازی کام با نسوج خارج از دهان به شماره های 100290 تا 100300، 100320، 100325، 100335 و 100375 مراجعه کنید) - 24.7 - - 4

400225 - - اوولکتومی، اکسیزیون زبان کوچک - 4 - - 3

400230 - - پالاتوفارنگوپلاستی (برای مثال یوولوپالاتوفارنگوپلاستی، یوولوفارنگوپلاستی) - 30 - - 4

400235 - - تخریب ضایعه کام یا زبان کوچک (حرارتی، کرایویا شیمیایی) - 3.6 - - 3

400240 - - ترمیم بریدگی کام؛ با هر میزان سانتیمتر - 9 - - 3

400245 - - پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با ترمیم لبه آلوئولار بدون گرافت - 45 - - 4

400246 - - پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با گرافت استخوانی آلوئولار - 60 - - 5

400247 - - گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه داخل دهان (عمل مستقل) - 30 - - 5

400248 - - گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه دور دست (لگن یا دنده) (عمل مستقل) - 40 - - 5

400249 - - گرافت استخوانی آلوئولار غیر اتوژن (عمل مستقل) - 20 - - 3

400250 - - دراز کردن کام به هر روش - 34 - - 4

400255 - - ترمیم فیستول نازولابیال (برای ترمیم لب شکری به کدهای400020 به بعد مراجعه کنید) - 24 - - 3

400260 - - قالب گیری فک فوقانی برای پروتز کام - 3.2 - - 3

400265 - - کارگذاری پروتز ماندگار کام - 2 - - 3

400270 - - درناژ آبسه؛ تحت فکی یا زیر زبانی، از راه داخل دهانی؛ ایجاد فیستول / اکسیزیون یا مارسوپیالیزایسیون کیست بزاقی زیر زبانی (رانولا) - 7 - - 3

400275 - - سیالولیتوتومی؛ غده ساب متدیبولار (ساب ماگزیلار)، ساب لینگوئال یا پاروتید، بدون عارضه یا عارضه دار، داخل دهانی - 10 - - 4

400280 - - پاروتید، خارج دهانی یا داخل دهانی عارضه دار شده - 18.7 - - 4

400285 - # - بیوپسی غده بزاقی؛ سوزنی (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ میباشد) - 3.2 - - 3

400290 - - بیوپسی غده بزاقی؛ با انسیزیون (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 8 - - 3

400295 - - اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون (رانولا) - 12 - - 3

400300 - - اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی)؛ بدون دایسکشن عصب - 25 - - 3

400305 - - اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی) با دایسکشن و با حفظ عصب فاشیال - 75 - - 3

400310 - - اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل، با حفظ عصب فاشیال - 100 - - 3

400315 - - اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل، در آوردن یکجا با قطع عصب صورتی - 45 - - 4

400320 - - اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل با حفظ عصب فاشیال و با دایسکشن رادیکال گردن - 120 - - 5

400325 - - اکسیزیون غده ساب مندیبولار (ساب ماگزیلار) - 25 - - 3

400330 - - اکسیزیون غده ساب لینگوآل - 19 - - 3

400335 - - ترمیم پلاستیک مجرای بزاقی، سیالودوکوپلاستی - 21 - - 3

400340 - - تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک) - 24 - - 3

400345 - - تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک) با اکسیزیون یک غده تحت فکی - 34 - - 3

400350 - - تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک) با اکسیزیون هر دو غده تحت فکی - 43 - - 3

400355 - - تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک) با بستن هر دو مجرای غده تحت فکی (وارتون) - 30 - - 3

400360 - # - تزریق برای سیالوگرافی (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.8 - - 0

400365 - - بستن فیستول بزاقی - 20 - - 3

400370 - - گشاد کردن مجرای بزاقی با یا بدون کاتتریزاسیون - 4 - - 3

400375 - - بستن مجرای بزاقی از داخل دهان - 5 - - 3

400380 - - انسیزیون و درناژ آبسه؛ پری تانسیلار /خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژیال) ازراه داخل دهانی - 7 - - 3

400385 - - خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژایال) از راه خارج دهانی - 20 - - 3

400390 - - بیوپسی یا خارج کردن جسم خارجی حلق (برای بیوپسی لارنگوسکوپیک به شماره 300350، 300360 مراجعه کنید) - 5.8 - - 3

400395 - - اکسیزیون کیست یا باقیمانده شکاف برانکیال، محدود به پوست و بافت های زیر جلدی /امتداد یافته به زیر بافت زیر جلدی یا به داخل حلق - 14 - - 4

400400 - - تونسیلکتومی با یا بدون آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی در همان نوبت بستری یا رزکسیون رادیکال لوزه و پیلارها و /یا مثلث رترومولار؛ بدون بستن - 23 - - 4

400405 - - آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی - 14.5 - - 4

400410 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

400415 - - بستن با فلپ موضعی (برای مثال زبانی یا بوکال) - 51.4 - - 4

400420 - - بستن با فلپ های دیگر (وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید) - 72 - - 4

400425 - - اکسیزیون تکمه های لوزه ای - 10.1 - - 3

400430 - - اکسیزیون یا تخریب لوزه زبانی، به هر روش (عمل مستقل) - 19 - - 4

400435 - - فارنژکتومی محدود (وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید) - 47 - - 5

400440 - - رزکسیون دیواره حلقی نیازمند ترمیم با فلپ پوستی عضلانی (وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید) - 75 - - 5

400445 - - بخیه زدن حلق برای زخم یا صدمه - 18 - - 3

400450 - - فارینگوپلاستی (عمل جراحی بازسازی یا پلاستیک حلق) (برای فارنژیال فلاپ از کد 400250 استفاده کنید) - 31 - - 4

400455 - - ترمیم فارنگو - ازوفاژ - 35 - - 4

400460 - - فارنگوستومی (ایجاد فیستول خارجی در حلق برای تغذیه) - 18 - - 3

400465 - - کنترل خونریزی حلق، دهانی - حلقی یا نازوفارنکس، با تامپون های خلفی یا قدامی و یا کوتریزاسیون؛ ساده (این کد با کد 400400 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 9 - - 3

400470 - - کنترل خونریزی حلق، دهانی - حلقی یا نازوفارنکس؛ عارضه دار شده، نیازمند بستری و مداخله ثانویه جراحی (این کد با کد 400400 و 300130 و 300135 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 19 - - 3

400475 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

400480 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

400485 - - ازوفاگوتومی با یا بدون در آوردن جسم خارجی یا میوتومی کریکوفارنژیال - 29 - - 5

400490 - - ازوفاگوتومی از راه قفسه سینه یا شکم، با یا بدون در آوردن جسم خارجی - 66 - - 6

400491 - - اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ از راه گردن - 32 - - 5

400493 - - اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ از راه قفسه سینه یا شکم - 52 - - 6

400495 - - ازوفاژکتومی کامل یا ناقص، از راه گردن یا شکمی - سینه ای، با باز سازی توسط معده با یا بدون پیلوروپلاستی، یا با بازسازی روده بزرگ یا کوچک، با آماده کردن برای آناستوموز (برای آناستوموز آزاد ژژونوم با آناستوموز میکرو واسکولار اگر توسط پزشک دیگری انجام شود از کد 400690 استفاده کنید) - 121 - - 8

400497 - - ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله ای - 105 - - 6

400498 - - ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله - 165 - - 6

400499 - - درمان ضایعات سوزاننده دستگاه گوارش فوقانی شامل گاستروتومی بیوپسی از جدار خلفی معده و استنت مری و تعبیه ژژنوستومی لوله ای - 80 - - 6

400500 - - ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی - 90 - - 6

400502 - - ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله ای - 95 - - 6

400505 - - دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ از راه آندوسکوپیک - 41 - - 5

400510 - - دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ یا رزکسیون ضایعه مری از قفسه سینه - 52 - - 8

400515 - # - ازوفاگوسکوپی، سخت یا قابل انعطاف؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه (های) به وسیله شستشو یا برس زدن با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) - 8 - 4 - ارزش تام 4 واحد

400520 - - ازوفاگوسکوپی درمانی؛ با تزریق ماده اسکلروزان در واریس های مری یا با کش بستن بدور واریس (های) مری یا با گذاشتن لوله پلاستیکی یا استنت یا با وارد کردن گاید وایر و دیلاتاسیون از روی آن یا با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتر بای پولار یا یونی پولار، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقد کننده پلاسما) یا دیلاتاسیون به وسیله بالن (کمتر از 30 میلیمتر قطر) (برای دیلاتاسیون آندوسکوپی ک با بالون به قطر 30 میلی متر یا بیشتر از کد 400740 استفاده کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 13.5 - 6.5 - 3

400530 - - ازوفاگوسکوپی جهت در آوردن تومور (ها) یا پولیپ (ها) یا ضایعات دیگر به وسیله تکنیک Snaire یا هر وسیله دیگر (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) - 16 - 8 - 3

400531 - - ازوفاگوسکوپی درمانی جهت گذاشتن لوله پلاستیکی یا استنت - 16 - 8 - 3

400555 - - ازوفاگوسکوپی، با بررسی به وسیله سونوگرافی آندوسکوپی با یا بدون بیوپسی یا آسپیراسیون سوزنی ترانس مورال یا اینترمورال - 19 - 9 - 3

400565 - # - آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، به وسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد - 10.5 - 5.5 - ارزش تام 4 واحد

400570 - - مکوزکتومی در معده (EMR) یا تزریق مستقیم هدایت شده زیر مخاطی (برای تزریق اسکلروزان در واریس های مری و /یا معده از کد 400595 استفاده کنید) - 24 - 12 - 3

400575 - - آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، جهت درناژ ترانس مورال کیست کاذب - 18 - 9 - 3

400580 - - آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، با درناژ ترانس مورال کیست کاذب با گذاشتن کاتتر یا لوله داخل مجرا از طریق اندوسکوپ - 20 - 10 - 3

400585 - - آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی درمانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، با بیوپسی یا آسپیراسیون سوزنی ترانس مورال یا اینترامورال یا تزریق با کمک هدایت سونوگرافی و از طریق آندوسکوپ (شامل بررسی با سونوگرافی آندوسکوپی ک، محدود به مری، معده و نیز از دئودنوم یا ژژونوم بر حسب مورد) - 24 - 12 - 3

400590 - - آندوسکوپی درمانی جهت تزریق ماده اسکلروزان در واریس های مری یا معده یا کش بستن بدور واریس (های) مری یا معده یا کارگذاری هدایت شده لوله گاستروستومی از طریق پوست یا کارگذاری گایدوایر و دیاتاسیون مری از طریق بالون (کمتر از 30 میلیمتر قطر) یا کنترل خونریزی به هر روش یا کارگذاری استنت از طریق اندوسکوپ یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای یا دادن انرژی گرمایی به عضلات اسفنکتر تحتانی مری و یا کاردیای معده، برای درمان ریفلاکس گاستروازوفاژیال - 18 - 9 - 3

400615 - - آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژنوم با در آوردن تومور (ها)، پولیپ (ها) یا ضایعات دیگر یا جسم خارجی به وسیله فورسپس بیوپسی داغ یا کوتر بای پولار یا به وسیله Snaire یا هر وسیله دیگر - 20 - 10 - 3

400635 - # - آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، به وسیله برس زدن یا شستشو با بررسی به وسیله سونوگرافی آندوسکوپیک - 20 - 10 - ارزش تام 4 واحد

400640 - - کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) تشخیصی؛ با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (این کد با کد 400645 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 14 - 7 - ارزش تام 5 واحد

400645 - - کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) درمانی؛ شامل اسفنکتروتومی /پاپیلوتومی، اندازه گیری فشار اسفنکتر اودی، در آوردن سنگ یا سنگ ها با یا بدون خرد کردن با یا بدون کار گذاشتن لوله درناژ نازوبیلیاردی یا نازوپانکراتیک با یا بدون کار گذاشتن لوله یا استنت به داخل مجرای صفراوی با یا بدون جسم خارجی با یا بدون دیلاتاسیون آمپول واتر با یا بدون تخریب پولیپ یا ضایعات دیگر - 34 - 17 - 3

400650 - - ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ بدون ترمیم فیستول تراکتوازوفاژیال - 33.4 - - 5

400655 - - ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ با ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال - 59 - - 8

400660 - - ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) از راه قفسه سینه با یا بدون ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال - 82 - - 8

400665 - - ازوفاگوپلاستی برای نقص مادرزادی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه؛ با یا بدون ترمیم فیستول مادرزادی تراکئوازوفاژیال - 150 - - 8

400670 - - ازوفاگوگاستروستومی (کاردیپلاستی)، با یا بدون واگوتومی و پیلوروپلاستی، از راه شکم یا قفسه سینه - 61 - - 5

400677 - - ازوفاگومیوتومی (هلر) به روش تراکئوسکوپی یا لاپاراسکوپی - 40 - - 5

400680 - - ازوفاگوژژونوستومی (بدون گاسترکتومی کامل)؛ از راه شکم یا قفسه سینه - 66 - - 6

400685 - - ازوفاگوستومی، فیستولیزاسیون مری، خارجی؛ از هر راهی - 56 - - 5

400690 - - بازسازی گاسترواینتستینال برای ازوفاژکتومی قبلی برای ضایعه انسدادی یا فیستول مری، یا برای حذف مری از مسیر؛ با معده، با یا بدون پیلوروپلاستی؛ با اینترپوزیشن کولون یا بازسازی با روده کوچک؛ با یا بدون انتقال آزاد ژژونوم با آناستوموز میکروواسکولار - 120 - - 8

400695 - - بستن مستقیم یا قطع یا ترمیم مری برای درمان واریس مری - 64 - - 8

400700 - - بستن یا استپلینگ محل اتصال مری به معده برای پرفوراسیون موجود مری - 62 - - 6

400705 - - بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه گردن - 45 - - 4

400710 - - بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه قفسه سینه یا شکم - 75 - - 8

400715 - - بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه گردن - 45 - - 4

400720 - - بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه قفسه سینه یا شکم (برای ترمیم فتق هیاتال مری به کدهای 302975 به بعد مراجعه کنید) - 65 - - 8

400725 - - دیلاتاسیون مری، با سوند یا بوژی هدایت نشده، در یک یا چند مرتبه با گاید آندوسکوپیک - 13 - 7 - 3

400735 - - دیلاتاسیون مری با بالن یا دیلاتاتور معکوس با گاید آندوسکوپیک - 23 - 12 - 3

400750 - - گاستروتومی برای ترمیم زخم خونریزی دهنده پارگی مخاط دیلاتاسیون مری کار گذاری لوله دائمی داخل لومن - 50 - - 5

400755 - - پیلورومیوتومی، قطع عضله پیلور (عمل نوع فردت - رامستد) - 32.5 - - 5

400760 - - بیوپسی معده؛ به وسیله کپسول، لوله، از طریق دهان (یک نمونه یا چند نمونه) - 5.5 - - 3

400765 - - بیوپسی معده با لاپاراتومی و یا اکسیزیون موضعی تومور خوش خیم یا بدخیم معده - 41 - - 4

400770 - - گاسترکتومی توتال و بازسازی با انواع روش ها - 91 - - 5

400775 - - گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روشهای مختلف - 57 - - 4

400780 - - گاسترکتومی ناقص، پروگزیمال، از راه سینه یا شکم شامل ازوفاگوگاسترکتومی یا واگوتومی: با پیلوروپلاستی یا پیلورومایوتومی - 87 - - 5

400785 - - واگوتومی شامل پیلوروپلاستی با یا بدون گاستروستومی؛ ترانکال یا سلکتیو /سلولهای پاریتال (فوق سلکتیو) (برای آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی به کدهای 400585 تا 400635 مراجعه کنید) - 52 - - 4

400790 - - قطع اعصاب واگ سلکتیو یا فوق سلکتیو - 37 - - 4

400795 - - گاستروستومی بدون ساختن لوله معده (عمل استم) (عمل مستقل) - 25 - - 4

400800 - - گذاشتن لوله گاستروستومی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 15 - - 3

400805 - # - گذاشتن لوله بینی معده ای یا دهانی معده ای - 1.9 - - 0

400815 - - پیلوروپلاستی (برای پیلوروپلاستی و واگوتومی از کد 400785 استفاده کنید) - 41.6 - - 4

400820 - - گاسترودئودنوستومی /گاستروژژونوستومی؛ با یا بدون واگوتومی - 48 - - 4

400825 - - گاستروستومی، باز؛ بدون ساختن لوله از معده (عمل استم) /(عمل مستقل) در نوزادان، برای تغذیه (برای تعویض لوله گاستروستومی از کد 400810 استفاده کنید) - 28 - - 4

400830 - - گاستروستومی، باز؛ با ساختن لوله معده (عمل جین وی) - 47.5 - - 4

400835 - - گاسترورافی، بخیه زدن زخم یا جراحت پرفوره معده یا دئودنوم - 47.4 - - 4

400840 - * - عمل محدود سازی حجم معده بدون بای پاس معده، برای چاقی مفرط؛ گاستروپلاستی (Vertical Banded) یا هر روش دیگر (تنها در صورتی که BMI بیمار 40 و بالاتر بوده و جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 56 - - 5

400845 - * - عمل محدود سازی حجم معده، با بای پاس معده برای چاقی مفرط؛ با گاستروانتروستومی به صورت رو - ان - وای با بازوی کوتاه (کمتر از 100 سانتیمتر) برای کم کردن جذب (معکوس کردن مجرای صفراوی پانکراسی، با سوئیچ دئودنوم) (تنها در صورتی که BMI بیمار 40 و بالاتر بوده و جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 86 - - 5

400850 - - بازسازی، عمل باز، اصلاح عمل محدود سازی حجم معده برای چاقی مفرط، به غیر از ابزار قابل تنظیم محدود کننده معده (عمل مستقل) (تنها در صورتی که BMI بیمار 40 و بالاتر بوده و جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) - 100 - - 5

400851 - * - در آوردن گاسترو باندینگ - 45 - - 5

400855 - - اصلاح آناستوموز گاسترودئودنال (گاسترودئودنوستومی) با بازسازی؛ با یا بدون واگوتومی - 70 - - 5

400860 - - بستن گاستروستومی با جراحی - 30 - - 4

400865 - - بستن فیستول گاستروکولیک - 64 - - 4

400870 - - انترولیز (آزاد سازی چسبندگی روده) (عمل مستقل) (در خصوص بیماران با سابقه جراحی شکمی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 43.8 - - 4

400875 - - دئودنوتومی برای اکسپلوراسیون، بیوپسی یا در آوردن جسم خارجی - 38.3 - - 4

400880 - + - ژژنوستومی، کاتتر سوزن دار برای هیپرالیمانتاسیون (روده ای)- جداگانه و علاوه بر عمل اصلی - 7.5 - - 0

400885 - - انتروتومی روده باریک، به جزدئودنوم؛ برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا در آوردن جسم خارجی یا برای کاهش فشار (لوله بیکر) - 42 - - 4

400890 - - کولوتومی برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا در آوردن جسم خارجی - 42.5 - - 4

400895 - - جا انداختن ولوولوس، انواژیناسیون، هرنی داخلی، به وسیله لاپاروتومی - 55 - - 4

400897 - - جا انداختن ولوولوس، انواژیناسیون، هرنی داخلی، به وسیله انما - 15 - 4 - 3

400900 - - تصحیح مالروتاسیون به وسیله لیز باندهای دئودنوم و /یا جا انداختن ولوولوس میدگات (عمل لد) - 58 - - 4

400905 - - بیوپسی روده به وسیله کپسول، لوله، از طریق دهان، یک یا چند نمونه - 6.5 - - 3

400910 - - اکسیزیون یک یا چند ضایعه روده کوچک یا بزرگ بدون نیاز به آناستوموز، بیرون گذاشتن روده، یا ایجاد فیستول؛ یک انتروتومی /چند انتروتومی - 40 - - 3

400912 - - اکسیزیون تومور جدار شکم، زیر فاشیایی (برای مثال دسموئید) - 11.2 - - 3

400915 - - انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ یک رزکسیون و آناستوموز - 44 - - 4

400920 - + - انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ هر رزکسیون و آناستوموز اضافه - 12.9 - - 0

400925 - - انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ با انتروستومی - 43 - - 4

400930 - - انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، یک رزکسیون و آناستوموز قطعه پروگزیمال روده؛ با یا بدون باریک کردن - 100 - - 5

400935 - + - انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، هر رزکسیون آناستوموز اضافه - 12.9 - - 0

400940 - - انتروانتروستومی، آناستوموز روده، با یا بدون انتروستومی پوستی (عمل مستقل) - 40 - - 4

400945 - + - آزاد کردن خم طحالی (Take down)، انجام شده به همراه کولکتومی ناقص - 6.4 - - 0

400950 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

400955 - - کولکتومی ناقص با کوکلو ستومی انتهایی و بستن دیستال ایلئوستومی و ایجاد موکوس فیستولا و یا برداشت ایلئوم انتهایی - 68 - - 4

400960 - - کولکتومی ناقص با آناستاموز با یا بدون کولوستومی - 76 - - 4

400965 - - کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با ایلئوستومی یا ایلئوپروکتوستومی - 77 - - 4

400970 - - کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال - 84 - - 4

400975 - - کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با با بدون ایچاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی - 110 - - 4

400980 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

400985 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

400990 - - آنتروستومی یا سکوستومی لوله ای (برای مثال برای کاهش فشار یا تغذیه) (عمل مستقل) - 35 - - 4

400995 - - ایلئوستومی یا ژژنوستومی، غیر لوله ای (عمل مستقل) - 47.8 - - 4

401000 - - اصلاح ایلئوستومی - 30 - - 4

401005 - - ایلئوستومی دریچه دار (عمل Kock) (عمل مستقل) (برای ارزیابی فیبراپتیک از کد 401070 استفاده نمائید) - 62.4 - - 4

401010 - - کولوستومی یا سکوستومی در سطح پوست با یا بدون بیوپسی های متعدد (برای مثال برای مگاکولون مادرزادی) (عمل مستقل) - 44 - - 4

401015 - - اصلاح کولوستومی؛ ساده یا عارضه دار شده با یا بدون ترمیم فتق مجاور کولوستومی (ترمیم عمقی) (عمل مستقل) - 41 - - 4

401020 - # - آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ تشخیصی، با یا بدون گرفتن نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو (عمل مستقل) - 13 - 7 - ارزش تام 4 واحد

401030 - - آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ جهت در آوردن جسم خارجی و یا با در آوردن تومور، پولیپ یا ضایعات دیگر - 20 - 10 - 3

401031 - - آندوسکوپی درمانی روده باریک، آنتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ جهت کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک یا دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استاپلر، منعقد کننده پلاسما) یا گذاشتن استنت یا لوله ژژنوستومی یا تبدیل لوله گاستروستومی به لوله ژژنوستومی - 20 - 10 - 3

401045 - # - آندوسکوپی تشخیصی روده باریک، آنتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم؛ با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) - 28 - 14 - ارزش تام 5 واحد

401050 - - آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم؛ با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک و دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقد کننده پلاسما) - 37 - 16 - 3

401055 - - آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) یا برداشتن پولیپ و تخریب تومور به هر روش و یا آزاد کردن چسبندگی های شکمی - 46 - 18 - 3

401060 - # - ایلئوسکوپی از راه استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد - 2.5 - 1.5 - ارزش تام 4 واحد

401065 - - ایلئوسکوپی درمانی از راه استوما؛ با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) - 5.6 - 2.8 - 3

401070 - # - بررسی آندوسکوپیک کیسه یا پاچ روده باریک (شکمی یا لگنی)؛ تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد - 10 - 5 - ارزش تام 4 واحد

401075 - # - کولونوسکوپی از طریق استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) - 12 - 6 - ارزش تام 5 واحد

401080 - - کولونوسکوپی از طریق استوما؛ با در آوردن جسم خارجی - 16 - 8 - 3

401085 - - کولونوسکوپی از طریق استوما؛ جهت در آوردن تومور، پولیپ یا ضایعات دیگر - 20 - 10 - 3

401095 - - کولونوسکوپی درمانی از طریق استوما؛ با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) و یا جهت کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک یا دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقد کننده پلاسما) - 21 - 11 - 3

401100 - #+ - وارد کردن لوله بلند معده ای - روده ای (لوله Miller - Abbott) - 1.8 - - 0

401105 - - بخیه زدن روده باریک (انترورافی) یا بزرگ (کولورافی) برای زخم پرفوره، دیورتیکول، جراحت، آسیب یا پارگی، یک یا چند سوراخ؛ با یا بدون کولوستومی - 45 - - 4

401110 - - استریکچرپلاستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیلاتاسیون، برای انسداد روده - 48.3 - - 4

401115 - - بستن انتروستومی روده بزرگ یا کوچک /با رزکسیون و آناستوموز (به جزکولورکتال) - 39 - - 4

401120 - - استریکچرپلاستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیلاتاسیون، برای انسداد روده با رزکسیون و آناستوموز کولورکتال (برای مثال بستن هارتمن پاچ) - 75.8 - - 4

401125 - - بستن فیستول پوستی - روده ای /بستن فیستول آنتروانتریک یا انتروکولیک - 52 - - 4

401130 - - بستن فیستول روده به مثانه؛ با یا بدون برداشتن قسمتی از روده یا مثانه (برای بستن فیستول کلیه به کولون به کد 500160 مراجعه نمائید) (برای بستن فیستول معده به کولون از کد 400865 استفاده نمائید) (برای بستن فیستول مثانه به رکتوم به کدهای 401435 و 401440 مراجعه نمائید) - 52 - - 4

401135 - - پلیکاسیون روده (عمل مستقل) - 46.7 - - 4

401140 - - جلوگیری از پایین افتادن روده باریک به داخل لگن به وسیله مش یا پروتزهای دیگر یا بافت طبیعی (مثانه یا امنتوم) - 48.2 - - 4

401145 - + - لاواژ لاپاروسکوپیک کولون (به صورت مستقل علاوه بر کد عمل اصلی گزارش شود) - 8.8 - - 0

401160 - - اکسیزیون دیورتیکول مکل (دیورتیکولکتومی) یا مجرای اومفالومزانتریک - 35.8 - - 4

401165 - - اکسیزیون ضایعه مزانتر(عمل مستقل) (با رزکسیون روده به کدهای400915 یا 400955 به بعد مراجعه نمائید) - 37.5 - - 4

401170 - - بخیه مزانتر (عمل مستقل) (برای جا انداختن و ترمیم فتق از کد 400900 استفاده نمائید) - 33.7 - - 4

401175 - - انسیزیون و درناژ آبسه آپاندیس یا پریتونیت ناشی از آن (آپاندکتومی) - 31 - - 4

401176 - - لاپارتومی به علت پریتونیت ژنرالیزه - 40 - - 4

401180 - + - آپاندکتومی اتفاقی در حین سایر اعمال جراحی - 3 - - 0

401185 - - انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیر مخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم - 11 - - 2

401190 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401195 - # - بیوپسی دیواره آنورکتال از طریق آنال (برای مثال مگاکولون مادرزادی) (برای بیوپسی آندوسکوپیک از کد 401270 استفاده نمائید) - 12.9 - - 2

401200 - - میومکتومی آنورکتال - 16.4 - - 4

401205 - - پروکتکتومی؛ (کامل، ابدومینوپرینئال، با کولوستومی) - 86 - - 5

401210 - - رزکسیون ناقص رکتوم از راه شکم - 50.9 - - 5

401215 - - پروکتکتومی، عمل پول ترو (Pull - Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولستومی منحرف کننده پروگزیمال - 110 - - 5

401220 - - پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی - 130 - - 5

401225 - - پروکتکتومی ناقص با آناستوموز؛ از راه شکم و ساکروم یا هر دو - 76 - - 5

401230 - - پروکتکتومی، کامل (برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull - Through، با آناستوموز برای مثال عمل (Swenson, Duhamel, Soave) /با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی های متعدد - 110 - - 5

401235 - - پروکتکتومی ناقص بدون آناستوموز، از راه پرینه - 49.4 - - 5

401240 - - تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی (با یا بدون کولوستومی) با در آوردن مثانه و کاشتن حالب ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون در آوردن لوله های رحمی با یا بدون در آوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق - 180 - - 10

401245 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401250 - - اکسیزیون پرولاپس رکتوم با آناستموز؛ از راه پرینه یا شکم - 60 - - 3

401255 - - اکسیزیون محفظه ایلئوآنال با ایلئوستومی - 85 - - 3

401260 - - بریدن و آزاد سازی تنگی رکتوم - 18.3 - - 3

401265 - - اکسیزیون تومور رکتوم ازراه ساکروم یا دنبالچه یا مقعد به هر روش - 38 - - 3

401270 - # - پروکتوسیگموئیدوسکوپی، سخت؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) - 3.5 - 2 - ارزش تام 4 واحد

401275 - - پروکتوسیگموئیدوسکوپی سخت؛ درمانی، جهت در آوردن جسم خارجی یا در آوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر جهت تخلیه فشار در ولولوس - 8 - 4 - 3

401276 - - پروکتوسیگموئیدوسکوپی درمانی جهت دیلاتاسیون (برای مثال بالون، گاید وایر و بوژی) یا کنترل خونریزی یا کارگذاری استنت از طریق اندوسکوپ (شامل دیلاتاسیون اولیه) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 8 - 4 - 3

401305 - # - سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) - 6 - 3 - ارزش تام 4 واحد

401310 - - سیگموئیدوسکوپی انعطافپذیر، درمانی، جهت در آوردن جسم خارجی یا در آوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر یا تخلیه فشار ولولوس؛ به هر روش - 12 - 6 - 3

401311 - - سیگموئیدوسکوپی درمانی؛ جهت کنترل خونریزی یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای یا با دیلاتاسیون به وسیله بالون، یک تنگی یا بیشتر یا با کارگذاری استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) - 12 - 6 - 3

401345 - # - سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو با بررسی به وسیله سونوگرافی آندوسکوپیک یا با بیوپسی یا آسپیراسیون با سوزن نازک، اینترامورال یا ترانس مورال، از طریق اندوسکوپ، تحت راهنمایی اولتراسوند - 14 - 7 - 3

401360 - # - کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون کاهش فشار کولون با بیوپسی، منفرد یا متعدد (عمل مستقل) - 16 - 8 - ارزش تام 4 واحد

401365 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401380 - - کولونوسکوپی انعطافپذیر، درمانی پروگزیمال به خم طحالی، جهت در آوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر یا در آوردن جسم خارجی یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای - 26 - 13 - 3

401381 - - کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، درمانی جهت کنترل خونریزی یا دیاتاسیون به وسیله بالن، یک تنگی یا بیشتر یا گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) یا با کاهش فشار کولون با متسع کردن به وسیله بالن، یک تنگی یا بیشتر - 26 - 13 - 3

401382 - #+ - خارج کردن هر تعداد پولیپ دشوار (پایه دار بزرگتر از دو سانت یا بدون پایه بزرگتر از یک سانت) (این کد حداکثر یکبار قابل گزارش، محاسبه و اخذ می‌باشد) - 8 - - 0

401400 - - پروکتوپلاستی؛ برای تنگی یا برای پرولاپس پرده مخاطی - 23 - - 3

401405 - - تزریق ماده اسکلروزان اطراف رکتوم برای پرولاپس - 1.6 - - 2

401410 - - پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ ازراه شکم یا پرینه - 44 - - 3

401415 - - پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ با برداشت سیگموئید، از راه شکم - 68 - - 3

401420 - - ترمیم رکتوسل (عمل مستقل) (برای ترمیم رکتوسل با ترمیم ضعف واژن از کد 500530 استفاده نمائید) - 28 - - 3

401425 - - اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم - 47.4 - - 3

401430 - - اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم با کولوستومی - 72.2 - - 3

401435 - - بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال بدون کولوستومی - 53.5 - - 4

401440 - - بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال با کولوستومی (برای بستن فیستول رکتوم به واژن به کدهای 501680 و 501685 مراجعه نمائید) - 67 - - 4

401445 - - جا انداختن پرولاپس (عمل مستقل) تحت بیهوشی - 6 - - 3

401450 - - دیلاتاسیون اسفنگتر مقعد (عمل مستقل) تحت بیهوشی - 6 - - 3

401455 - - دیلاتاسیون تنگی رکتوم (عمل مستقل) تحت بیهوشی - 6 - - 3

401460 - - در آوردن توده مدفوعی یا جسم خارجی (عمل مستقل) تحت بیهوشی - 7 - - 3

401465 - - گذاشتن ستن (Seton) مقعدی - 10 - - 3

401470 - - در آوردن ستن مقعدی یا مانند آن - 2.4 - - 2

401475 - - انسیزیون و درناژ آبسه ایسکیورکتال و یا پری رکتال - 22 - - 2

401480 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401485 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401490 - - انسیزیون سپتوم آنال (در شیرخواران) (برای آنوپلاستی به کد 401560 مراجعه نمائید) - 8 - - 3

401495 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401500 - - انسیزیون هموروئید ترومبوزه، خارجی /خارج کردن لخته یا اکسیزیون هموروئید خارجی ترومبوزه - 6 - - 2

401505 - - فیشرکتومی با یا بدون اسفنکروتومی کورتاژ کوتر فیشر شامل دیلاتاسیون بار اول و دفعات بعدی - 11 - - 3

401510 - - کریپتکتومی (منفرد یا متعدد)، پاپیلکتومی مقعد پاپیلاهای متعدد و تکمه های هموروئید خارجی - 6 - - 2

401515 - - هموروئیدکتومی به وسیله لیگاتور ساده (حلقه کشی) - 6 - - 2

401520 - - هموروئیدکتومی داخلی و خارجی ساده یا مشکل وسیع با یا بدون فیشرکتومی - 15 - - 3

401525 - - درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی /فیستولوتومی)، زیر جلدی یا زیر عضلانی: با یا بدون جایگذاری ستن - 20 - - 3

401530 - - بستن فیستول آنال با فلپ ادوانس منت از رکتوم - 23.1 - - 3

401535 - - تزریق محلول اسکلروزان برای هموروئید - 2.5 - - 2

401540 - # - آنوسکوپی؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به وسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) - 4.5 - 2.5 - ارزش تام 4 واحد

401545 - # - آنوسکوپی درمانی جهت در آوردن جسم خارجی یا در آوردن یک تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) - 10 - 5 - ارزش تام 4 واحد

401546 - - آنوسکوپی درمانی جهت دیلاتاسیون (برای مثال بالون، گاید وایر، بوژی) - 10 - 5 - 3

401560 - - آنوپلاستی جراحی پلاستیک برای تنگی مقعد؛ در هر گروه سنی - 25 - - 3

401565 - # - ترمیم فیستول آنال با چسب فیبرین - 7.7 - - 3

401570 - - ترمیم مقعد سوراخ نشده پایین، با فیستول آنوپرینئال (به روش Cut back) - 23.4 - - 3

401575 - - با جابه جایی فیستول آنوپرینه یا آنووستیبولار - 40 - - 3

401580 - - ترمیم مقعد سوراخ نشده بالا، بدون فیستول؛ از راه پرینه یا ساکروپرینه آل و یا شکم - 68 - - 4

401585 - - ترمیم مقعد سوراخ نشده بالا، با فیستول رکتواورترال یا رکتوواژینال؛ از راه پرینه یا ساکروپرینئال و یا شکم - 90 - - 4

401590 - - ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم بدون طویل کردن واژن - 150 - - 4

401595 - - ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم با طویل کردن واژن به کمک گرافت روده یا فلپ پایه دار (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) - 180 - - 4

401600 - - اسفنکتروپلاستی مقعد، برای درمان بی اختیاری یا پرولاپس - 31 - - 3

401605 - - گرافت (عمل Thiersch) برای بی اختیاری مدفوع و یا پرولاپس - 25.6 - - 3

401610 - # - کشیدن سیم یا بخیه Thiersch، کانال آنال - 8.1 - - 2

401615 - - اسفنکتروپلاستی آنال، برای بی اختیاری، بالغین؛ کاشت عضله - 42 - - 3

401620 - - لایه لایه روی هم گذاردن عضله لواتور (ترمیم خلفی آنال متد Park) - 41.6 - - 3

401625 - - کارگذاری اسفنکتر مصنوعی - 40 - - 3

401630 - - تخریب ضایعات مقعد ساده یا وسیع (کوندیلوما پاپیلوما مولوسکوم کونتاژیوزوم وزیکول هرپس) شیمیایی الکترونیکی جراحی کرایو جراحی لیزر برداشت جراحی - 4 - - 2

401635 - - تخریب همورئید به هر روشی؛ داخلی و خارجی - 7 - - 2

401640 - - جراحی کرایو برای تومور رکتوم؛ خوش خیم یا بدخیم - 7 - - 2

401645 - - بستن هموروئید داخلی با هر تعداد عمل - 8.6 - - 2

401650 - - هموروئیدوپکسی (برای مثال برای هموروئیدهای داخلی پرولاپس شده) - 17.5 - - 3

401655 - - بیوپسی پارانشیم کبد از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 12 - 4 - 3

401656 - - بیوپسی توده کبدی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 19 - 4 - 3

401660 - + - بیوپسی کبد با سوزن؛ وقتی که در حین عمل اصلی دیگری انجام شود - 5.5 - - 0

401665 - - هپاتوتومی؛ برای درناژ باز آبسه یا کیست، یک یا دو مرحله - 50.7 - - 5

401670 - - هپاتوتومی؛ برای درناژ آبسه یا کیست از طریق پوست، در یک یا دو مرحله (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 10.2 - - 4

401675 - - لاپاراتومی، با آسپیراسیون و یا تزریق به کیست یا آبسه انگلی کبدی (برای مثال آمیب یا اکینوکوک) - 47.4 - - 5

401680 - - بیوپسی کبد (گوه ای) - 20 - - 4

401685 - - هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص؛ هر یک - 90 - - 9

401686 - - هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ متاستازکتومی؛ هر یک - 50 - - 9

401687 - + - متاستازکتومی؛ (رزکسیون کبد) هر یک، به همراه سایر عمل ها - 25 - - 0

401690 - - تری سگمنتکتومی - 125 - - 9

401695 - - لوبکتومی کامل چپ یا راست - 135 - - 9

401696 - - لوبکتومی گسترده چپ یا راست trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان 4 یا لوب چپ و سگمان 5 و 8) - 155 - - 9

401715 - - مارسوپیالیزاسیون کیست یا آبسه کبد - 47 - - 5

401720 - - درمان خون ریزی کبد؛ بخیه ساده یا پیچیده زخم یا آسیب کبدی با یا بدون بستن شریان کبدی - 60 - - 5

401725 - - اکسپلوراسیون آسیب کبد، دبریدمان وسیع، انعقاد یا بخیه، با یا بدون پک کردن کبد - 90 - - 5

401730 - - باز کردن مجدد آسیب کبد برای در آوردن پکها - 57.4 - - 7

401735 - #* - الاستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن) - 7 - 3 - 0

401740 - #* - الاستوگرافی کبد به منظور تعیین فیبروز با تعیین میزان چربی (CAP) یا استفاده از پروب XL - 10 - 5 - 2

401745 - # - از بین بردن یک یا چند تومور کبد به روش بسته با RF یا کرایو (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 50 - 20 - 0

401750 - - از بین بردن یک یا چند تومور کبد به روش باز - 50 - - 5

401755 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401760 - - کولدوکوتومی، درناژ یا در آوردن سنگ، با یا بدون کوله سیستکتومی؛ با یا بدون اسنفگتروتومی یا اسفنگتروپلاستی از راه دئودنوم - 61 - - 5

401765 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401770 - - کوله سیستوتومی یا کوله سیستوستومی با باز کردن، درناژ یا در آوردن سنگ (عمل مستقل) - 35.6 - - 4

401775 - - کوله سیستوستومی از راه پوست (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 27.2 - - 4

401780 - - عمل تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست با کارگذاری کاتتر ترانس هپاتیک برای درناژ خارجی صفرا؛ از راه پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 27 - 6 - 2

401781 - - عمل تزریق برای کلانژیوگرافی ترانس هپاتیک با کارگذاری درناژ صفراوی خارجی و داخلی به روش DSA دو یا سه بعدی (آنژیوگرافی دیجیتال کبد)؛ از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 47 - 18 - 4

401782 - # - تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک، از راه کاتتر موجود (قبلا کارگذاری شده) - 3 - - 0

401783 - + - استنت صفراوی به روش ترانس هپاتیک و DSA - 45 - 18 - 0

401784 - + - بالون صفراوی به روش ترانس هپاتیک و DSA - 45 - 18 - 0

401785 - # - وارد کردن کاتتر ترانس هپاتیک از راه پوست با یا بدون کارگذاری استنت ترانس هپاتیک برای درناژ داخلی و خارجی صفرا (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه نمی گردد) - 27 - 10 - 3

401790 - # - تعویض کاتتر درناژ کننده صفرا از راه پوست - 10 - - 2

401795 - - اصلاح و یا تعویض مجدد کاتتر ترانس هپاتیک به روش DSA (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 15 - 5 - 2

401800 - + - آندوسکوپی مجاری صفراوی حین عمل (کلدوکوسکوپی) - 18.7 - - 0

401805 - - آندوسکوپی مجاری صفراوی از طریق T tube یا مسیر دیگر؛ با یا بدون دیلاتاسیون تنگی های مجرای صفراوی با استنت با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد؛ از راه پوست - 14 - 7 - 3

401810 - - آندوسکوپی درمانی، با دیلاتاسیون تنگی های مجرای صفراوی با یا بدون استنت، یا با در آوردن سنگ ها - 30 - 15 - 3

401815 - - کوله سیستکتومی بدون کلانژیوگرافی - 42 - - 4

401816 - - کوله سیستکتومی با کلانژیوگرافی - 45 - - 4

401820 - - کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی - 52.5 - - 4

401821 - - کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کلانژیوگرافی با کولدوکوانتروستومی - 60 - - 4

401825 - - کوله سیستکتومی با اسفنکتروتومی یا اسفنکتروپلاستی از راه دئودنوم، با کولانژیوگرافی - 60 - - 4

401830 - - کوله سیستکتومی با در آوردن سنگ مجرای صفراوی، از راه پوست و از طریق T،Tube basket یا snare روش (Burhenne) و یا جراحی باز (عمل مستقل) - 57 - - 4

401835 - - اکسپلوراسیون برای آترزی مادرزادی مجاری صفراوی، بدون ترمیم، با یا بدون بیوپسی کبد، با یا بدون کولانژیوگرافی - 49.3 - - 4

401840 - - هیاتیکوپورتوانتروستومی (عمل Kasai) - 72 - - 5

401845 - - اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای خارج کبدی - 70.4 - - 5

401850 - - اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای داخل کبدی (برای آناستوموز به کدهای 401865 تا 401870 مراجعه نمائید) - 91.2 - - 5

401855 - - اکسیزیون کیست کلدوک - 54 - - 4

401860 - - کوله سیستوانتروستومی؛ با یا بدون گاستروانتروستومی با یا بدون رو - ان - وای - 58 - - 4

401865 - - آناستوموز مجاری صفراوی داخل یا خارج کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو - آن - وای - 80 - - 5

401870 - - بازسازی یا ترمیم مجاری صفراوی خارج کبدی با آناستوموز انتها به انتها - 75 - - 5

401875 - - قرار دادن استنت در کلدوک - 48.7 - - 4

401880 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401885 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

401890 - - قرار دادن درن اطراف پانکراس برای پانکراتیت حاد - 52 - - 5

401895 - - با کله سیستوستومی، گاستروستومی و ژژنوستومی - 82 - - 5

401900 - - رزکسیون یا دبریدمان پانکراس و بافت های مجاور پانکراس برای پانکراتیت حاد نکروزان - 103 - - 5

401905 - - خارج کردن سنگ مجرای پانکراس - 49.1 - - 5

401910 - - بیوپسی پانکراس، باز - 38.1 - - 5

401915 - - بیوپسی پانکراس سوزنی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 18 - 6 - 3

401920 - - اکسیزیون ضایعه پانکراس (برای مثال کیست یا آدنوم) - 48.5 - - 5

401925 - - پانکراتکتومی دیستال، ساب توتال، با یا بدون اسپلنکتومی؛ با یا بدون پانکراتیکوژژنوستومی - 71.2 - - 5

401930 - - پانکراتکتومی دیستال، تقریباً کامل، با حفظ دئودنوم (عمل Child) - 82.3 - - 5

401935 - - اکسیزیون آمپول واتر - 53.5 - - 4

401940 - - عمل ویپل با یا بدون حفظ پیلور (پانکراتکتومی ساب توتال پروگزیمال، با دئودنکتومی تقریباً کامل، کولدوکوانتروستومی و دئودنوژژنوستومی؛ با یا بدون پانکراتوژژنوستومی) - 145 - - 5

401945 - - پانکراتکتومی ساب توتال - 90 - - 5

401950 - - پانکراتیکوژژنوستومی آناستوموز پهلو به پهلو (عمل Puestow) - 74.7 - - 5

401955 - + - تزریق برای پانکراتوگرافی حین عمل (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 5.4 - - 0

401960 - - درمان جراحی کیست پانکراس مارسوبیالیزاسیون درناژ خارجی اناستاموز مستقیم با لوله گوارش یا رو - ان - وای - 50 - - 5

401965 - - درناژ خارجی آبسه یا کیست پانکراس با هدایت تصویربرداری - 11 - 4 - 3

401970 - - پانکراتورافی برای آسیب پانکراس - 56 - - 5

401975 - - خارج کردن دئودنوم از مسیر با گاستروژژنوستومی، برای آسیب پانکراس - 77.7 - - 5

401995 - - لاپاراتومی، سلیوتومی تجسسی شکم، اکسپلور رتروپریتوئن با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل) - 30 - - 4

402000 - - درناژ آبسه پریتوئن یا پریتونیت لوکالیزه، به جزآبسه آپاندیس؛ یا درناژ آبسه ساب فرنیک یا ساب دیافراگماتیک؛ یا درناژ آبسه رتروپریتوئن: باز (برای آبسه آپاندیکولار از کد 401175 استفاده نمائید) - 44 - - 4

402005 - - درناژ آبسه و سایر تجمعات مایع: آبسه های شکمی و لگنی و رتروپریتوئن از طریق پوست بدون کاتتر (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 14 - 4 - 2

402006 - - درناژ آبسه های شکمی و لگنی و رتروپریتوئن از طریق پوست با کاتتر (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 18 - 6 - 3

402007 - - خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش - 3 - - 0

402008 - - درمان کیست هیداتیک به روش PAIR؛ به هر تعداد (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 30 - 15 - 3

402010 - - درناژ لنفوسل خارج پریتوئن به حفره پریتوئن، باز - 36.1 - - 4

402015 - - پریتونئوسنتز، پاراسنتز مایع شکمی بدون کاتتر (این کد با کد 402016 قابل گزارش نمی‌باشد) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 8 - 4 - 3

402016 - - تخلیه مایع پریتونئال با کاتتر (این کد فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 12 - 4 - 3

402020 - - در آوردن جسم خارجی از حفره پریتوئن (برای برطرف کردن چسبندگی های روده از کد 400870 استفاده نمائید) - 35 - - 4

402025 - - بیوپسی توده شکمی (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (اینتراپریتونئال) از طریق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کبد - 7 - 3 - 3

402026 - - بیوپسی توده های شکمی رتروپریتوئن از طریق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کلیه (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 14 - 4 - 3

402030 - - اکسیزیون یا تخریب، باز، تومور یا کیست یا اندومتریوم های داخل شکمی یا رتروپریتوئن - 40 - - 4

402035 - - اکسیزیون تومور پره ساکرال یا ساکروکوکسیژنال - 100 - - 4

402040 - - لاپاراتومی استیجینگ هوچکین یا لنفوم (شامل اسپلنکتومی، بیوپسی سوزنی یا باز از هر دو لوب کبد، در صورت امکان در آوردن غدد شکمی، بیوپسی غدد شکمی و یا مغز استخوان و تغییر موقعیت تخمدانها) - 46.4 - - 4

402045 - - امبیلکتومی، اومفالکتومی، اکسیزیون ناف (عمل مستقل) - 27 - - 4

402047 - + - ناف سازی در بیماران با کیست اوراکل، کیست پیلونیدال ناف، امفالیت (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد* محسوب می‌گردد) - 6 - - 0

402050 - - امنتلکتومی، اپیپلواکتومی، رزکسیون امنتوم (عمل مستقل) - 35 - - 4

402053 - - لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل) - 25 - 12 - 4

402054 - + - Ovarian Drilling همراه با لاپاراسکوپی تشخیصی - 3 - - 0

402055 - - تزریق هوا یا ماده حاجب به داخل حفره پریتوئن (عمل مستقل) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 4.8 - - 3

402060 - - کار گذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن با محفظه زیر پوستی، دائمی - 21.7 - - 3

402065 - - کار گذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای دیالیز صفاقی موقت (این کد همراه با کد 900150 قابل گزارش نیست) - 10 - - 3

402070 - - کار گذاشتن یا در آوردن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای درناژ - 11 - - 3

402075 - - تعویض کاتتر قبلی گذاشته شده برای درناژ کیست یا آبسه تحت راهنمایی رادیولوژیکی (عمل مستقل) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 4.4 - - 2

402080 - # - تزریق ماده حاجب برای ارزیابی کیست یا آبسه از طریق لوله یا کاتتری که قبلا برای درناژ گذاشته شده (عمل مستقل) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.5 - - 2

402085 - - کارگذاری یا اصلاح شنت صفاقی - وریدی - 33 - - 4

402090 - # - تزریق (برای مثال ماده حاجب) برای ارزیابی شنت صفاقی - وریدی که قبلاً گذاشته شده (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.9 - - 0

402095 - - بستن یا درآودن شنت صفاقی - وریدی - 20.5 - - 3

402100 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

402105 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

402110 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

402115 - - ترمیم فتق اینگوئینال اولیه (برای کودکان کد تعدیلی 63 با این کد قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) - 26 - - 3

402120 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

402125 - - ترمیم فتق اینگوئینال، اسلایدینگ - 27 - - 3

402130 - - ترمیم فتق لومبار - 32 - - 3

402135 - - ترمیم فتق فمورال اولیه، قابل جا اندازی - 28.5 - - 3

402145 - - ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جا اندازی - 35 - - 3

402150 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

402155 - - ترمیم فتق اپی گاستریک (برای مثال چربی پره پریتونئال)؛ قابل جا اندازی (عمل مستقل) - 18 - - 3

402160 - - ترمیم فتق نافی، قابل جا اندازی - 18 - - 3

402165 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

402170 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

402175 - - ترمیم فتق اشپیگل - 27 - - 3

402176 - + - ترمیم فتق مختنق یا استرانگوله؛ هر نوع - 4 - - 0

402177 - + - کار گذاری مش یا پروتز برای ترمیم فتق انسیزیونال - 7 - - 0

402180 - - ترمیم امفالوسل کوچک، با ترمیم اولیه - 35.2 - - 4

402185 - - ترمیم امفالوسل بزرگ یا گاستروشزی؛ با یا بدون پروتز - 60 - - 4

402190 - - با در آوردن پروتز، جا انداختن نهایی و بستن در اتاق عمل /ترمیم امفالوسل عمل (Gross) (برای ترمیم فتق دیافراگماتیک یا هیاتال به کدهای 302975 تا 302985 مراجعه نمائید) - 38 - - 4

402195 - - بخیه ثانویه جدار شکم، برای بیرون زدن احشاء یا باز شدن زخم (برای بخیه زدن پارگی دیافراگم به کد 302985 مراجعه نمائید) (برای دبریدمان جدار شکم به کد 100075 مراجعه نمائید) - 25 - - 4

402200 - - فلپ امنتوم، خارج شکمی (برای مثال برای بازسازی نقص جدار قفسه سینه یا استرنوم) - 70 - - 7

402205 - + - فلپ امنتوم، داخل شکمی - 19 - - 0

500005 - - اکسپلوراسیون کلیه بدون احتیاج به اعمال دیگر - 34.6 - - 5

500010 - - درناژ آبسه کلیه یا دور کلیه؛ باز - 49 - - 4

500013 - - آسپیراسیون و یا تزریق داخل کیست یا لگنچه کلیه با سوزن از راه پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 8 - 4 - 0

500015 - - درناژ آبسه کلیه و اطراف کلیه از طریق پوست (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 9.5 - 4 - 4

500020 - - نفروستومی؛ نفروتومی با درناژ یا با اکسپلوراسیون - 44 - - 5

500025 - - نفرستومی با هدایت رادیولوژی (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 17 - 4 - 4

500030 - - نفرولیتوتومی، در آوردن سنگ یا عمل جراحی ثانویه برای سنگ یا عارضه دار شده بدلیل ناهنجاری مادرزادی کلیه یا در آوردن سنگ بزرگ (شاخ گوزنی) که لگن و لگنچه کلیه پر کند - 54 - - 7

500031 - - PCNL کامل شامل گذاشتن سوند حالب، DJ و نفروستومی (کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) - 68 - 20 - 7

500040 - - قطع یا تغییر موقعیت عروق کلیوی نابجا (عمل مستقل) - 51.8 - - 5

500045 - - پیلوتومی با اکسپلوراسیون یا با درناژ، پیلوستومی یا با برداشت سنگ؛ پیلولیتوتومی؛ پلویولیتوتومی یا عارضه دار شده - 50 - - 6

500050 - - نمونه برداری کلیوی با تروکار یا سوزن از طریق پوست (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 11 - 4 - 2

500055 - - نمونه برداری کلیوی با نمایان سازی کلیه عمل جراحی - 30 - - 4

500065 - - مشکل، بدلیل جراحی قبلی بر روی همان کلیه یا رادیکال با لنف آدنکتومی ناحیه ای - 62.5 - - 7

500070 - - نفرکتومی ناقص یا نفروکتومی با اورتروکتومی کامل و برداشت کاف مثانه از طریق همان روش یا از طریق برشی مجزا - 69 - - 7

500075 - - اکسیزیون یا برداشت جدار کیست (های) کلیوی یا اکسیزیون کیست (های) کلیوی - 46 - - 7

500085 - - در آوردن کلیه پیوندی - 45.4 - - 7

500090 - - پیوند کلیه دهنده (زنده) - گیرنده شامل برداشت و انجام عمل پیوند (تعرفه گلوبال سایر هزینه ها بر اساس ریز تعرفه ابلاغی مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود) - 240 - - 15

500095 - - پیوند کلیه دهنده (جسد) - گیرنده شامل برداشت و انجام عمل پیوند (تعرفه گلوبال سایر هزینه ها بر اساس ریز تعرفه ابلاغی مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود) - 350 - - 10

500100 - - نفرکتومی گیرنده (عمل مستقل) - 40.8 - - 5

500101 - - نفرکتومی دهنده از جسد یک طرفه یا دو طرفه (عمل مستقل) - 180 - - 0

500105 - - این کد به کد 500013 منتقل شده است - - -

500110 - - تجویز تدریجی داروی به داخل لگنچه کلیه و یا حالب از طریق لوله نفرستومی، پیلوستومی یا اوتروستومی موجود (برای مثال داروی ضد سرطان و یا ضد قارچی) - 4.9 - - 3

500115 - - داخل کردن کاتتر یا اینتراکاتتر به لگنچه کلیه جهت درناژ و یا تزریق، از راه پوست (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6 - - 2

500120 - - داخل کردن کاتتر حالب یا استنت داخل حالب، از راه لگنچه برای درناژ و یا تزریق، از راه پوست (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6 - - 2

500125 - # - تزریق جهت پیلوگرافی (برای مثال نفروستوگرام، پیلوستوگرام، پیلواورتروگرام آتتروگراد) از طریق لوله نفروستومی یا پیلوستومی، یا کاتتر دائمی حالب (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.1 - - 0

.

500135 - - ارزیابی مانومتریک از راه لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی، یا کاتتر دائمی حالب (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 1.6 - - 2

500140 - - تعویض لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی یا سیستوستومی؛ ساده یا مشکل (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2 - - 2

500145 - - پیلوپلاستی، جراحی پلاستیک روی لگنچه کلیه با یا بدون عمل پلاستیک روی حالب، نفروپکسی، نفروستومی، یا اسپلینت کردن حالب یا مشکل (مثلا ناهنجاری مادرزادی کلیه - پیلوپلاستی ثانویه،کلیه منفرد) - 57 - - 7

500150 - - نفرورافی، بخیه پارگی یا صدمات کلیه - 59.9 - - 7

500155 - - بستن فیستول نفروکوتانئوس یا پیلوکوتانئوس - 54.8 - - 7

500160 - - بستن فیستول کلیه به دستگاه گوارش (برای مثال رنوکولیک)، شامل ترمیم احشا؛ از راه شکم یا از راه قفسه سینه - 70 - - 7

500165 - - سیمفیزیوتومی برای کلیه نعل اسبی با یا بدون پیلوپلاستی و یا دیگر اعمال پلاستیک ترمیمی، یک یا دو طرفه (در یک عمل) - 59.7 - - 7

500170 - - لیتوتریپسی، توسط موج ضربه ای خارج از بدن (ESWL) به ازای هر جلسه (یک ارزیابی توسط پزشک معالج در طول جلسات ESWL الزامی است) - 15 - 35 - ارزش تام 7.5 واحد

500175 - - تخریب غیر جراحی (Ablation) تومور کلیه از راه پوست با RF، کرایو یا مایکروویو - 50 - 20 - 4

500180 - - اورتروتومی با درناژ یا بازکردن محل یا اورتروتومی برای قرار دادن استنت دائمی، هر نوع (عمل مستقل) - 40 - - 5

500185 - - اورترولیتوتومی،یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب یا به صورت بسته (برای اورترولیتوتومی از طریق مثانه از کد 500345 استفاده کنید) (برای سیستوتومی و خارج کردن سنگ حالب به وسیله سبد Basket از کد 500350 استفاده کنید) - 45 - - 5

500186 - - عمل خارج کردن و یا شکستن سنگ حالب به روش TUL شامل سیستوسکوپی، گذاشتن DJ و شکستن سنگ به هر روش (در مواردی که در تصویربرداری اولیه وجود سنگ فقط در کلیه گزارش شده باشد امکان گزارش TUL به دنبال PCNL وجود ندارد و فقط در صورتی که در تصویربرداری اولیه همزمانی وجود سنگ حالب و سنگ کلیه گزارش شده باشد TUL به دنبال PCNL قابل گزارش می‌باشد) - 45 - 12 - 5

500190 - - اورترکتومی، با کاف مثانه (عمل مستقل) - 52.2 - - 5

500195 - - اورترکتومی، کامل، حالب اکتوپیک، از طریق شکم، واژن و یا پرینه - 58.2 - - 5

500200 - # - تزریق برای اورتروگرافی یا اورتروپیلوگرافی از راه اورتروستومی یا کاتتر دائمی حالب (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.1 - - 0

500205 - # - تزریق برای آشکار کردن کاندویی ایلئال و یا اورتروپیلوگرافی، بدون احتساب خدمات رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 3.2 - - 0

500210 - - اورتروپلاستی، عمل پلاستیک بر روی حالب (برای مثال تنگی) - 47 - - 5

500215 - - اورترولیز، با یا بدون تغییر موقعیت حالب برای فیبروز خلف صفاق یا برای سندرم تخمدانی یا برای حالب خلف و ناکاوا، با آناستوموز مجدد مجرای ادراری فوقانی یا وناکاوا - 56.8 - - 5

500220 - - اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست (هر نوع یوروستومی) - 28.1 - - 5

500225 - - اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست با ترمیم نقص فاشیا یا فتق - 39.6 - - 5

500230 - - اورتروپیلوستومی، آناستوموز حالب با لگنچه کلیه یا اورتروکالیکوستومی، آناستوموز حالب با کالیکس کلیه - 56 - - 5

500235 - - اورترواورتروستومی یا ترانس اورترواورتروستومی، آناستوموز حالب به حالب طرف مقابل - 55.5 - - 5

500240 - - اورترونئوسیستوستومی؛آناستوموز یک حالب به مثانه یا آناستوموز حالب مضاعف به مثانه، یا با ظریف کاری و آماده سازی حالب یا با فلپ مثانه یا وصل کردن مثانه به پسواس یک طرفه (برای رفلاکس مثانه به حالب این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 61 - - 5

500245 - - اورتروانتروستومی، آناستوموز مستقیم حالب به روده - 45.1 - - 5

500250 - - اورتروسیگموئیدوستومی، با ایجاد مثانه از سیگموئید و ایجاد کولوستومی در جدار شکم یا پرینه، شامل آناستوموز روده - 63.2 - - 5

500255 - - کاندویی اورتروکولون، شامل آناستوموز روده - 60.6 - - 5

500260 - - کاندویی اورتروایلئال (مثانه از ایلئوم)، شامل آناستوموز روده (عمل Bricker) - 65 - - 5

500265 - - انحراف ظرفیت دار مسیر حالب، شامل آناستوموز روده با استفاده از قسمتی از روده باریک و یا بزرگ (انتروسیستوپلاستی Camey یا Kock pouch) (برای ترکیب کدهای 500260- 500245 با سیستکتومی به 500410 - 500400 رجوع کنید) - 83.6 - - 5

500270 - - تصحیح انحراف ادراری (برای مثال باز گرداندن کاندویی اورتروایلئال، اورتروسیگموئیدوستومی یا اورتروانتروستومی به اورترواورتروستومی یا اورترونئوسیستوستومی) - 92.6 - - 5

500275 - - جایگزینی همه یا قسمتی از حالب با قطعه ای از روده، شامل آناستوموز روده - 60.7 - - 5

500280 - - آپاندیکووزیکوستومی پوستی - 62.3 - - 5

500285 - - اورتروستومی، پیوند حالب به پوست - 46.7 - - 5

500290 - - اورترورافی، ترمیم حالب (عمل مستقل) - 42.1 - - 5

500295 - - ترمیم فیستول اورتروکوتانئوس - 44.1 - - 5

500300 - - ترمیم فیستول اورترووزیکال (شامل ترمیم احشایی) - 57.2 - - 5

500305 - - بازکردن بخیه روی حالب (برای اورتروپلاستی، اورترولیز به کدهای500230 - 500210 مراجعه کنید) - 44.6 - - 5

500310 - - باز کردن بخیه روی حالب با فولکوراسیون و یا انسیزیون، با یا بدون بیوپسی - 18.7 - - 5

500315 - # - آندوسکوپی حالب از طریق یورتروستومی (ureterostomy)، با کاتتریزاسیون حالب یا دیلاتاسیون حالب یا در آوردن جسم خارجی یا سنگ یا فولکوراسیون یا انسیزیون و یا بیوپسی - 19 - 6 - 5

500320 - # - آسپیراسیون مثانه با سوزن یا با تروکار یا اینتراکاتتر - 2 - - 2

500325 - # - آسپیراسیون مثانه با کارگذاری کاتتر سوپراپوبیک (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6 - - 3

500330 - - سیستوتومی یا سیستوستومی؛ با فولگوراسیون و یا کار گذاشتن ماده رادیواکتیو یا با تخریب ضایعه داخل مثانه از طریق کرایوسرجری یا با کارگذاری کاتتر یا استنت حالب (عمل مستقل) (برای رزکسیون از داخل مجرا به 500595 و500625 رجوع کنید) - 22.5 - - 3

500335 - - سیستوستومی؛ سیستوتومی با درناژ یا سیستوستومی بسته - 15.2 - - 3

500340 - - سیستولیتومی؛ سیستوتومی با برداشت سنگ، بدون برداشت گردن مثانه - 22.4 - - 4

500342 - - شکستن و یا خارج کردن سنگ مثانه به روش آندوسکوپیک از ناحیه سوپراپوبیک (PCCL) - 26 - 9 - 4

500345 - - اورترولیتومی از طریق مثانه - 28.2 - - 4

500350 - - سیستوتومی با در آوردن سنگ حالب به وسیله سبد و یا تکه تکه کردن سنگ حالب به وسیله اولتراسوند یا الکتروهیدرولیک - 27.9 - - 4

500352 - - شکستن و یا خارج کردن سنگ های کلیه با کمک اورتروسکوپ انعطاف پذیرRetrograde intrarenal surgery) RIRS) - 65 - 35 - 5

500355 - - درناژ آبسه فضای جلو یا دور مثانه - 17.5 - - 4

500360 - - اکسیزیون کیست یا سینوس اوراکوس، با یا بدون ترمیم فتق نافی - 31 - - 4

500365 - - سیستوتومی؛ برای اکسیزیون ساده کردن مثانه (عمل مستقل) - 25.5 - - 4

500370 - - سیستوتومی یرای اکسیزیون دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد یا برای اکسیزیون تومور مثانه (عمل مستقل) - 40 - - 4

500375 - - سیستوتومی برای اکسیزیون، انسیزیون یا ترمیم اورتروسل؛ یک طرفه یا دو طرفه (برای رزکسیون از داخل مجرا از کد 500625 استفاده کنید) - 39.7 - - 4

500380 - - سیستکتومی، ناقص یا ساده - 38 - - 5

500385 - - سیستکتومی مشکل یا با برداشتن غدد لنفاوی یا سیستکتومی ناقص با کاشت مجدد حالب (ها) به مثانه (اورترونئوسیستوستومی) - 50 - - 6

500390 - - سیستکتومیکامل (عمل مستقل) - 55 - - 7

500395 - - سیستکتومی کامل با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور - 80 - - 8

500400 - - سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست - 90 - - 8

500405 - - سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور - 100 - - 8

500410 - - سیستکتومی کامل، با کاندویی اورتروایلیال یا ساخت مثانه از روده شامل آناستوموز روده یا با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور یا با انحراف ظرفیت دار با هر تکنیک باز با استفاده از قطعه ای ازروده بزرگ و یاکوچک برای مثانه جدید - 145 - - 8

500415 - - اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هرگونه ترکیبی از اعمال فوق (برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی ژنیکولوژیک از کد 501830 استفاده کنید) - 180 - - 10

500420 - # - تزریق برای سیستوگرافی یا اورتروسیستوگرافی حین ادرار کردن (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 1.2 - - 0

500425 - # - تزریق و کارگذاری زنجیر برای کنتراست و یا اورتروسیستگرافی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 1.5 - - 0

500430 - # - تزریق برای اورتروسیستوگرافی رتروگراد (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 1.2 - - 0

500435 - - شستشوی مثانه، ساده، لاواژ و یا وارد کردن قطره قطره مایع - 1 - - 0

500440 - # - واردکردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (برای مثال کاتتریزاسیون مستقیم برای اندازه گیری ادرار باقیمانده) یا تعبیه کاتتر ساده یا مشکل مثانه (Foley) - 1 - - 0

500445 - # - خارج کردن سوند (Foley)مثانه، ساده یا مشکل - 0.5 - - 0

500447 - # - گذاشتن و برداشتن سوند نلاتون - 1 - - 0

500450 - - تزریق ماده مصنوعی به بافت زیر مخاطی مجرای ادرار و یا گردن مثانه از طریق اندوسکوپ - 10 - - 2

500455 - - وارد کردن قطره قطره مواد ضد کارسینوژن (شامل زمان صرف شده) - 5.6 - - 2

500459 - # - یورودینامیک کامل شامل تمام مراحل ارائه خدمت (سیتومتروگرام، اوروفلومتری، UPP، EMG،VP و AP) (کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) - 25 - 5 - 0

500460 - # - سیستومتروگرام ساده (برای مثال مانومترنخاعی) - 3 - 1.5 - 0

500465 - # - سیستومتروگرام، مشکل (برای مثال ابزار الکترونیکی کالیبره) - 5 - 2.5 - 0

500470 - # - اوروفلومتری ساده (UFR) (برای مثال اندازه گیری جریان ادرار با کرونومتر یا دستگاه اوروفلومتری مکانیکال) - 0.8 - 0.4 - 0

500475 - # - اوروفلومتری پیچیده (با وسایل الکترونیک کالیبره) - 1.6 - 0.8 - 0

500480 - # - بررسی های اندازه گیری فشار مجرای ادراری (UPP)، به هر روش - 4 - 2 - 0

500485 - # - بررسی های الکترومیوگرافی از اسفنگتر مقعد یا مجرای ادراری، بدون استفاده از سوزن، به هر روش - 5 - 2.5 - 0

500490 - # - EMG اسفنگتر آنال یا مجرای ادراری - 6 - 1.5 - 0

500495 - # - پاسخ ناشی از تحریک زمان تاخیر رفلکس بولبوکاورموس - 9 - 3 - 0

500500 - # - بررسی فشار تخلیه ادرار (VP)، فشار تخلیه مثانه، به هر روش - 4 - 2 - 0

500505 - + - میزان فشار داخل شکم حین تخلیه (AP) (رکتال - معدی - داخل صفاقی) - 5 - 2.5 - 0

500510 - - سیستوپلاستی یا سیستواورتروپلاستی، جراحی پلاستیک مثانه و یا گردن مثانه (Y پلاستی قدامی، برداشتن فوندوس مثانه)، از هر نوع، با یا بدون رزکسیون گوه ای خلف گردن مثانه - 50 - - 4

500515 - - سیستواورتروپلاستی با اورترونئوسیستوستومی یک طرفه یا دو طرفه - 65 - - 4

500520 - - وزیکواورتروپکسی قدامی یا اورتروپکسی (مثل عمل مارشال - مارچتی)، ساده یا مشکل (برای اورتروپکسی (نوع پریرا) از کد 501670 استفاده کنید) - 36 - - 4

500525 - - درمان بی اختیاری ادراری با تزریق مواد حجم دهنده مانند کلاژن با یا بدون سیستوسکوپی (در مردان) - 39 - - 4

500530 - - ترمیم کمپارتمان ها با و بدون قدامی، با و بدون خلفی، با و بدون انتروسل، با و بدون پرینه و با بی اختیاری ادراری با و بدون سیستوسکپی - 54 - - 4

500535 - - سیستورافی، ترمیم زخم، آسیب یا پارگی مثانه؛ ساده یا مشکل - 37 - - 4

500540 - - ترمیم سیستوستومی (عمل مستقل) - 15 - - 4

500545 - - ترمیم فیستول وزیکو واژینال (شکمی) (برای ترمیم از طریق واژن، به کد 501690 رجوع کنید) - 53 - - 4

500550 - - ترمیم فیستول رحم به مثانه - 37.1 - - 4

500555 - - ترمیم فیستول رحم به مثانه؛ با هیسترکتومی (برای ترمیم فستول مثانه به روده به کد401130 رجوع کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مثانه به کدهای 401440 - 401435 رجوع کنید) - 51.8 - - 4

500560 - - ترمیم اکستروفی مثانه - 120 - - 4

500565 - - انتروسیستوپلاستی شامل آناستوموز روده - 68.8 - - 4

500570 - - وزیکوستومی پوستی - 35.4 - - 4

500575 - - سیستواورتروسکوپی، با یا بدون شستشو و تخلیه لخته ها فراوان و با یا با بدون کاتتریزاسیون حالب (عمل مستقل) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 5.8 - 1.7 - 3

500580 - - سیستواورتروسکوپی با نمونه برداری با برس از حالب یا لگنچه کلیه - 10 - 3 - 3

500585 - - سیستواورتروسکوپی با کانترگذاری درون مجرای انزالی با یا بدون شستشو، وارد کردن مایع به صورت قطره قطره یا انجام رادیوگرافی، بدون احتساب اقدامات رادیولوژیک (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 7 - 2.5 - 3

500590 - - سیستواورتروسکوپی؛ با نمونه برداری یا با فولگوراسیون - 7 - 2.5 - 3

500591 - - سیستواورتروسکوپی، با اورتروتومی داخلی؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم - 13 - 4 - 3

500595 - - برداشتن تومور (های) مثانه با هر اندازه (TURT) (برای TURT مرحله دوم کد 500590 گزارش شود) - 22 - 8 - 5

500600 - - سیستواورتروسکوپی با رزکسیون اسفنکتر خارجی (اسفنکتروتومی) - 13 - 4 - 3

500605 - - سیستواورتروسکوپی با کالیبراسیون و یا فراخ سازی تنگی مجرا، با یا بدون مه آتوتومی یا تزریق ماده برای سیستوگرافی، مرد یا زن - 8 - 2.5 - 3

500610 - - سیستواورتروسکوپی، با قرار دادن استنت در مجرای ادرار - 18 - 6 - 3

500615 - - سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی - 6 - 2 - 3

500620 - - سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی برای درمان سندرم اورترال زنان با هر یک یا همه اعمال زیر: مه آتوتومی مجراء اتساع مجرا، اورتروتومی داخلی، لیزفیبروزسپتوم اورتروواژینال، انسیزیون جانبی گردن مثانه، فولگوراسیون پولیپ (ها) مجرا، گردن یا تریگون مثانه - 16 - 5 - 3

500625 - - سیستواورتروسکوپی با مئاتومی مجرا یا با رزکسیون یا فولگوراسیون اورتروسل های اورتوتوپیک یا اکتوپیک یک طرفه یا دو طرفه، یا با انسیزیون با برداشت سوراخ دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد یا با در آوردن جسم خارجی یا سنگ از مجرای ادرار یا مثانه، به صورت ساده یا مشکل - 15 - 5 - 3

500630 - - لیتولاپکسی، خرد کردن یا قطعه قطعه کردن سنگ، با هر روشی، در مثانه و در آوردن قطعات، به صورت ساده؛ کوچک (کمتر از 2.5 سانتیمتر) یا مشکل یا بزرگ (بالای 2.5 سانتیمتر)؛ هر جلسه - 25 - 8 - 4

500635 - - سیستویورتروسکوپی (شامل کاتتریزاسیون حالب)؛ با تزریق مواد زیر حالب یا با گذاشتن استنت دائمی حالب (برای مثال نوع Gibbons یا double - J) - 12 - 4 - 3

500636 - - خارج کردن DJ یا استنت دائمی - 6 - - 0

500640 - - سیستواورتروسکوپی با یورتروسکوپی (حالب)؛ با درمان تنگی حالب یا با درمان تنگی یورتروپلویک یا داخل کلیه (برای مثال دیلاتاسیون با بالون، لیزر، الکتروکوتر و انسیزیون) - 23 - 8 - 3

500645 - - سیستواورتروسکوپی، با رزکسیون از طریق داخل مجرا یا انسیزیون مجاری انزال یا با اورتروسکوپی (حالب) و یا پیلوسکوپی؛ تشخیصی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 17 - 4 - 3

500650 - - سیستویورتروسکوپی با رزکسیون تومور حالب یا لگنچه کلیه - 25 - 8 - 3

500655 - - سیستواورتروسکوپی با انسیزیون، فولگوراسیون یا رزکسیون دریچه مادرزادی خلفی مجرا، یا چین های مخاطی هیپرتروفیک انسدادی مادرزادی - 28 - 9 - 3

500660 - - سیستواورتروسکوپی با رزکسیون یا انسیزیون مجرای مغبنی از طریق جدار حالب - 16 - 5 - 3

500665 - - سیستواورتروسکوپی با انسیزیون پروستات از داخل مجرا - 23 - 8 - 3

500670 - - سیستواورتروسکوپی با رزکسیون گردن مثانه از طریق داخل مجرا (عمل مستقل) - 26 - 8.5 - 3

500675 - - سیستواورتروسکوپی با دیلاتاسیون مجرای پروستاتیک از داخل مجرا با بالون - 12 - 4 - 3

500685 - - سیستواورتروسکوپی با فولگوراسیون از داخل مجرا برای کنترل خونریزی بعد از عمل، بعد از زمان معمول پیگیری بیمار - 8.5 - 3 - 3

500690 - - رزکسیون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزکسیون دو مرحله ای یا برداشت رشد مجدد بافت انسدادی، پیش از یک سال بعد از عمل یا برداشت تنگی گردن مثانه متعاقب این عمل (TURP ناقص) - 25 - 5 - 5

500695 - - انعقاد پروستات با لیزر غیر تماسی، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و یا دیلاتاسیون آن و اورتروتومی داخلی) - 42 - 23 - 3

500700 - - تخریب با لیزر تماسی با یا بدون رزکسیون پروستات از طریق مجرا، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و با دیلاتاسیون و اورتروتومی داخلی) - 46 - 23 - 3

500705 - - سیستواورتروسکوپی با درناژ آبسه پروستات از طریق مجرا - 21 - 7 - 2

500710 - - اورتروستومی، خارجی (عمل مستقل) - 13 - - 2

500715 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

500720 - - مه آتوتومی، شکاف مه آتوس، در تمام گروه های سنی (عمل مستقل) - 5.1 - - 2

500725 - - درناژ آبسه عمقی دور مجرا (برای آبسه زیر جلدی به کد 100020 رجوع کنید) - 12 - - 2

500730 - - درناژ کیست یا آبسه غدد اسکین (skene gland) - 5.2 - - 2

500735 - - درناژ نشت ادراری پرینه ای؛ عارضه دار یا بدون عارضه (عمل مستقل) - 12 - - 2

500740 - - بیوپسی مجرا - 7 - - - 2

500745 - - اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ زنان - 38.9 - - 4

500750 - - اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ مردان - 46.7 - - 4

500755 - - اکسیزیون یا فولگوراسیون کانسر مجرا - 22.7 - - 3

500760 - - اکسیزیون دیورتیکول مجرا؛ زن یا مرد (عمل مستقل) - 30.2 - - 3

500765 - - مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرا، مرد یا زن - 16 - - 3

500770 - - اکسیزیون غدد بولبواورترال (غده کوپر) - 16 - - 3

500775 - - اکسیزیون یا فولگوراسیون؛ پولیپ های مجرا، دیستال مجرا یا کارونکل مجرا یا غدد اسکین (skene gland) یا پرولاپس مجرا - 8 - - 3

500780 - - اورتروپلاستی، مرحله اول، برای فیستول، دیورتیکول یا تنگی (مثل نوع یوهانسن) یا مرحله دوم (مجرا سازی)، شامل انحراف مسیر ادرار - 42 - - 3

500785 - - اورتروپلاستی؛ بازسازی مجرای قدامی در مردان، در یک مرحله - 49.5 - - 3

500790 - - اورتروپلاستی، از طریق پوبیس یا پرینه، در یک مرحله، برای بازسازی یا ترمیم مجاری پروستاتیک یا مامبرانو - 80 - - 3

500795 - - اورتروپلاستی، بازسازی یا ترمیم دو مرحله ای، مجرای مامبرانو یا پروستاتیک؛ مرحله اول یا دوم - 45 - - 3

500800 - - اورتروپلاستی، بازسازی مجرا در زنان - 49.2 - - 3

500805 - - اورتروپلاستی با لوله ای کردن مجرای خلفی و یا قسمت تحتانی مثانه برای بی اختیاری (برای مثال عمل Tenago, Leadbetter) - 58.9 - - 3

500810 - - عمل جراحی اسلینک برای تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتیک) - 40.9 - - 3

500815 - - در آوردن یا اصلاح اسلینک برای بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک) - 20 - - 3

500820 - - کارگذاری کاف Tendem (کاف مضاعف) - 31 - - 3

500825 - - تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان یا زنان، کارگذاری اسفنگتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل کارگذاری پمپ، مخزن و کاف - 44.6 - - 3

500830 - - در آوردن اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف - 24 - - 3

500835 - - در آوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف در یک جلسه جراحی - 31 - - 3

500840 - - در آوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف، در یک زمینه عفونی و در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی (کدهای 100080 - 100075 را همراه با کد 500840 به کار نبرید) - 48 - - 3

500845 - - تعمیر اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف - 24 - - 3

500850 - - اورترومه آتوپلاستی، با جلو کشیدن مخاط (برای مئاتوتومی به کد500720 رجوع کنید) - 14 - - 3

500855 - - اورترو مه آتوپلاستی، با اکسیزیون ناقص قسمت دیستال مجرا (مثل عمل ریچاردسون) - 18 - - 2

500860 - - اورترولیز از طریق واژن، ثانویه، باز، شامل سیستواورتروسکوپی (برای مثال برای انسداد پس از جراحی یا اسکار) - 38.5 - - 3

500865 - - اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در زن یا مرد - 24.7 - - 3

500870 - - اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در پرینه - 32.2 - - 3

500875 - - اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در مجرای پروستاتی - مامبرانو - 40.6 - - 3

500880 - - ترمیم اورتروستومی یا فیستول مجرا به پوست در مردان (عمل مستقل) (برای ترمیم فیستول واژن به مجرای ادراری از کد 501690 استفاده کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مجرای ادراری به 401435 و 401440 رجوع کنید) - 22 - - 3

500885 - - دیلاتاسیون تنگی مجرا یا گردن مثانه از طریق عبور سوند یا دیلاتاتور یا فیلی فورم و سوند ظریف؛ با یا بدون بیهوشی عمومی در زنان یا مردان؛ بار اول یا دفعات بعد - 5.5 - - 2

500890 - #* - تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله مایکروویوترموتراپی یا ترموتراپی با فرکانس های رادیویی - 20 - 30 - 4

500895 - #* - تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله ترموتراپی به کمک آب - 15 - 25 - 4

500900 - - شکاف دادن پره پوس در قسمت پشتی یا طرفی؛ در نوزاد یا غیر نوزاد (عمل مستقل) - 4.4 - - 3

500905 - - انسیزیون و درناژ آلت، عمقی (برای آبسه پوست و زیر جلد به کد 100035 رجوع کنید) - 5.2 - - 2

500910 - - تخریب ضایعات آلت (برای مثال کونویلوما، پاپیلوما، مولوسکوم کونتاژیوزوم، وزیکول هرپس)، ساده یا وسیع (با عمل جراحی یا جراحی با لیزر یا جراحی کرایو یا تخریب الکتریکی یا تخریب شیمیایی) - 4 - - 2

500915 - - بیوپسی آلت سطحی یا عمقی - 4.8 - - 2

500920 - - اکسیزیون پلاک فیبروتیک آلت (بیماری پی رونی) - 33 - - 2

500925 - - برداشت پلاک فیبروتیک (بیماری پی رونی): با گرافت به هر میزان سانتیمتر - 46 - - 2

500930 - * - در آوردن جسم خارجی از بافت عمقی آلت (برای مثال پروتز پلاستیکی) - 20 - - 2

500935 - - آمپوتاسیون آلت؛ ناقص - 30 - - 3

500940 - - آمپوتاسیون آلت؛ کامل - 40 - - 3

500945 - - آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه - 60 - - 3

500950 - - آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه همراه با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوکستریک و ابتوراتور (برای لنفادنکتومی (به صورت عمل مستقل) به 302930 - 302920 رجوع کنید) - 75 - - 3

500955 - # - ختنه با استفاده از کلامپ یا وسایل دیگر یا اکسیزیون جراحی (کد تعدیلی 63 - همراه با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 10 - - 3

500960 - - آزاد سازی یا اکسیزیون چسبندگی های بعد از ختنه در آلت یا ترمیم ختنه ناکامل یا فرنولوتومی آلت - 10 - - 3

500965 - # - تزریق برای بیماری پیرونی - 2 - - 2

500970 - # - تزریق برای بیماری پیرونی با نمایاندن پلاک با کمک جراحی - 18 - - 2

500975 - - شستشوی اجسام غاری برای پریاپیسم - 7 - - 2

500980 - # - تزریق برای رادیوگرافی اجسام غاری (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 4 - - 0

500985 - - ککاورنوزومتری دینامیک، شامل تزریق داروهای وازواکتیو (پاپاورین، فنتولامین) داخل اجسام غاری - 6 - - 2

500990 - - تزریق ماده دارویی (برای مثال پاپاورین، فنتولامین) به داخل اجسام غاری - 3.7 - - 0

500995 - # - پلتیسموگرافی آلت - 2.8 - 1.4 - 0

501000 - # - بررسی تومسانس شبانه آلت و یا تست ریجیدیتی - 4.2 - 2.1 - 2

501005 - - عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت به منظور اصلاح کوردی (مثل هیپوسپادیاس)، با یا بدون آزاد کردن یا تغییر موقعیت مجرا - 28 - - 3

501010 - - عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت به منظور اصلاح کوردی یا اولین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس، با یا بدون پیوند پره پوس و یا فلاپ پوستی - 36 - - 3

501015 - - آورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری)، به هر میزان سانتیمتر - 40 - - 3

501020 - - اوراورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری) با گرافت پوستی آزاد از محلی غیر از دستگاه تناسلی خارجی - 50 - - 2

501025 - - اورتروپلاستی برای سومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس برای جدا کردن آلت از اسکروتوم (برای مثال مرحله سوم عمل Cecil) - 35 - - 2

501030 - - ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال (با یا بدون کوردی یا ختنه)؛ با جلو بردن ساده مه آ (مثل مگ پای، وی فلاپ) - 39 - - 2

501035 - - ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال با اورتروپلاستی به وسیله فلاپ های پوستی موضعی (مثل فلیپ - فلاپ پره پوس) با یا بدون آزاد کردن مجرا با یا بدون دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپلاستی با فلاپ های پوستی موضعی، وصله گرافت پوستی و یا فلاپ جزیره ای - 49 - - 3

501040 - - ترمیم هیپوسپادیاس پروگزیمال آلت یا پنواسکروتال، در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست یا فلاپ جزیره ای - 60 - - 3

501045 - - ترمیم هیپوسپادیاس در ناحیه پرینه در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای اصلاح کردی و اورترو پلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست و یا فلپ جزیره ای - 75 - - 3

501050 - - ترمیم عوارض هیپوسپادیاس (مثل فیستول، تنگی، دیورتیکول)؛ با بستن، انسیزیون یا اکسیزیون به طور ساده - 29 - - 3

501055 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

501060 - - ترمیم هپیوسپادیاس قدیمی نیازمند دیسکسیون وسیع و اکسیزیون ساختان‌های ترمیم شده قبلی، شامل آزاد کردن مجدد کوردی و بازسازی مجرای ادرار و آلت با استفاده از پوست موضعی به عنوان گرافت و فلاپ های جزیره ای و پوست محل های دیگر به عنوان فلاپ یا گرافت - 80 - - 3

501065 - - عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار - 38 - - 3

501070 - - عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار با اکستروفی مثانه - 50 - - 3

501075 - * - کارگذاری پروتز الت، قابل اتساع (بادکنکی) یا غیر قابل اتساع (نیمه سخت) - 30 - - 3

501080 - * - کارگذاری پروتز بادکنکی آلت، چند قطعه ای، شامل کار گذاشتن پمپ، سیلندر و مخزن - 40 - - 3

501085 - * - تعویض یا در آوردن یا تعمیر همه قطعات یک پروتز بادکنکی و چند قطعه ای آلت در یک جلسه عمل جراحی یا در یک زمینه عفونی - 42 - - 3

501090 - * - در آوردن پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت بدون جایگذاری مجدد پروتز جدید - 25 - - 3

501095 - * - در آوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک جلسه عمل جراحی - 33.8 - - 3

501100 - * - در آوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک زمینه عفونی، در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی - 42 - - 3

501105 - - شنت جسم غاری به ورید صافن یا به جسم اسفنجی (عمل برای پریاپیسم) - 34 - - 3

501110 - - فیستولیزاسیون جسم غاری به گلنس آلت (برای مثال با سوزن بیوپسی، عمل Winter، با Rongeur یا Punch) برای پریاپیسم - 20.6 - - 3

501115 - - عمل جراحی پلاستیک روی آلت برای آسیب دیدگی (در صورتی که جنبه درمانی نداشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 65.8 - - 3

501117 - - ترمیم آسیب تونیکای آلت (PF) - 27 - - 3

501120 - - مانیپولاسیون پره پوس شامل آزادسازی چسبندگیهای پره پوس و کشیدن پوست - 3 - - 3

501125 - - بیوپسی سوزنی بیضه (عمل مستقل) (برای آسپیراسیون با سوزن نازک به 100005 و 100010 رجوع کنید) - 3 - - 0

501130 - - بیبیوپسی انسیزیونال بیضه (عمل مستقل) (چنانچه همراه با وازوگرام، سمینال وزیکولوگرام با اپیدیدیموگرام انجام گیرد از کد 501275 استفاده کنید) - 11.3 - - 3

501135 - - اکسیزیون ضایعه خارج پارانشیمی بیضه - 15 - - 3

501140 - - ارکیکتومی ساده (شامل نوع ساب کپسولار)، با یا بدون پروتز بیضه، از راه اسکروتوم یا اینگوئینال - 16.9 - - 3

501145 - - اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال - 28.5 - - 3

501150 - - اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال با اکسپلوراسیون شکم (برای ارکیکتومی همراه با ترمیم فتق، به کد 402115 یا 402155 و 501140 رجوع کنید) (برای لنفادنکتومی رادیکال خلف صفاقی از کد 302935 استفاده کنید) - 37.5 - - 4

501155 - - اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده (ناحیه اینگوئینال یا اسکروتوم) - 24.5 - - 3

501160 - - اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده با اکسپلوراسیون شکم - 34.6 - - 4

501165 - - جا انداختن پیچش بیضه به کمک جراحی، با یا بدون تثبیت بیضه طرف مقابل - 22.3 - - 3

501170 - - تثبیت بیضه طرف مقابل (عمل مستقل) - 15.4 - - 3

501175 - - اورکیوپکسی از راه اینگوینال، بدون ترمیم فتق - 22 - - 3

501180 - - اورکیوپکسی از طریق شکم، برای بیضه داخل شکمی (برای مثال Fowler - Stephens) - 35 - - 4

501185 - * - کارگذاری پروتز بیضه (عمل مستقل) - 17.2 - - 3

501190 - - بخیه یا ترمیم صدمه یا آسیب بیضه - 21 - - 3

501195 - - تغییر موقعیت بیضه (ها) به ران (به علت تخریب اسکروتوم) - 40 - - 3

501200 - - انسیزیون و درناژ اپیدیدیم، بیضه و یا فضای اسکروتوم (مثلاً برای آبسه یا هماتوم) - 11.3 - - 3

501205 - # - بیوپسی سوزنی اپیدیدیم (برای آسپیراسیون باسوزن نازک، به کدهای 100005 و 100010 رجوع کنید) - 4 - - 2

501210 - - اکسپلوراسیون اپیدیدیم با یا بدون بیوپسی یا اکسیزیون ضایعه موضعی اپیدیدیم - 17 - - 3

501215 - - اکسیزیون اسپرماتوسل با یا بدون اپیدیدیمکتومی - 15 - - 3

501220 - - اپیدیدیمکتومی - 20 - - 3

501225 - - اپیدیدیمووازوستومی، آناستوموز اپیدیدیم به مجرای دفران - 47 - - 3

501230 - - پونکسیون و آسپیراسیون هیدروسل، تونیکا واژینالیس، با یا بدون تزریق دارو - 4 - - 2

501235 - - اکسیزیون هیدروسل، یک طرفه - 17 - - 3

501240 - - اکسیزیون هیدروسل دو طرفه (درصورت همراهی با ترمیم فتق به کدهای 402110 - 402105 رجوع کنید) - 23 - - 3

501245 - - ترمیم هیدروسل تونیکا واژینالیس (عمل Bottle) - 18.2 - - 3

501250 - - درناژ آبسه دیواره اسکروتوم - 7.8 - - 2

501255 - - اکسپلوراسیون یا درناژ اسکروتوم یا در آوردن جسم خارجی - 16 - - 3

501260 - - اسکروتوپلاستی؛ عمل پلاستیک روی اسکروتوم از هر نوع - 23 - - 3

501265 - - وازوتومی، کانولاسیون با یا بدون انسیزیون مجرای دفران (عمل مستقل) - 13.9 - - 2

501270 - * - وازکتومی، شامل آزمایشات اسپرم بعد از عمل (عمل مستقل) - 12.8 - - 2

501275 - - وازوتومی برای وازوگرام، وزیکولوگرام سمینال یا اپیدیدموگرام (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 10 - - 2

501280 - - وازووازوستومی، وازووازورافی؛ یک طرفه - 34 - - 3

501285 - - بستن مجرای دفران (از طریق پوست)، (عمل مستقل) - 5.5 - - 2

501290 - - اکسیزیون هیدروسل طناب منوی، یک طرفه (عمل مستقل) - 18 - - 3

501295 - - اکسیزیون ضایعه طناب منوی طناب (عمل مستقل) - 20 - - 3

501300 - - اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ یا از راه شکم بدون ترمیم فتق - 18 - - 3

501305 - - اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق - 24 - - 3

501310 - - وزیکولوتومی؛ ساده یا مشکل - 22 - - 3

501315 - - وزیکولکتومی، به هر طریق - 35.9 - - 3

501320 - - اکسیزیون کیست مجرای مولر (برای تزریق به کدهای 500585 و 501275 رجوع کنید) - 17.2 - - 3

501325 - - نمونه برداری پروستات به وسیله سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه (TRUS Guided Prostate Biopsy) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) - 18 - 6 - 3

501330 - - پروستاتوتومی، درناژ خارجی آبسه پروستات، از هر راه؛ ساده یا مشکل و عارضه دار (برای درناژ از طریق مجرای ادرار از کد 500705 استفاده کنید) - 26 - - 3

501335 - - پروستاتکتومی، از راه پرینه، ساب توتال، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل طی مرتبه اول بستری شدن کامل (وازکتومی، مه آتوتومی، کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار، اورتروتومی داخلی را شامل می‌شود) - 52.7 - - 6

501340 - - پروستاتکتومی رادیکال؛ از راه پرینه - 65.4 - - 6

501345 - - پروستاتکتومی رادیکال؛ با نمونه برداری از غده (غدد) لنفاوی یا با لنف آدنکتومی دو طرفه لگن - 84 - - 6

501350 - - پروستاتکتومی؛ سوپراپوبیک، یا رتروپوبیک کامل یا نیمه کامل یک یا دو مرحله ای شامل کنترل خونریزی بعد از عمل در طی مرتبه اول بستری، کامل (وازکتومی، مه آتوتومی، کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار و اورتروتومی داخلی را شامل می‌شود) - 42 - - 6

501351 - - جراحی پروستات از طریق مجرا (TURP کامل) - 55 - 12 - 6

501355 - - پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی) - 75 - - 6

501360 - - پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی - 80 - - 8

501365 - - قرار دادن سوزن یا کاتتر از طریق پرینه به داخل پروستات به منظور بکارگیری رادیوالمنت در بافت بینابینی، با یا بدون سیستوسکوپی برای کارگذاری رادیو المنت در بافت بینابینی - 38.5 - - 2

501370 - - نمایاندن پروستات از هر راه برای کاشت مواد رادیواکتیو؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی) - 43.6 - - 3

501375 - - نمایاندن پروستات با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی - 67.5 - - 4

501380 - # - الکترواجاکولاسیون - 8 - - 2

501385 - #* - تخریب پروستات به طریقه جراحی کرایو (شامل قرار دادن پروب کرایو در بافت بینابینی با راهنمایی اولتراسوند) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) - 40 - 20 - 3

501390 - - جراحی دو جنسی، مردانه به زنانه (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) - 87.5 - - 5

501395 - - جراحی دو جنسی، زنانه به مردانه (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) - 100 - - 5

501400 - - انسیزیون و درناژ آبسه وولو یا پرینه یا غده پارتولن (برای انسیزیون و درناژ آبسه یا کیست غده اسکن از کد 500730 استفاده کنید) - 3.5 - - 2

501405 - - مارسوپیالیزاسیون کیست غده بار توان - 9.8 - - 2

501410 - - آزادسازی چسبندگی های لابیال - 5 - - 2

501415 - - تخریب ضایعات وولو یا تخریب ضایعات واژن - 7 - - 2

501420 - - بیوپسی وولو یا پرینه یا واژن با هر تعداد ضایعه (برای اکسیزیون ضایعه موضعی، به کدهای 100100 - 100105 و 100125 - 100120 رجوع کنید) - 2.8 - - 0

501425 - - وولوکتومی ساده، ناقص،کامل (برای گرافت پوستی به کد 100310به بعد رجوع کنید) - 27 - - 3

501430 - - وولوکتومی رادیکال ناقص (درصورت انجام گرافت پوستی به کدهای 100325، 100310، 100335، 100330 و 100340 رجوع کنید). - 41.5 - - 4

501435 - - وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه - 54.1 - - 4

501440 - - وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه - 64.3 - - 4

501445 - - وولوکتومی رادیکال، کامل؛ - 54.1 - - 4

501450 - - وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه - 59 - - 4

501455 - - وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه - 71.3 - - 4

501460 - - وولوکتومی رادیکال، کامل، با لنفادنکتومی غدد اینگوئینوفمورال، ایلیاک و لگنی (برای لنف آدنکتومی به کدهای 302935 - 302920 رجوع کنید) - 71 - - 5

501465 - - هایمنکتومی - 8 - - 2

501470 - - هایمنوتومی انسیزیون - 2.3 - - 0

501475 - - اکسیزیون کیست بارتولن (برای اکسزیون غده اسکن از کد 500775 استفاده کنید) (برای اکسیزیون کارونکل مجرای ادراری از کد 500775 استفاده کنید) (برای اکسیزیون یا سوزاندن کارسینوم مجرای ادراری از کد 500755 استفاده کنید) (برای اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرای ادراری، به کدهای 500760 و 500765 رجوع کنید) - 12 - - 2

501480 - - ترمیم پلاستیک مدخل فرج (مانند لابیوپلاستی) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‎ گردد) - 12 - - 3

501485 - - کلیتوروپلاستی برای وضعیت دو جنسی - 60.7 - - 2

501490 - - پرینئوپلاستی، ترمیم پرینه - 13.8 - - 2

501492 - - ترمیم نقص پاراواژینال و اتصال آن به وایت لاین از راه شکم - 50 - - 3

501493 - - ترمیم نقص پروگزیمال و پری سرویکال از راه واژن - 40 - - 3

501495 - - کولپوسکوپی وولو با یا بدون بیوپسی (برای معاینات و اقدامات کولپوسکوپی شامل واژن، به کد 501715 رجوع کنید؛ برای کولپوسکوپی سرویکس به کد501720 رجوع کنید) - 5 - - 2

501500 - - کولپوتومی؛ با اکسپلوراسیون - 10.1 - - 3

501505 - - کولپوتومی با درناژ آبسه لگنی - 15 - - 2

501510 - - کولپوسنتز (عمل مستقل) - 3 - - 0

501515 - - انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ مامایی /بعد از زایمان - 7 - - 3

501520 - - انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ غیر مامایی (برای مثال بعد از تروما، خونریزی خود بخود) - 12 - - 2

501525 - - تخریب ضایعات واژن؛ ساده یا وسیع (جراحی با لیزر، جراحی الکتریکی، جراحی کرایو و جراحی شیمیایی) - 5 - 2.5 - 2

501530 - - بیوپسی مخاط واژن؛ ساده یا وسیع نیازمند بخیه (شامل کیست ها) - 3.4 - - 2

501535 - - واژینکتومی، برداشت ناقص یا کامل دیواره واژن - 30 - - 3

501540 - - واژینکتومی، برداشت ناقص دیواره واژن؛ با در آوردن بافت پاراواژینال (واژینکتومی رادیکال) با یا بدون لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک (بدخیمی های واژن) - 80 - - 2

501545 - - کولپوکلایزیس (عمل لفورت) به همراه پرینئورافی وسیع - 36 - - 2

501550 - - برداشتن سپتوم واژن - 8.5 - - 3

501555 - - برداشتن کیست یا تومور واژن - 9.3 - - 3

501560 - - کارگذاری تاندم رحمی و یا اووئید داخل واژن برای براکی تراپی (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) - 22.3 - - 3

501565 - - کار گذاشتن پساری یا وسایل نگهدارنده دیگر داخل واژن یا کارگذاری دیافراگم یا سرویکال کاپ با دستور استفاده - 1.5 - - 0

501570 - - استفاده از هر نوع ماده یا پک هموستاتیک برای کنترل خونریزی تروماتیک یا خود بخودی واژینال، غیر مامایی (عمل مستقل) - 2.5 - - 0

501575 - - کولپورافی، بخیه جراحت واژن (غیر مامایی) - 14.7 - - 3

501580 - - کولپوپرینتورافی، بخیه جراحت واژن و یا پرینه (غیر مامایی) - 18.4 - - 3

501585 - - عمل جراحی پلاستیک روی اسفنگتر مجرای ادرار، از راه واژن (برای مثال پلیکاسیون مجرایی Kelly) - 15.9 - - 3

501590 - - ترمیم پلاستیک اورتروسل - 19.3 - - 3

501595 - - کولپورافی (ترمیم کمپارتمان) قدامی - 21 - - 3

501600 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

501605 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

501610 - - کولپورافی (ترمیم کمپارتمان) خلفی ترمیم رکتوسل با یا بدون پرینورافی - 19.5 - - 3

501615 - - کولپورافی (ترمیم کمپارتمان) قدامی - خلفی توام - 28.2 - - 3

501620 - - کولپورافی (ترمیم کمپارتمان) قدامی - خلفی توام؛ با ترمیم آنتروسل - 39 - - 3

501625 - + - کارگذاری مش یا پروتزهای دیگر برای ترمیم نقص کف لگن، هر دو طرف (جزء قدامی، خلفی)، دسترسی از طریق واژن - 12 - - 0

501630 - - ترمیم آنتروسل از راه واژن (عمل مستقل) - 23 - - 3

501635 - - ترمیم کمپارتمان قدامی با گرافت - 32 - - 3

501640 - - ترمیم آنتروسل از راه شکم (عمل مستقل) - 39 - - 4

501645 - - تثبیت لیگامان ساکرواسپینوس برای پرولاپس واژن (بی اختیاری ادراری) - 30 - - 4

501650 - - دسترسی از راه داخل پریتوئن (میورافی یوتروساکرال، لواتور) - 32 - - 4

501655 - - ترمیم شکمی نقص پاراواژینال (شامل ترمیم سیستوسل یا پرولاپس ناکامل واژن) - 42.5 - - 4

501660 - - ترمیم پاراواژینال (شامل سیستوسل) و بی اختیاری ادراری (مانند برچ یا مارشال مارچتی) از راه شکم - 59.8 - - 4

501665 - - در آوردن یا اصلاح اسلینگ برای بی اختیاری ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک) - 27 - - 4

501670 - - عمل جراحی اسلینگ برای بی اختیاری ادرار استرسی ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک TOT، TVT) - 40 - - 4

501675 - - ساخت واژن مصنوعی با یا بدون گرافت (برای مشکلات دو جنسیتی، پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) - 35 - - 4

501680 - - بستن فیستول رکتوواژینال از راه واژن یا مقعد یا از راه پرینه با بازسازی جسم پرینه با یا بدون پلیکاسیون لواتور - 27 - - 3

501685 - - بستن فیستول رکتوواژینال از راه شکم و یا همراه با کولوستومی - 47 - - 4

501690 - - بستن فیستول اورترو واژینال، با پیوند بولبوکاورنوس؛ بستن فیستول وزیکوواژینال با دسترسی از طریق واژن یا از راه واژن و مثانه (برای سیستوستومی همزمان به کدهای500320 - 500335 رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از کد 500545 استفاده کنید) - 26.3 - - 3

501695 - - واژینوپلاستی برای دو جنسیتی (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) - 59.4 - - 3

501697 - #* - درمان آتروفی واژینال با لیزر - 7 - 5 - 0

501700 - - دیلاتاسیون واژن زیر بیهوشی - 5 - - 2

501705 - - معاینه لگن زیر بیهوشی (عمل مستقل) - 5.6 - - 2

501710 - - خروج جسم خارجی از واژن زیر بیهوشی (عمل مستقل) - 7.7 - - 3

501715 - - کولپوسکوپی تمام واژن با سرویکس؛ با یا بدون بیوپسی (برای مشاهده سرویکس و قسمت فوقانی واژن با کولپوسکوپ، از کد 501720 استفاده کنید) - 5.5 - - 2

501720 - - کولپوسکوپی گردن رحم شامل قسمت انتهایی یا مجاور واژن؛ با بیوپسی گردن رحم و کورتاژ اندوسرویکال یا با بیوپسی های گردن رحم با بیوپسی (های) یا با مخروط برداری حلقه الکترود از گردن رحم - 7 - - 2

501721 - - کولپوپکسی (تعلیق نوک واژن) یا ساکروکولپوپکسی
(اتصال رحم یا سرویکس یا کاف از راه رتروپریتوئن به ساکروم) لاپاروسکوپی یا لاپاراتومی - 45 - - 3

501725 - - بیوپسی سرویکس، منفرد یا متعدد، یا اکسیزیون موضعیت ضایعه، با یا بدون فولگوراسیون (عمل مستقل) - 3.1 - - 2

501730 - - کورتاژ اندوسرویکال (به عنوان قسمتی از عمل دیلاتاسیون و کورتاژ انجام نشده باشد) - 4.8 - - 2

501735 - - کوتریزاسیون گردن رحم؛ الکتریکی یا حرارتی یا کرایوکوتری یا لیزر، برای بار اول یا تکراری - 4 - 2 - 2

501740 - - مخروط برداری گردن رحم، با یا بدون فولگوراسیون، با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ، با یا بدون ترمیم؛ با چاقو یا لیزر یا اکسیزیون با حلقه الکترود (به کد 501795 هم مراجعه گردد) - 8.5 - 4.5 - 2

501745 - - تراکلکتومی (سرویسکتومی)، آمپوتاسیون گردن رحم (عمل مستقل) - 17.6 - - 3

501750 - - تراکلکتومی رادیکال با لنفادنکتومی کامل دو طرفه لگن و نمونه برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک، با یا بدون در آوردن لوله (ها)، با یا بدون در آوردن تخمدان (ها) (برای هیسترکتومی رادیکال شکمی از کد 501825 استفاده کنید) - 87.9 - - 4

501755 - - اکسیزیون استامپ گردن رحم از راه شکم یا با ترمیم کف لگن - 35 - - 4

501760 - - اکسیزیون استامپ گردن رحم، از راه واژن (مانند عمل منچستر) - 20.1 - - 3

501765 - - اکسیزیون استامپ گردن رحم، از راه واژن (مانند عمل منچستر) با ترمیم قدامی و یا خلفی یا با ترمیم آنتروسل (برای کارگذاری دستگاه داخل رحمی IUD از کد 501860 استفاده کنید) - 29 - - 3

501770 - - سرکلاژ گردن رحم، غیر مامایی - 14 - - 3

501775 - - تراکلورافی، ترمیم پلاستیک گردن رحم، از راه واژن - 14 - - 3

501780 - - دیلاتاسیون کانال گردن رحم به کمک ابزار (عمل مستقل) - 2 - - 2

501785 - - دیلاتاسیون و کورتاژ استامپ گردن رحم - 6 - - 2

501790 - # - نمونه برداری اندومتر با یا بدون نمونه برداری اندوسرویکال بدون دیلاتاسیون به عنوان مثال Pipple (عمل مستقل) - 1.5 - - 0

501792 - # - نمونه برداری اندوسرویکال (پاپ اسمیر) (عمل مستقل) - 0.75 - - 0

501795 - - دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیر مامایی - 10 - - 3

501800 - - میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد میوم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم - 38 - - 4

501805 - - میومکتومی، اکسیزیون تومور (های) فیبروئید رحم، یک تا چهار میوم داخل جداری، با هر وزنی با در آوردن میوم (های) سطحی؛ از راه واژن - 27.6 - - 3

501810 - - هیستروکتومی کامل یا ساب توتال از طریق شکم، با یا بدون در آوردن لوله ها و یا تخمدان ها؛ بدون کولپواورتروسیستوپکسی - 47 - - 4

501815 - - هیسترکتومی کامل از طریق شکم، با یا بدون در آوردن لوله ها و یا تخمدان ها؛ با کولپواورتروسیستوپکسی (Burch) - 55 - - 4

501820 - - هیسترکتومی کامل از راه شکم، شامل واژینکتومی ناقص، با نمونه برداری غدد لنفاوی پاراآئورتیک و لگنی، با یا بدون در آوردن لوله (ها)، با یا بدون در آوردن تخمدان (ها) - 65 - - 4

501825 - - هیسترکتومی رادیکال از راه شکم، با لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری غدد لنفاوی پاراآئروتیک، با یا بدون در آوردن لوله (ها)، با یا بدون در آوردن تخمدان (ها) (برای هیسترکتومی رادیکال همراه با تغییر مکان تخمدان ها، از کد 502015 نیز استفاده کنید) - 80 - - 5

501830 - - تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون در آوردن لوله (ها)، با یا بدون در آوردن تخمدان (ها)، با در آوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق - 180 - - 5

501832 - - جراحی لاپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته (DIE) شامل آزادسازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزادسازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده - 130 - - 3

501835 - - هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون در آوردن لوله ها و یا تخمدان ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال Pereyra, Krantz Marshall -Marchetti) با یا بدون کنترل آندوسکوپیک - 55 - - 3

501840 - - هیسترکتومی واژنیال، رادیکال (عمل Schauta) - 68.7 - - 4

501845 - - هیسترکتومی واژینال با ترمیم کمپارتمان های قدامی، خلفی (با و بدون گرافت) با ترمیم انتروسل با ترمیم پرینه - 80 - - 4

501850 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

501855 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

501860 - #* - کارگذاری وسیله داخل رحمی (مثل IUD) - 2 - - 0

501865 - # - خارج کردن وسیله داخل رحمی (مثل IUD) - 1 - - 0

501870 - #* - تلقیح منی به روش مصنوعی؛ داخل سرویکس یا داخل رحم - 3 - - 0

501875 - #* - شستشوی اسپرم برای تلقیح منی به طور مصنوعی - 0.7 - - 0

501880 - #* - کاتتریزاسیون و استفاده از سالین یا مواد حاجب برای سونوهیستروگرافی با تزریق سالین یا هیستروسالپنگوگرافی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 3.3 - - 2

501885 - * - گذاشتن کاتتر لوله فالوپ از طریق گردن رحم برای تشخیص و یا بازکردن مجدد (به هر روش)، با یا بدون هیستروسالپنگوگرافی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 10 - 5 - 3

501890 - - کارگذاری کپسول هایمن برای براکی تراپی بالینی - 22.9 - - 3

501895 - * - کروموتوباسیون لوله رحم، شامل مواد - 4.2 - - 2

501900 - - تخریب اندومتر، ترمال، بدون راهنمایی هیستروسکوپ (برای روش هیستروسکوپ از کد 501940 استفاده نمایید) - 12.1 - - 3

501905 - - حذف بافت اندومتر به وسیله گرایو یا بالون تحت هدایت سونوگرافی شامل کورتاژ، در صورت انجام - 20 - 7 - 3

501910 - - تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان های گرد، با یا بدون کوتاه کردن لیگامان های خاجی رحمی یا ساسپنشن رحمی (عمل مستقل) - 22.1 - - 4

501915 - - تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان های گرد، با سمپاتکتومی پره ساکرال - 40.9 - - 4

501920 - - هیسترورافی، ترمیم رحم پاره شده (غیر مامایی) - 30 - - 4

501925 - - هیستروپلاستی، ترمیم آئومالی رحم (نوع Strassman) (برای ترمیم فیستول مثانه به رحم از کد 500550 استفاده کنید) - 39 - - 5

501930 - - هیستروسکوپی تشخیصی (عمل مستقل) - 9 - 2.7 - 3

501931 - - واژینوسکوپی تشخیصی در افراد ویرجین (عمل مستقل) - 3.5 - 1 - 0

501935 - - هیستروسکوپی جراحی با نمونه گیری از اندومتر و یا پولیپکتومی با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ - 14.7 - - 3

501940 - - هیستروسکوپی جراحی با آزادسازی چسبندگی های داخل رحمی (به هر روش) و یا با در آوردن جسم خارجی کاشته شده و یا با تخریب اندومتر (برای مثال رزکسیون اندومتر، حذف با جراحی الکتریکی، حذف گرمایی) - 18 - - 3

501945 - - هیستروسکوپی جراحی با قطع یا در آوردن سپتوم داخل رحمی (به هر روش) - 21.5 - - 3

501950 - - هیستروسکوپی جراحی با در آوردن لیومیوما - 30.5 - - 3

501955 - * - بستن یا قطع لوله (های) فالوپ از راه شکم یا واژن، یک یا دو طرفه یا در طی همان بستری شدن - 18 - - 3

501960 - *+ - بستن یا قطع لوله (های) فالوپ وقتی که در زمان سزارین یا جراحی داخل شکمی انجام شود (نه به عنوان عمل مستقل) - 4.2 - - 0

501965 - * - بستن یا انسداد لوله (های) فالوپ با استفاده از وسیله مخصوص (برای مثال نوار، گیره، حلقه فالوپ) از راه واژن یا سوپراپوبیک - 14.2 - - 3

501970 - - سالپنژکتومی یا سالپنگواوفورکتومی، کامل یا ناقص، یک یا دو طرفه (عمل مستقل) - 30 - - 3

501975 - - آزادسازی چسبندگیها (سالپنژیولیز، اوواریولیز) (برای اکسیزیون یا تخریب اندومتریوما به روش جراحی باز، به کد 402030 رجوع کنید) - 37 - - 4

501980 - - توبوپلاستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لوله ها در جدار رحم - 45 - - 4

501985 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

501990 - - فیمبریوپلاستی - 42.8 - - 4

501995 - - سالپنگوستومی (سالپنگونئوستومی) - 45 - - 4

502000 - - درناژ کیست (های) تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)، از راه واژن یا شکم - 15 - - 3

502005 - - درناژ آبسه تخمدان؛ از راه واژن یا شکم - 18 - - 3

502010 - - درناژ آبسه لگنی از راه واژن یا از راه مقعد، از طریق پوست (برای مثال آبسه تخمدانی یا پری کولیک) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 7.5 - - 3

502015 - - تغییر محل و موقعیت تخمدان (ها) - 30 - - 3

502020 - - بیوپسی تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل) - 20 - - 3

502025 - - رزکسیون گوه ای یا برش دو قطعه ای تخمدان، یک یا دو طرفه - 30 - - 3

502030 - - سیستکتومی تخمدان، یک یا دو طرفه - 30 - - 3

502035 - - اوفورکتومی ناقص یا کامل، یک یا دو طرفه - 24.5 - - 3

502040 - - اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و امنتکتومی - 42 - - 4

502045 - - اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با هیسترکتومی کامل شکمی، لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود یا با دیکسیون رادیکال برای کاهش حجم - 60 - - 4

502050 - - سالپنگواوفورکتومی دو طرفه، با امنتکتومی و هیسترکتومی کامل شکمی و دیسکسیون رادیکال برای کاهش حجم؛ با لنفادنکتومی لگنی و لنفادنکتومی محدود پاراآئورتیک - 90 - - 4

502055 - - للاپاراتومی برای مرحله بندی یا مرحله بندی مجدد بدخیمیهای تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن (دیدن مجدد)، با یا بدون امنتکتومی، شستشوی پریتوئن، بیوپسی پریتوئن شکمی یا لگنی، بررسی دیافراگم با لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود - 45 - - 4

502060 - * - پونکسیون فولیکول به منظور دسترسی به اووسیت، با هر روش (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 12.6 - - 3

502062 - * - انتقال جنین به داخل رحم - 12 - - 3

502065 - * - انتقال گامت، زیگوت یا جنین به داخل لوله های رحمی با روش لاپاراسکوپی - 32 - 12 - 3

502066 - #* - میکرواینجکشن (ICSI) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین و انتقال (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) - 65 - 60 - ارزش تام 5 واحد

502067 - #* - لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) - 55 - 35 - ارزش تام 5 واحد

502068 - #* - لقاح داخل رحمی (IUI) شامل نمونه گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح (در صورت استفاده از روش وکیوم برای نمونه گیری، هزینه به طور جداگانه اخذ می‌گردد) (هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) - 13 - 7 - ارزش تام 5 واحد

502069 - #* - انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل پانچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با لاپاراسکوپ (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) - 90 - 55 - ارزش تام 5 واحد

502070 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

502071 - #* - استحصال اسپرم از بافت بیضه (TESE) - 12 - 6 - 2

502072 - #* - استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Micro TESE) - 23 - 7 - 2

502075 - - آمینوسنتز (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 6 - 3 - 3

502080 - - کوردوسنتز - نمونه برداری از کوریون (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 9 - 3 - 2

502085 - # - آزمون استرس جنین با انقباض رحم - 1.3 - 2.1 - 0

502090 - # - آزمون بدون استرس جنین (NST) (این کد را با کدهای 502155، 502160 و502170 گزارش نگردد) - 0.5 - 1.7 - 0

502091 - #* - مانیتورینگ انقباض های رحم (TOCO) (این کد با کدهای 502155، 502160 و 502170 گزارش نگردد) - 1 - 1.5 - 0

502095 - - نمونه برداری از خون پوست سر جنین - 6 - - 3

502100 - - تزریق به داخل مایع آمنیوتیک از راه شکم، شامل راهنمایی با اولتراسوند - 10.6 - 5.3 - 3

502105 - - انسداد بند ناف جنین، شامل راهنمایی با اولتراسوند - 14 - 7 - 3

502110 - - درناژ مایع جنینی (برای مثال وزیکوسنتز، توراکوسنتز، پاراسنتز)، شامل هدایت با اولتراسوند - 10.6 - 5.3 - 3

502115 - - گذاشتن شنت جنینی، شامل هدایت اولتراسونیک - 14 - 7 - 3

502117 - - شستشوی واژن و یا استعمال دارو برای بیماری قارچی، باکتریال یا انگلی - 1.2 - - 0

502120 - - هیستروتومی، شکمی (برای مثال برای مول هیداتیدفرم، سقط) (هر گاه بستن لوله های رحمی همزمان با هیستروتومی انجام گیرد، از کد 501960 علاوه بر کد 502120 استفاده کنید) - 42.6 - - 4

502125 - - درمان حاملگی نابجا لوله ای، تخمدانی، شکمی با یا بدون سالپنژکتومی، با یا بدون اوفارکتومی - 40 - - 4

502130 - - درمان حاملگی نابجا در گردن رحم، با تخلیه - 23 - - 4

502135 - - وارد کردن دیلاتاتور گردن رحمی (برای مثال لامیناریا، پروستاگلاندین) (عمل مستقل) - 2.5 - - 0

502140 - - اپیزیوتومی یا ترمیم واژن، به وسیله شخصی غیر از پزشک مسئول - 7.7 - - 2

502145 - - سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم (شیرودکا یا لش) - 10 - - 3

502150 - - هیسترورافی رحم پاره شده - 15.7 - - 3

502155 - - مراقبت مامایی روتین، شامل مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا بدون فورسپس و واکیوم) به هر روش - 50 - - 0

502156 - - زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم) - 50 - - ارزش تام 17 واحد

502157 - - زایمان بی درد با سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم) - 50 - - ارزش تام 7 واحد

502160 - - زایمان متعدد (چند قلویی) - 58 - - 0

502161 - - زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال - 58 - - ارزش تام 19 واحد

502162 - - زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس - 58 - - ارزش تام 10 واحد

502165 - - چرخش خارجی سر، با یا بدون توکولیز (در زایمان سفالیک قابل گزارش نمی‌باشد) - 5.7 - - 0

502170 - - مراقبت روتین مامایی، شامل قبل از زایمان، زایمان سزارین و مراقبت بعد از سزارین - 40 - - 5

502172 - - سزارین اکرتا، پرکرتا و اینکرتا همراه با هیسترکتومی - 90 - - 5

502175 - + - هیسترکتومی توتال یا ساب توتال بعد از زایمان سزارین - 27 - - 0

502180 - - زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی (فقط برای موارد با سابقه یک بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان - 64 - - 0

502181 - - زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی به روش بی دردی (فقط برای موارد با سابقه یک بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان - 64 - - ارزش تام 20 واحد

502185 - - درمان سقط ناکامل؛ در هر تریمستر، به کمک جراحی یا درمان سقط فراموش شده، به کمک جراحی؛ سه ماهه اول یا سه ماهه دوم - 13 - - 3

502190 - - درمان سقط عفونی به کمک جراحی یا هر گونه سقط القایی و تخلیه ای در سه ماهه دوم بارداری با یا بدون مصرف دارو (پروستاگلاندین) و یا وسیله (لامیناریا) با یا بدون کورتاژ شامل بستری در بیمارستان و ویزیت ها، زایمان جنین و جفت و پرده ها با دیلاتاسیون و کوتاژ و یا تخلیه - 19 - - 3

502195 - - سقط القایی به وسیله دیلاتاسیون و کورتاژ (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) - 11 - - 3

502200 - * - سسقط القایی با هیستروتومی (وقتی که اقدام برای تخلیه با تزریق داخل مایع آمنیوتیک موفق نشده باشد یا وقتی که اقدام برای تخلیه با کمک دارو موفق نشده باشد) (برای وارد کردن دیلاتاتور سرویکس از کد 502135 استفاده کنید) (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) - 25 - - 3

502201 - - سقط القایی با دارو در 3 ماه اول با هر تعداد استعمال دارو - 5.5 - - 0

502205 - * - کاهش تعداد جنین ها در حاملگی چند جنینی، جنین اول - 13.2 - - 3

502206 - *+ - کاهش تعداد جنین ها در حاملگی چند جنینی به ازای هر جنین اضافه - 2.5 - - 0

502210 - - تخلیه رحم و کورتاژ برای مول هیداتید فرم - 22.8 - - 3

502215 - - در آوردن بخیه سرکلاژ تحت بیهوشی (به جز بیحسی موضعی) - 1 - - 2

502217 - - کوراژ به هر روش (عمل مستقل) (این کد با کدهای مربوط با زایمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 3 - - 0

600005 - - انسیزیون و درناژ کیست عفونی مجرای تیروگلوس - 3.6 - - 3

600010 - - بیوپسی سوزنی یا آسپیراسیون کیست تیروئید (FNA) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) - 6 - 2 - 2

600015 - - اکسیزیون کیست یا ادنوم تیروئید،با یا بدون برداشتن ایسم؛ یک طرفه - 33.4 - - 4

600020 - - لوبکتومی کامل یا ناقص تیروئید، یک طرفه؛ با یا بدون برداشتن ایسم - 37 - - 4

600025 - - تیروئیدکتومی توتال، ساب توتال از جمله زیر جناغی برای موارد خوش خیم - 70 - - 4

600030 - - تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون محدود گردن - 85 - - 4

600031 - - تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن - 95 - - 4

600032 - - تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن با در آوردن تیموس - 105 - - 4

600035 - - تیروئیدکتومی، در آوردن همه بافت باقیمانده تیروئید به دنبال در آوردن قبلی یک قسمت از تیروئید - 65 - - 4

600040 - - تیروئیدکتومی شامل تیروئید زیر جناغی؛ از راه استرنوتومی یا باز کردن قفسه سینه - 65.9 - - 8

600045 - - اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال - 22.6 - - 4

600050 - - اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال عود کرده (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 30.8 - - 4

600054 - - پاراتیروئیدکتومی (با کدهای مربوط به تیرئیدکتومی قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 70 - - 4

600055 - - پاراتیروئیدکتومی یا اکسپلوراسیون مجدد مدیاستن، از راه قفسه سینه یا استرنوتومی - 70 - - 6

600060 - + - اتوترانسپلنت پاراتیروئید - 13.1 - - 0

600065 - - در آوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ از راه گردن (عمل مستقل) - 54.5 - - 6

600066 - + - خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب - 40 - - 0

600070 - - در آوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ با استرنوتومی یا از راه قفسه سینه، با یا بدون دیسکسیون رادیکال مدیاستن - 75.2 - - 8

600075 - - آدرنالکتومی ناقص یا کامل، یا اکسپلوراسیون غده فوقکلیوی با یا بدون بیوپسی، از راه شکم، کمر یا پشت (عمل مستقل) یا با اکسیزیون تومور خلف صفاقی مجاور (برای اکسیزیون فئوکروموسیتوم دور یا منتشر به 402030 رجوع گردد) - 56 - - 8

600080 - - اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید - 100 - - 6

600085 - - اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شراین کاروتید - 120 - - 6

600090 - - پونکسیون فضای ساب دورال، فونتانل، ونتریکول، (2 C 1 - C)، مخزن شنت با یا بدون تزریق دارو (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 6 - - 3

600095 - - پونکسیون لوله یا مخزن شنت برای آسپیراسیون یا تزریق (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 4 - - 3

600100 - - سوراخ کردن با مته برای پونکسیون ساب دورال یا ونتریکولار؛ با مواد حاجب برای تخلیه و یا درناژ هماتوم ساب دورال (برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد 600830 استفاده گردد) - 35 - - 6

600105 - - سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با درناژ آبسه یا کیست مغز - 63.9 - - 6

600110 - - سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با آسپیراسیون مجدد آبسه یا کیست داخل جمجمه ای - 46.1 - - 6

600115 - - برهول (یک یا چند)، به تنهایی، برای تخلیه هماتوم؛ اکسترادورال یا ساب دورال - 55 - - 6

600120 - - سوراخ (های) Burr؛ با آسپیراسیون کیست یا هماتوم داخل مغزی - 60 - - 6

600125 - - تعبیه مخزن یا کارگذاری کاتتر ونتریکولار، یا الکترود EEG یا وسیله ثبت فشار یا پمپ (برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد 600830 استفاده گردد) (برای پر کردن و نگهداری پمپ تزریق قابل کاشت برای درمان دارویی نخاع یا مغز از کد 901445 استفاده گردد) (برای شیمی درمانی از کد 901560 استفاده گردد) - 21 - - 6

600130 - - سوراخ (های) Burr یا ترفین به منظور بررسی، بالای چادرینه، بدون جراحی متعاقب؛ زیر چادرینه، یک یا دو طرفه - 42 - - 6

600135 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی، به منظور بررسی؛ بالای چادرینه - 79 - - 9

600140 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای بررسی،زیر چادرینه (فضای خلفی) - 95 - - 9

600145 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، بالای چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال، داخل مغزی - 83 - - 9

600150 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دورال - 90 - - 9

600155 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، داخل مخچه ای - 100 - - 9

600160 - + - انسیزیون و کارگذاری گرافت استخوان جمجمه زیر پوست - 4.8 - - 0

600165 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمه ای؛ بالای چادرینه - 92.4 - - 9

600170 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمه ای؛ زیر چادرینه - 101.3 - - 9

600175 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی به منظور کاهش فشار، با یا بدون دوراپلاستی، برای درمان افزایش فشار داخل جمجمه ای، بدون تخلیه هماتوم داخل پارنشیمی با یا بدون لوبکتومی تمپورال (با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی) (برای کاهش فشار ساب تمپورال از کد 600190 استفاده گردد) - 100 - - 9

600180 - - دکمپرسیون حدقه چشم به تنهایی، از راه جمجمه - 80.3 - - 9

600185 - - اکسپلوراسیون حدقه چشم (از راه جمجمه)؛ با بیوپسی یا با در آوردن ضایعه یا با در آوردن جسم خارجی - 85 - - 9

600190 - - دکمپرسیون جمجمه ای زیر گیجگاهی (تومور کاذب مغز، سندرم بطن شکافدار) (برای کرانیوتومی یا کرانیکتومی دکمپرسیون برای فشار بالای داخل جمجمه، بدون تخلیه هماتوم، به 600175 رجوع کنید) - 67.9 - - 9

600195 - - ساب اکسیپیتال با لامینکتومی گردنی برای دکمپرسیون طناب نخاعی و مدولا، با یا بدون گرافت (مانند مالفورماسیون آرنولد - کیاری) - 106 - - 9

600200 - - سایر دکمپرسیون های جمجمه ای، فضای خلفی (برای دکمپرسیون اوربیت از طریق دیواره جانبی (خارجی)، نوع کروئن لاین، از کد 602465 استفاده گردد) - 76 - - 9

600205 - - کرانیوتومی برای قطع چادرینه مخچه (عمل مستقل) - 94.1 - - 9

600210 - - کرانیکتومی، زیر گیجگاهی برای قطع، ایجاد فشار یا کاهش فشار از روی ریشه حسی عقده گاسر - 91.9 - - 9

600215 - - کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای اکسپلوراسیون یا کاهش فشار از روی اعصاب جمجمه ای - 97.5 - - 9

600220 - - کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای قطع یک یا چند عصب جمجمه ای - 101.3 - - 9

600225 - - تراکتوتومی شامل بصل النخاع، مزانسفال، سینگولوتومی - 93 - - 9

600230 - - کرانیکتومی، برای تومور جمجمه - 64 - - 9

600235 - - کرانیکتومی، برای استئومیلیت - 52 - - 9

600240 - - اکسیزیون تومور مغزی، فوق چادرینه ای، غیر از مننژیوما - 103 - - 9

600245 - - کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون مننژیوما، بالای چادرینه - 125 - - 9

.

600255 - + - وارد کردن ماده کموتراپی داخل حفره ای مغز - 4.1 - - 0

600260 - - کرانیکتومی برای اکسیزیون تومور مغزی تحت چادرینه ای و یا تومور در فضای خلفی، غیر از مننژیوما، تومور زاویه مخچه ای - پلی - 133 - - 9

600265 - - کرانیکتومی برای اکسیزیون مننژیوما، تحت چادرینه ای یا در فضای خلفی - 146 - - 9

600270 - - اکسیزیون تومور زاویه مخچه ایپلی دسترسی از طریق تحت چادرینه ای یا فضای خلفی - 180 - - 9

600275 - - کرانیتومی یا کرانیکتومی برای اکسیزیون تومور خط وسط در قاعده جمجمه - 157 - - 9

600280 - - کرانیکتومی، تحت چادرینه ای یا فضای خلفی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز یا فنستراسیون کیست - 101 - - 9

600285 - - کرانیکتومی، کرانیوتومی با فلپ استخوان، از طریق استخوان گیجگاهی (ماستوئید) برای اکسیزیون تومور زاویه مخچه ای - پلی - 178.9 - - 9

600290 - - همراه با کرانیکوتومی فضای میانی یا خلفی - 152 - - 9

600295 - - وارد کردن الکترودهای استریپ، ساب دورال، از راه یک یا چند سوراخ Burr یا ترفین برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج - 54 - - 9

600300 - - کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای گذاشتن الکترود ساب دورال یا اکسیزیون کانون آغاز کننده تشنج، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل (برای مانیتورینگ ممتد EEG به 901360 - 901350 رجوع گردد) - 73 - - 9

600305 - - کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای در آوردن الکترود اپی دورال یا سابدورال، بدون اکسیزیون نسج مغزی (عمل مستقل) - 43.4 - - 9

600310 - - کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کانون تشنج زای مغزی، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی (شامل در آوردن الکترود) - 125.7 - - 9

600315 - - کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اوبکتومی، لوب تمپورال، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی - 90.9 - - 9

600320 - - کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای لوبکتومی، لوب تمپورال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی - 96.4 - - 9

600325 - - برای لوبکتومی، به جز لوب تمپورال، ناقص یا کامل، با یا بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی - 112 - - 9

600330 - - کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای قطع کورپوس کالوزوم یا برداشت کامل نیمکره مغز یا برداشت نیمکره مغز به طور ناقص یا ساب توتال (فانکشنال) - 107 - - 9

600335 - - کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون یا کواگولاسیون شبکه کوروئید - 89.7 - - 9

600340 - - کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کرانیوفارنژیوما (برای کرانیوتومی برای آمیگدالوهیپوکامپکتومی انتخابی، از کد 600395 استفاده گردد) (برای کرانیوتومی برای ترانسکشن متعدد سابپیال ضمن عمل جراحی، از کد 600400 استفاده گردد) - 156 - - 9

600345 - - کرانیوتومی یا کرانیکتومی برای هیپوفیزکتومی، از طریق داخل جمجمه - 111 - - 9

600350 - - کرانیوتومی یا کرانیکتومی برای هیپوفیزکتومی، از طریق داخل جمجمه - 77 - - 9

600355 - - کرانیکتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ یک سوچور جمجمه ای - 45.9 - - 9

600360 - - کرانیکتومی، برای سوچورهای متعدد جمجمه ای (برای بازسازی جمجمه در هیپرتلوریسم اوربیت به 200585 - 200575 رجوع گردد) - 59.5 - - 9

600365 - - کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی فرونتال یا پاریتال - 75.3 - - 9

600370 - - کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی بای فرونتال - 82.6 - - 9

600375 - - کرانیکتومی وسیع برای کرانیوسین استئوزیس چند سوچور جمجمه ای (جمجمه Cloverleaf)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان - 85.7 - - 9

600380 - - حالت دادن به جمجمه با استئوتومی های متعدد و پیوند اتوگرافت استخوان (برای مثال عمل (Barrel - Stave) شامل تهیه گرافت) - 119.7 - - 9

600385 - - اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ بدون دکمپرسیون عصب بینایی - 94.4 - - 9

600390 - - اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ با دکمپرسیون عصب بینایی (برای بازسازی به 200470 - 200460 رجوع گردد) - 120.1 - - 9

600395 - - کرانیکتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای آمیگدالوهیپوکمپکتومی انتخابی - 108.9 - - 9

600400 - - کرانیکتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای چند قطع ساب پیال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی - 124.7 - - 9

600405 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی؛ با اکسیزیون جسم خارجی از مغز یا درمان زخم ناغذ مغز (برای سکسترکتومی در استئومیلیت از 600235 استفاده گردد) - 91 - - 9

600410 - - دسترسی به قاعده جمجمه، ساقه مغز یا قسمت فوقانی طناب نخاعی از طریق دهان، برای بیوپسی، دکمپرسیون یا اکسیزیون ضایعه - 119.6 - - 9

600415 - - نیازمند دو نیمه کردن زبان و یا مندیبول (برای آرترودز از کد 201090 استفاده گردد) - 175.2 - - 9

600420 - - دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، از راه کرانیوفاشیال؛ اکسترادورال شامل رینوتومی جانبی، اتموئیدکتومی، اسفنوکتومی، بدون برداشتن ماگزیلا یا اگزنتراسیون اوربیت - 119 - - 9

600425 - - اکسترادورال، شامل رینوتومی جانبی، اگزنتراسیون اوربیت، اتموئیدکتومی، اسفنوئیدکتومی و یا برداشتن ماگزیلا - 123.5 - - 9

600430 - - ااستئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه یا دسترسی به فوسای قدامی جمجمه - 132 - - 9

600435 - - اینتردورال، شامل کرانیوتومی یک طرفه یا بای فرونتال، بالا آوردن یا رزکسیون لوب فرونتال، استئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه - 138.4 - - 9

600440 - - دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، اکسترادورال، از راه اوربیتوکرانیال، شامل استئوتومی لبه فوقانی اوربیت و بالا آوردن لوب فرونتال و یا تمپورال؛ بدون اگزانتراسیون اوربیت با اگزانتراسیون اوربیت - 144.6 - - 9

600445 - - دسترسی به فوسای جمجمه ای قدامی از طریق استئوتومی نوع Le Fort I و یا از طریق زایگوما، بای کرونال، با یا بدون فیکساسیون داخلی، بدون گرافت استخوان - 103.8 - - 9

600450 - - دسترسی به فوسای میانی جمجمه ای - 153 - - 9

600455 - - دسترسی به فوسای خلفی جمجمه ای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه تمپورال، شامل ماستوئیدکتومی، دکمپرسیون سینوس سیگموئید و یا عصب فاشیال، با یا بدون آزادسازی - 111.9 - - 9

600460 - - دسترسی به فوسای خلفی جمجمه ای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه کوکلئار یا ترانس، شامل لابیرنتکتومی، دکمپرسیون، با یا بدون آزادکردن عصب فاشیال و یا قسمت پتروزال شریان کاروتید - 134 - - 9

600465 - - دسترسی به فوسای خلفی جمجمه ای، کلیووس یا سوراخ ماکنوم، از راه ترانس پتروزال، شامل بستن سینوس پتروزال فوقانی و یا سینوس سیگموئید - 124.5 - - 9

600470 - - رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای جمجمه ای قدامی؛ اکسترادورال - 99 - - 9

600475 - - اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت - 109 - - 9

600480 - - رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای زیر گیجگاهی، فضای پارافارنژیال، قله پتروس؛ اکسترادورال - 109.5 - - 9

600485 - - اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت - 143.7 - - 9

600490 - - رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی ناحیه پاراسلار، سینوس کاورنوس، کلیووس یا قاعده جمجمه در خط وسط؛ اکسترادورال - 133.5 - - 9

600495 - - اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت - 156 - - 9

600500 - + - قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ بدون ترمیم - 34.1 - - 0

600505 - + - قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت - 93.4 - - 0

600510 - + - قطع یا بستن شریان کاروتید در کانالپتروس؛ بدون ترمیم - 25.9 - - 0

600515 - + - قطع یا بستن شریان کاروتید در کانالپتروس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت - 90.3 - - 0

600520 - - ابلیتراسیون آنوریسم کاروتید، مالفورماسیون شریانی وریدی یا فیستول کاروتید - کاورنوس، به وسیله دیسکسیون داخل سینوس کاورنوس - 153.3 - - 9

600525 - - رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمه ای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره ای 3 - C 1C ؛ اکسترادورال - 120.8 - - 9

600530 - - رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمه ای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره ای 3 - C1C ؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت - 160.5 - - 9

600535 - - ترمیم ثانویه دورا، برای نشت مایع مغزی نخاعی از فوسای جمجمه ای قدامی، میانی یا خلفی، بدنبال جراحی قاعده جمجمه؛ به وسیله گرافت آزاد بافتی (برای مثال پریکوانیوم، فاشیا، تنسور فاشیالاتا، بافت چربی، گرافت های هومولوگ یا سنتتیک) - 61.6 - - 9

600540 - - به وسیله فلپ پایه ای عروق دار منطقه ای یا محلی یا فلپ عضلانی - پوستی (برای مثال عضلات گالئا، تمپورالیس، فرونتالیس، اکسیپیتالیس) - 73.8 - - 9

600545 - - انسداد شریانی موقت با بالون داخل عروقی، سر یا گردن (خارج /داخل جمجمه ای) - 29.5 - - 6

600550 - - انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) (داخل جمحمه ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کویل گذاری (هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) (کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) - 95 - 38 - 6

600552 - + - انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر هر کویل یا bottle اونیکس اضافه در داخل یا خارج دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) (در موارد کویل گذاری یا اونیکس قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 6 - 3 - 0

600555 - - انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، جهت ایجاد هموستاز، یا بستن یک ناهنجاری عروقی) غیر از دستگاه اعصاب مرکزی (سر و گردن) (خارج جمجمه ای، شاخه براکیوسفالیک) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 31.5 - 14.5 - 6

600560 - - آنژیوپلاستی با بالن، داخل جمجمه (برای مثال استنوز آترواسکلراوتیک)؛ از راه پوست - 50 - 20 - 6

600565 - - قرار دادن استنت داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه - 45 - 18 - 6

600566 - * - قراردادن Flow Diverter داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه - 70 - 30 - 6

600570 - - گشاد کردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست، رگ اولیه (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق (های) ماده حاجب، اندازه گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می‌شود) - 45 - 18 - 6

600575 - + - گشاد کردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست، هر رگ اضافه در همان خانواده عروقی (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق (های) ماده حاجب، اندازه گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می‌شود) - 36 - 17 - 0

600580 - + - گشاد کردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست، هر رگ اضافه در همان خانواده عروقی هر رگ اضافه در خانواده عروقی دیگر (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق (ها) ماده حاجب، اندازه گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می‌شود) - 45 - 18 - 0

600581 - * - IPSS؛ نمونه برداری از طریق کاتتر از سینوس پتروزال تحتانی جمجمه - 45 - 18 - 6

600582 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

600583 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

600584 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

600585 - - جراحی مالفورماسیون های شریانی - وریدی داخل جمجمه ای؛ فوق چادرینه ای، ساده - 109.5 - - 9

600590 - - جراحی مالفورماسیون های شریانی - وریدی داخل جمجمه ای؛ فوق چادرینه ای، پیچیده - 215.5 - - 10

600595 - - جراحی مالفورماسیون های شریانی - وریدی داخل جمجمه ای؛ تحت چادرینه ای، ساده - 141.3 - - 9

600600 - - جراحی مالفورماسیون های شریانی - وریدی داخل جمجمه ای؛ تحت چادرینه ای، پیچیده - 227.9 - - 10

600605 - - جراحی مالفورماسیون های شریانی - وریدی داخل جمجمه ای؛ دورال، ساده - 104.6 - - 9

600610 - - جراحی مالفورماسیون های شریانی - وریدی داخل جمجمه ای؛ دورال، پیچیده - 181.4 - - 10

600615 - - جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون کاروتید؛ ساده یا پیچیده - 158 - - 9

600620 - - جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون مهره ای قاعده ای؛ ساده یا پیچیده - 171 - - 9

600625 - - جراحی آنوریسم داخل جمجمه ای از راه گردن، به وسیله به کارگیری کلامپ مسدود کننده روی شریان کاروتید گردنی - 90 - - 9

600630 - - جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید - کاورنوس؛ به وسیله انسداد شریان کاروتید در گردن و داخل جمجمه - 116 - - 10

600635 - - جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید - کاورنوس؛ به وسیله الکتروترومبوز داخل جمجمه (برای لیگاتور یا بستن تدریجی شریان کاروتید داخلی /مشترک، به 302695 و 302690 رجوع گردد) - 97 - - 10

600640 - - جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید - کاورنوس؛ به وسیله آمبولیزاسیون داخل شریانی، به وسیله تزریق یا کاتتر بالون دار - 40 - - 6

600645 - - آناستوموز شریانی، خارج جمجمه ای داخل جمجمه ای (برای مثال شریان های مغزی میانی یا قشری) (برای ترومبواندآرترکتومی شریان کاروتید یا ورتبرال از کد 302020 استفاده گردد) - 128.8 - - 10

600650 - - ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکتیک، شامل سوراخ Burr (یک یا چند) و اقدامات انجام شده به منظور تعیین محل و ثبت، در یک یا چند مرحله؛ گلوبوس پالیدوس یا تالاموس - 61.4 - - 5

600655 - - سایر ساختمان (های) زیر قشری به جز گلوبوس پالیدوس و تالاموس - 74.6 - - 5

600660 - - بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI - 65 - - 5

600661 - - بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ با استفاده از راهنمایی CT یا MRI (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 90 - 30 - 0

600665 - - کاشت استریوتاکتیک الکترودهای عمقی به داخل مغز برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج - 71.9 - - 6

600670 - - تعیین محل نمودن با استریوتاکسی شامل یک یا چند سوراخ Burr با کارگذاری کاتتر (ها) برای گذاشتن منبع رادیاسیون - 73 - - 5

600675 - - ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکسی، از راه پوست، به وسیله مواد نورولیتیک (برای مثال الکل، حرارت، برق، امواج رادیویی)؛ عقده گاسر - 37.7 - - 5

600680 - - مسیر عصب تریژمینال در مدولا - 54 - - 5

600685 - - جراحی با اشعه به روش استریوتاکسی (اشعه متمرکز ذره ای، اشعه گاما یا شتاب دهنده خطی)، در یک یا چند جلسه - 62.5 - - 5

600690 - + - عمل استریوتاکتیک ولومتریک با کمک کامپیوتر، داخل جمجمه ای، خارج جمجمه ای یا نخاعی - 13.9 - - 0

600695 - - سوراخ کردن با مته یا سوراخ (های) Burr برای کارگذاری الکترودهای تحریک کننده عصبی، در قشر مغز - 45.3 - - 5

600700 - - کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای کاشتن الکترودهای تحریک کننده عصبی، در مغز یا قشر مغز - 75 - - 6

600705 - - سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری، بدون استفاده از ثبت با میکروالکترود حین عمل، اولین الکترود - 65.1 - - 6

600710 - + - سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری، بدون استفاده از ثبت با میکروالکترود حین عمل، هر الکترود اضافه - 15.6 - - 0

600715 - - سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ با استفاده از ثبت با میکروالکترود حین عمل، اولین الکترود - 150 - - 6

600720 - + - سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه - 50 - - 0

600725 - - کرانیکتومی برای کارگذاری الکترودهای داخل جمجمه ای تحریک کننده نرون، در مخچه؛ قشری یا زیر قشری - 53 - - 6

600730 - - اصلاح یا در آوردن الکترودهای تحریک کننده عصبی داخل جمجمه ای - 24.8 - - 5

600735 - - کارگذاری یا تعویض زیر جلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد - 50 - - 6

600740 - - کارگذاری یا تعویض زیر جلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر - 70 - - 6

600745 - - اصلاح یا در آوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه ای - 40 - - 5

600750 - - بالا آوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ ساده، اکسترادورال - 38 - - 6

600755 - - بالا آوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ مرکب یا خرد شده، اکسترادورال - 55 - - 6

600760 - - بالا آوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ همراه با دبریدمان مغز ترمیم دورا - 77 - - 8

600765 - - کرانیوتومی برای ترمیم دورا یا نشت مایع مغزی نخاعی (CSFبرای اتوره یا رینوره) - 78.5 - - 8

600770 - - جا اندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان یا کرانیوپلاستی - 76.7 - - 8

600775 - - جا اندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ با کرانیوپلاستی ساده - 84.8 - - 8

600780 - - جا اندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ نیازمند کرانیوتومی و بازسازی با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) - 96.5 - - 8

600785 - - ترمیم آنسفالوسل، محفظه جمجمه، شامل کرانیوپلاستی - 82 - - 8

600790 - - کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه ای، تا قطر 5 سانتی متر - 49.5 - - 8

600795 - - کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه ای، قطر بیشتر از 5 سانتی متر - 54.5 - - 8

600800 - - در آوردن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه - 40 - - 8

600805 - - جایگزین نمودن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه - 48 - - 8

600810 - - کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه همراه با جراحی ترمیمی مغز - 68 - - 8

600815 - - کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ تا قطر 5 سانتیمتر - 58.3 - - 8

600820 - - کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ قطر بیشتر از 5 سانتیمتر - 69.6 - - 8

600825 - + - انسیزیون و برداشتن گرافت استخوان جمجمه ای زیر جلدی برای کرانیوپلاستی - 6.6 - - 0

600830 - + - نوروآندوسکوپی داخل جمجمه ای برای کارگذاری یا تعویض نمودن کاتتر بطنی و اتصال به سیستم شنت یا درناژ خارجی - 9.4 - - 0

600835 - - نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه ای؛ با قطع چسبندگی ها، فنستراسیون سپتوم پلوسیدوم یا کیست های داخل بطنی (شامل کار گذاشتن، تعویض یا در آوردن کاتتر بطنی) - 67 - - 8

600845 - - نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه ای؛ با در آوردن جسم خارجی - 54.8 - - 8

600850 - - نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه ای؛ با اکسیزیون تومور جمجمه، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ - 93.3 - - 8

600855 - - اکسیزیون تومور هیپوفیز از راه بینی یا اسفنوئید، آندوسکوپ، میکروسکوپ یا هر روش دیگر غیر از استریو تاکسی - 73 - - 8

600860 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

600865 - - ایجاد شنت؛ ساب آراکنوئید یا ساب دورال به دهلیز یا به ژوگولار یا اوریکولار؛ به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر - 43 - - 8

600870 - - تعویض یا شستشوی کاتتر ساب آراکنوئید یا ساب دورال - 16.8 - - 6

600875 - - ونتریکولوسیسترنوستومی، بطن سوم - 66.7 - - 8

600880 - - استریوتاکتیک، روش نوروآندوسکوپیک (برای اعمال نوروآندوسکوپیک داخل جمجمه ای به کدهای 600855 - 600835 رجوع گردد) - 18 - 36 - 5

600885 - - ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار یا اوریکولار یا بطن به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر یا ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildsen) (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد) - 48 - - 8

600890 - - تعویض یا شستشوی کاتتر بطنی (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد) - 21.5 - - 5

600895 - - شنت، تعویض یا اصلاح انتهای کاتتر یا دریچه مسدود شده (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد) - 38.5 - - 5

600900 - - برنامه ریزی مجدد شنت مغزی نخاعی قابل برنامه ریزی - 4.9 - - 0

600905 - - شنت، برداشت کل سیستم بدون جایگزینی - 25.5 - - 6

600910 - - شنت، برداشت کل سیستم همراه با جایگزینی نمودن با شنت دیگری در همان عمل (برای شستشو یا آسپیراسیون مخزن شنت از طریق پوست، از کد 600095 استفاده گردد) (برای برنامه ریزی مجدد شنت مایع مغزی نخاعی برنامه پذیر، از کد 600900 استفاده گردد) - 53 - - 6

600915 - - آزاد سازی چسبندگی های اپیدورال از طریق پوست با استفاده از تزریق محلول (برای مثال سالین هایپرتونیک، آنزیم) یا از راه مکانیکال (برای مثال کاتتر) شامل تعیین محل با کمک رادیولوژی (با ماده حاجب در صورت تجویز)، چند جلسه آزاد سازی؛ دو روز یا بیشتر (هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 20 - 10 - 3

600920 - - آزاد سازی چسبندگی های اپیدورال از طریق پوست با استفاده از تزریق محلول (برای مثال سالین هایپرتونیک، آنزیم) یا از راه مکانیکال (برای مثال کاتتر) شامل تعیین محل با کمک رادیولوژی (با ماده حاجب در صورت تجویز)، چند جلسه آزاد سازی؛ یک روز (هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 14 - 7 - 3

600922 - - اپیدروسکوپی تشخیصی یا درمانی به منظور تزریق دارو یا آزادسازی چسبندگی - 21 - 12 - 3

600925 - - آسپیراسیون سیرینکس یا کیست نخاعی از طریق پوست (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 10 - - 3

600930 - - بیوپسی نخاع با سوزن از طریق پوست (برای آسپیراسیون با سوزن نازک به 100005 و 100010 رجوع گردد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 10 - - 3

600935 - # - پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی - 5 - - 2

600940 - * - تزریق اپیدورال، خون یا لخته خون به صورت پچ - 4 - - 3

600945 - * - تزریق یا انفوزیون ماده نورولیتیک (برای مثال الکل، فنل، محلول نمکی یخ زده)، با یا بدون مواد درمانی دیگر؛ ساب آراکنوئید - 5 - - 2

600950 - * - تزریق ماده غیر از ماده بیحسی، ماده حاجب یا فضای ساب آراکنوئید (عمل مستقل) - 7 - - 2

600955 - * - اپیدورال، کمری، ساکرال (کودال) - 6.5 - - 2

600960 - # - تزریق جهت میلوگرافی و یا CT، نخاع (به جز 2 C 1 - Cو حفره خلفی) (برای تزریق در فضای بین مهره ای 2 C 1 -C از کد 600090 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 4.5 - - 2

600965 - - دکمپرسیون نوکلئوس پولپوزوس دیسک بین مهره ای کمری، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ اولین سطح (شامل دیسکتومی اتوماتیک یا لیزری یا رادیوفرکونسی از طریق پوست) - 35 - 20 - 6

600966 - + - دکمپرسیون نوکلئوس پولپوزوس دیسک بین مهره ای کمری، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ هر سطح اضافه - 10 - 5 - 0

600970 - # - تزریق برای دیسکوگرافی، هر یک سطح؛ کمری یا گردنی یا پشتی (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 5 - - 2

600975 - * - تزریق دیسکوژل شامل دیسکوگرافی، در یک یا چند سطح، کمری - 18 - 10 - 2

600976 - - تزریق اوزن برای دیسک بین مهره ای، شامل دیسکوگرافی، در یک یا چند سطح، کمری - 10 - 4 - 2

600980 - - تزریق شریانی برای بستن ناهنجاری شریانی وریدی، نخاعی - 12 - - 2

600985 - - تزریق منفرد (نه از طریق کاتتر دائمی) به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپی دوروگرافی)، با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپی دورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال) - 5 - - 2

600990 - - تزریق، شامل کارگذاشتن کاتتر، انفوزیون مداوم یا تزریق بولوس متناوب، به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپیدوروگرافی) با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپیدورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال) - 8 - - 2

600995 - - کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپی دورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ بدون لامینکتومی - 23 - - 3

601000 - - کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپیدورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ با لامینکتومی (برای پر کردن و نگهداری پمپ انفوزیون قابل کاشت جهت تجویز دارو به نخاع یا مغز، از کد 901445 استفاده گردد) - 38 - - 6

601005 - - در آوردن کاتتر اینتراتکال یا کاتتر اپیدورال کاشته شده قبلی - 18.4 - - 3

601010 - - کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ محفظه زیرجلدی - 11.3 - - 3

601015 - * - کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ پمپ غیر قابل برنامه ریزی - 19.9 - - 3

601020 - * - پمپ قابل برنامه ریزی، شامل تهیه و آماده سازی پمپ با یا بدون برنامه دادن - 24.9 - - 3

601025 - * - در آوردن محفظه یا پمپ زیر جلدی که قبلا برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال کار گذاشته شده باشد - 19.4 - - 3

601030 - * - آنالیز الکترونیک پمپ کاشته شده و قابل برنامه ریزی برای انفوزیون دارو به صورت اینتراتکال یا اپی دورال (شامل ارزیابی موقعیت محفظه، وضعیت اعلام خطر، وضعیت تجویز دارو)؛ با یا بدون برنامه ریزی مجدد - 1.6 - - 0

601035 - - لامینکتومی با اکسپلوراسیون و یا دکمپرسیون طناب نخاعی و یا دم اسب، بدون فاستکتومی، فورامینوتومی یا دیسککتومی (برای مثال تنگی نخاع)، یک یا دو سگمان مهره ای گردنی یا توراسیک یا کمری یا ساکرال به جزبرای اسپوندیلیولیستزیس - 53 - - 5

601040 - - لامینکتومی با اکسپلوراسیون و یا دکمپرسیون طناب نخاعی و یا دم اسب، بدون فاستکتومی، فورامینوتومی یا دیسککتومی (برای مثال تنگی نخاع)، بیش از دو سگمان مهره ای گردنی یا توراسیک یا کمری یا ساکرال - 66 - - 5

601045 - - لامینکتومی با اکسپلوراسیون و یا دکمپرسیون طناب نخاعی و یا دم اسب، با در آوردن فاست های غیر طبیعی و یا منطقه بین مفصلی، فورامینوتومی یا دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاع)، یک یا دو سگمان مهره ای؛ (عمل تیپ گیل) - 57 - - 5

601050 - - این کد به کد 601045 منتقل شد - - -

601055 - - لامینوتومی (همی لامینکتومی) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه (های) عصبی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، توراسیک، کمری - 57 - - 5

601060 - - لامینوتومی (همی لامینکتومی) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه (های) عصبی همراه با دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره ای؛ گردنی، توراسیک، کمری - 70 - - 5

601065 - + - لامینوتومی (همی لامینکتومی) با دکمپرسیون ریشه (های) عصبی شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره ای؛ هر فضای بین مهره ای اضافه، گردنی یا کمری - 10 - - 0

601070 - - اکسپلوراسیون مجدد، لامینوتومی یا لامینکتومی با دکمپرسیون ریشه (های) عصبی، شامل فاستکتومی، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره ای، یک فضای بین مهره (ای)؛ گردنی یا کمری (عمل مجدد)، - 86 - - 6

601075 - + - لامینوتومی (همی لامینکتومی) با دکمپرسیون ریشه (های) عصبی، شامل فاستکتومی، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره ای، هر فضای بین مهره ای گردنی یا کمری اضافه (عمل مجدد) - 14 - - 0

601080 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

601085 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

601090 - - لامینوپلاستی، گردنی با دکمپرسیون طناب نخاعی، دو سگمان مهره ای یا بیشتر - 72.2 - - 6

601095 - - با بازسازی المان های استخوانی خلفی (شامل به کارگیری گرافت پل استخوانی و ابزار فیکساسیون غیر سگمانی برای مثال سیم، بخیه، مینی پلیت) در صورت لزوم - 82.5 - - 5

601100 - - دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه (های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره ای)، دسترسی از طریق پدیکول یک سگمان؛ توراسیک - 85 - - 6

601105 - + - دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه (های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره ای)، دسترسی از طریق پدیکول، به ازای هر سگمان اضافی - 14 - - 0

601106 - - دیسکتومی کمری با یا بدون لامینوتومی و لامینکتومی با یا بدون فورامینوتومی دسترسی از طریق پدیکول در یک سطح - 75 - - 8

601108 - + - دیسکتومی کمری با یا بدون لامینوتومی و لامینکتومی با یا بدون فورامینوتومی دسترسی از طریق پدیکول هر سطح اضافه - 14 - - 0

601110 - - دکمپرسیون طناب نخاعی یا ریشه (های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره ای)، توراسیک؛ دسترسی از طریق دنده ای - مهره ای یک سگمان - 85 - - 6

601115 - + - دکمپرسیون طناب نخاعی یا ریشه (های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره ای)، توراسیک؛ دسترسی از طریق دنده ای - مهره ای هر سگمان اضافه - 10 - - 0

601120 - - دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز، برای یک فضای بین مهره ای؛ گردنی - 70 - - 7

601125 - + - دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز،گردنی هر فضای بین مهره ای اضافه - 11 - - 0

601130 - - دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز، برای یک فضای بین مهره ای؛ توراسیک - 75 - - 6

601135 - + - دیسککتومی از طریق قدامی، بدون آرترودز؛ توراسیک، هر فضای بین مهره ای اضافی - 8 - - 0

601140 - - کورپکتومی مهره ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی، گردنی یک سگمان - 86 - - 7

601145 - + - کورپکتومی مهره ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی، گردنی به ازای هر سگمان اضافی - 13 - - 0

601150 - - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی از راه توراسیک، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی؛ توراسیک، یک سگمان - 95 - - 6

601155 - + - توراسیک، هر سگمان اضافه - 8 - - 0

601160 - - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی همزمان توراسیک و لومبار (توراکولومبار)؛ با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی؛ توراسیک تحتانی یا کمری - 123 - - 6

601165 - + - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی همزمان توراسیک و لومبار (توراکولومبار)؛ با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی؛ توراسیک تحتانی یا کمری به ازای هر سگمان اضافی - 14.5 - - 0

601170 - - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، کامل یا ناقص، دسترسی از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن با دکمپرسیون طناب نخاعی؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال یک سگمان - 98 - - 6

601175 - + - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، کامل یا ناقص، دسترسی از
طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن با دکمپرسیون طناب نخاعی؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال هر سگمان اضافه - 10 - - 0

601180 - - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره ای)، ناقص یا کامل، دسترسی از طریق اکستراکاویتاری جانبی، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی (برای مثال برای تومور یا قطعات استخوانی به عقب رانده شده)؛ توراسیک یا کمری، یک سگمان - 113.5 - - 7

601185 - + - توراسیک یا کمری، هر سگمان اضافه - 11.5 - - 0

601190 - - لامینکتومی با میلوتومی (نوع Bischof یا DREZ) گردنی، توراسیک یا توراکولومبار - 72.5 - - 7

601195 - - لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به فضای ساب آراکنوئید - 64.8 - - 6

601200 - - لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به پریتوئن یا فضای پلور - 79.4 - - 6

601205 - - لامینکتومی و قطع لیگامان های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ یک یا دو سگمان - 67.6 - - 7

601210 - - لامینکتومی و قطع لیگامان های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ بیشتر از دو سگمان - 71.1 - - 7

601215 - - لامینکتومی با ریزوتومی؛ یک یا دو سگمان - 51.3 - - 6

601220 - - لامینکتومی با ریزوتومی؛ بیشتر از دو سگمان - 62 - - 6

601225 - - لامینکتومی با قطع عصب اکسسوری نخاعی (برای رزکسیون عضله استرنوکلیدوماستوئید از کد 200935 استفاده گردد) - 64.3 - - 7

601230 - - لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع یک مسیر نخاعی - تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک - 69 - - 7

601235 - - لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی - تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک - 79.5 - - 7

601240 - - لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعیتالاموسی، در یک مرحله در طی 14 روز؛ گردنی یا توراسیک - 88 - - 5

601245 - - لامینکتومی برای آزاد سازی طناب نخاعی گیر افتاده، کمری - 69 - - 7

601250 - - لامینکتومی برای اکسیزیون یا بستن ناهنجاری شریانی وریدی طناب نخاعی؛ گردنی یا توراسیک یا توراکولومبار - 120 - - 7

601255 - - لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ گردنی یا توراسیک - 79.5 - - 5

601260 - - لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ لومبار، ساکرال - 65.5 - - 7

601265 - - لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ گردنی یا توراسیک - 97 - - 5

601270 - - لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ لومبار یا ساکرال - 90 - - 7

601275 - - لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اکسترادورال، گردنی یا توراسیک - 85 - - 5

601280 - - لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ کمری، ساکرال - 75.5 - - 7

601285 - - لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، گردنی یا توراسیک - 101.5 - - 5

601290 - - لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، کمری یا ساکرال - 93 - - 7

601295 - - لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اسنترادورال، اینترامدولاری، گردنی یا توراسیک - 127.5 - - 5

601300 - - لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، پشتی - کمری یا ضایعه توام اکسترادورال و اینترادورال، در هر سطح - 131 - - 5

601305 - - بازسازی ایتئوپلاستیک المان های خلفی نخاع بدنبال عمل نخاعی اولیه - 16.3 - - 7

601310 - - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، گردنی - 88.3 - - 8

601315 - - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، توراسیک، دسترسی از طری قفسه سینه یا توراکولومبار - 98.5 - - 7

601320 - - اکسترادورال، کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن - 106.5 - - 6

601325 - - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اینترادورال، گردنی یا توراسیک، از طریق قفسه سینه یا توراسیک، از طریق توراکولومبار یا کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن - 106 - - 8

601330 - + - کورپکتومی مهره ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، هر سگمان اضافه - 18 - - 0

601335 - - ایجاد ضایعه در طناب نخاعی به روش استریوتاکسی، از طریق پوست، به هر روش (شامل تحریک و یا ثبت کردن) - 21 - 21 - 4

601340 - - تحریک استریوتاکسی طناب نخاعی، از طریق پوست، بدون عمل جراحی متعاقب (عمل مستقل) - 45 - 90 - 4

601345 - - بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون ضایعه، به روش استریوتاکتیک، طناب نخاعی - 29 - 29 - 4

601350 - - کاشت الکترود محرک عصبی، از طریق پوست، اپی دورال - 21 - - 3

601355 - - لامینکتومی برای کاشت الکترودهای محرک عصبی، پلیت یا پدل، اپی دورال - 38.6 - - 3

601360 - - اصلاح یا در آوردن الکترودهای محرک عصبی نخاع، پلیت یا پدل؛ انسیزیون و کارگذاری زیر جلدی گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی، اتصال مستقیم یا القایی؛ اصلاح یا در آوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی، کاشته شده - 21.5 - - 3

601365 - - ترمیم مننگوسل؛ با هر قطری - 61 - - 5

601370 - - ترمیم میلومننگوسل؛ با قطر کمتر از 5 سانتیمتر - 76.5 - - 5

601375 - - ترمیم میلومننگوسل؛ با قطر بیشتر از 5 سانتیمتر - 86 - - 5

601380 - - ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی، بدون نیاز به لامینکتومی - 42 - - 5

601385 - - ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی یا پسودومننگوسل، با لامینکتومی - 53 - - 5

601390 - - گرافت دورا، در نخاع (دوراپلاستی) - 52 - - 5

601395 - - ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، یا به پلور یا جای دیگر؛ شامل لامینکتومی - 40 - - 6

601400 - - ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، از راه پوست، بدون نیاز به لامینکتومی - 28.5 - - 5

601405 - - تعویض، شستشو یا اصلاح شنت لومبوساب آراکنوئید - 30.2 - - 5

601410 - - برداشت کامل سیستم شنت لومبوساب آراکنوئید بدون جا گذاری مجدد - 23.1 - - 5

601415 - - تزریق ماده بیحس کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی - 7.5 - - 2

601420 - - تزریق ماده بی حس کننده؛ شبکه براکیال، منفرد یا انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل کارگذاری کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجوزی داروی بیحسی - 8.5 - - 2

601425 - - تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد - 9.5 - - 2

601430 - - تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب بین دنده ای، منفرد - 9.9 - - 3

601435 - - تزریق ماده بی حس کننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد، بلوک منطقه ای - 14 - - 3

601440 - - عصب سیاتیک، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی - 9 - - 2

601445 - - بلوک عصبی فمورال یک تزریق - 4.2 - - 2

601450 - - انفوزیون مداوم ماده بیحسی به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، جهت شبکه براکیال یا عصب فمورال یا عصب سیاتیک یا عضله پیریفورمیس یا شبکه کمری با دسترسی خلفی همراه با بررسی روزانه - 7 - - 2

601455 - - شبکه کمری، دسترسی خلفی، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی - 7 - - 2

601460 - - تزریق اعصاب محیطی و شاخه های آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ - 5 - - 2

601465 - - تزریق ماده بی حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح - 14 - - 3

601470 - + - تزریق ماده بی حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه - 5 - - 0

601475 - - تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح - 19 - - 3

601480 - + - تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه - 7 - - 0

601485 - # - میکروتراپی (PRT یا Facet therapy) تا 4 تزریق (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 10 - 5 - 2

601487 - #+ - میکروتراپی (PRT یا Facet therapy) به ازای هر 3 تزریق اضافه - 4 - 1 - 0

601490 - - تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، بدون کنترل رادیولوژیک - 8 - - 3

601495 - - تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، با کنترل رادیولوژیک - 8 - 4 - 2

601500 - * - کارگذاری محرک عصبی سطحی (روی پوست) - 1 - - 0

601505 - * - کاشتن الکترودهای محرک عصبی از طریق پوست؛ عصب جمجمه ای، عصب محیطی (به جز عصب ساکرال)، عصب خودکار، عصبی عضلانی (برای کارگذاری گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی برای اعصاب جمجمه ای (مانند عصب واگ، تری ژمینال) به روش باز، به 600735 و 600740 برحسب مورد مراجعه گردد) - 7.6 - - 2

601510 - * - کاشتن الکترودهای محرک عصبی از طریق پوست؛ عصب ساکرال (الکترود موقت) - 15 - - 2

601515 - * - انسیزیون برای کاشت الکترودهای محرک عصبی؛ عصب جمجمه ای - 22 - - 2

601520 - * - انسیزیون برای کاشت الکترودهای محرک عصبی؛ عصب جمجمه ای عصب محیطی (به جز عصب ساکرال)، عصب خودکار، نوروماسکولار - 15 - - 3

601525 - * - انسیزیون برای کاشت عصب ساکرال (گذاشتن از طریق سوراخ) - 28 - - 4

601530 - * - اصلاح یا در آوردن الکترودهای محرک عصبی محیطی - 7 - - 2

601535 - * - جا گذاری یا تعویض گیرنده یا مولد پالس زیرجلدی یا معدی محرک عصبی محیطی، مستقیم یا اتصال القایی - 8.5 - - 2

601540 - * - اصلاح یا در آوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی محیطی یا معدی - 6 - - 2

601545 - * - تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری - ژمینال، شاخه سوپرا اوربیتال، اینفرا اوربیتال منتال یا آلوئولار تحتانی - 11 - - 3

601550 - * - تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی - 14 - - 3

601555 - * - تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی تحت گاید رادیولوژی - 17 - 10 - 3

601560 - * - دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلانی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند (برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی فاشیال) - 3.5 - - 2

601565 - * - دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلات گردنی (برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، دیسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه (برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس) (برای فلج شیمیایی در استرابیسم با درگیری عضلات خارج چشمی، از کد 602440 استفاده گردد) - 4 - - 3

601566 - * - دنرواسیون شیمیایی دیسفونی اسپاسمودیک تحت گاید EMG - 10 - 5 - 2

601570 - * - تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب بین دنده ای - 6 - - 2

601575 - * - تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، در یک سطح - 10 - - 2

601580 - *+ - تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه - 3 - - 0

601585 - * - تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، در یک سطح - 10.8 - - 3

601590 - *+ - تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، هر سطح اضافه - 3 - - 0

601595 - * - تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه های آنها - 3.2 - - 2

601596 - #* - تزریق داخل عضلانی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک - 10 - - 0

601597 - #* - تزریق داروی آنزیمی جایگزین Enzyme replacement therapy (مانند Myozyme) توسط پزشک - 7 - - 0

601598 - - این کد به کد 901533 منتقل گردید - - -

601600 - - این کد به کد 100176 منتقل گردید - - -

601603 - - این کد به کد 100177 منتقل گردید - - -

601605 - * - تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ گردنی، توراسیک، کمری و ساکرال - 18 - - 2

601610 - - تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه هایپوگاستریک فوقانی و شبکه سلیاک - 11.7 - - 3

601615 - - نوروپلاستی؛ انگشتی، یک یا هر دو عصب، همان انگشت؛ یا عصب دست یا پا شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 17 - - 3

601620 - - نوروپلاستی؛ عصب اصلی محیطی، بازو یا ساق، غیر از آنهایی که ذکر شده اند شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 23.5 - - 3

601625 - - نوروپلاستی؛ عصب سیاتیک شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 26.5 - - 3

601630 - - نوروپلاستی؛ شبکه براکیال شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 45 - - 3

601635 - - نوروپلاستی؛ شبکه کمری شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 20.5 - - 4

601640 - - نوروپلاستی و یا جابه جایی؛ عصب جمجمه ای شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) (نام عصب گزارش گردد) - 24.7 - - 3

601645 - - نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در آرنج شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 26 - - 3

601650 - - نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در مچ شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 20 - - 3

601655 - - نوروپلاستی و یا جابه جایی؛ عصب مدیان در تونل کارپ شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 20 - - 3

601660 - - رفع فشار از سایر اعصاب بازو یا ساق پا، هر کدام شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 16 - - 3

601665 - - نوروپلاستی و یا جابه جایی؛ عصب کف پایی - انگشتی شامل نورولیز خارجی (به روش بسته) - 15.2 - - 3

601670 - + - نورولیز داخلی، (از طریق باز کردن پرینوریوم) نیازمند استفاده از میکروسکوپ جراحی - 10 - - 0

601675 - - قطع یا جدا کردن عصب؛ عصب سوپرااوربیتال - 17.7 - - 3

601680 - - قطع یا جدا کردن عصب؛ عصب اینفراوربیتال، عصب منتال، عصب آلوئولار تحتانی به وسیله برش استخوان، عصب زبانی، عصب صورتی، جزئی یا کامل، عصب اکسی پیتال بزرگ، عصب فرنیک - 21 - - 3

601685 - - قطع یا جدا کردن عصب؛ عصب فرنیک (برای قطع عصب راجعه حنجره ای، از کد 300460 استفاده گردد) - 18 - - 3

601690 - - قطع یا جدا کردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، ترانس توراسیک - 24.7 - - 7

601695 - - اعصاب واگ محدود به قسمت پروگزیمال معده (واگوتومی پروگزیمال انتخابی، واگوتومی پروگزیمال گاستریک، واگوتومی سلولهای پاریتال، واگوتومی بسیار یا فوق انتخابی) - 40.9 - - 4

601700 - - قطع یا جدا کردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، شکمی - 22 - - 4

601705 - - قطع یا جدا کردن عصب؛ عصب پودندال، یک طرفه - 18 - - 3

601710 - - قطع یا جدا کردن عصب ابتوراتور، خارج لگنی، با یا بدون تئوتومی ادداکتور، یک طرفه - 22 - - 3

601715 - - قطع یا جدا کردن عصب ابتوراتور، داخل لگنی، با یا بدون تنوتومی ادداکتور - 30.2 - - 3

601720 - - قطع یا جدا کردن سایر اعصاب جمجمه ای یا نخاعی، اکسترادورال (برای اکسیزیون اسکار یا پوست و زیر جلد حساس، با یا بدون نورومای کوچک، به 100105 و 100280 -100260 مراجعه گردد) - 28 - - 4

601725 - - اکسیزیون نوروما؛ عصب جلدی، قابل شناسایی در حین جراحی؛ یا عصب انگشتی، یک یا هر دو عصب، همان انگشت - 15 - - 3

601730 - + - اکسیزیون نوروما؛ عصب انگشت، هر انگشت اضافه - 7 - - 0

601735 - - اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، به جز عصب انگشتی - 21.8 - - 3

601740 - + - اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، هر عصب اضافه، به جز در همان انگشت - 7 - - 0

601745 - - اکسیزیون نوروما؛ عصب اصلی محیطی، به جز سیاتیک - 35 - - 3

601750 - - اکسیزیون نوروما؛ عصب سیاتیک - 40 - - 3

601755 - + - کاشتن انتهای عصب بداخل استخوان یا عضله - 14 - - 0

601760 - - اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب پوستی - 17.5 - - 3

601765 - - اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب محیطی اصلی؛ ساده یا وسیع (شامل نوع بدخیم) - 40 - - 3

601770 - - بیوپسی عصب - 10.1 - - 2

601775 - - سمپاتکتومی، گردنی، گردنی پشتی، توراکولومبار، لومبار - 37 - - 7

601780 - - سمپاتکتومی؛ شریان های انگشتی، اولنار، هر انگشت یا شریان رادیال یا اولنار - 35.5 - - 3

601785 - - قوس کف دستی سطحی - 40 - - 3

601790 - - بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ یک عصب یا بخیه یک عصب، دست یا پا؛ عصب حسی مشترک - 27.6 - - 3

601795 - + - بخیه هر عصب انگشتی اضافه - 9 - - 0

601800 - - بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ عصب حرکتی مدین در تنار یا عصب حرکتی اولنار - 40.5 - - 3

601805 - + - بخیه هر عصب اضافه، دست یا پا - 18 - - 0

601810 - - بخیه عصب تیبیال خلفی - 44.8 - - 3

601815 - - عصب بزرگ دست یا پا (به جز سیاتیک) با یا بدون تغییر محل - 46 - - 3

601820 - - بخیه عصب سیاتیک - 57 - - 3

601825 - + - بخیه هر عصب بزرگ محیطی اضافه - 14 - - 0

601830 - - بخیه شبکه براکیال یا بخیه شبکه کمری - 52 - - 3

601835 - - بخیه عصب فاشیال؛ خارج جمجمه ای، زیر گیجگاهی، با یا بدون گرافت، آناستوموز؛ فاشیال به اکسسوری نخاعی، فاشیال به هایپوگلوس، فاشیال به فرنیک - 80 - - 4

601840 - + - بخیه عصب؛ نیازمند بخیه ثانویه یا تاخیری - 6.7 - - 0

601845 - + - بخیه عصب؛ نیازمند آزادسازی وسیع، یا جابه جایی عصب - 8 - - 0

601850 - + - بخیه عصب؛ نیازمند کوتاه کردن استخوان اندام - 8 - - 0

601855 - - گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ تا طول 4 سانتیمتر - 60.5 - - 3

601860 - - گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ طول بیشتر از 4 سانتیمتر - 71.2 - - 3

601865 - - گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، دست یا پا - 52 - - 3

601870 - - گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، بازو یا ساق - 53 - - 3

601875 - - گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، چند رشته (کابل)، دست یا پا؛ بازو و ساق - 65 - - 3

601880 - + - گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته - 15 - - 0

601885 - + - گرافت عصبی، چند رشته ای (کابل) - 25 - - 0

601890 - - جابه جایی پدیکول عصبی؛ مرحله اول یا مرحله دوم - 30 - - 3

601895 - - تخلیه محتویات چشم؛ بدون یا با کارگذاری ایمپلنت - 35 - - 4

601900 - - در آوردن چشم (برای کونژونکتیوپلاستی پس از انوکلئاسیون به کدهای 602605 به بعد مراجعه گردد) - 40 - - 4

601905 - - تخلیه کامل اوربیت (بدون گرافت پوستی)، فقط در آوردن محتویات اوربیت؛ یا با برداشت قسمتی از استخوان برای درمان یا با با فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی (برای گرافت پوستی اوربیت (پوست اسپلیت) به 100325، 100330؛ تمام ضخامت و آزاد، به کدهای 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای ترمیم پلک زمانی که عمیق تر از پوست باشد به کدهای 602560 به بعد مراجعه گردد) - 65 - - 4

601910 - * - تغییر دادن ایمپلنت چشمی با گذاشتن یا تعویض peg ها (مانند اضافه کردن قطعه به ایمپلنت) (عمل مستقل) - 12.7 - - 4

601915 - * - کارگذاری پروتز چشمی، عمل دوم، در پوسته اسکلر، پس از تخلیه؛ عمل دوم پس از انوکلئاسیون، با یا بدون اتصال عضلات به پروتز؛ کارگذاری مجدد پروتز چشمی، با یا بدون گرافت ملتحمه؛ همراه با استفاده از مواد خارجی برای محکم کردن و یا متصل کردن عضلات به پروتز - 40 - - 4

601920 - - در آوردن ایمپلنت چشمی (برای کارگذاشتن ایمپلنت اوربیت (خارج مخروط عضلانی) و برای خارج کردن از کد 602475 استفاده گردد) - 30 - - 4

601925 - - در آوردن جسم خارجی، سطح خارجی چشم؛ ملتحمه سطحی؛ جسم خارجی فرو رفته در ملتحمه (شامل کانکریشن)، زیر ملتحمه یا اسکلرا (غیر نافذ)؛ قرنیه ای، با یا بدون اسلیت لامپ - 3 - - 3

601930 - - در آوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از اتاقک قدامی چشم یا عدسی بدون آهن ربا (برای در آوردن مواد کار گذاشته شده از سگمان قدامی از کد 602100 استفاده گردد) - 30 - - 4

601935 - - در آوردن جسم خارجی از سگمان خلفی، بیرون کشیدن با آهن ربا، از راه قدامی یا خلفی (برای در آوردن مواد کار گذاشته شده ازسگمان خلفی از کد 602335 استفاده گردد) - 46 - - 4

601940 - - در آوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از سگمان خلفی، بیرون کشیدن بدون آهن ربا - 52 - - 4

601945 - - ترمیم پارگی؛ ملتحمه، با یا بدون بریدگی اسکلرا، بدون پرفوراسیون اسکلرا، ترمیم ساده؛ ترمیم پارگی: ملتحمه، با جابه جایی و مرمت نسج، با و یا بدون بستری کردن در بیمارستان - 16 - - 3

601950 - - ترمیم پارگی؛ قرنیه، بدون سوراخ، با یا بدون در آوردن جسم خارجی - 23 - - 4

601955 - - ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، بدون درگیری بافت یووا - 32.9 - - 4

601960 - - ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، با رزکسیون یا تغییر محل دادن بافت یووا - 52.5 - - 4

601965 - - به کارگیری چسب بافتی برای زخم های قرنیه و یا اسکلرا (برای ترمیم عنبیه یا جسم مژگانی از کد 602180 استفاده گردد) - 15 - - 4

601970 - - ترمیم پارگی عضله یا تاندون خارج چشمی و یا کپسول تنون - 24.8 - - 4

601975 - - اکسیزیون ضایعه قرنیه (کراتکتومی، لاملار، ناقص) به جز پتریجیوم - 28.1 - - 3

601980 - - بیوپسی قرنیه - 4.4 - - 3

601985 - - اکسیزیون یا جابه جایی پتریجیوم؛ بدون گرفت - 18 - - 3

601990 - - اکسیزیون یا جابه جایی پتریجیوم؛ با گرفت - 24 - - 4

601995 - - خراشیدن قرنیه، تشخیصی، برای اسمیر و یا کشت - 2.4 - - 3

602000 - - در آوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با یا بدون کموکوتریزاسیون (کورتاژ، خراش دادن) - 2.7 - - 3

602005 - - در آوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با به کارگیری مواد باند شونده (برای مثال EDTA) - 6 - - 3

602010 - - تخریب ضایعه قرنیه به وسیله کرایوتراپی، فوتوکواکولاسیون یا ترموکوتریزاسیون - 5 - - 3

602015 - * - سوراخ کردن متعدد قدام قرنیه (برای مثال برای خراش قرنیه، خالکوبی) - 13.5 - - 3

602020 - - کراتوپلاستی (پیوند قرنیه)؛ به هر روش - 75 - - 5

602025 - #* - لیزیک یا لازک؛ هر چشم - 42 - 23 - 4

602026 - #* - لیزیک با استفاده از دستگاه فمتوسکند؛ هر چشم (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 60 - 30 - 4

602030 - * - انسیزیون شل کننده روی قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منتج از جراحی - 22.4 - - 4

602035 - * - رزکسیون گوه ای قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منجر از جراحی (برای تجویز لنز تماسی به منظور درمان بیماری از کد 900265 استفاده گردد) - 27.3 - - 4

602040 - * - بازسازی سطح کره چشم؛ پیوند غشاء آمنیوتیک - 41.6 - - 4

602045 - * - آلوگرافت سلولهای بنیادی لیمبال (برای مثال از جسد یا دهنده زنده) - 63.3 - - 4

602050 - * - اتوگرافت ملتحمه لیمبال (شامل تهیه گرافت) (برای برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده، از کد 602635 استفاده گردد) - 54.6 - - 4

602055 - - تهیه و نگهداری قرنیه پیوندی (مبنای محاسبه این کد، ضریب ریالی بخش دولتی می‌باشد) - 70 - - 0

602057 - # - کراس لینگ (UVX)؛ هر چشم - 40 - - 0

602058 - - جایگذاری رینگ های قرنیه جهت کراتوکونوس؛ هر چشم (شامل یک یا چند مرحله عمل) - 46 - - 4

602059 - #*+ - استفاده از دستگاه فمتوسکند برای رینگ گذاری قرنیه و پیوند قرنیه؛ هر چشم (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 25 - - 0

602060 - - پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با آسپیراسیون تشخیصی مایع زلالیه یا با آزادسازی مایع زلالیه، درمانی (عمل مستقل) - 6.4 - - 3

602065 - - پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با تخلیه ویتره و یا قطع غشاء هیالوئید قدامی، با یا بدون تزریق هوا - 26.9 - - 3

602070 - - پاراسنتز اتاقک قدامی چشم با تخلیه خون با یا بدون شستشو و یا تزریق هوا؛ برداشتن لخته خون از قسمت قدامی چشم (برای تزریق به کد 602105 مراجعه گردد) - 26.1 - - 3

602075 - - گونیوتومی در هر سنی - 40 - - 4

602080 - - ترابکولوپلاستی به وسیله جراحی با لیزر در یک یا چند جلسه (جلسات درمانی مشخص) (برای ترابکولکتومی از کد 602125 استفاده گردد) - 12.9 - 6 - 3

602085 - - آزاد کردن چسبندگی ها از قسمت قدامی چشم، روش لیزر (عمل مستقل) - 16 - 8 - 3

602090 - - آزاد کردن چسبندگی ها، قسمت قدامی یا خلفی چشم یا چسبندگی های قرنیه به ویتره با تکنیک انسیزیونی (با یا بدون تزریق هوا یا مایع) (برای ترابکولوپلاستی با جراحی لیزر ازکد 602080 استفاده گردد) (برای جراحی لیزر از کد 602215 استفاده گردد) - 28.5 - - 3

602095 - - برداشتن رشد اپیتلیوم، اتاقک قدامی چشم - 46.6 - - 3

602100 - - برداشتن لخته خون یا ایمپلنت از قسمت قدامی چشم - 32 - - 3

602105 - - تزریق هوا یا مایع یا دارو به داخل اتاقک قدامی چشم - 6.1 - - 3

602110 - - اکسیزیون ضایعه اسکلرا - 16 - - 3

602115 - - فیستولیزاسیون اسکلرا برای گلوکوم؛ ایجاد ترفین با ایریدکتومی یا با ترموکوتر یا ایریدنکلازیس یا ایریدوتازیس - 37.6 - - 3

602120 - - اسکلرکتومی با پانج یا قیجی، با ایریدکتومی - 43.2 - - 3

602125 - - عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی - 51 - - 4

602126 - - عمل گلوکوم به روش بسته شامل Visco Sclevectorny، Deep Sclerectormy، Canaloplasty و 360 Trabecolotomy - 60 - - 4

602127 - - دستکاری بلب ترابکولکتومی با سوزن Needle Bleb Revision - 15 - - 0

602130 - - ترابکولکتومی خارجی، به دنبال اسکار ناشی از جراحی یا ترومای چشمی قبلی (شامل تزریق مواد آنتی فیبروتیک) - 60 - - 3

602135 - - شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی (برای مثال Molteno، Schocket و Denver - Krupin) - 54.1 - - 3

602140 - - اصلاح شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی (برای خارج کردن شنت کار گذاشته شده از کد 602335 استفاده گردد) - 30 - - 3

602145 - - ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ بدون گرافت - 34.3 - - 3

602150 - - ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ با گرافت (برای تقویت اسکلرا به کد 602390 مراجعه گردد) - 42.2 - - 3

602155 - - اصلاح یا ترمیم زخم عمل جراحی در قسمت قدامی چشم، از هر نوع، زودرس یا دیررسی، عمل جزئی یا کلی - 25.9 - - 3

602160 - - ایریدوتومی به وسیله انسیزیون شکافی (برای ایریدوتومی بافتوکوآگولاسیون از کد 602195 استفاده گردد) - 18.5 - - 3

602165 - - ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ برای در آوردن ضایعه - 36.5 - - 4

602170 - - ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ با سیکلکتومی - 50.1 - - 4

602175 - - ایریدکتومی محیطی، قطاعی، نوری (برای کورئوپلاستی بافتوکوآگولاسیون از کد 602200 استفاده گردد) - 23.8 - - 4

602180 - - ترمیم عنبیه، جسم مژگانی، (مثل ایریدودیالیز) یا بخیه عنبیه، جسم مژگانی (برای تغییر موقعیت دادن یا رزکسیون بافت اووه با زخم نافذ قرنیه یا اسکلرا، از کد 601960 استفاده گردد) - 25 - - 3

602185 - - تخریب جسم مژگانی؛ با دیاترمی یا با سیکلودیالیز کرایو تراپی یا با سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از طریق اسکلرا - 14 - 7 - 3

602190 - - تخریب جسم مژگانی؛ سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از راه اندوسکوپ - 18 - 9 - 0

602195 - # - ایریدوتومی یا ایریدکتومی با جراحی لیزر (برای مثال برای گلوکوم) - 10 - 5 - 3

602200 - - ایریدوپلاستی به وسیله فتوکوآگولاسیون (در یک یا چند جلسه) (برای مثال برای بهبود دید، برای وسیع کردن زاویه اتاقک قدامی) - 14 - 7 - 3

602205 - - تخریب کیست یا ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی (عمل غیر اکسیزیون) (برای اکسیزیون ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی به 602165 و 602170 مراجعه گردد؛ برای برداشتن رشد عمقی اپیتلیوم، از کد 602095 استفاده گردد) - 16 - 8 - 3

602215 - # - جراحی لیزر (برای مثال لیزر YAG) - 10 - 3 - 4

602220 - - جایگذاری مجدد پروتز عدسی داخل چشمی، نیازمند یک انسیزیون (عمل مستقل) - 38.1 - - 3

602225 - - برداشتن کاتاراکت غشائی ثانویه (کپسول کدر شده خلفی عدسی و یا هیالوئید قدامی) با بخش کورنئواسکلرا، با یا بدون ایریدکتومی (ایریدوکپسولوتومی، ایریدوکپسولکتومی) - 31.7 - - 4

602230 - - در آوردن محتویات عدسی؛ تکنیک آسپیراسیون، یک یا چند مرحله - 30.9 - - 4

602235 - - انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش - 32.9 - - 4

602240 - - عمل جراحی کاتاراکت در بیماران با چشم کوچک (نانوفتالموس)، سندرم مارفان، در رفتگی تروماتیک عدسی، بیماران با سابقه پیوند قرنیه و رینگ گذاری قرنیه، یک چشمی و پارگی قرنیه، همراه با نشت مایع ویتره و کودکان زیر 12 سال - 48.5 - - 4

602245 - - کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش (این کد به همراه کد 602250 قابل گزارش نمی‌باشد) - 28 - 0 - 4

602250 - - کار گذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون در آوردن کاتاراکت همزمان (این کد به همراه کد 602245 قابل گزارش نمی‌باشد) - 28 - - 4

602255 - - تعویض عدسی داخل چشمی - 44.5 - - 3

602260 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602265 - - تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون - 29 - - 3

602270 - - کاشت دستگاه آزادکننده دارو بداخل ویتره (برای مثال ایمپلنت گان سیکلوویر)، شامل تخلیه همزمان ویتره (برای خارج کردن دستگاه از کد 602340 استفاده گردد) - 19 - - 3

602275 - - تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستین (عمل مستقل) - 10 - - 3

602280 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602285 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602290 - - ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)، از راه پارس پلانا - 60 - - 4

602295 - - برداشتن غشاء اپیرتینال - 30 - - 3

602300 - - انجام اندولیزر - 30 - - 4

602305 - - پروفیلاکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید (مشیمیه) در یک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیاترمی یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون - 25 - - 4

602310 - - ترمیم دکولمان رتین؛ باکلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه - 50 - - 4

602315 - - ترمیم دکولمان رتین با ویترکتومی به هر روش، همراه با باکلینگ اسکلرا - 80 - - ارزش تام 21 واحد

602320 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602325 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602330 - - آزادسازی مواد احاطه کننده (از سگمان خلفی) مانند باند و باکل - 25.1 - - 4

602335 - - برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سبک مانند سیلیکون 1000 و 5000) - 36 - - 4

602340 - - برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سنگین HD) - 45.3 - - 4

602345 - - ویترکتومی عمیق با دکولمان - 70 - - ارزش تام 19 واحد

602350 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602355 - # - لیزر محدود کننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین، دژنراسیون لاتیس با فتوکوآگولاسیون - 8 - 4 - 3

602360 - # - تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه تومورها با لیزر تراپی؛ (TTT) به ازای هر جلسه - 22 - 8 - 3

602365 - - براکی تراپی با رادیاسیون به وسیله کارگذاری منبع (شامل در آوردن بعدی منبع) (برای براکی تراپی کد 705545 را یک بار با این کد گزارش نمائید) - 120 - - ارزش تام کاشت 14، برداشت 6

602370 - # - درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون (PRP)؛ به ازای هر جلسه و حداکثر تا 3 جلسه برای هر دوره درمان - 16 - 8 - 3

602375 - # - درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی کوروئید (برای مثال نئواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل انفوزیون داخل وریدی) (PDT) برای هر چشم - 22 - 8 - 3

602380 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602385 - - نوزاد نارس (کمتر از 37 هفته هنگام تولد)، از هنگام تولد تا قبل از یک سالگی (برای مثال رتینوپاتی ناشی از نارسی) کرایوپاتی یا فوتوکوآگولاسیون - 30 - 15 - 4

602390 - - تحکیم یا پیوند اسکلرا (برای ترمیم استافیلومای اسکلرا به کدهای 602145 و 602150 مراجعه گردد) - 41 - - 3

602395 - - جراحی استرابیسم بر روی یک عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی) - 29 - - 4

602400 - - جراحی استرابیسم بر روی دو عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی) - 35 - - 4

602405 - - جراحی استرابیسم بر روی سه عضله یا بیشتر - 45 - - 4

602410 - - جراحی استرابیسم، به هر روش، عضله مایل فوقانی - 32.1 - - 4

602415 - + - عمل ترانس پوزیسیون در جراحی استرابیسم، هر عضله خارج چشمی با یا بدون فیکساسیون خلفی - 16 - - 0

602420 - + - جراحی استرابیسم بر روی بیماری که قبلا جراحی چشم داشته و یا آسیب دیده که عضلات خارج چشمی را درگیر نکرده است و یا بیماری که اسکار عضلات خارج چشمی دارد - 13 - - 0

602425 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602430 - + - جراحی استرابیسم شامل اکسپلوراسیون و یا ترمیم عضلات جدا شده خارج چشمی - 14.8 - - 0

602435 - - آزاد کردن بافت اسکار وسیع بدون جدا کردن عضله خارج چشمی (عمل مستقل) - 30.5 - - 0

602440 - - دنرواسیون شیمیایی عضله خارج چشمی؛ هر تعداد عضله (برای فلج شیمیایی بلفارواسپاسم و دیگر اختلالات عصبی به کدهای 601560 و 601565 مراجعه گردد) - 9 - - 3

602445 - - بیوپسی عضله خارج چشمی (برای ترمیم بریدگی عضلات خارجی چشم، تاندون یا کپسول تنون از کد 601970 استفاده گردد) - 9.9 - - 3

602450 - - اوربیتوتومی بدون فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش - 47 - - 4

602455 - - آسپیراسیون سوزنی محتویات اوربیت (برای اگزنتراسیون، انوکلئاسیون و ترمیم به کدهای 601900 به بعد مراجعه گردد؛ برای دکمپرسیون عصب بینایی از کد 602480 استفاده گردد) - 5.3 - - 3

602460 - - اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، از راه جانبی (برای مثال Kroenlein)؛ با در آوردن ضایعه - 80.6 - - 5

602465 - - اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش (برای دکمپرسیون غلاف عصب بینایی از کد 602480 استفاده گردد) (برای اوربیتوتومی از طریق ترانس کرانیال به کدهای 600180 و 600185 مراجعه گردد) (برای ایمپلنت اوربیت به کدهای 602475 مراجعه گردد) (برای در آوردن کره چشم یا برای ترمیم زخم پس از خارج کردن کره چشم به کدهای 601895 - 601920 مراجعه گردد) - 61 - - 4

602470 - - تزریق رتروبولبار (برای تزریق زیر ملتحمه از کد 602600 استفاده گردد) - 2 - - 3

602475 - - کارگذاری، در آوردن یا اصلاح ایمپلنت اوربیت (برای ایمپلنت چشمی (ایمپلنت داخل مخروط عضلانی) به کدهای 601895 - 601900، و 601915 و 601920 مراجعه گردد) (برای درمان شکستگیهای ناحیه گونه و اوربیت به کدهای 200700 به بعد مراحعه گردد) - 44 - - 3

602480 - - رفع فشار از عصب بینایی (برای مثال انسیزیون یا فنستراسیون غلاف عصب بینایی) - 47 - - 3

602485 - - بلفاروتومی، درناژ آبسه پلک؛ باز کردن تارسورافی؛ کانتوتومی (برای کانتوپلاستی از کد 602570 استفاده گردد) (برای قطع کردن سیمبلفارون از کد 602605 استفاده گردد) - 8 - - 3

602490 - - اکسیزیون شالازیون؛ منفرد یا متعدد در همان پلک یا پلک های مختلف - 6 - - 3

602495 - - اکسیزیون شالازیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد - 10 - - 3

602500 - - بیوپسی پلک - 4 - - 3

602505 - - اصلاح تریکیازیس؛ اپیلاسیون به وسیله فورسپس به تنهایی - 1.4 - 0.2 - 3

602510 - - اپیلاسیون به وسیله وسایل دیگر به جز فورسپس (برای مثال به وسیله جراحی الکتریکی، کرایوتراپی، جراحی لیزر) - 3 - 1.5 - 3

602515 - - انسیزیون لبه پلک با یا بدون گرافت غشاء مخاطی آزاد - 9.5 - - 3

602520 - - اکسیزیون ضایعه پلک (به جز پالازیون) با یا بدون بستن ساده (برای اکسیزیون و ترمیم پلک با جراحی ترمیمی به کدهای 602575 مراجعه گردد) - 6.3 - - 3

602525 - - تخریب ضایعه لبه پلک (تا 1 سانتیمتر) (برای جراحی میکروگرافیک موه (Moh’s) به کدهای 100610 و 100615 مراجعه گردد) - 6 - - 3

602530 - - ایجاد چسبندگیهای بین دو لبه پلک، تارسورافی مدیان یا کانتورافی - 10 - - 3

602535 - - ایجاد چسبندگیهای بین دو لبه پلک، تارسورافی مدیان یا کانتوراف؛ با جابه جایی صفحه تارس (برای باز کردن تارسورافی از کد 602485 استفاده گردد) (برای کانتوپلاستی، بازسازی کانتوس ازکد 602570 استفاده گردد) (برای کانتوتومی از کد 602485 استفاده گردد) - 22 - - 3

602540 - - ترمیم افتادگی ابرو (درمانی)، رتراکسیون پلک، اکتروپیون، انتروپیون - 20 - - 3

602542 - - بلفاروپتوز - 36 - - 3

602545 - - تصحیح رترکسیون پلک (برای برداشتن گرافت اتوژن به کدهای 200165، 200160 یا 200175 مراجعه گردد) (برای اصلاح تریکیازیس با گرافت غشاء مخاطی از کد 602515 استفاده گردد) - 23.9 - - 3

602550 - - تصحیح لگافتالموس با کاشت lid load روی پلک فوقانی (برای مثال وزنه طلا) - 23 - - 3

602560 - - بخیه زخم تازه پلک که لبه پلک، تارس یا ملتحمه پلکی را درگیر کرده، با ترمیم ساده؛ همه یا قسمتی از ضخامت پلک - 19 - - 3

602565 - - در آوردن جسم خارجی فرورفته در پلک (برای ترمیم پوست پلک به کدهای 100225، 100230، 100280 - 100265، 100250 و 100255 مراجعه گردد) (برای تارسورافی، کانتورافی به کدهای 602530 و 602535 مراجعه گردد) (برای ترمیم بلفاروپتوز و عقب کشیدگی پلک به 602540 و 602945 مراجعه گردد) (برای بلفاروپلاستی به منظور اصلاح انتروپیون، اکتروپیون به 602555 مراجعه گردد) (برای اصلاح بلفاروشالازی (بلفاروریتیدکتومی) به کدهای 100440 و 100445 مراجعه گردد) (برای ترمیم پوست پلک، با انتقال موضعی بافت مجاور به کدهای 100290 و 100295 مراجعه گردد؛ برای آماده سازی به منظور انجام گرافت از کد 100310 استفاده گردد؛ برای گرافت آزاد به 100325، 100330، 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعه پلک ازکدهای 602490 به بعد استفاده گردد) (برای ترمیم کانالیکول اشکی از کد 602675 استفاده گردد) - 2.8 - - 2

602570 - - کانتوپلاستی (بازسازی کانتوس) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 26 - - 3

602575 - - اکسیزیون و ترمیم پلک شامل لبه پلک، تارس، ملتحمه، کانتوس یا تمام ضخامت آن، شامل تهیه گرافت پوستی یا فلپ پایه دار با انتقال یا جابه جایی بافت مجاور در صورت لزوم؛ بازسازی پلک، تمام ضخامت، به وسیله جابجا کردن فلپ تارسی ملتحمه ای از پلک دیگر؛ تا دو سوم پلک، یک مرحله ای یا مرحله اول (برای کانتوپلاستی از کد 602570 استفاده گردد) (برای گرافت پوستی آزاد به کدهای 100325، 100330، 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای آماده سازی فلپ پایه دار لوله ای از کد 100375 استفاده گردد؛ برای تاخیر در قطع پایه فلپ از کد 100380 استفاده گردد؛ برای اتصال پایه فلپ از کد 100380 استفاده گردد) - 25 - - 3

602580 - - بازسازی تمام پلک تحتانی - 45 - - 3

602585 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602586 - - انسیزیون ملتحمه، درناژ کیست، بیوپسی ملتحمه یا اکسیزیون ضایعه ملتحمه به هر اندازه - 5 - - 0

602590 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602595 - - اکسیزیون ضایعه ملتحمه با اسکلرای مجاور - 19.1 - - 3

602600 - - تزریق زیر ملتحمه - 1.5 - - 3

602605 - - کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابه جایی وسیع بافت ملتحمه یا قطع سیمبلفارون، با یا بدون کارگذاری کانفورمر یا لنز تماسی - 27 - - 3

602610 - - کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت) - 28.5 - - 3

602615 - - کونژانکتیووپلاستی، بازسازی کول دو سال؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابه جایی وسیع بافت ملتحمه یا با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت) - 29 - - 3

602620 - - ترمیم سیمبلفارون؛ کونژانکتیووپلاستی بدون گرافت یا با گرافت آزاد ملتحمه یا گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت) - 22 - - 3

602625 - - فلپ ملتحمه؛ پلی یا ناقص (عمل مستقل) - 21 - - 3

602630 - - فلپ ملتحمه؛ کامل (مثل فلپ نازک گاندرسن یا فلپ به صورت نخ در کیسه) (برای فلپ ملتحمه به منظور درمان آسیب سوراخ شدگی به کدهای 601955 و 601960 مراجعه گردد) (برای ترمیم زخم جراحی از کد 602155 استفاده گردد) (برای در آوردن جسم خارجی از ملتحمه به کدهای 601925 مراجعه گردد) - 31.3 - - 3

602635 - * - تهیه و برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده - 19.7 - - 3

602640 - - انسیزیون و درناژ غدد اشکی و کیسه اشکی - 8 - - 3

602645 - - انسیزیون، چیدن پونکتوم اشکی - 3 - - 3

602650 - - اکسیزیون غده اشکی (داکریوآدنکتومی)، به جز برای تومور - 45 - - 3

602655 - - بیوپسی غده اشکی یا اکسیزیون کیسه اشکی (داکریوسیستکتومی) یا بیوپسی کیسه اشکی - 13.8 - - 3

602660 - - در آوردن جسم خارجی یا سنگ از مجاری اشکی - 13.5 - - 3

602665 - - اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی - 42.3 - - 3

602670 - - اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی با استئوتومی - 52.2 - - 3

602675 - - ترمیم پلاستیک کانالیکول ها - 28.9 - - 3

602680 - - تصحیح پونکتوم برگشته به بیرون با کوتر - 6 - - 3

602685 - - داکریوسیستورینوستومی (DCR) - 35.6 - - 4

602690 - - بستن پونکتوم اشکی؛ به وسیله ترموکوتریزاسیون، لیگاسیون یا جراحی لیزر یا به وسیله پلاک، هر کدام - 4.8 - - 3

602695 - - بستن فیستول اشکی (عمل مستقل) - 28.6 - - 3

602700 - - دیلاتاسیون پونکتوم اشکی، با یا بدون شستشو - 3.2 - - 3

602705 - - میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ یا نیازمند بیهوشی عمومی - 5.5 - - 3

602710 - - میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ با گذاشتن لوله یا استنت (به کد 900240 نیز مراجعه گردد) - 15 - - 3

602715 - - میل زدن کانالیکول اشکی، با یا بدون شستشو - 3.2 - - 3

602720 - # - تزریق ماده حاجب برای داکریوسیستوگرافی (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) - 4 - - 3

602725 - - درناژ آبسه یا هماتوم لاله یا مجرای خارجی گوش - 3 - - 0

602730 - #* - سوراخ کردن هر گوش - 1 - - 0

602735 - # - بیوپسی گوش خارجی یا مجرای خارجی گوش - 2.9 - - 0

602740 - - اکسیزیون گوش خارجی (برای بازسازی گوش به کدهای 100325 به بعد مراجعه گردد) - 13.6 - - 2

602745 - - اکسیزیون اگزوستوز (ها)، مجرای خارجی گوش - 30.9 - - 3

602750 - - اکسیزیون ضایعه نسج نرم، مجرای خارجی گوش - 7.5 - - 0

602755 - - اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ بدون دیسکسیون غدد لنفاوی گردن - 49.4 - - 3

602760 - - اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ با دیسکسیون غدد لنفاوی گردن (برای رزکسیون استخوان تمپورال از کد 602840 استفاده گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای 100340 - 100310 مراجعه گردد) - 74.4 - - 3

602765 - - در آوردن جسم خارجی از مجرای گوش خارجی؛ با یا بدون بیهوشی عمومی - 2.8 - - 2

602770 - # - در آوردن سرومن سفت شده، هر گوش به هر روش (شستشوی گوش، ساکشن و. ..) - 1 - - 0

602775 - - دبریدمان حفره ماستوئید - 3.2 - - 0

602780 - * - اتوپلاستی، برای گوش های بیرون زده، با یا بدون کوچک کردن - 22.3 - - 3

602785 - - بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی) (برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل مستقل) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) - 40 - - 3

602790 - - بازسازی مجرای خارجی گوش برای آترزی مادرزادی، در یک مرحله (برای ترکیب این عمل با بازسازی گوش میانی به کدهای 602875 و 602885 مراجعه گردد) (برای انواع دیگر بازسازی با گرافت ها (مانند پوست، غضروف، استخوان) به کدهای 100400 - 100280 و200530 مراجعه گردد) - 61.2 - - 3

602795 - - بادکردن شیپور استاش از راه بینی؛ با یا بدون کاتتریزاسیون - 1.2 - - 2

602800 - - میرنگوتومی شامل آسپیراسیون و یا باد کردن شیپور استاش و یا تزریق اینتراتمپانیک - 8 - - 3

602805 - - برداشتن لوله تهویه، نیازمند بیهوشی عمومی - 3 - - 2

602810 - - تمپانوستومی با گذاشتن لوله تهویه؛ یک طرفه - 9 - - 3

602815 - - تجسس گوش میانی از طریق انسیزیون کانال یا انسیزیون پشت گوش (برای اتیکوتومی به کدهای 602865 به بعد مراجعه گردد) - 29.2 - - 3

602820 - - تمپانولیز از راه مجرای گوش - 22.3 - - 3

602825 - - آنتروتومی از راه ماستوئید (ماستوئیدکتومی ساده) - 34 - - 4

602830 - - ماستوئیدکتومی کامل (برای گرافت پوستی به کدهای 100310 به بعد مراجعه گردد) (برای دبریدمان حفره ماستوئیدکتومی به کدهای 602775 مراجعه گردد) - 47 - - 4

602835 - - آپیسکتومی پتروس، شامل ماستوئیدکتومی رادیکال - 67.8 - - 4

602840 - - رزکسیون استخوان تمپورال از خارج (برای جراحی از طریق فوسای میانی به کدهای 603035 - 603020 مراجعه گردد) - 123 - - 4

602845 - - اکسیزیون پولیپ گوش - 4 - - 2

602850 - - اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجرای گوش - 40.7 - - 4

602855 - - اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئید - 68.2 - - 5

602860 - - اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ وسیع (اکستراتمپورال) - 113.9 - - 5

602865 - - ماستوئیدکتومی مجدد (برای تمپانوپلاستی ثانویه و برنامه ریزی شده متعاقب ماستوئیدکتومی به کدهای 602875 مراجعه گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای 100325، 100330، 100335 و 100340 مراجعه گردد) - 55 - - 4

602870 - - میرنگوپلاستی (عمل جراحی محدود به پرده گوش و ناحیه دهنده) - 19 - - 4

602875 - - تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش - 40 - - 4

602880 - - با بازسازی زنجیره استخوانی و یا بازسازی زنجیره استخوانی - 52 - - 4

602885 - - تیمپانوپلاستی - 44 - - 4

602890 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602895 - - تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش - 56 - - 4

602900 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602901 - - تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با برداشتن دیواره مجرا (CWD) - 75 - - 4

602902 - + - بازسازی زنجیره استخوانی گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت - 20 - - 0

602905 - - تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، بدون بازسازی زنجیره استخوانی - 59.2 - - 4

602910 - - تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، با بازسازی زنجیره استخوانی - 64.5 - - 4

602915 - - آزادسازی استخوان رکابی - 36 - - 4

602920 - - در آوردن استخوان رکابی یا استاپدوتومی با برقراری مجدد ارتباط زنجیره استخوانی با یا بدون استفاده از مواد خارجی؛ با یا بدون مته کردن فوت پلیت/ اولیه یا ثانونیه - 55.3 - - 4

602925 - - ترمیم فیستول دریچه بیضی یا گرد یا مجرای نیم دایره - 36.4 - - 4

602930 - - از بین بردن ماستوئید (عمل مستقل) - 42.4 - - 4

602935 - - نورکتومی تمپاتیک - 36.1 - - 4

602940 - - ترمیم فیستول پشت گوشی، ماستوئید (عمل مستقل) - 37 - - 4

602945 - * - در آوردن یا تعمیر وسیله الکتورمگنتیک شنوایی هدایتی در استخوان تمپورال - 38.8 - - 4

602950 - * - کار گذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/ محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی - 50.4 - - 4

602955 - * - کار گذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی /محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی - 64.6 - - 4

602960 - * - تعویض (شامل در آوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی /محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی - 51.8 - - 4

602965 - * - تعویض (شامل در آوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی /محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی - 64.9 - - 4

602970 - - کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال - 60 - - 4

602975 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602980 - - بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوییدی و تمپانیک و اطراف عقده زانویی (برای بخیه قسمت خارج جمجمه ای عصب صورتی از کد 601835 استفاده گردد) - 58 - - 4

602985 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602990 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

602995 - - عمل جراحی بر روی کیسه اندولنف؛ با یا بدون شنت - 47 - - 4

603000 - - فنستراسیون اولیه یا ثانونیه مجرای نیم دایره ای - 38 - - 4
603005 - - لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید (کدهای مربوط به ماستوئیدکتومی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 56 - - 4
603010 - - قطع عصب وستیبولار از راه لابیرنت (برای جراحی از طریق جمجمه از کد 603020 استفاده گردد) - 74.7 - - 4
603015 - * - کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی - 60.3 - - 4
603020 - - قطع عصب وستیبولار، از راه جمجمه - 90.2 - - 8
603025 - - کاهش فشار و یا ترمیم کامل عصب صورتی (شامل گرافت در صورت لزوم) - 94 - - 5
603030 - - دکمپرسیون مجرای شنوایی داخلی - 94 - - 5
603035 - - در آوردن تومور استخوان تمپورال - 102.4 - - 8
700005 - # - رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ - 1.16 - 1.16 - 0
700010 - # - رادیوگرافی جمجمه نمای تاون، هیرتز یا هر نمای دیگر (هراکسپوز) - 0.66 - 0.66 - 0
700015 - # - رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ - 0.66 - 0.66 - 0
700020 - # - رادیوگرافی کانال اپتیک هر طرف - 0.66 - 0.66 - 0
700025 - # - رادیوگرافی مجرای گوش داخلی (هر فیلم) - 0.66 - 0.66 - 0
700030 - # - رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز) - 0.72 - 0.72 - 0
700035 - # - رادیوگرافی استخوان های صورت (نمای روبرو) - 0.66 - 0.66 - 0
700040 - # - رادیوگرافی استخوان های صورت (نمای روبرو و نیمرخ) - 1.16 - 1.16 - 0
700045 - # - رادیوگرافی استخوان های مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم) - 0.75 - 0.75 - 0
700050 - # - رادیوگرافی سینوس های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول) - 0.66 - 0.66 - 0
700055 - # - رادیوگرافی سینوس های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ) - 1.25 - 1.18 - 0
700060 - # - رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف) - 0.66 - 0.66 - 0
700065 - # - رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ) - 0.39 - 0.47 - 0
700070 - # - رادیوگرافی سری کامل دندان (10 فیلم) - 2.76 - 3.07 - 0
700075 - # - رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که 14 فیلم تقاضا شده باشد) - 3.82 - 3.82 - 0
700080 - # - رادیوگرافی فیلم اکلوزال - 0.72 - 0.72 - 0
700085 - # - رادیوگرافی پانورکس - 1.09 - 1.09 - 0
700090 - # - رادیوگرافی سفالوگرام - 1.09 - 1.09 - 0
700095 - # - رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم) - 0.66 - 0.66 - 0
700100 - # - رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر - هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم) - 1.25 - 1.18 - 0
700105 - # - رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر - دو طرف با دهان باز و بسته (4 اکسپوز) - 1.82 - 1.82 - 0
700110 - # - رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس - یک جهت - 0.66 - 0.66 - 0
700115 - # - رادیوگرافی لارنگوگرافی (حداقل 4 اکسپوز) - 2.72 - 2.72 - 0
700120 - # - رادیوگرافی ساده جهت غدد بزاقی (هر کلیشه) - 0.66 - 0.66 - 0
700125 - # - رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل 4 کلیشه) - 3.77 - 3.77 - 0
700130 - # - رادیوگرافی داکریوسیستوگرافی - 3.77 - 3.77 - 0
700135 - # - رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ) هر فیلم - 0.69 - 0.69 - 0
700140 - # - رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم) - 0.74 - 0.74 - 0
700145 - # - رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان - 1.59 - 1.36 - 0
700150 - # - رادیوگرافی کاردیاک سری با بلع ماده حاجب (4 فیلم) - 2.72 - 2.72 - 0
700155 - # - فلوروسکوپی تنها - 0.82 - 0.82 - 0
700160 - # - برونکوگرافی یک طرفه - 4.75 - 5.48 - 0
700165 - # - رادیوگرافی دنده ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم - 0.69 - 0.69 - 0
700170 - # - رادیوگرافی دنده ها (یک طرف - دو نما - 2 فیلم) - 1.3 - 1.3 - 0
700175 - # - رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ - یک فیلم) - 0.66 - 0.66 - 0
700180 - # - رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان - 2 فیلم) - 1.24 - 1.24 - 0
700185 - # - ماموگرافی یک طرفه (روی2 فیلم مخصوص ماموگرافی) - 2.04 - 2.04 - 0
700190 - # - ماموگرافی بابزرگنمایی (Magnified view) یک ناحیه - 1.7 - 2.04 - 0
700195 - # - ماموگرافی دو طرفه (روی4 فیلم مخصوص ماموگرافی) - 3.41 - 3.41 - 0
700200 - # - ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون - 0.82 - 0.82 - 0
700205 - # - ماموگرافی گالاکتوگرافی (یک طرفه) - 2.17 - 2.17 - 0
700210 - # - پنوموسیستوگرافی از یک پستان با هزینه تزریق - 6.79 - 6.79 - 0

700215 - # - رادیوگرافی پرتابل در منزل (هر کلیشه) - 4.33 - 2.89 - 0

700220 - # - رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن) - 0.77 - 0.77 - 0

700225 - # - رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هر کلیشه) - 0.81 - 0.69 - 0

700230 - # - رادیوگرافی لگن خاصره (هر فیلم) - 0.79 - 0.79 - 0

700235 - # - رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز (اعم از رخ و مایل) - 0.81 - 0.69 - 0

700240 - # - رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره های دنبالچه - دوجهت - 1.29 - 1.29 - 0

700245 - # - رادیوگرافی ساده شکم خوابیده - یک فیلم - 0.72 - 0.86 - 0

700250 - # - رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم - 1.58 - 1.58 - 0

700255 - # - رادیوگرافی ساده شکم ایستاده - یک فیلم - 0.71 - 0.85 - 0

700260 - # - رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل 4 اکسپوز) - 1.47 - 1.63 - 0

700265 - # - رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل 4 کلیشه) - 3.26 - 3.26 - 0

700270 - # - رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل 6 کلیشه) - 4.03 - 4.03 - 0

700275 - # - رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل4 کلیشه) - 3.79 - 3.44 - 0

700280 - # - رادیوگرافی باریم آنما (حداقل 4 کلیشه) - 4.24 - 4.24 - 0

700285 - # - رادیوگرافی باریم آنما دوبل کنتراست (حداقل 6 کلیشه) - 4.66 - 4.66 - 0

700290 - # - رادیوگرافی کله سیستوگرافی اورال (حداقل 2 کلیشه) - 1.79 - 1.63 - 0

700295 - # - رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب) هر فیلم - 1.73 - 1.73 - 0

700300 - # - رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم - 2.72 - 2.72 - 0

700305 - # - کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هر فیلم (هزینه آندوسکوپی به طور جداگانه قابل محاسبه میباشد) - 3.82 - 2.29 - 0

700310 - # - اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC) - 3.72 - 3.72 - 0

700315 - # - اوروگرافی سریع برای فشار خون (حداقل برای 6 کلیشه) - 7.05 - 6.41 - 0

700320 - # - نفروتوموگرافی هر کلیشه - 1.09 - 1.09 - 0

700325 - # - پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه) - 2.05 - 2.05 - 0

700330 - # - پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه) - 1.27 - 1.36 - 0

700335 - # - پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل) - 4.09 - 5.34 - 0

700340 - # - پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل) - 6.37 - 7.64 - 0

700345 - # - در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای 700335 و 700340 استفاده میگردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای 700335 و 700340 اضافه میگردد - 3.81 - 4.57 - 0

700350 - # - رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد - 2.3 - 2.3 - 0

700355 - # - رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد - 2.49 - 2.67 - 0

700360 - # - رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد - 2.88 - 3.09 - 0

700365 - # - یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G - 3.65 - 3.91 - 0

700370 - # - رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز - 1 - 1.03 - 0

700375 - # - رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی - 4.5 - 4.5 - 0

700380 - # - رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق - 3.12 - 3.12 - 0

700385 - # - رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو - هر کلیشه فیلم کوچک) - 1.09 - 1.09 - 0

700390 - # - رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو - هر کلیشه فیلم بزرگ) - 1.16 - 1.16 - 0

700395 - # - رادیوگرافی ترانزیت کولون(CTT) Colon Transit Time - 3.79 - 3.44 - 0

700400 - # - Defecography - 7.77 - 9.32 - 0

700405 - # - وازوگرافی - 28.65 - 24.55 - 0

700410 - # - رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ) - 1.16 - 1.16 - 0

700415 - # - رادیوگرافی فقرات گردن (4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست) - 1.98 - 1.98 - 0

700420 - # - رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز - 0.72 - 0.77 - 0

700425 - # - رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید - 1.03 - 1.03 - 0

700430 - # - رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ - 1.49 - 1.49 - 0

700435 - # - رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ - 1.49 - 1.49 - 0

700440 - # - رادیوگرافی فقرات کمری 4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست - 2.74 - 2.74 - 0

700445 - # - رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ - روی 2 فیلم) - 1.83 - 1.83 - 0

700450 - # - هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و... هر فیلم - 1.16 - 1.16 - 0

700455 - # - رادیوگرافی دورسولومبار - روبرو و نیمرخ - 1.63 - 1.63 - 0

700460 - # - رادیوگرافی لومبوساکرال - دو جهت - 1.7 - 1.7 - 0

700465 - # - رادیوگرافی لوکالیزه - هر ناحیه به تنهایی - 0.76 - 0.84 - 0

700466 - #* - رادیوگرافی EOS تمام ستون فقرات در پوزیشن های مختلف - 3 - 11 - 0

700470 - # - میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (سرویکال) (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 4.6 - 5 - 0

700475 - # - میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (توراسیک) (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 4.6 - 5 - 0

700480 - # - میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (لومبار) (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 4.6 - 5 - 0

700485 - # - میلوگرافی از دورسولومبار - با هم کامل (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 6 - 5.9 - 0

700490 - # - میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری - با هم کامل (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 7.8 - 8 - 0

700495 - # - آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب - 4.02 - 3.44 - 0

700500 - # - رادیوگرافی استخوان بازو (2 جهت روی یک فیلم) - 0.82 - 0.82 - 0

700505 - # - رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم) - 0.66 - 0.66 - 0

700510 - # - رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت - روی یک فیلم) - 0.76 - 0.84 - 0

700515 - # - رادیوگرافی استخوان ساعد (دو جهت - روی یک فیلم) - 0.76 - 0.84 - 0

700520 - # - رادیوگرافی مچ دست - یک جهت - 0.66 - 0.66 - 0

700525 - # - رادیوگرافی مچ دست - دو جهت - 0.82 - 0.84 - 0

700530 - # - هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و...) - 0.66 - 0.66 - 0

700535 - # - رادیوگرافی استخوانهای کف دست - یک جهت - 0.66 - 0.66 - 0

700540 - # - رادیوگرافی استخوانهای کف دست - دو جهت - 0.82 - 0.84 - 0

700545 - # - رادیوگرافی تعیین سن استخوانی - هر کلیشه - 1.09 - 1.09 - 0

700550 - # - رادیوگرافی انگشتان هر دست - یک جهت - 0.66 - 0.66 - 0

700555 - # - رادیوگرافی انگشتان هر دست - دو جهت - 0.79 - 0.84 - 0

700560 - # - آرتروگرافی مچ دست - 4.4 - 4.71 - 0

700565 - # - رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم) - 1.43 - 1.43 - 0

700570 - # - رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم) - 0.89 - 0.89 - 0

700575 - # - رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج) - 2.6 - 2.36 - 0

700580 - # - رادیوگرافی مفصل زانو (دو جهت، روی یک فیلم) - 0.76 - 0.84 - 0

700585 - # - رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم) - 1.16 - 1.16 - 0

700590 - # - رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده - روی یک فیلم - 0.83 - 0.89 - 0

700595 - # - رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشکک- یک فیلم - 0.66 - 0.66 - 0

700600 - # - رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن) - 0.95 - 0.95 - 0

700605 - # - رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز - روی یک فیلم) - 1.2 - 1.13 - 0

700610 - # - رادیوگرافی مچ پا- یک جهت - 0.82 - 0.82 - 0

700615 - # - رادیوگرافی مچ پا - دو جهت - 0.99 - 0.99 - 0

700620 - # - رادیوگرافی پاشنه پا - 0.66 - 0.66 - 0

700625 - # - رادیوگرافی کف پا - 0.82 - 0.82 - 0

700630 - # - رادیوگرافی کف پا ایستاده (روبرو یا نیم رخ - یک فیلم) - 0.98 - 1.05 - 0

700635 - # - رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ - روی یک فیلم) - 1.09 - 1.09 - 0

700640 - # - آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب - 3.64 - 3.41 - 0

700645 - # - رادیوگرافی انگشتان هر پا - یک جهت - 0.67 - 0.74 - 0

700650 - # - رادیوگرافی انگشتان هر پا - دو جهت - 0.82 - 0.82 - 0

700655 - # - رادیوگرافی (Alignment view) یک طرفه - 2.78 - 2.09 - 0

700660 - # - رادیوگرافی (Alignment view) دو طرفه - 4.76 - 2.69 - 0

700666 - #* - چاپ مجدد کلیشه تصویر برداری (این کد صرفا به درخواست بیمار و برای بار دوم قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (برای چاپ اولیه کلیشه تصویر برداری این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) (مبنای محاسبه ضریب تعرفه ریالی بخش دولتی می‌باشد) - - 0.8 - 0

700900 - # - سنجش تراکم استخوان (Single Photon) - 2.7 - 7 - 0

700905 - # - سنجش تراکم استخوان (Dual Photon) - 3.7 - 8 - 0

700910 - # - Bone Survey تا سن (10) سالگی - 3.19 - 2.37 - 0

700915 - # - Bone Survey بالای سن (10) سالگی با دو کلیشه اضافه (رخ و نیمرخ کمر) - 4.93 - 3.66 - 0

700920 - # - Bone Densitometry تراکم سنجی استخوان (یک یا دو منطقه) رادیوگرافی - 3.7 - 8 - 0

700925 - # - Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن - 4.9 - 9 - 0

701000 - # - آنژیوگرافی سرویکال کاروتید دو طرفه (چهار رگ مغز) - 38 - 28 - 0

701005 - # - آنژیوگرافی ورتبرال سرویکال و یا انتراکرانیال - 38 - 28 - 0

701010 - # - آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر) - 4.73 - 3.55 - 0

701015 - # - آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو - یک کلیه - 28 - 20 - 0

701020 - # - آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو - دو کلیه - 31 - 24 - 0

701025 - # - آنژیوگرافی عروق ایلیاک - دو طرفه - 25 - 19 - 0

701030 - # - آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده - 35 - 20 - 0

701035 - # - آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری - 40 - 25 - 0

701040 - # - آنژیوگرافی براکیال - 40 - 20 - 0

701045 - # - آنژیوگرافی آرنج - 25 - 19 - 0

701050 - # - آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت - 30 - 15 - 0

701055 - # - اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک، بندناف،SMA و. .) - 20.7 - 15.53 - 0

701060 - # - اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد،طحال و. ..) - 17.08 - 11.65 - 0

701065 - # - آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق کلیوی) با سریوگرافی برای هر شریان ویک پروژکسیون - 30.11 - 19.64 - 0

701070 - #+ - آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هر شریان اضافه - 12.97 - 9.73 - 0

701075 - #+ - آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق کلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه - 5.57 - 4.64 - 0

701080 - # - ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست - 15.93 - 11.95 - 0

701085 - # - ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست - 15.93 - 11.95 - 0

701090 - # - ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی - 12.62 - 8.23 - 0

701095 - # - ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی - 12.62 - 8.23 - 0

701100 - # - اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال - 21.05 - 13.73 - 0

701105 - # - آرتریوگرافی قوس آئورت سینه ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون - 27.36 - 17.84 - 0

701110 - # - آرتریوگرافی شریانهای گردنی،سینه ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی، خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی ویک پروژکسیون - 30.2 - 19.7 - 0

701115 - # - آنژیوگرافی سرویکوسربرال با کاتتر شامل origin عروق با نظارت و گزارش رادیولوژیست - 30 - 20 - 0

701120 - #+ - برای هر پروژکسیون اضافی (این کد صرفاً با کدهای 701105 و 701110 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) - 4.61 - 3.85 - 0

701125 - # - آنژیوگرافی یک اندام - یک طرف با سوزن مستقیم سریوگرافی - 18 - 14 - 0

701130 - # - آنژیوگرافی یک اندام - دو طرف در یک جلسه با سوزن مستقیم فوقانی یا تحتانی - 25 - 16 - 0

701135 - # - آنژیوگرافی یک اندام تحتانی با کاتتر از طرف مقابل - 20 - 28 - 0

701140 - #+ - آنژیوگرافی یک اندام فوقانی با کاتتر - 20 - 28 - 0

701145 - # - آنژیوگرافی هر دو اندام تحتانی از زیر شریان کلیوی با سریوگرافی - 30 - 20 - 0

701150 - # - آنژیوگرافی هر دو اندام فوقانی با قوس آئورت غیر سلکتیو - 25 - 19 - 0

701155 - # - ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی - 25.84 - 16.15 - 0

701160 - # - ونوگرافی یکطرفه سلکتیو ورید آدرنال - 24.77 - 16.15 - 0

701165 - # - ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی - 24.83 - 16.19 - 0

701170 - # - ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال - ساجیتال تحتانی) یا ژوگولر - 24.83 - 16.19 - 0

701175 - # - ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی - 30.54 - 19.92 - 0

701180 - # - ونوگرافی ژوگولر یا پاراتیروئید بدون سریوگرافی - یک طرفه - 14.16 - 10.62 - 0

701185 - # - ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست) - 21.59 - 16.19 - 0

701190 - # - ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک طرفه - 21.59 - 16.19 - 0

701195 - # - ونوگرافی اندام تحتانی - دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست - 27.08 - 23.89 - 0

701200 - # - ونوگرافی اندام فوقانی - یک طرفه - 17.04 - 14.2 - 0

701205 - # - ونوگرافی اندام فوفانی - دو طرفه - 17.47 - 17.47 - 0

701210 - # - لنفانژیوگرافی اندام تحتانی - 25.13 - 18.85 - 0

701215 - # - لنفانژیوگرافی اندام فوقانی - 30.12 - 19.64 - 0

701220 - # - لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست - 30.12 - 19.64 - 0

701225 - # - کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازه گیری فشار) - 17.04 - 14.2 - 0

701235 - # - آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال - 50 - 25 - 0

701240 - # - آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه) - 27 - 13 - 0

701245 - # - آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دو طرفه) - 35 - 15 - 0

701250 - # - آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه) - 32 - 13 - 0

701255 - # - آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دو طرفه) - 38 - 17 - 0

701260 - # - آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری - 50 - 25 - 0

701265 - # - آئورتوگرافی به روش دیجیتال - 35 - 15 - 0

701270 - # - آنژیوگرافی دیجیتال آئورت به روش ترانس لومبار - 60 - 52 - 0

701275 - # - آنژیوگرافی ویسرال - سلکتیویا سوپرسلکتیو (با یا بدون آئورتوگرام) - 43 - 33 - 0

701280 - # - آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک - 47 - 23 - 0

701285 - # - آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی - 50 - 25 - 0

701290 - # - آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی - 48 - 22 - 0

701295 - # - آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه) - 25 - 10 - 0

701300 - # - آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه) - 30 - 15 - 0

701310 - # - اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال (سلیاک، بندناف، SMA و...)؛ از طریق عروق - 47 - 23 - 0

701315 - # - اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال (کبد، طحال و...)؛ از راه پوست - 20 - 10 - 0

701320 - # - آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن) - 47 - 23 - 0

701325 - # - ونوگرافی دیجیتال I.V.C - 35 - 15 - 0

701330 - # - آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه - 40 - 20 - 0

701335 - # - آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه - 53 - 27 - 0

701340 - # - آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی - یک طرفه - 50 - 25 - 0

701345 - # - آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی - دو طرفه - 67 - 33 - 0

701350 - # - آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی - یک طرفه همراه با آئورتوگرام - 73 - 37 - 0

701355 - # - آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه - 120 - 60 - 0

701360 - # - آنژیوگرافی دیجیتال پودندال - یک طرفه - 38 - 17 - 0

701365 - # - آنژیوگرافی دیجیتال پودندال - دو طرفه - 50 - 25 - 0

701370 - # - ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه - 27 - 13 - 0

701375 - # - ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه - 40 - 20 - 0

701380 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701500 - # - سونوگرافی مغز نوزادان - 1.6 - 0.8 - 0

701505 - # - Unquantitative A Scan با یا بدون B scan - 1.3 - 0.7 - 0

701510 - # - Scan A Quantitative به تنهایی - 1.3 - 0.7 - 0

701515 - # - سونوگرافی به ازای هر چشم (A اسکن و B اسکن با هم) - 1.7 - 0.8 - 0

701520 - # - سونوگرافی تیروئید یا پاراتیروئید - 1.6 - 0.85 - 0

701525 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701530 - # - سونوگرافی غدد بزاقی (پاروتید تحت فکی) - 1.1 - 0.6 - 0

701535 - # - سونوگرافی جستجوی مایع در پلور یا آسیت - هر کدام - 1.1 - 0.6 - 0

701540 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701545 - # - سونوگرافی پستان به همراه فضاهای آگزیلاری با پروب مخصوص - یک یا دو طرفه - 3.2 - 1.55 - 0

701546 - #* - الاستوگرافی پستان - 7.4 - 3.6 - 0

701550 - # - سونوگرافی قفسه سینه - 1.3 - 0.7 - 0

701555 - # - سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا، طحال، کلیه ها، پانکراس) - 2.5 - 1.25 - 0

701556 - # - سونوگرافی از بیماران ترومایی در بخش اورژانس (FAST) - 2.5 - 1.25 - 0

701560 - # - سونوگرافی کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی - 1.6 - 0.8 - 0

701565 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701570 - # - سونوگرافی کیسه صفرا و مجاری صفراوی خارج کبدی - 1.1 - 0.6 - 0

701575 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701580 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701585 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701590 - # - سونوگرافی کلیتین - 1.3 - 0.7 - 0

701595 - # - سونوگرافی پانکراس - 1.1 - 0.6 - 0

701600 - # - سونوگرافی طحال - 1.1 - 0.6 - 0

701605 - # - سونوگرافی رتروپریتوئن یا آئورت شکمی غیر داپلر - 1.3 - 0.6 - 0

701610 - # - سونوگرافی آپاندیس - 1.4 - 0.7 - 0

701611 - # - سونوگرافی کامل لگن شامل مثانه پر و خالی، پروستات و وزیکول سمینال و یا رحم و تخمدان - 2.1 - 1.05 - 0

701615 - # - سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری (شامل مثانه پر) - 2 - 1 - 0

701620 - # - سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و مثانه پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری) - 2.2 - 1.1 - 0

701625 - # - سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و پروستات و مثانه- پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری) - 3 - 1.5 - 0

701626 - # - سونوگرافی کامل شکم و لگن - 3.35 - 1.65 - 0

701630 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701635 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701640 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701645 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701650 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701655 - # - سونوگرافی رحم و تخمدان از روی شکم - 1.95 - 0.95 - 0

701660 - # - سونوگرافی جستجوی حاملگی خارج از رحم - 1.7 - 0.8 - 0

701665 - # - سونوگرافی بیضه ها - 1.9 - 0.9 - 0

701666 - # - سونوگرافی آلت - 1.9 - 0.9 - 0

701667 - # - سونوگرافی Infertility در آقایان (بررسی آنومالی مجرای EJ و VD) - 3 - 1.5 - 0

701670 - # - سونوگرافی بیضه پایین نیامده - 2 - 1 - 0

701675 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701680 - # - سونوگرافی آدرنال - یک یا دو طرفه - 1.3 - 0.7 - 0

701685 - # - سونوگرافی پروستات (ترانس رکتال) - 3 - 1.5 - 0

701690 - # - سونوگرافی رحم و تخمدان ها (ترانس واژینال) - 2.3 - 1.2 - 0

701695 - # - سونوگرافی ریفلاکس معده به مری - 2 - 1 - 0

701696 - # - سونوگرافی انواژیناسیون روده (همزمان با کد شکم و لگن قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) - 2 - 1 - 0

701700 - # - سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه - 2 - 1 - 0

701705 - # - سونوگرافی نسج نرم سطحی یا عمقی هر جای بدن با ذکر ناحیه مورد درخواست - 2 - 1 - 0

701706 - # - سونوگرافی هر مفصل - 2 - 1 - 0

701707 - # - سونوگرافی تاندون - 2 - 1 - 0

701710 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701715 - # - سونوگرافی حاملگی (شامل سن، وضع جفت، جنین و ضربان قلب) - 2.5 - 1.25 - 0

701716 - # - سونوگرافی بارداری ترانس واژینال - 4 - 2 - 0

701717 - # - سونوگرافی بلوغ ریه ها جنین - 1.7 - 0.8 - 0

701718 - # - سونوگرافی ترانس واژینال جستجوی حاملگی خارج رحم (EP) - 3 - 1.5 - 0

701720 - # - سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل (بررسی حرکت، تون، تنفس جنین و مایع آمنیوتیک) - 3 - 1.5 - 0

701725 - # - سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون های مادرزادی جنین - 3.4 - 1.6 - 0

701726 - # - سونوگرافی استنوز هیپرتروفیک پیلور نوزاد - 2 - 1 - 0

701727 - # - سونوگرافی لومبوساکرال نوزاد - 2 - 1 - 0

701730 - # - سونوگرافی NT و یا NB (کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 4 - 2 - 0

701731 - # - سونوگرافی NT و آنومالی سه ماهه اول (کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 4.8 - 2.3 - 0

701732 - # - سونوگرافی جفت از نظر کرتا - 3.7 - 1.8 - 0

701735 - #+ - سونوگرافی برای بررسی وضع جنین های چند قلویی - هر قل اضافه - 1.7 - 0.8 - 0

701736 - # - سونوگرافی بررسی رشد جنین و IUGR غیر داپلر - 3 - 1.5 - 0

701740 - # - سونوگرافی کالر داپلر شرایین گردن (دوکاروتید و دو ورتبرال و وریدهای ژوگولار) - 7 - 3.5 - 0

701745 - # - سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی یک طرفه - 6.7 - 3.3 - 0

701750 - # - سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی دو طرفه - 11 - 5.5 - 0

701755 - # - سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی یک طرفه - 6 - 3 - 0

701760 - # - سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی دو طرفه - 11 - 5.5 - 0

701765 - # - سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی یک طرفه - 6 - 3 - 0

701770 - # - سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی دو طرفه - 10 - 5 - 0

701775 - # - سونوگرافی کالر داپلر شریانی وریدی - یک اندام - 10 - 5 - 0

701780 - # - سونوگرافی کالر داپلر شریانی وریدی دو اندام - 16 - 8 - 0

701785 - # - سونوگرافی کالر داپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هر کدام - 7 - 3.5 - 0

701790 - # - سونوگرافی کالر داپلر کلیه ها یا بیضه ها - 7 - 3.5 - 0

701795 - # - سونوگرافی کالر داپلر کلیه پیوندی - 6.2 - 3.1 - 0

701800 - # - سونوگرافی کالر داپلر کبد یا ضایعات تومور - 8 - 4 - 0

701805 - # - سونوگرافی کالر داپلر رحم و تخمدان از طریق واژینال - 7 - 3.5 - 0

701810 - # - سونوگرافی کالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنین) - 7 - 3.5 - 0

701815 - # - سونوگرافی کالر داپلر آلت (penis) شامل کلیه مراحل مورد نیاز و تزریق پاپاورین - 10 - 5 - 0

701820 - # - سونوگرافی کالر داپلر آلت (penis) بدون تزریق پاپاورین - 6 - 3 - 0

701825 - # - سونوگرافی شانه یا زانو - 1.7 - 0.8 - 0

701826 - # - سونوگرافی کالر داپلر توده های نسج نرم - 3.4 - 1.6 - 0

701827 - # - سونوگرافی کالر داپلر پورت، ورید طحالی و بررسی کولترال ها - 6 - 3 - 0

701830 - # - هیستروسونوگرافی - 4.4 - 2.1 - 0

701835 - # - سونوگرافی داپلر رنگی پروستات به روش ترانس رکتال - 7 - 3.5 - 0

701840 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701845 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701850 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701855 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701860 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

701865 - # - سونوگرافی داپلرترانس کرانیال (TCD) - 6 - 3 - 0

701870 - # - سونوگرافی TCCS (اسکن دوبلکس شریان های خارج مغزی شامل کاروتید و ورتبرال دو طرفه و وریدهای گردنی همراه با رویت پارانشیم و هسته های مغزی) - 8 - 4 - 0

701880 - # - سونوگرافی کالر داپلر IVC و وریدهای ایلیاک - 5 - 2.5 - 0

701882 - # - سونوگرافی کالر داپلر آئورت و شریان های ایلیاک - 6 - 3 - 0

701884 - # - سونوگرافی کالر داپلر فیستول دیالیز - 8 - 4 - 0

701886 - # - سونوگرافی داپلر واریس اندام تحتانی یک طرفه بررسی وریدهای سطحی وعمقی دریچه صافن و فمورال و صافن وپوپلیته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping - 8 - 4 - 0

701887 - # - سونوگرافی داپلر واریس اندام تحتانی طرفه بررسی وریدهای سطحی و عمقی دریچه صافن و فمورال و صافن و پوپلیته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping - 13 - 6.5 - 0

701892 - # - بستن کمپرسیونی سودوآنوریسم با پروب سونوگرافی - 6 - 3 - 0

702000 - # - سی تی اسکن مغز (بدون تزریق) - 1.27 - 3.09 - 0

702005 - # - سی تی اسکن مغز (با تزریق) - 1.6 - 3.52 - 0

702010 - # - سی تی اسکن مغز (با و بدون تزریق) - 3.02 - 5.3 - 0

702015 - # - سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (بدون تزریق) - 3.02 - 5.3 - 0

702020 - # - سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با تزریق) - 3.44 - 6.05 - 0

702025 - # - سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با و بدون تزریق) - 5.17 - 9.07 - 0

702030 - # - سی تی اسکن مقاطع کرونال - ساجیتال یا ابلیک - 3.02 - 5.3 - 0

702035 - # - سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق) - 2 - 5 - 0

702040 - # - سی تی اسکن صورت و سینوس - یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق - 1.27 - 3.09 - 0

702045 - # - سی تی اسکن صورت و سینوس - یک جهت با تزریق - 1.61 - 3.53 - 0

702050 - # - سی تی اسکن صورت و سینوس - یک جهت با و بدون تزریق - 2.17 - 5.3 - 0

702055 - # - سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق - 1.27 - 3.09 - 0

702060 - # - سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق - 1.45 - 3.53 - 0

702065 - # - سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق - 2.17 - 5.3 - 0

702070 - # - سی تی اسکن صورت و سینوس - دو جهت بدون تزریق - 3.02 - 5.3 - 0

702075 - # - سی تی اسکن صورت و سینوس - دو جهت با تزریق - 3.44 - 6.05 - 0

702080 - # - سی تی اسکن صورت و سینوس - دو جهت با و بدون تزریق - 5.2 - 9 - 0

702085 - # - سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم - 1.37 - 3.35 - 0

702090 - # - سی تی اسکن اوربیت (هر جهت و بدون تزریق) - 2.14 - 2.35 - 0

702095 - # - سی تی اسکن اوربیت (هر جهت - با تزریق) - 1.67 - 2.92 - 0

702100 - # - سی تی اسکن اوربیت (هر جهت - با و بدون تزریق) - 2.88 - 4.22 - 0

702105 - # - سی تی اسکن اوربیت - سلا - پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق - 1.76 - 3.09 - 0

702110 - # - سی تی اسکن اوربیت - سلا - پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق - 2.88 - 4.22 - 0

702115 - # - سی تی اسکن اوربیت - سلا پوستریور فوسا داخلی خارجی یا میانی باو بدون تزریق گوش - 3.73 - 5.85 - 0

702120 - # - سی تی اسکن اوربیت (دوجهت - بدون تزریق) - 1.97 - 3.76 - 0

702125 - # - سی تی اسکن اوربیت (دو جهت - با تزریق) - 1.83 - 4.02 - 0

702130 - # - سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق - 2.84 - 6.23 - 0

702135 - # - سی تی اسکن گوش داخلی - یک جهت و بدون تزریق (استخوان پتروس) - 1.14 - 2.51 - 0

702140 - # - سی تی اسکن گوش - یک جهت با تزریق - 0.67 - 2.69 - 0

702145 - # - سی تی اسکن گوش - یک جهت با و بدون تزریق - 1.1 - 4.04 - 0

702150 - # - سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس) - 1.9 - 4.18 - 0

702155 - # - سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا (در دو جهت) - 1.9 - 4.18 - 0

702160 - # - سی تی اسکن گوش - دو جهت با تزریق - 1.42 - 4.16 - 0

702165 - # - سی تی اسکن گوش - دو جهت با و بدون تزریق - 2.17 - 6.36 - 0

702170 - # - سیسترنوگرافی مغز - در یک جهت (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 1.6 - 3.7 - 0

702175 - # - سیسترنوگرافی مغز - در دو جهت (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 1.7 - 4.8 - 0

702180 - # - گازمه آتوسیسترنوگرافی - دو طرفه برای گوش داخلی - 1.83 - 4.02 - 0

702185 - # - سی تی اسکن فک پایین یا بالا، اگزیال با بازسازی ساجیتال و کرونال - 1.71 - 5.02 - 0

702190 - # - سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال و کرونال و ساجیتال - 2.71 - 5.94 - 0

702195 - # - سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلمهای زوم - 2.62 - 4.6 - 0

702200 - # - سی تی اسکن گردن - بدون تزریق - 1.56 - 3.43 - 0

702205 - # - سی تی اسکن گردن - با تزریق - 1.71 - 3.76 - 0

702210 - # - سی تی اسکن گردن - با و بدون تزریق - 2.62 - 5.75 - 0

702215 - # - سی تی اسکن دینامیک گردن - 1.71 - 3.76 - 0

702220 - # - سی تی اسکن حنجره - یک جهت 2 میلیمتری و بدون تزریق - 1.14 - 2.51 - 0

702225 - # - سی تی اسکن حنجره - یک جهت 2 میلیمتری و با تزریق - 1.57 - 2.76 - 0

702230 - # - سی تی اسکن حنجره - یک جهت 2 میلیمتری و با و بدون تزریق - 2.21 - 4.22 - 0

702235 - # - سی تی اسکن حنجره - دو جهت - 1.71 - 3.76 - 0

702240 - # - سی تی اسکن ریه و مدیاستن - بدون تزریق - 1.42 - 3.46 - 0

702245 - # - سی تی اسکن ریه و مدیاستن - با تزریق - 1.89 - 3.76 - 0

702250 - # - سی تی اسکن ریه و مدیاستن - با و بدون تزریق - 2.63 - 5.77 - 0

702255 - # - سی تی اسکن مدیاستن یا ریه - با تزریق دینامیک - 1.97 - 3.76 - 0

702260 - # - سی تی اسکن با قدرت تفکیک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العاده (UHRCT) - بدون تزریق - 1.42 - 4.16 - 0

702265 - # - سی تی اسکن با قدرت تفکیک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العاده (UHRCT) - با تزریق - 1.45 - 4.9 - 0

702270 - # - سی تی اسکن با قدرت تفکیک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العاده (UHRCT) - با و بدون تزریق - 2.31 - 7.24 - 0

702275 - # - سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت - 3.7 - 8.11 - 0

702280 - # - سی تی اسکن شکم - بدون تزریق - 1.83 - 4.02 - 0

702285 - # - سی تی اسکن شکم - با تزریق - 2.19 - 4.18 - 0

702290 - # - سی تی اسکن شکم - با و بدون تزریق - 3.43 - 6.56 - 0

702295 - # - سی تی اسکن شکم و لگن - بدون تزریق - 2.67 - 5.86 - 0

702300 - # - سی تی اسکن شکم و لگن - با تزریق - 2.82 - 6.19 - 0

702305 - # - سی تی اسکن شکم و لگن - با و بدون تزریق - 4.39 - 9.63 - 0

702310 - # - سی تی اسکن لگن - بدون تزریق - 1.71 - 3.76 - 0

702315 - # - سی تی اسکن لگن - با تزریق - 1.83 - 4.01 - 0

702320 - # - سی تی اسکن لگن - با و بدون تزریق - 2.84 - 6.23 - 0

702325 - # - بررسی 2 و 4 میلی متری هر یک از اعضاء شکم - با یا بدون تزریق - هر یک به تنهایی (پانکراس، کلیه ها، طحال و غدد فوق کلیوی) - 1.14 - 2.51 - 0

702330 - # - سی تی اسکن لگن - بدون تزریق ماده حاجب یا لگن استخوانی - 1.54 - 3.76 - 0

702335 - # - بررسی 4 و 2 میلی متری اعضاء انفرادی و اختصاصی شکم - با تزریق دینامیک (کبد) - 1.71 - 3.76 - 0

702340 - # - آنژیو سی تی اسکن آئورت با بازسازی ها - 2.1 - 4.6 - 0

702345 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک - بدون تزریق - 1.41 - 3.09 - 0

702350 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه توراسیک) - بدون تزریق - 1.41 - 3.09 - 0

702355 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه سرویکال) - بدون تزریق - 1.41 - 3.09 - 0

702360 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه لومبر) - بدون تزریق - 1.41 - 3.09 - 0

702365 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه لومبر) - با تزریق - 1.26 - 3.68 - 0

702370 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه توراسیک) - با تزریق - 1.26 - 3.68 - 0

702375 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه سرویکال) - با تزریق - 1.26 - 3.68 - 0

702380 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک - با تزریق - 1.26 - 3.68 - 0

702385 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه توراسیک) - با و بدون تزریق - 1.85 - 5.42 - 0

702390 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه سرویکال) - با و بدون تزریق - 1.85 - 5.42 - 0

702395 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک (ناحیه لومبر) - با و بدون تزریق - 1.85 - 5.42 - 0

702400 - # - سی تی اسکن دو مهره یک دیسک - با و بدون تزریق - 1.85 - 5.42 - 0

702405 - # - سی تی اسکن فضای بین مهره ای (سری - گردنی، پشتی، کمری) - هر کدام جداگانه - 0.43 - 0.75 - 0

702410 - # - سی تی اسکن مایلو یک جهت برای دو مهره و یک دیسک (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 5 - 5.2 - 0

702415 - # - سی تی اسکن هر سگمان از اندام - 1.41 - 3.09 - 0

702420 - # - سی تی اسکن اندام فوقانی بدون کنتراست - 1.41 - 3.09 - 0

702425 - # - سی تی اسکن اندام فوقانی با کنتراست - 1.25 - 3.65 - 0

702430 - # - سی تی اسکن اندام فوقانی بدون و با کنتراست - 1.48 - 4.33 - 0

702435 - # - سی تی اسکن اندام تحتانی بدون کنتراست - 1.41 - 3.09 - 0

702440 - # - سی تی اسکن اندام تحتانی با کنتراست - 1.25 - 3.65 - 0

702445 - # - سی تی اسکن اندام تحتانی با و بدون کنتراست - 1.48 - 4.33 - 0

702450 - # - سی تی اسکن و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو - 1.56 - 3.43 - 0

702455 - # - سی تی اسکن هر مفصل - در یک جهت - 1.62 - 2.84 - 0

702460 - # - سی تی اسکن و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان (دانسیتومتری) - 1.9 - 4.18 - 0

702465 - # - پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری) - 1.89 - 4.6 - 0

702470 - # - بازسازی متال آرتیفکت (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی) - 0.8 - 0.92 - 0

702475 - # - بازسازی هر ناحیه (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی) - 0.8 - 0.92 - 0

702480 - # - سیالو سی تی - یک جهت با حق تزریق - 0.78 - 2.01 - 0

702485 - #* - سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور 64 اسلایس یا بیشتر عروق کرونر قلب (برای بررسی عروق کرونر قلب، سی تی آنژیوگرافی کمتر از 64 اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد) - 27 - 41 - 0

702490 - #* - سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور برای بررسی سایر عروق یک طرفه یا دو طرفه - 15 - 25 - 0

702495 - # - سی تی آنژیوگرافی کاروتید (اکستراکرانیال) - 4.86 - 7.11 - 0

702500 - # - سی تی آنژیوگرافی شرائین اینتراکرانیال - 5.14 - 7.53 - 0

702505 - # - سی تی آنژیوگرافی کلیه (جهت دهنده کلیه) - 4.86 - 7.11 - 0

702510 - # - سی تی آنژیوگرافی آئورت توراسیک - 4.69 - 6.86 - 0

702515 - # - سی تی آنژیوگرافی آئورت شکمی - 3.72 - 6.53 - 0

702520 - # - سی تی آنژیوگرافی سایر ارگان ها - 3.57 - 6.27 - 0

702525 - # - سی تی آنژیوگرافی شکم بدون ماده حاجب و با ماده حاجب - 3.57 - 6.27 - 0

702530 - # - سی تی آنژیوگرافی اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب - مقاطع بعدی - 3.57 - 6.27 - 0

702535 - # - سی تی آنژیوگرافی اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب - 3.57 - 6.27 - 0

702540 - # - سی تی اسکن High Resolution تمام ریه در یک نفس (5 میلی متری) - بدون تزریق - 1.97 - 3.09 - 0

702545 - # - سی تی اسکن فانکشنال ریه با محاسبات ظرفیتهای تنفسی (Pulmo CT) - 2.28 - 4.01 - 0

702550 - # - سی تی آنژیوپورتوگرافی کبد - 4.86 - 7.11 - 0

702555 - # - سی تی اسکن جهت بررسی پرفیوژن بافتی - با گاز گزنون (Xenon CT) - 5.34 - 7.81 - 0

702560 - # - سی تی اسکن اندوسکوپی - هر ارگان (VirtualEndoscopy) - 4.96 - 7.25 - 0

702565 - # - سی تی اسکن اسپیرال مغز بدون تزریق - 2.32 - 4.02 - 0

702570 - # - سی تی اسکن اسپیرال مغز با تزریق - 2.67 - 4.57 - 0

702575 - # - سی تی اسکن اسپیرال مغز با و بدون تزریق - 4.31 - 6.89 - 0

702580 - # - سی تی اسکن اسپیرال مغز کرونال و آگزیال بدون تزریق - 4.31 - 6.89 - 0

702585 - # - سی تی اسکن اسپیرال مغز کرونال و آگزیال با تزریق - 4.91 - 7.86 - 0

702590 - # - سی تی اسکن اسپیرال مغز کرونال و آگزیال با و بدون تزریق - 7.38 - 11.8 - 0

702595 - # - سی تی اسکن اسپیرال مقاطع کرونال ساجیتال یا ابلیک - 4.31 - 6.89 - 0

702600 - # - سی تی اسکن اسپیرال پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با یا بدون تزریق) - 3.09 - 4.02 - 0

702605 - # - سی تی اسکن اسپیرال پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق) - 5 - 4 - 0

702610 - # - سی تی اسکن اسپیرال اربیت - سلا - پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق - 2.5 - 4 - 0

702615 - # - سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال)بدون تزریق - 2.32 - 4.02 - 0

702620 - # - سی تی اسپیرال منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق - 2.32 - 4.02 - 0

702625 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

702630 - # - سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس یک جهت با تزریق - 2.65 - 4.02 - 0

702635 - # - سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس یک جهت - با و بدون تزریق - 3.98 - 6.89 - 0

702640 - # - سی تی اسکن اسپیرال منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق - 2.65 - 4.58 - 0

702645 - # - سی تی اسکن اسپیرال منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق - 3.98 - 6.89 - 0

702650 - # - سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس - دو جهت - بدون تزریق - 4.2 - 7 - 0

702655 - # - سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس دو جهت با تزریق - 4.91 - 7.86 - 0

702660 - # - سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس - دو جهت با و بدون تزریق - 7.4 - 11.8 - 0

702665 - # - سی تی اسکن اسپیرال دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم - 2.47 - 4.36 - 0

702670 - # - سی تی اسکن اسپیرال اوربیت هر جهت بدون تزریق - 2.27 - 3.06 - 0

702675 - # - سی تی اسکن اسپیرال اوربیت هر جهت با تزریق - 2.34 - 3.8 - 0

702680 - # - سی تی اسکن اسپیرال اوربیت (هر جهت - با و بدون تزریق) - 3.68 - 5.48 - 0

702685 - # - سی تی اسکن اسپیرال اوربیت دو جهت بدون تزریق - 2.94 - 4.9 - 0

702690 - # - سی تی اسکن اسپیرال اوربیت دو جهت با تزریق - 3.11 - 5.23 - 0

702695 - # - سی تی اسکن اسپیرال اوربیت دو جهت با و بدون تزریق - 5 - 8 - 0

702700 - # - سی تی اسکن اسپیرال اربیت - سلا - پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق - 3.68 - 5.48 - 0

702705 - # - سی تی اسکن اسپیرال اربیت - سلا پوستریور فوسا با و بدون تزریق گوش داخلی خارجی یا میانی - با یا بدون تزریق - 5 - 7.5 - 0

702710 - # - سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی یک جهت بدون تزریق - 1.34 - 3.26 - 0

702715 - # - سی تی اسکن اسپیرال گوش یک جهت با تزریق - 1.43 - 3.5 - 0

702720 - # - سی تی اسکن اسپیرال گوش یک جهت با و بدون تزریق - 2.15 - 5.24 - 0

702725 - # - سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس) - 2.23 - 5.43 - 0

702730 - # - سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی پوستریورفوسا دو جهت - 2.23 - 5.43 - 0

702735 - # - سی تی اسکن اسپیرال گوش دو جهت با تزریق - 3 - 5.5 - 0

702740 - # - سی تی اسکن اسپیرال گوش دو جهت با و بدون تزریق - 3.38 - 8.26 - 0

702745 - # - سیسترنوگرافی اسپیرال مغز در یک جهت (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 2 - 4.9 - 0

702750 - # - سیسترنوگرافی اسپیرال مغز در دو جهت (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 2.9 - 6 - 0

702755 - # - گازمه آتوسیسترنوگرافی اسپرال دو طرفه برای گوش داخلی - 2.14 - 5.23 - 0

702760 - # - سی تی اسکن اسپیرال فک پایین یا بالا، اگزیال با بازسازی ساجیتال وکرونال - 2.67 - 6.53 -

702765 - # - سی تی اسکن اسپیرال سری کامل TMJ اگزیال وکرونال و ساجیتال - 3.16 - 7.72 - 0

702770 - # - سی تی اسکن اسپیرال سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلم های زوم - 3 - 5.4 - 0

702775 - # - سی تی اسکن اسپیرال گردن بدون تزریق - 1.83 - 4.46 - 0

702780 - # - سی تی اسکن اسپیرال گردن با تزریق - 2.01 - 4.9 - 0

702785 - # - سی تی اسکن اسپیرال گردن - با و بدون تزریق - 3 - 7.5 - 0

702790 - # - سی تی اسکن اسپیرال دینامیک گردن - 2.01 - 4.9 - 0

702795 - # - سی تی اسکن اسپیرال حنجره یک جهت 2 میلیمتری بدون تزریق - 1.34 - 3.26 - 0

702800 - # - سی تی اسکن اسپیرال حنجره یک جهت 2 میلیمتری با تزریق - 1.47 - 3.59 - 0

702805 - # - سی تی اسکن اسپیرال حنجره یک جهت 2 میلیمتری با و بدون تزریق - 2.3 - 5.4 - 0

702810 - # - سی تی اسکن اسپیرال حنجره دو جهت - 2.01 - 4.9 - 0

702815 - # - سی تی اسکن اسپیرال ریه و مدیاستن بدون تزریق - 1.84 - 4.5 - 0

702820 - # - سی تی اسکن اسپیرال ریه و مدیاستن با تزریق - 2.01 - 4.9 - 0

702825 - # - سی تی اسکن اسپیرال ریه و مدیاستن با و بدون تزریق - 3.08 - 7.51 - 0

702830 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

702835 - # - سی تی اسکن اسپیرال مدیاستن یا ریه با تزریق دینامیک - 2.5 - 5 - 0

702840 - # - سی تی اسکن اسپیرال باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العاده UHRCT - بدون تزریق - 2.21 - 5.4 - 0

702845 - # - سی تی اسکن اسپیرال باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العاده UHRCT - با تزریق - 2.61 - 6.37 - 0

702850 - # - سی تی اسکن اسپیرال باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العاده UHRCT - با وبدون تزریق - 3.86 - 9.41 - 0

702855 - # - سی تی اسکن اسپیرال شکم با تزریق - 2.23 - 5.43 - 0

702860 - # - سی تی اسکن اسپیرال شکم بدون تزریق - 2.14 - 5.23 - 0

702865 - # - سی تی اسکن اسپیرال شکم با و بدون تزریق - 3.49 - 8.53 - 0

702870 - # - سی تی اسکن اسپیرال شکم و لگن بدون تزریق - 3.12 - 7.61 - 0

702875 - # - سی تی اسکن اسپیرال شکم و لگن با تزریق - 3.3 - 8.05 - 0

702880 - # - سی تی اسکن اسپیرال شکم و لگن - با و بدون تزریق - 5.13 - 12.52 - 0

702885 - # - سی تی اسکن اسپیرال لگن بدون تزریق - 2.01 - 4.9 - 0

702890 - # - سی تی اسکن اسپیرال لگن با تزریق - 2.14 - 5.22 - 0

702895 - # - سی تی اسکن اسپیرال لگن با و بدون تزریق - 3.32 - 8.09 - 0

702900 - # - سی تی اسکن اسپیرال 2 و 4 میلی متری هر یک از اعضاء شکم با یا بدون تزریق - هر یک به تنهایی (پانکراس،کلیه ها، طحال و غدد فوق کلیوی) - 1.34 - 3.26 - 0

702905 - # - سی تی اسکن اسپیرال لگن بدون تزریق ماده حاجب یا لگن استخوانی - 2 - 4.9 - 0

702910 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

702915 - # - سی تی اسپیرال بررسی 2 و 4میلی متری اعضاء انفرادی و اختصاصی شکم با تزریق دینامیک (کبد) - 2.01 - 4.9 - 0

702920 - # - سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزریق - 3 - 4.5 - 0

702925 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک بدون تزریق - 3 - 4.5 - 0

702930 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال بدون تزریق - 3 - 4.5 - 0

702935 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق - 3 - 4.5 - 0

702940 - # - سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات با تزریق - 3.5 - 6 - 0

702945 - # - سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق - 4.5 - 7 - 0

702950 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق - 3.5 - 6 - 0

702955 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک با تزریق - 3.5 - 6 - 0

702960 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال با تزریق - 3.5 - 6 - 0

702965 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه توراسیک با و بدون تزریق - 4.5 - 7 - 0

702970 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه سرویکال با و بدون تزریق - 4.5 - 7 - 0

702975 - # - سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار با و بدون تزریق - 4.5 - 7 - 0

702980 - # - سی تی اسکن مایلو اسپیرال یک جهت برای دو مهره و یک دیسک (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) - 5 - 8 - 0

702985 - # - سی تی اسکن اسپیرال هر سگمان از اندام - 1.65 - 4.02 - 0

702990 - # - سی تی اسکن اسپیرال اندام فوقانی بدون کنتراست - 1.65 - 4.02 - 0

702995 - # - سی تی اسکن اسپیرال اندام فوقانی با کنتراست - 1.94 - 4.74 - 0

703000 - # - سی تی اسکن اسپیرال اندام فوقانی بدون و با کنتراست - 2.31 - 5.63 - 0

703005 - # - سی تی اسکن اسپیرال اندام تحتانی بدون کنتراست - 1.7 - 4 - 0

703010 - # - سی تی اسکن اسپیرال اندام تحتانی با کنتراست - 1.94 - 4.74 - 0

703015 - # - سی تی اسکن اسپیرال اندام تحتانی با و بدون کنتراست - 2.31 - 5.63 - 0

703020 - # - سی تی اسکن اسپیرال و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو - 1.83 - 4.46 - 0

703025 - # - سی تی اسکن اسپیرال هر مفصل در یک جهت - 1.89 - 3.69 - 0

703030 - # - سی تی اسکن اسپیرال و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان - 2.23 - 5.43 - 0

703035 - # - پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن اسپیرال (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری) - 2.4 - 6 - 0

703040 - #* - Cone Beam CT؛ هر کوادرانت - 3 - 5 - 0

703042 - #* - Cone Beam CT؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه - 3.5 - 5.5 - 0

703044 - #* - Cone Beam CT؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق - 4 - 7 - 0

703060 - #+ - بیهوشی برای انجام خدمات CT - Scan یا سی تی آنژیوگرافی - 0 - - ارزش تام 4 واحد

704000 - # - MRI (به عنوان مثال Proton) دو طرفهiTMG - 2.06 - 6.28 - 0

704005 - # - MRI (به عنوان مثال proton) مغز شامل brainstem بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704010 - # - MRI (به عنوان مثالproton) قفسه صدری (به عنوان مثال برای ارزیابی لنفادنوپاتی میدیاستیال) بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704015 - # - MRI (به عنوان مثال proton) کانال spinal و محتویات آن ناحیه سرویکال بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704020 - # - MRI کانال spinal و محتویات آن ناحیه لومبر بدون کنتراست (بدون ماده حاجب) - 2.06 - 6.28 - 0

704025 - # - MRI (به عنوان مثال proton) کانال Spinal محتویات آن توراسیک بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704030 - # - MRI (به عنوان مثال proton) لگن بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704035 - # - MRI اندام فوقانی بازو یا ساعد به غیر از مفاصل بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704040 - # - MRI هر مفصل اندام فوقانی بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704045 - # - MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704050 - # - MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704055 - # - MRI (به عنوان مثال proton) شکم بدون مواد حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704060 - # - MRI اوربیت، صورت، و یا گردن بدون ماده حاجب - 2.06 - 6.28 - 0

704065 - # - MRI مغز شامل brainstem با ماده حاجب - 3.01 - 7.34 - 0

704070 - # - MRI قفسه صدری با ماده حاجب - 3.01 - 7.34 - 0

704075 - # - MRI سرویکال spinal با ماده حاجب - 3.01 - 7.34 - 0

704080 - # - MRI توراسیک با ماده حاجب - 3.01 - 7.34 - 0

704085 - # - MRI ناحیه لومبار با ماده حاجب - 3.01 - 7.34 - 0

704090 - # - MRI (به عنوان مثال proton) لگن با ماده حاجب - 3.01 - 7.34 - 0

704095 - # - MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با ماده حاجب - 3.01 - 7.34 - 0

704100 - # - MRI هر مفصل اندام فوقانی با ماده حاجب - 3.01 - 7.34 - 0

704105 - # - MRI اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال proton) - 3.01 - 7.34 - 0

704110 - # - MRIهر مفصل اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال Proton) - 3.01 - 7.34 - 0

704115 - # - MRI شکم با مواد حاجب (به عنوان مثال proton) - 3.01 - 7.34 - 0

704120 - # - MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704125 - # - MRI مغز با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704130 - # - MRI پستان یک طرفه با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704135 - # - MRI پستان دو طرفه با و بدون ماده حاجب - 4.63 - 12.56 - 0

704140 - # - MRI قفسه صدری با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704145 - # - MRA قفسه صدری شامل میوکارد با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704150 - # - MRI سرویکال با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704155 - # - MRI توراسیک با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704160 - # - MRI ناحیه لومبار با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704165 - # - MRI (به عنوان مثال proton) لگن با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704170 - # - MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704175 - # - MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704180 - # - MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704185 - # - MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704190 - # - MRI (به عنوان مثال proton) شکم با و بدون مواد حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704195 - # - MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با و بدون ماده حاجب - 3.86 - 10.47 - 0

704200 - # - MRM (MRماموگرافی - دو طرفه) - 3.76 - 7.34 - 0

704205 - # - MRM (MR ماموگرافی - یک طرفه) - 2.57 - 6.28 - 0

704210 - # - MR یوروگرافی (MRU دینامیک) قید درخواست پزشک به صورت دینامیک الزامی است - 4.29 - 10.47 - 0

704215 - # - MR آرتروگرافی - 4.29 - 10.47 - 0

704220 - # - MRA گردن بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب - 4.78 - 9.33 - 0

704225 - # - MRA سر (مغز) بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب - 4.78 - 9.33 - 0

704230 - # - MRA کانال spinal و محتویات آن با یا بدون ماده حاجب - 4.78 - 9.33 - 0

704235 - # - MRA (آنژیوگرافی) لگن با یا بدون ماده حاجب - 4.78 - 9.33 - 0

704240 - # - MRA (آنژیوگرافی) اندام فوقانی با یا بدون ماده حاجب - 4.78 - 9.33 - 0

704245 - # - MRA (آنژیوگرافی) اندام تحتانی با یابدون ماده حاجب - 4.78 - 9.33 - 0

704250 - # - MRA (آنژیوگرافی) شکم با یا بدون مواد حاجب - 4.78 - 9.33 - 0

704255 - # - MRA (آنژیوگرافی) گردن بدون ماده حاجب و بعد از آن با ماده حاجب با سایر سکانس ها - 3.86 - 10.47 - 0

704260 - # - MRV (MR وتوگرافی) - 4.78 - 9.33 - 0

704265 - # - MRS (اسپکتروسکوپی) - 5.03 - 9.82 - 0

704270 - # - MRI دینامیک هر قسمت بدن به جزقلب - 5.42 - 8.83 - 0

704275 - # - MRI کاردیاک برای function با و یا بدون مورفولوژی - مطالعه کامل - 5.42 - 8.83 - 0

704280 - # - MRI کاردیاک برای مورفولوژی بدون ماده حاجب - 5.42 - 8.83 - 0

704285 - # - MRI کاردیاک برای مورفولوژی با ماده حاجب - 5.42 - 8.83 - 0

704290 - # - MRI برایvelocity flow mapping - 5.42 - 8.83 - 0

704295 - # - MRI اسکوپی - 5.42 - 8.83 - 0

704300 - # - MR کلانژیوگرافی (MRCP) - 5.42 - 8.83 - 0

704305 - # - MRU (MR یوروگرافی استاتیک) - 5.42 - 8.83 - 0

704310 - #* - تصویر برداری عملکردی BOLD شامل پروتکل های مغز با یا بدون حداقل 4 ناحیه فعالیت به عنوان مثال موتور اندام های مختلف، زبان و حافظه - 8 - 22 - 0

704312 - #* - تصویر برداری عملکردی DTI (با تراکتوگرافی) شامل پروتکل های مغز با یا بدون حداقل 60 گرادیان یا 30 جهت باNEXT دو برابر - 4 - 11 - 0

704314 - #* - تصویر برداری MRS شامل پروتکل های مغز با و بدون، SVS - 30، SVS - 135 از نواحی ضایعه و کنترل نرمال و CSI - 135 - 8 - 22 - 0

704316 - #* - تصویر برداری مغزی فیزیولوژیک Perfusion MRI شامل پروتکلهای مغزی با و بدون؛ T1 -EPI، T2 - EPI دینامیک برای روش DCE یا DSC - 4.5 - 16.5 - 0

704318 - #* - تصویر برداری مغزیTUMOR MAPPING MRI شامل پروتکل های مغزی با و بدون؛ FLAIR،DWI/ ADC، یکی از روشهای Perfusion یا MRS - 5 - 20 - 0

704320 - #* - تصویر برداری مغزی STROKE MAPPING MRI شامل پروتکلهای مغزی با و بدون؛ FLAIR، DWI/ ADC،DSC Perfusion, CE - MRA (3D - TOF) - 4 - 11 - 0

704322 - #* - تصویر برداری مغزی SEIZURE MAPPING MRI شامل پروتکلهای مغزی با و بدون؛ FLAIR، DWI/ ADC، DSC Perfusion, CE -MRA (3D - TOF) - 8 - 22 - 0

704350 - # - بیهوشی برای انجام خدمات؛ رادیوتراپی، پزشکی هسته ای، PET - CT، MRI، - 0 - - ارزش تام 5 واحد

704600 - # - جذب ید تیروئید - 1.16 - 1.34 - 0

704605 - # - اسکن تیروئید با ید 131 - 3 - 3 - 0

704610 - # - اسکن تمام بدن با ید رادیواکتیو - 7 - 9 - 0

704615 - # - درمان پرکاری تیروئید تا 10 mci - 8 - 5 - 0

704620 - # - درمان پرکاری تیروئید تا 15 mci - 10 - 6 - 0

704625 - # - درمان پرکاری تیروئید تا 20 mci - 11 - 7 - 0

704630 - # - درمان پرکاری تیروئید تا 25 mci - 12 - 8 - 0

704635 - # - درمان پرکاری تیروئید تا 30 mci - 13 - 9.5 - 0

704640 - # - درمان کانسر تیروئید تا 50 mci (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 13.5 - 11 - 0

704645 - # - درمان کانسرتیروئید تا 100 mci (بدون هزینه بستری) - 19 - 13 - 0

704650 - # - درمان کانسرتیروئید تا 150 mci (بدون هزینه بستری) - 23 - 19 - 0

704655 - # - درمان کانسرتیروئید تا 200 mci (بدون هزینه بستری) - 26 - 24 - 0

704660 - # - درمان کانسرتیروئید با ید 131 تا 300 mci (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 23 - 38 - 0

704665 - # - اسکن قلب با تالیوم یا رادیو داروهای مشابه در یک مرحله - 16 - 26 - 0

704670 - # - اسکن قلب با دو مرحله Planar (or stress /Rest and) - 24 - 26 - 0

704675 - # - اسکن پرفیوژن توام با فونکسیون قلب Gated MIBI - 24 - 26 - 0

704680 - # - اسکن پرفیوژن با حرکات دیواره - 24 - 26 - 0

704685 - # - اسکن تمام بدن با تالیوم (MIBI) - 13.95 - 25.91 - 0

704690 - # - اسکن پاراتیروئید با هر نوع رادیو دارو - 16 - 19 - 0

704695 - # - لوکالیزاسیون رادیو داروها یا توزیع رادیو دارو در تومور (تصویر برداری از منطقه محدود از جمله اسکن پستان با MIBI) - 10.09 - 18.75 - 0

704700 - # - اسکن گالیوم (منطقه محدود) - 20.64 - 29.49 - 0

704705 - # - اسکن قشر آدرنال - 16.52 - 27.88 - 0

704710 - # - درمان متاستاز استخوان با استرانسیوم 89 (متاسترون) (هرینه رادیودارو به صورت جداگانه و براساس قیمت اعلامی سازمان انرزی اتمی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 60 - 140 - 0

704720 - # - اسکن پس از تحریک تیروئید (بدون احتساب TSH) - 1.57 - 2.24 - 0

704725 - # - اسکن تیروئید با تکنسیوم - 4 - 2 - 0

704730 - # - اسکن تیروئید با تالیوم یا MIBI - 7.97 - 14.8 - 0

704735 - # - اسکن مغز استخوان - لنفوم (whole body) - 6.21 - 9.62 - 0

704740 - # - اسکن مغز استخوان (limited) - 6.21 - 9.62 - 0

704745 - # - اسکن مغز استخوان (multiple) - 6.21 - 9.62 - 0

704750 - # - تعیین حجم خون با پلاسما - 8.08 - 12.5 - 0

704755 - # - مطالعه طول عمر گلبول قرمز با کروم 51 - 9.02 - 15.22 - 0

704760 - # - مطالعه طول عمر گلبول قرمز در طحال یا کبد - 9.02 - 15.22 - 0

704765 - # - سکستراسیون گلبول های قرمز در طحال یا کبد - 9.02 - 15.22 - 0

704770 - # - میزان ناپدید شدن آهن رادیواکتیو از پلاسما - 9.02 - 15.22 - 0

704775 - # - جذب آهن رادیو اکتیو به گلبول قرمز - 9.02 - 15.22 - 0

704780 - # - توزیع و ذخیره آهن رادیواکتیو برای سیانوکوبالامین - 9.02 - 15.22 - 0

704785 - # - اسکن طحال به تنهایی - 3.24 - 4.01 - 0

704790 - # - اسکن مجاری و غدد لنفاوی - 13.5 - 9.5 - 0

704795 - # - اسکن مجاری و کیسه صفرا (هپاتوبیلیری - هایدا) - 6.62 - 7.69 - 0

704800 - # - اسکن کبد و طحال - 6.11 - 6.68 - 0

704805 - # - مطالعه جذب ویتامین B12 (شیلینگ) بدون فاکتور داخلی - 6.19 - 11.49 - 0

704810 - # - مطالعه جذب ویتامین B12 با فاکتور داخلی - 7.25 - 13.47 - 0

704815 - # - مطالعات ترکیبی جذب B12 با و بدون فاکتور داخلی - 11.02 - 15.75 - 0

704820 - # - اسکن تخلیه معده - 4.63 - 7.17 - 0

704825 - # - اسکن برگشت معده به مری (ریفلاکس) - 5.02 - 7.17 - 0

704830 - # - اسکن دیورتیکول مکل - 4.26 - 6.09 - 0

704835 - # - اسکن خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی - 6.06 - 8.66 - 0

704840 - # - اسکن از غدد بزاقی - 3.28 - 6.09 - 0

704845 - # - اسکن استخوان با Spect - 11 - 14 - 0

704850 - # - اسکن استخوان planar با هر نوع رادیو دارو (منطقه محدود مانند جمجمه، لگن و غیره) - 4.92 - 9.14 - 0

704855 - # - اسکن استخوان Planar تمام بدن، اسکلتی عضلانی (Whole Body Bone Scan) - 10 - 11 - 0

704860 - # - اسکن برای تعیین مایع در پریکارد - 3.88 - 7.21 - 0

704865 - # - اسکن آنژیوگرافی از جریان خون قلب با تعیین EF در حال استراحت - 5.38 - 7.69 - 0

704870 - # - آنژیوگرافی با تعیین EF در حال ورزش (بدون احتساب تست ورزش) - 7.87 - 9.14 - 0

704875 - # - اسکن انفارکتوس میوکارد با تکنزیوم پیروفسفات - 4.66 - 7.21 - 0

704880 - # - اسکن انفارکتوس میوکارد (planar) - 4.66 - 7.21 - 0

704885 - # - اسکن شنت های قلبی - 4.18 - 7.05 - 0

704890 - # - اسکن پرفیوژن ریه - 7 - 7 - 0

704895 - # - اسکن (تهویه ریوی) با هر روش - 8 - 9 - 0

704900 - # - اسکن مغز با تکنزیوم فقط در فاز flow - 4.12 - 6.95 - 0

704905 - # - سیسترنوگرافی یا Tc 99 m(بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی) - 4.12 - 6.95 - 0

704910 - # - سیسترنوگرافی یا 111In - (بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی) - 10.5 - 19.51 - 0

704915 - # - بررسی نشت مایع مغزی نخاعی (CSF leakage) - 4.59 - 7.76 - 0

704920 - # - ارزیابی شنت مغزی - 3.88 - 7.21 - 0

704925 - # - اسکن جریان خون داخل مغز با یدوآمفتامین یا Tc، HMPAO یا Tc، ECD یا رادیو داروهای مشابه با احتساب رادیودارو و کیت (Brain Perfusion) - 16 - 24 - 0

704930 - # - اسکن قشر کلیه ها (استاتیک با DMSA) - 8 - 7 - 0

704935 - # - اسکن دینامیک از کلیه ها با مطالعه جریان خون عروقی و فانکشن کلیه بدون مداخله دارویی - 9 - 9 - 0

704940 - # - اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل - 12.73 - 15.76 - 0

704945 - # - اسکن باقیمانده ادرار در مثانه - 4.28 - 6.62 - 0

704950 - # - اسکن رفلاکس میزنای (بدون احتساب هزینه سوند گذاری) - 8 - 9 - 0

704955 - # - اسکن رفلاکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه (بدون احتساب هزینه سوند گذاری) - 9.16 - 9.45 - 0

704960 - # - اسکن بیضه ها با مطالعه جریان خون عروقی - 3.99 - 6.73 - 0

704965 - # - اسکن مجاری اشکی (داکریوسیستوگرافی) - 5 - 5.5 - 0

704970 - # - اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG - 25.61 - 33.98 - 0

704975 - # - درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیو دارو با فسفر 32 - 9.21 - 15.54 - 0

704980 - # - اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشان دار شده برای تشخیص تومورها و عفونتها - 19.28 - 35.8 - 0

704985 - # - اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومور های فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گالیم) - 26 - 29 - 0

704990 - # - اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت - 19.28 - 35.8 - 0

704995 - # - تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو 14 - 4.35 - 4.48 - 0

705000 - # - اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر) - 6.02 - 10.16 - 0

705005 - # - اسکن تمام بدن DMSA قلیایی - 4.91 - 8.29 - 0

705010 - # - اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده - 8.63 - 16.03 - 0

705015 - # - اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید) - 21.58 - 40.07 - 0

705020 - # - اسکن با سایر پپتیدها نظیر Tc - Ubiquicidin، (UBI) TC - Bombesin،. .. - 21.58 - 40.07 - 0

705025 - # - تصویر برداری ترمبوز وریدی - 5.47 - 10.16 - 0

705030 - # - ونوگرافیunilateral - 5.47 - 10.16 - 0

705035 - # - ونوگرافی bilateral - 6.57 - 12.2 - 0

705040 - # - درمان MIBG (برای درمان فئوکروموسیتوم، نوروبلاستوم یا تومورهای مشابه) (بدون احتساب هزینه بستری) (هزینه رادیو دارو جداگانه و براساس قیمت اعلامی سازمان انرژی اتمی قابل محاسبه می‌باشد) - 65 - 50 - 0

705045 - # - درمان متاستاز های منتشر استخوان با تزریق وریدی رادیو دارو های مختلف نظیر ساماریوم 153، رنیوم 188 و 186، لوتشیوم 177 (هزینه رادیو دارو جداگانه و براساس قیمت اعلامی سازمان انرژی اتمی قابل محاسبه می‌باشد) - 60 - 100 - 0

705050 - # - درمان اتنخابی متاستاز کبدی با رادیو داروهای میکروسفر (رادیوابلاسیون متاستازهای موضعی داخل کبدی) بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو ((هزینه رادیودارو جداگانه و براساس قیمت اعلامی سازمان انرژی اتمی قابل محاسبه می‌باشد) - 60 - 100 - 0

705055 - # - درمان داخل مفصلی با رادیو داروها (رادیوسینووکتومی با ایتریوم 90، رنیوم 186) هزینه پونکسیون داخل مفصلی جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد (هزینه رادیو دارو جداگانه و براساس قیمت اعلامی سازمان انرژی اتمی قابل محاسبه می‌باشد) - 60 - 100 - 0

705060 - #* - اسکن PET - CT تمام بدن با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG - 60 - 104 - 0

705065 - #* - اسکن PET - CT عضله قلب با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG - 38 - 121 - 0

705070 - #* - اسکن PET - CT مغز با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG - 38 - 121 - 0

705075 - # - اندازه گیری GFR کلیه ها به روش پزشکی هسته ای - 7.04 - 7.69 - 0

705080 - # - اسکن به روش اسپکت (در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید) - 3.03 - 4.33 - 0

705085 - # - اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون attenuation correction) به مبلغ مبنا اضافه می‌شود - 4.06 - 5.81 - 0

705090 - #* - رادیوداروی 18FDG برای اسکن PET - CT - 20 - 85 - 0

705290 - # - مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان (شامل معاینه و شرح حال کامل همراه با ثبت در پرونده، بررسی و تفسیرگزارش پاتولوژی، تصویر برداری های پزشکی و آزمایش ها، مرحله بندی بیمار و تعیین برنامه کلی درمان شامل مدالیته های درمانی و نحوه تجویز آنها) - 5 - - 0

705295 - # - مدیریت درمان رادیوتراپی در حین درمان به ازای هر 5 جلسه که درمان های چند بار در روز را نیز شامل می‌شود و لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند. یک تا چهار جلسه باقیمانده در انتهای درمان نیز به عنوان یک مجموعه پنج تایی در نظر گرفته می‌شود (شامل بررسی تصویر برداری ها و آزمایش ها، مرور پورتال فیلم، مرور دوزیمتری، انجام دوز و پارامترهای درمانی و مرور تنظیمات یا set up درمان) - 3 - - 0

705300 - # - سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (این کد همراه با کد 705305 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 5 - 0 - 0

705305 - # - سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705300 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 15 - 0 - 0

705315 - # - طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 30 - 0 - 0

705320 - # - مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه - 1.2 - 0 - 0

705325 - # - محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF،NSD، محاسبات Gap، Off Axis Factor، فاکتور غیر یکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غی ریونیزان (این کد به ازای هر فاز درمانی یک بار قابل گزارش می‌باشد) - 10 - 0 - 0

705330 - # - درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی - 0 - 4 - 0

705335 - # - سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی (تعرفه رادیولوژی مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (این کد همراه با کد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 5 - 0 - 0

705340 - # - سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن) (این کد همراه با کد 705335 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 15 - 0 - 0

705350 - # - طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی - 40 - 0 - 0

705355 - # - طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705360 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 5 - 0 - 0

705360 - # - طراحی و ساخت شیلدهای بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705355 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 9 - 0 - 0

705370 - # - کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی - 12 - 0 - 0

705375 - # - مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه (این کد همراه با کد 705380 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 1.2 - 0 - 0

705380 - # - مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal برای هر جلسه (این کد همراه با کد 705375 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 2 - 0 - 0

705390 - # - کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی - 9 - 0 - 0

705395 - # - استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا - 2 - 0 - 0

705398 - # - محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF،NSD، محاسبات Gap،Off Axis Factor، فاکتور یکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیر یونیزان (این کد به ازای هر دوره درمانی یکبار قابل گزارش، محاسبه و اخذ می‌باشد) - 10 - 0 - 0

705400 - # - محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی، ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap،Off Axis Factor، فاکتور غیر یکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیر یونیزان (این کد به ازای هر دوره درمانی یک بار قابل گزارش می‌باشد) - 15 - 0 - 0

705404 - # - درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی - 0 - 4 - 0

705405 - # - درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) - 0 - 5 - 0

705410 - # - درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) - 0 - 5 - 0

705415 - # - درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16 C مگاولت و بیشتر (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) - 0 - 6 - 0

705420 - # - درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) - 0 - 7 - 0

705425 - # - درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16 Cمگاولت و بیشتر (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) - 0 - 8.5 - 0

705430 - # - درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت - 0 - 1 - 0

705435 - # - درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت - 0 - 1.2 - 0

705445 - #* - سیمولاتور با سایر روشهای تصویر برداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن) - 15 - 0 - 0

705450 - #* - طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی - 55 - 0 - 0

705455 - #* - کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی - 33 - 0 - 0

705460 - # - مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT برای هر جلسه - 2.5 - 0 - 0

705465 - #* - کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی - 25 - 0 - 0

705470 - #* - استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا - 2 - 0 - 0

705475 - #* - محاسبات IMRT، شامل هیستوگرام دوز - حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی - 25 - 0 - 0

705480 - #* - درمان رادیوتراپی بیمار با دستگاه IMRT به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی - 0 - 50 - 0

705505 - # - درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR (دوز بالا) به ازای هر جلسه (برای دستگاه MDR، 70 درصد تعرفه مربوطه قابل اخذ می‌باشد) - 0 - 130 - 0

705510 - # - براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 30 - 0 - 0

705515 - # - براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 35 - 0 - 0

705520 - # - براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 50 - 0 - 0

705525 - # - براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 50 - 0 - 0

705530 - # - براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 35 - 0 - 0

705535 - # - براکی تراپی سطحی پوستی شامل قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 30 - 0 - 0

705540 - # - براکی تراپی ارگان های لگنی (غیر از پروستات) شامل قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 75 - 0 - 0

705545 - # - براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 35 - 0 - 0

705550 - # - براکی تراپی پروستات شامل قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 105 - 0 - 0

705555 - # - براکی تراپی مغز شامل قرار دادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه - 70 - - 0

705620 - #* - انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک به ازای هر جلسه درمان (براساس استاندارد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی) (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) - 100 - 246 - 0

705650 - #* - استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه - 3 - 6.5 - 0

706000 - # - OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها) - 1.7 - 2.32 - 0

706005 - # - OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه ها) - 3.87 - 2.9 - 0

706010 - # - اسکن کان فوکال یک چشم - 0.89 - 1.34 - 0

706015 - # - اسکن کان فوکال دو چشم - 2.01 - 1.67 - 0

706020 - # - UBM هر یک از چشم ها - 3.3 - 4.95 - 0

706030 - #* - اندازه گیری سلول های قرنیه یا اسپکولار مایکروسکوپی (ECC)؛ هر دو چشم - 1.5 - 2.5 - 0

706035 - #* - تصویر برداری قرنیه (شامل توپوگرافی، پنتاکم، Itrace، Zoywave، اُرب اسکن و سایر موارد مشابه)؛ هر چشم - 1.5 - 2 - 0

706040 - #* - تست دید بُعد و عمق چشم؛ هر دو چشم - 0.5 - 1 - 0

706045 - #* - تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 1.5 - 0.7 - 0

706050 - #* - تست Worth؛ هر دو چشم - 0.5 - 1 - 0

706055 - #* - تست هس اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم - 0.5 - 1 - 0

706060 - #* - اندازه گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم - 0.5 - 1.5 - 0

706065 - #* - اندازه گیری ضخامت قرنیه با پاکی متری؛ هر دو چشم - 0.5 - 0.5 - 0

706070 - #* - تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند GDX یا HTR و یا سایر موارد مشابه)؛ هر چشم - 1.5 - 2 - 0

709005 - # - عکسبرداری فضای اپیدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانیتورینگ و تفسیر و گزارش - 2.5 - 1.5 - 0

709010 - # - پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) - 8 - 4 - 6

709015 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709020 - # - درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش روش به همراه نظارت و تفسیر - 45 - 22 - 12

709025 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709030 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709035 - # - خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) - 7 - 4 - 0

709040 - # - خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) - 3 - 2 - 0

709045 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709050 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709055 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709060 - # - خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) - 14 - 7 - 0

709065 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709070 - #*+ - ارائه تصویر سه بعدی به همراه گزارش آنالیز و محاسبات کمی تصاویر برای سی تی اسکن، MRI، PET/ CT، SPECT/ CT همراه با پردازش بعدی بر روی تصاویر با دستگاه تصویربرداری، کالیبراسیون و تنظیم پارامترهای تصویر برداری و نظارت حین تصویر برداری - 6 - - 0

709072 - #*+ - بازسازی و ارائه نقشه تصویری و کمی متابولیکی MRS و پرفیوژن و محاسبات کمی خارج از دستگاه و بازسازی تصاویر تخصصی در تصویر برداری های مغزی Stroke، Tumor، seizure شامل ارزیابی تاریخچه بیماری و ثبت فرم نوروسایکولوژیکو، پردازش دیتا، آنالیز آماری دیتا خارج دستگاه، تهیه تصاویر نهایی، اعتبار سنجی کیفی و کمی تصاویر و تفسیر فیزیکی آنها در زمان تصویر برداری و زمان آنالیز، تهیه و تایید گزارش تکنیکی و لوکالیزاسیون و لترالیزاسیون نواحی فعالیت - 20 - - 0

709074 - #*+ - باز سازی و ارائه تصاویر عملکردی FMRI و DTI، شامل ارزیابی نوروسایکولوژیک و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملکردی به بیمار در حین تصویر برداری، پردازش دیتا، آنالیز آماری دیتا خارج دستگاه، تهیه تصاویر نهایی، اعتبار سنجی کیفی و کمی تصاویر و تفسیر فیزیکی آنها در زمان تصویر برداری و زمان آنالیز، تهیه و تایید گزارش تکنیکی و لوکالیزاسیون و لترالیزاسیون نواحی فعالیت - 36 - - 0

709075 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709080 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709085 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709090 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

709095 - #+ - استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان (هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 5 - 10 - 0

709100 - #+ - استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان (هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 2 - 4 - 0

709105 - # - فیلتر IVC همراه با ونوگرافی (هزینه ست فیلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 50 - 25 - 0

709106 - # - خارج کردن فیلتر IVC - 35 - 15 - 0

800005 - # - پذیرش و ثبت نمونه های آزمایشگاهی - 0 - 0.07 - 0

800010 - # - خونگیری وریدی یا مویرگی، یک یا چند نوبت (به ازای هر روز برای بیماران سرپایی یا بستری، این کد صرفا یکبار قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) - 0.1 - 0.05 - 0

800012 - # - خونگیری وریدی یا مویرگی یک یا چند بار با لوله خلاء - 0.15 - 0.15 - 0

800015 - # - خونگیری وریدی از کودکان زیر 5 سال - 0.25 - 0.05 - 0

800017 - # - خونگیری با استفاده از لوله خلاء از کودکان زیر 5 سال - 0.25 - 0.15 - 0

800020 - # - جمع آوری نمونه ترشحات واژن، پروستات یا مجرای ادراری - 0.1 - 0.1 - 0

800025 - # - جمع آوری ترشحات نوک پستان - 0.05 - 0.05 - 0

800030 - # - اندازه گیری کمّی حجم ادرار جمع آوری شده در مدت زمان معین - 0.03 - 0.08 - 0

800035 - # - جمع آوری شیره معده یا دوازدهه یک نوبت - 0.03 - 0.16 - 0

800040 - # - جمع آوری شیره معده بعد از تحریک با هیستامین یا مواد محرک مشابه - 0.04 - 0.2 - 0

800045 - # - نمونه گیری از ضایعات قارچی، گال، لیشمانیا و موارد مشابه - 0.1 - 0.1 - 0

800050 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

800200 - # - آزمایش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری یا قرص های دارویی برای تعیین بیلیروبین، قند، هموگلوبین، کتون ها، لوکوسیت ها، نیتریت، PH، وزن مخصوص، اوروبیلینوژن و غیره به صورت ماکروسکوپی با یا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ویژگی های ماکروسکوپی و تجسس میکروسکوپی - 0.05 - 0.14 - 0

800205 - # - آزمایش بیوشیمیایی تک درخواستی ادرار، حداکثر تا 2 آزمایش، هر کدام - 0.02 - 0.06 - 0

800210 - # - آزمایش تجسس میکروسکوپی ادرار به تنهایی - 0.02 - 0.06 - 0

800215 - # - اندازه گیری کمّی وزن مخصوص ادرار - 0.02 - 0.06 - 0

800220 - # - اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی میکروآلبومینوری با نوار تست یا سایر روشها - 0.05 - 0.12 - 0

800225 - # - اندازه گیری کمّی پروتئین در ادرار جمع آوری شده در مدت زمان معین - 0.05 - 0.14 - 0

800230 - # - اندازه گیری کیفی یا نیمه کمّی پروتئین بنس جونز در ادرار به روش شیمیایی و حرارتی - 0.04 - 0.12 - 0

800235 - # - اندازه گیری کمّی هموگلوبین، اگزالات، سیترات و یا پنتوز در ادرار به روش غیر آنزیمی - 0.03 - 0.11 - 0

800240 - # - اندازه گیری کیفی اوروبیلینوژن ادرار - 0.03 - 0.11 - 0

800250 - # - اندازه گیری کمّی اوروبیلینوژن ادرار - 0.03 - 0.11 - 0

800255 - # - آزمایش کیفی کلرید فریک برای غربالگری بیماریهای متابولیک ژنتیکی از جمله PKU (تجسس اسید فنیل پیرویک) در ادرار - 0.06 - 0.16 - 0

800260 - # - آزمایش کیفی/نیمه کمّی برای غربالگری الکاپتونوری (تجسس اسید هموژنتیسیک) در ادرار - 0.05 - 0.26 - 0

800265 - # - اندازه گیری کمّی مس سرم - 0.09 - 0.26 - 0

800266 - # - اندازه گیری کمّی مس ادرار 24 ساعته - 0.09 - 0.26 - 0

800270 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی تیروزین ادرار - 0.09 - 0.26 - 0

800275 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی سیستین و هموسیستین ادرار - 0.07 - 0.26 - 0

800280 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی هموسیستین ادرار - 0.03 - 0.12 - 0

800290 - # - تجسس میکروسکوپی گلبول قرمز دیسمورفیک در ادرار - 0.04 - 0.12 - 0

800295 - #* - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی مواد احیا کننده در ادرار - 0.06 - 0.17 - 0

800300 - #* - تجسس میکروسکوپی دانه های متاکروماتیک در ادرار - 0.04 - 0.11 - 0

800305 - #* - آزمایش ddis Count - 0.09 - 0.25 - 0

800315 - #* - اندازه گیری کمّی اکسالات به روش آنزیمی در ادرار 24 ساعته - 0.16 - 0.41 - 0

800320 - #* - اندازه گیری کمّی سیترات به روش آنزیمی در ادرار 24 ساعته - 0.31 - 0.83 - 0

800400 - # - اندازه گیری کمّی گلوکز خون /سرم /پلاسما - 0.06 - 0.12 - 0

800405 - # - اندازه گیری کمّی گلوکز خون /سرم /پلاسما، 2 ساعت پس از صرف صبحانه (2 hpp) - 0.08 - 0.14 - 0

800410 - # - آزمایش تحمل گلوکز با حداقل 4 نمونه (GTT) - 0.16 - 0.44 - 0

800415 - # - اندازه گیری کمّی اوره خون /سرم /پلاسما - 0.05 - 0.11 - 0

800416 - # - اندازه گیری کمّی اوره ادرار - 0.05 - 0.11 - 0

800420 - # - اندازه گیری کمّی کراتینین خون /سرم /پلاسما - 0.06 - 0.14 - 0

800421 - # - اندازه گیری کمّی کراتینین ادرار - 0.06 - 0.14 - 0

800425 - # - اندازه گیری کمّی اسید اوریک خون /سرم /پلاسما - 0.06 - 0.14 - 0

800426 - # - اندازه گیری کمّی اسید اوریک ادرار - 0.06 - 0.14 - 0

800430 - # - اندازه گیری کمّی تری گلیسیرید در خون /سرم /پلاسما - 0.09 - 0.18 - 0

800435 - # - اندازه گیری کمّی کلسترول در خون /سرم /پلاسما - 0.06 - 0.14 - 0

800440 - # - اندازه گیری کمّی HDL- Cholesterol در سرم /پلاسما - 0.08 - 0.18 - 0

800445 - # - اندازه گیری کمّی LDL- Cholesterol در سرم /پلاسما - 0.1 - 0.19 - 0

800460 - # - اندازه گیری کمّی سدیم خون /سرم /پلاسما - 0.08 - 0.15 - 0

800461 - # - اندازه گیری کمّی سدیم ادرار - 0.08 - 0.15 - 0

800465 - # - اندازه گیری کمّی پتاسیم خون /سرم /پلاسما - 0.08 - 0.15 - 0

800466 - # - اندازه گیری کمّی پتاسیم ادرار - 0.08 - 0.15 - 0

800470 - # - اندازه گیری کمّی کلر خون /سرم /پلاسما - 0.06 - 0.16 - 0

800471 - # - اندازه گیری کمّی کلر ادرار - 0.06 - 0.16 - 0

800475 - # - اندازه گیری کمّی دی اکسیدکربن یا بی کربنات - 0.04 - 0.16 - 0

800480 - # - اندازه گیری کمّی لیتیم سرم - 0.06 - 0.18 - 0

800485 - # - اندازه گیری کمّی کلسیم سرم /پلاسما - 0.09 - 0.16 - 0

800486 - # - اندازه گیری کمّی کلسیم ادرار - 0.09 - 0.16 - 0

800490 - # - اندازه گیری کمّی کلسیم یونیزه خون /سرم /پلاسما - 0.04 - 0.18 - 0

800495 - # - اندازه گیری کمّی فسفر سرم /پلاسما - 0.07 - 0.14 - 0

800496 - # - اندازه گیری کمّی ادرار - 0.07 - 0.14 - 0

800500 - # - اندازه گیری کمّی آهن سرم /پلاسما - 0.11 - 0.17 - 0

800505 - # - اندازه گیری ظرفیت اتصال آهن(TIBC) - 0.12 - 0.23 - 0

800510 - # - اندازه گیری کمی پروتئین خون - 0.07 - 0.14 - 0

800515 - # - اندازه گیری کمی آلبومین خون - 0.07 - 0.14 - 0

800520 - # - اندازه گیری کمّی پروتئین توتال سرم و تعیین نسبت آلبومین به گلوبولین - 0.21 - 0.3 - 0

800525 - # - اندازه گیری کمّی بیلیروبین سرم /پلاسما (شامل بیلیروبین توتال و مستقیم) - 0.12 - 0.27 - 0

800530 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم ((AST SGOT در سرم /پلاسما - 0.09 - 0.16 - 0

800535 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم ((ALT SGPT در سرم /پلاسما - 0.09 - 0.16 - 0

800540 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP) در سرم /پلاسما - 0.09 - 0.16 - 0

800545 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم اسید فسفاتاز توتال (ACP) در سرم /پلاسما - 0.07 - 0.19 - 0

800550 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم اسید فسفاتاز پروستاتیک در سرم /پلاسما - 0.11 - 0.31 - 0

800555 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم لاکتات دهیدروژناز ((LD LDH در سرم /پلاسما - 0.26 - 0.48 - 0

800556 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم لاکتات دهیدروژناز ((LD LDH در مایعات بدن - 0.26 - 0.48 - 0

800560 - # - اندازه گیری کمّی ایزوآنزیم های لاکتات دهیدروژناز (LD) در سرم/پلاسما - 0.14 - 0.8 - 0

800565 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم کراتین فسفوکیناز CPK) CK) توتال در سرم /پلاسما - 0.29 - 0.65 - 0

800570 - # - اندازه گیری کمی ایزو آنزیم کراتین فسفوکیناز CPKMB در سرم /پلاسما - 0.16 - 0.61 - 0

800571 - #* - اندازه گیری کمی MASSMBCPK (این کد با کدهای CPK و میوگلوبین و تروپونین قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) (صرفا در مراکز درمانی بستری و اورژانس تحت پوشش بیمه می‌باشد) - 0.2 - 1.5 - 0

800575 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم آلدولاز در سرم /پلاسما - 0.14 - 0.41 - 0

800580 - # - آزمایش بررسی فعالیت آنزیم G6PD گلبول قرمز - 0.3 - 0.6 - 0

800585 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم آمیلاز در سرم /پلاسما - 0.19 - 0.37 - 0

800586 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم آمیلاز در ادرار - 0.19 - 0.37 - 0

800590 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم لیپاز در سرم /پلاسما - 0.13 - 0.4 - 0

800595 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم ایزوسیترات دهیدروژناز در سرم /پلاسما - 0.1 - 0.28 - 0

800600 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم سوربیتول دهیدروژناز در سرم /پلاسما - 0.06 - 0.28 - 0

800605 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم گاماگلوتامیل ترانسفراز(GGT) در سرم /پلاسما - 0.36 - 0.73 - 0

800610 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم لوسین آمینوپپتیداز(LAP) در سرم /پلاسما - 0.12 - 0.69 - 0

800611 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم لوسین آمینوپپتیداز(LAP) در ادرار و مایعات بدن - 0.12 - 0.69 - 0

800615 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم 5- نوکلئوتیداز (NT-5) در سرم /پلاسما - 0.12 - 0.66 - 0

800620 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم کولین استراز سرم - 0.05 - 0.18 - 0

800625 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم کولین استراز خون کامل - 0.06 - 0.22 - 0

800630 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم آدنوزین دی آمیناز (ADA) در سرم /پلاسما - 0.24 - 1.06 - 0

800631 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت آنزیم آدنوزین دی آمیناز (ADA) در مایعات بدن - 0.24 - 1.06 - 0

800635 - # - اندازه گیری کمّی پیروات در سرم /پلاسما - 0.34 - 0.21 - 0

800640 - # - اندازه گیری کمّی لاکتات در سرم /پلاسما - 0.23 - 0.21 - 0

800645 - # - اندازه گیری کمّی فعالیت مورامیداز در سرم /پلاسما - 0.04 - 0.22 - 0

800650 - # - اندازه گیری کلیرانس کراتینین (برمبنای اندازه گیری کراتینین در سرم و ادرار) - 0.11 - 0.3 - 0

800655 - # - اندازه گیری کلیرانس اوره (برمبنای اندازه گیری کراتینین در سرم و ادرار) - 0.08 - 0.23 - 0

800660 - #* - اندازه گیری کمّی هومووانیلیک اسید (HVA) به روش HPLC در ادرار - 0.53 - 1.4 - 0

800665 - #* - اندازه گیری هر آنالیت شیمی بالینی که در فهرست خدمات مشخص نشده است - 0.09 - 0.16 - 0

800670 - # - اندازه گیری کمّی آمینواسیدها به ازای یک یا چند آمینواسید در سرم /پلاسما - 0.53 - 1.4 - 0

800671 - # - اندازه گیری کمّی آمینواسیدها به ازای یک یا چند آمینواسید در ادرار و مایعات بدن - 0.53 - 1.4 - 0

800675 - # - آزمایش چالش گلوکز (GCT) - 0.13 - 0.35 - 0

800680 - #* - اندازه گیری PH مایعات بدن به جز خون و ادرار - 0.09 - 0.23 - 0

800700 - # - آزمایش الکتروفورز ایمونوفیکساسیون؛ سایر مایعات بدن با تغلیظ (برای مثال ادرار، CSF) - 1.3 - 5.7 - 0

800705 - # - آزمایش الکتروفورزیس هموگلوبین همراه اندازه گیری هموگلوبین F به روش شیمیایی و هموگلوبین 2 A به روش ستون توا ماً - 1 - 1.7 - 0

800710 - # - آزمایش الکتروفورز هموگلوبین به روش سیترات آگار به منظور افتراق هموگلوبین های غیرطبیعی - 0.53 - 1.49 - 0

800715 - # - آزمایش کیفی ایزوپروپانل و حرارت (تعیین هموگلوبین ناپایدار) - 0.26 - 1.49 - 0

800720 - # - اندازه گیری کمّی نسبت زنجیره های گلوبین به روش بیوسنتز In vitro - 0.47 - 1.49 - 0

800725 - # - اندازه گیری کمّی هموگلوبین جنینی (HbF) به روش شیمیایی - 0.05 - 0.14 - 0

800730 - # - اندازه گیری کمّی هموگلوبین 2 A به روش کروماتوگرافی ستونی - 0.23 - 0.64 - 0

800735 - # - آزمایش الکتروفورزیس پروتئین های سرم - 0.42 - 1.2 - 0

800740 - # - آزمایش الکتروفورزیس پروتئین های ادرار - 0.5 - 1.5 - 0

800741 - # - آزمایش الکتروفورزیس پروتئین های مایع نخاع - 0.5 - 1.5 - 0

800745 - # - آزمایش الکتروفورزیس زنجیره های گلوبین - 0.29 - 1.09 - 0

800750 - # - آزمایش الکتروفورزیس لیپوپروتئین های سرم - 0.22 - 1.03 - 0

800755 - # - آزمایش الکتروفورزیس آپولیپوپروتئین ها سرم - 0.35 - 0.9 - 0

800760 - # - آزمایش ایمونو الکتروفورزیس سرم - 1.28 - 3.64 - 0

800761 - # - آزمایش ایمونو الکتروفورزیس ادرار - 1.28 - 3.64 - 0

800765 - # - آزمایش الکتروفورزیس برای تعیین ایزوآنزیم های CK، LD و آلکالن فسفاتاز - 0.24 - 1.12 - 0

800770 - # - آزمایش Current Immuno Electrophoresis) CCIE Counter) - 0.23 - 1.1 - 0

800775 - # - آزمایش اندازه گیری کیفی آنالیت (ها) با استفاده از کروماتوگرافی ستونی (مانند گاز، مایع و HPLC) - 0.49 - 1.38 - 0

800780 - # - آزمایش اندازه گیری کمّی آنالیت (ها) با استفاده از کروماتوگرافی ستونی (مانند گاز، مایع و HPLC) - 0.98 - 1.38 - 0

800785 - # - آزمایش کروماتوگرافی کاغذی یک بعدی - 0.16 - 0.45 - 0

800790 - # - آزمایش کروماتوگرافی کاغذی دو بعدی - 0.32 - 0.45 - 0

800795 - # - آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer) - 0.68 - 1.38 - 0

800796 - # - آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در خون - 0.68 - 1.38 - 0

800797 - # - آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در ادرار - 0.68 - 1.38 - 0

800798 - # - آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer) متابولیت مرتبط با بیماری های متابولیک در خون - 0.68 - 1.38 - 0

800799 - # - آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در ادرار و مایعات بدن - 0.68 - 1.38 - 0

800800 - # - اندازه گیری کمّی هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1C) در خون - 0.36 - 0.83 - 0

800805 - # - اندازه گیری کمّی هر یک از فلزات سنگین در مایعات بدن به روش جذب اتمی (Fe، Zn، Hg و سایر موارد) - 0.71 - 1 - 0

800810 - # - اندازه گیری کمّی منیزیم خون یا سایر فلزات سنگین به روش اسپکتروفتومتری - 0.11 - 0.24 - 0

800815 - # - اندازه گیری کمّی منیزیم یونیزه خون به روش اسپکتروفتومتری - 0.08 - 0.22 - 0

800820 - # - تجسس و تشخیص مواد مخدر (مانند مورفین و مپریدین) در خون /سرم /پلاسما - 0.3 - 0.68 - 0

800821 - # - تجسس و تشخیص مواد مخدر (مانند مورفین و مپریدین) در ادرار - 0.3 - 0.68 - 0

800825 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی اسید استیل سالسیلیک (آسپیرین) - 0.08 - 0.23 - 0

800830 - # - اندازه گیری کمّی اسید استیل سالسیلیک (آسپیرین) - 0.19 - 0.27 - 0

800835 - # - اندازه گیری کمّی باربیتورات ها به طریق شیمیایی - 0.1 - 0.27 - 0

800840 - # - اندازه گیری کمّی کاربامازپین و داروهای ضد صرع و آنتی بیوتیک ها در خون /سرم /پلاسما - 0.65 - 1.84 - 0

800845 - # - اندازه گیری کمّی سیکلوسپورین در خون /سرم /پلاسما - 0.7 - 1.7 - 0

800847 - # - اندازه گیری کمّی Tacrolimous در خون /سرم /پلاسما - 0.7 - 1.7 - 0

800850 - # - اندازه گیری کمّی سطح سایر داروها در خون /سرم /پلاسما یا ادرار - 0.39 - 1.09 - 0

800855 - # - اندازه گیری کمّی 5-هیدروکسی اندول استیک اسید (5HIAA) در ادرار - 0.14 - 0.4 - 0

800860 - # - اندازه گیری کمّی وانیلیل مندلیک اسید (VMA) در ادرار - 0.25 - 0.7 - 0

800865 - # - اندازه گیری کمّی متیل موالونیک اسید (M/M/A) در ادرار - 0.68 - 0.64 - 0

800870 - # - اندازه گیری کمّی کتکول آمین های در خون /سرم /پلاسما - 0.24 - 0.68 - 0

800871 - # - اندازه گیری کمّی کتکول آمین های در ادرار - 0.24 - 0.68 - 0

800872 - # - اندازه گیری کمّی نورآدرنالین در خون /سرم /پلاسما - 0.24 - 0.68 - 0

800873 - # - اندازه گیری کمّی نورآدرنالین در ادرار - 0.24 - 0.68 - 0

800875 - # - اندازه گیری کمّی متانفرین، نورمتانفرین آزاد در سرم - 0.49 - 1.39 - 0

800876 - # - اندازه گیری کمّی متانفرین، نورمتانفرین در ادرار - 0.49 - 1.39 - 0

800880 - # - اندازه گیری کمّی 17 - کتواستروئیدها در ادرار - 0.17 - 0.54 - 0

800885 - # - اندازه گیری کمّی 17 - هیدروکسی استروئیدها در ادرار - 0.17 - 0.54 - 0

800890 - # - آزمایش اسپکتروفتومتریک مایع آمنیوتیک - 0.06 - 0.2 - 0

800895 - # - اندازه گیری کمّی بیلیروبین در مایع آمنیوتیک - 0.06 - 0.17 - 0

800900 - # - اندازه گیری کمّی لسیتین و اسفنگومیلین در مایع آمنیوتیک - 0.09 - 0.36 - 0

800905 - # - آزمایش ثبات کف (Foam Stability Test) در مایع آمنیوتیک - 0.05 - 0.14 - 0

800910 - # - اندازه گیری کمّی هیدروکسی پرولین آزاد در ادرار - 0.43 - 0.48 - 0

800915 - # - اندازه گیری کمّی هیدروکسی پرولین توتال در ادرار - 0.43 - 0.48 - 0

800925 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی اسید موکوپلی ساکاریدهای ادرار - 0.05 - 0.14 - 0

800930 - # - اندازه گیری کمّی اسید موکوپلی ساکاریدهای ادرار - 0.07 - 0.25 - 0

800935 - # - آزمایش اسید معده شامل اندازه گیری کمّی اسید کلریدریک آزاد، اسیدیته توتال، برای هر نمونه - 0.1 - 0.5 - 0

800945 - # - اندازه گیری فاکتور داخلی (Intrinsic Factor) در شیره معده - 0.28 - 1.33 - 0

800950 - # - جمع آوری نمونه عرق - 0.35 - 1.33 - 0

800955 - # - اندازه گیری کمّی دلتا آمینولوولینیک (DeltaALA) در ادرار - 0.17 - 0.65 - 0

800960 - # - اندازه گیری کمّی پورفیرین در ادرار - 0.05 - 0.14 - 0

800965 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمی اوروپورفیرین در ادرار - 0.06 - 0.09 - 0

800970 - # - اندازه گیری کمّی اوروپورفیرین ادرار - 0.03 - 0.17 - 0

800975 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمی کوپروپورفیرین در ادرار - 0.06 - 0.09 - 0

800980 - # - اندازه گیری کمّی کوپروپورفیرین خون - 0.06 - 0.17 - 0

800981 - # - اندازه گیری کمّی کوپروپورفیرین ادرار - 0.06 - 0.17 - 0

800982 - # - اندازه گیری کمّی کوپروپورفیرین مدفوع - 0.06 - 0.17 - 0

800985 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمی پورفوبیلینوژن ادرار - 0.06 - 0.09 - 0

800990 - # - اندازه گیری کمّی پورفوبیلینوژن ادرار - 0.05 - 0.19 - 0

800995 - # - اندازه گیری کمّی اوروبیلینوژن در ادرار - 0.09 - 0.36 - 0

800996 - # - اندازه گیری کمّی اوروبیلینوژن در مدفوع - 0.09 - 0.36 - 0

801000 - #* - اندازه گیری کمّی فنیل آلانین یا تیروزین به روش شیمیایی در سرم /پلاسما - 0.37 - 1.05 - 0

801001 - #* - اندازه گیری کمّی فنیل آلانین یا تیروزین به روش شیمیایی در ادرار - 0.37 - 1.05 - 0

801005 - # - اندازه گیری کمّی سرولوپلاسمین به روش شیمیایی در سرم /پلاسما - 0.65 - 0.82 - 0

801010 - # - اندازه گیری کمّی آمونیاک خون /پلاسما - 0.33 - 0.54 - 0

801015 - # - اندازه گیری کمّی اسید لاکتیک خون /پلاسما - 0.25 - 0.2 - 0

801016 - # - اندازه گیری کمّی اسید لاکتیک مایع مغزی نخاعی - 0.25 - 0.2 - 0

801020 - # - اندازه گیری کمّی الکل (اتانول) در هر نوع نمونه بالینی به جز هوای بازدمی - 0.08 - 0.32 - 0

801025 - # - اندازه گیری کمّی میوگلوبین (Myoglobin) خون /پلاسما /سرم - 0.24 - 0.69 - 0

801026 - # - اندازه گیری کمّی میوگلوبین (Myoglobin) ادرار - 0.24 - 0.69 - 0

801030 - # - اندازه گیری کمّی مِت هموگلوبین (Methemoglobin) خون - 0.03 - 0.16 - 0

801040 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی تروپونین قلبی در خون /سرم /پلاسما - 0.21 - 0.6 - 0

801045 - # - اندازه گیری کمّی تروپونین قلبی در خون /سرم /پلاسما - 0.79 - 0.64 - 0

801050 - # - اندازه گیری کمّی Homosysteine سرم /پلاسما - 0.47 - 1.49 - 0

801051 - # - اندازه گیری کمّی Homosysteine ادرار - 0.47 - 1.49 - 0

801055 - # - اندازه گیری کمّی گالاکتوز سرم /پلاسما - 0.05 - 0.14 - 0

801056 - # - اندازه گیری کمّی گالاکتوز ادرار - 0.05 - 0.14 - 0

801060 - # - آزمایش جذب دی گزیلوز - 0.15 - 0.42 - 0

801065 - # - آزمایش تحمل لاکتوز - 0.16 - 0.44 - 0

801070 - # - آزمایش تحمل گلوکاگون - 0.06 - 0.22 - 0

801075 - # - آزمایش تحمل تالبوتامید - 0.38 - 1.8 - 0

801080 - # - آزمایش گازهای خونی شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع - 0.49 - 0.79 - 0

801082 - # - اندازه گیری گازهای خونی شامل (PH, PO2, PCO2, CO2, HCO3)، محاسبه اشباع O2، همراه با سدیم، پتاسیم، کلسیم، هموگلوبین، هماتوکریت، گلوکز و لاکتات خون - 1 - 1.5 - 0

801085 - # - اندازه گیری کمّی مونواکسیدکربن یا کربوکسی هموگلوبین در خون - 0.06 - 0.22 - 0

801090 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی منواکسید کربن یا کربوکسی هموگلوبین در خون - 0.06 - 0.17 - 0

801095 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمی استن و اجسام کتونی سرم /پلاسما - 0.04 - 0.11 - 0

801100 - # - اندازه گیری کمّی اسمولا لیته پلاسما یا سایر مایعات بدن - 0.09 - 0.26 - 0

801105 - # - اندازه گیری کمّی بتاکاروتن سرم - 0.05 - 0.17 - 0

801110 - # - اندازه گیری کمّی اسیدآسکوربیک (ویتامینC) سرم /پلاسما - 0.05 - 0.2 - 0

801115 - # - اندازه گیری کمّی تیامین (ویتامین B1) خون /سرم /پلاسما - 0.2 - 1.14 - 0

801120 - # - اندازه گیری کمّی ریبوفلاوین (ویتامین B2) گلبول قرمز /سرم /پلاسما - 0.2 - 1.14 - 0

801121 - # - اندازه گیری کمّی ریبوفلاوین (ویتامین B2) گلبول ادرار - 0.2 - 1.14 - 0

801125 - # - اندازه گیری کمّی فولیک اسید سرم /پلاسما - 0.4 - 1.14 - 0

801130 - # - اندازه گیری کمّی سیانوکوبالامین (ویتامین B1) گلبول قرمز /سرم /پلاسما - 0.4 - 1.14 - 0

801135 - # - اندازه گیری کمّی رتینول (ویتامین A) سرم - 0.08 - 0.22 - 0

801140 - # - آزمایش حلالیت برای تشخیص کم خونی سلول داسی (Solubility Test) Dithionite Rapid Test - 0.06 - 0.14 - 0

801145 - # - اندازه گیری کمّی ترانسفرین (Transferrin) سرم /پلاسما - 0.57 - 0.8 - 0

801150 - # - آزمایش اشباع ترانسفرین (Transferrin Saturation) سرم - 0.13 - 0.37 - 0

801155 - # - اندازه گیری رسپتورهای ترانسفرین سرم /پلاسما - 0.32 - 0.73 - 0

801160 - # - تجزیه سنگ های ادراری و کیسه صفرا - 0.12 - 0.35 - 0

801165 - # - اندازه گیری کمّی دیگوکسین(Digoxin) سرم /پلاسما - 0.69 - 0.78 - 0

801170 - # - اندازه گیری کمّی فریتین سرم /پلاسما - 0.68 - 0.77 - 0

.

801176 - #* - اندازه گیری کمّی تیروزین به روش HPLC ادرار - 0.54 - 1.43 - 0

.

801181 - #* - اندازه گیری کمّی فنیل آلانین به روش HPLC ادرار - 0.54 - 1.43 - 0

.

801185 - # - اندازه گیری کمّی هاپتوگلوبین خون /سرم /پلاسما - 0.36 - 0.95 - 0

801190 - #* - اندازه گیری Arylsulfatase A,B,C ؛ هر کدام در سرم /پلاسما - 0.72 - 1.9 - 0

801191 - #* - اندازه گیری Arylsulfatase A,B,C ؛ هر کدام در ادرار - 0.72 - 1.9 - 0

801195 - #* - تجسس هموسیدرین در ادرار - 0.08 - 0.21 - 0

801200 - #* - اندازه گیری کمّی هر یک از آپولیپوپروتئین ها سرم /پلاسما - 0.36 - 0.95 - 0

801205 - #* - اندازه گیری کمّی (Lipoprotein a (Lpa سرم /پلاسما - 0.32 - 0.85 - 0

801210 - #* - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّ-ی فعالیت آنزیم تریپسین در مایع دوازدهه و مدفوع Stool Trypsin Activity - 0.19 - 0.5 - 0

801220 - #* - اندازه گیری کوکائین و متابولیت های آن در خون /سرم /پلاسما - 0.12 - 0.33 - 0

801221 - #* - اندازه گیری کوکائین و متابولیت های آن در ادرار یا مایعات بدن - 0.12 - 0.33 - 0

801225 - #* - اندازه گیری کمّی فنوباربیتال به روش HPLC در سرم /پلاسما - 0.54 - 1.43 - 0

801230 - #* - اندازه گیری کمّی نورتریپتیلین به روش HPLC در سرم /پلاسما - 0.54 - 1.43 - 0

801235 - #* - اندازه گیری کمّی Amphetamine یا Methamphetamineبه روش HPLC در سرم /پلاسما - 0.54 - 1.43 - 0

801240 - #* - اندازه گیری کمّی سایر ویتامین ها به روش HPLC در نمونه های بالینی - 0.54 - 1.43 - 0

801245 - #* - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی متادون در خون /سرم /پلاسما - 0.11 - 0.29 - 0

801246 - #* - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی متادون در ادرار - 0.11 - 0.29 - 0

801250 - #* - اندازه گیری کمّی تئوفیلین سرم /پلاسما - 0.31 - 0.82 - 0

801255 - #* - اندازه گیری کمّی Cystatin C سرم /پلاسما - 0.55 - 1.45 - 0

801260 - #* - آزمایش های غربالگری بیماری های متابولیک Test Metabolic Disorders Screening (by TMS Method) برای 25 بیماری - 0.47 - 1.24 - 0

801265 - #* - MDA - 0.31 - 0.83 - 0

801270 - #* - اندازه گیری کمّی کاتالاز (Catalase) در خون یا ادرار - 0.39 - 1.04 - 0

801275 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

801280 - #* - اندازه گیری کمّی گلوتاتیون ردوکتاز (GSH) در خون - 0.39 - 1.04 - 0

801400 - # - اندازه گیری کمّی T3 سرم /پلاسما - 0.28 - 0.36 - 0

801405 - # - ‏اندازه گیری کمّی T4 سرم /پلاسما - 0.28 - 0.36 - 0

801410 - # - اندازه گیری کمّی (T3 Uptake (T3RU سرم /پلاسما - 0.28 - 0.36 - 0

801415 - # - اندازه گیری کمّی (Thyroid Stimulating Hormone (TSH سرم/پلاسما - 0.37 - 0.46 - 0

801420 - # - اندازه گیری کمّی FreeT3 سرم /پلاسما - 0.37 - 0.46 - 0

801425 - # - اندازه گیری کمّی FreeT4 سرم /پلاسما - 0.37 - 0.46 - 0

801430 - # - اندازه گیری کمّی (ThyrotropinReleasing Hormone (TRH سرم /پلاسما - 0.2 - 0.46 - 0

801435 - # - اندازه گیری کمّی Thyroglobulin سرم /پلاسما - 0.81 - 0.92 - 0

801440 - # - اندازه گیری کمّی (Follicle stimulating hormone (FSH سرم /پلاسما یا ادرار - 0.28 - 0.52 - 0

801445 - # - اندازه گیری کمّی (LH) Luteinizing hormone خون - 0.28 - 0.52 - 0

801446 - # - اندازه گیری کمّی (LH) Luteinizing hormone ادرار - 0.28 - 0.52 - 0

801450 - # - اندازه گیری کمّی پرولاکتین Prolactin سرم /پلاسما - 0.3 - 0.57 - 0

801455 - # - اندازه گیری کمّی تستوسترون Testosterone سرم /پلاسما - 0.33 - 0.62 - 0

801456 - # - اندازه گیری کمّی استرادیول (E2) ادرار - 0.4 - 0.75 - 0

801460 - # - اندازه گیری کمّی تستوسترون آزاد Free Testosterone سرم /پلاسما - 0.3 - 0.57 - 0

801461 - #* - اندازه گیری کمّی دی هیدرو تستوسترون - 0.25 - 1.2 - 0

801465 - # - اندازه گیری کمّی دی هیدرو اپی اندروسترون سولفات DHEAS سرم /پلاسما - 0.34 - 0.64 - 0

801470 - # - اندازه گیری کمّی دی هیدرو اپی اندروسترون DHEA سرم/پلاسما - 0.34 - 0.64 - 0

801475 - # - اندازه گیری کمّی پروژسترون Progesterone سرم /پلاسما - 0.34 - 0.64 - 0

801480 - # - اندازه گیری کمّی17-هیدروکسی پروژسترون 17-OHProgesteron خون، سرم /پلاسما - 0.4 - 0.75 - 0

801485 - # - اندازه گیری کمّی استرادیول (E2) سرم/پلاسما - 0.4 - 0.75 - 0

801486 - # - اندازه گیری کمّی استرادیول (E2) ادرار - 0.4 - 0.75 - 0

801490 - # - اندازه گیری کمّی استریول (E3) سرم/ پلاسما - 0.4 - 0.75 - 0

801495 - # - اندازه گیری کمّی اندروستندیون Androstenedione سرم/پلاسما - 0.3 - 0.84 - 0

801500 - # - اندازه گیری کمّی هورمون پاراتیروتید PTH سرم /پلاسما - 0.42 - 0.8 - 0

801505 - # - اندازه گیری کمّی کلسی تونین Calcitonin سرم/پلاسما - 0.37 - 0.84 - 0

801510 - # - اندازه گیری کمّی 25 - هیدروکسی ویتامین D (25-Hydroxy Vitamin D) سرم /پلاسما - 0.1 - 0.9 - 0

801515 - # - اندازه گیری کمّی 1و25-هیدروکسی ویتامین D (1,25-Hydroxy Vitamin D) در سرم /پلاسما - 0.1 - 0.9 - 0

801520 - # - اندازه گیری کمّی رنین (Renin)در پلاسما - 0.41 - 0.77 - 0

801525 - # - اندازه گیری کمّی (Angiotensin Converting Enzyme (ACE در سرم /پلاسما - 0.42 - 1.19 - 0

801530 - # - اندازه گیری کمّی Angiotensin II در پلاسما - 0.25 - 1.19 - 0

801535 - # - اندازه گیری کمّی Aldosterone در سرم /پلاسما - 0.22 - 1.05 - 0

801536 - # - اندازه گیری کمّی Aldosterone در ادرار - 0.22 - 1.05 - 0

801540 - # - اندازه گیری کمّی اریتروپوئتین (EPO) در سرم /پلاسما - 0.71 - 1.1 - 0

801545 - # - اندازه گیری کمّی Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) در پلاسما - 0.33 - 0.75 - 0

801550 - # - اندازه گیری کمّی Cortisol در سرم /پلاسما - 0.35 - 0.57 - 0

801551 - # - اندازه گیری کمّی Cortisol در ادرار - 0.35 - 0.57 - 0

801555 - # - اندازه گیری کمّی هورمون رشد انسانی (HGH) Human Growth Hormone در سرم /پلاسما سطح پایه - 0.38 - 0.62 - 0

801560 - # - اندازه گیری کمّی HGH در سرم /پلاسما، بعد از تحریک یا مهار (LDopa، ورزش یا سایر محرک ها)، به ازای هر بار، (حداکثر تا 3 بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (کد 801555 با این کد قابل گزارش می‌باشد) - 0.2 - 0.7 - 0

801565 - # - اندازه گیری کمّی Insulin در سرم - 0.34 - 0.64 - 0

801570 - # - اندازه گیری کمّی CPeptide در سرم - 0.32 - 0.73 - 0

801575 - # - اندازه گیری کمّی Glucagon در سرم /پلاسما - 0.26 - 0.73 - 0

801580 - # - اندازه گیری کمّی Gastrin در سرم - 0.45 - 0.73 - 0

801585 - # - اندازه گیری کمّی Gastrin در سرم بعد از تحریک سکرتین - 0.29 - 0.83 - 0

801590 - # - اندازه گیری کمّی Beta HCG در سرم /پلاسما - 0.34 - 0.64 - 0

801595 - # - اندازه گیری کمّی BetaHCG در سرم /پلاسما با تیتراژ حداقل با سه رقت - 0.71 - 1.1 - 0

801600 - # - اندازه گیری کمّی وازوپرسین یا ADH در سرم /پلاسما - 0.24 - 0.92 - 0

801605 - # - اندازه گیری کمّی میکروآلبومین در ادرار به روش الایزا یا ایمونوتوربیدیمتری - 0.35 - 1.2 - 0

801610 - #* - اندازه گیری کمّی هورمون های دیگری که به روشهای RIA و الایزا اندازه گیری می‌شوند (فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) - 0.23 - 1.1 - 0

801615 - #* - اندازه گیری کمّی IGF-1 Insulin Like Growth Factor 1)) - 0.39 - 1.04 - 0

801620 - #* - اندازه گیری کمّی Free BetaHCG در سرم /پلاسما - 0.71 - 1.1 - 0

801625 - #* - آنتی بادی ها یا هورمون هایی که به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس و ELFA اندازه گیری می‌شوند (فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) - 0.71 - 1.1 - 0

801800 - #* - تومورمارکرهایی که به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس و ELFA اندازه گیری می‌شوند (فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) - 0.71 - 1.1 - 0

801805 - # - اندازه گیری کمّی (CEA(Carcinoembryonic Antigen در سرم /پلاسما - 0.76 - 0.8 - 0

801806 - # - اندازه گیری کمّی (CEA(Carcinoembryonic Antigen در مایعات بدن - 0.76 - 0.8 - 0

801810 - # - اندازه گیری کمّی آلفا فتوپروتئین در سرم /پلاسما - 0.54 - 0.71 - 0

801815 - # - اندازه گیری کمّی آلفا فتوپروتئین در مایع آمنیون - 0.71 - 1.1 - 0

801820 - # - اندازه گیری کمّی PSA در سرم /پلاسما - 0.76 - 0.99 - 0

801825 - # - اندازه گیری کمّی Free PSAدر سرم /پلاسما - 0.53 - 0.89 - 0

801830 - # - اندازه گیری کمّی (SHBG) Hormon Binding Globolin Sex در سرم /پلاسما - 0.33 - 0.89 - 0

801835 - # - اندازه گیری کمّی CA 19-9 در سرم /پلاسما و مایعات بدن - 0.71 - 1.1 - 0

801840 - # - اندازه گیری کمّی CA 15-3 در سرم /پلاسما و مایعات بدن - 0.71 - 1.1 - 0

801845 - # - اندازه گیری کمّی CA 125 در سرم /پلاسما و مایعات بدن - 0.71 - 1.1 - 0

801850 - #* - تومورمارکرهای درج نشده دیگر (فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) - 0.71 - 1.1 - 0

801855 - #* - اندازه گیری کمّی Cyfra 21-1 در سرم - 0.71 - 1.1 - 0

801856 - #* - آنتی بادی Anti NSE(NeuronSpecific Enolase) - 0.3 - 0.7 - 0

801857 - #* - آزمایش Chromogranin A به روش الایزا - 0.2 - 2.1 - 0

802000 - # - آزمایش CBC (هموگلوبین، هماتوکریت، شمارش گلبول قرمز و سفید و پلاکت، اندیس های سلولی) و شمارش افتراقی گلبولهای سفید - 0.15 - 0.19 - 0

802005 - # - آزمایش شمارش گلبولهای سفید به تنهایی - 0.08 - 0.11 - 0

802010 - # - اندازه گیری هموگلوبین - 0.03 - 0.05 - 0

802015 - # - اندازه گیری هماتوکریت - 0.03 - 0.05 - 0

802020 - # - شمارش رتیکولوسیت ها - 0.07 - 0.13 - 0

802025 - # - شمارش پلاکت ها - 0.03 - 0.09 - 0

802030 - # - اندازه گیری سدیمانتاسیون گلبولهای قرمز - 0.04 - 0.07 - 0

802035 - # - آزمایش تجسس سلول LE - 0.14 - 0.2 - 0

802045 - # - آزمایش شمارش افتراقی ائوزینوفیل در ترشحات بینی و سایر مایعات بدن - 0.03 - 0.13 - 0

802050 - # - آزمایش شمارش مطلق ائوزینوفیل در ادرار - 0.03 - 0.13 - 0

802055 - # - آزمایش شکنندگی گلبول های قرمز (Osmotic Fragility Test) - 0.05 - 0.12 - 0

802060 - # - آزمایش داسی شدن گلبول قرمز به وسیله متابیسولفیت سدیم (Sickle cell Prep) - 0.07 - 0.14 - 0

802065 - # - اندازه گیری کمّی هموگلوبین پلاسما - 0.03 - 0.14 - 0

802070 - # - آزمایش تجسس میکروسکوپی گسترش خون از نظر انگل هایی نظیرمالاریا، بورلیا، تریپانوزوم و سایر موارد مشابه - 0.07 - 0.13 - 0

802075 - # - آزمایش تجسس اجسام هاینز در خون محیطی - 0.02 - 0.07 - 0

802080 - # - اندازه گیری کمّی Red Cell Mass - 0.17 - 0.64 - 0

802085 - # - اندازه گیری کمّی Total Blood Volume - 0.17 - 0.64 - 0

802090 - # - اندازه گیری کمّی Total Plasma Volume - 0.17 - 0.64 - 0

802095 - #* - سایر آزمایش های خون شناسی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند - 0.07 - 0.13 - 0

802200 - # - اندازه گیری کمّی زمان سیلان خون (BT) - 0.04 - 0.07 - 0

802205 - # - اندازه گیری کمّی زمان سیلان خون با روش IVY - 0.05 - 0.11 - 0

802210 - # - اندازه گیری کمّی زمان انعقاد خون (CT) - 0.05 - 0.1 - 0

802215 - # - اندازه گیری کمّی زمان پروتومبین (PT) با تعیین میزان INR - 0.12 - 0.24 - 0

802220 - # - اندازه گیری کمّی زمان ترومبوپلاستین نسبی (PTT یا aPTT) - 0.11 - 0.24 - 0

802221 - #* - بررسی مسیر داخلی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری - 0.1 - 7.7 - 0

802222 - #* - بررسی مسیر خارجی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری - 0.1 - 8 - 0

802223 - #* - بررسی اثر فیبرینوژن بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری - 0.1 - 9.7 - 0

802224 - #* - بررسی اثر هپارین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری - 0.1 - 9.7 - 0

802225 - # - اندازه گیری کمّی فیبرینوژن - 0.13 - 0.29 - 0

802226 - #* - بررسی اثر آپروتینین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری - 0.1 - 9.7 - 0

802230 - # - آزمایش حل شدن فیبرین - 0.02 - 0.09 - 0

802235 - # - آزمایش مصرف پروترومبین - 0.04 - 0.16 - 0

802240 - # - اندازه گیری کمّی زمان ترومبین (TT) - 0.07 - 0.25 - 0

802245 - # - اندازه گیری کمّی زمان رپتیلاز - 0.04 - 0.16 - 0

802246 - # - اندازه گیری کمّی میزان فاکتور انعقادی II - 0.5 - 1.9 - 0

802247 - # - اندازه گیری کمّی میزان فاکتور انعقادی V - 0.5 - 1.9 - 0

802248 - # - اندازه گیری کمّی میزان فاکتور انعقادی VII - 0.5 - 1.9 - 0

802249 - # - اندازه گیری کمّی میزان فاکتور انعقادی VIII - 0.5 - 1.9 - 0

802250 - # - اندازه گیری کمّی میزان فاکتور انعقادی IX - 0.5 - 1.9 - 0

802251 - # - اندازه گیری کمّی میزان فاکتور انعقادی X - 0.5 - 1.9 - 0

802252 - # - اندازه گیری کمّی میزان فاکتور انعقادی XI - 0.5 - 1.9 - 0

802253 - # - اندازه گیری کمّی میزان فاکتور انعقادی XII - 0.5 - 1.9 - 0

802255 - # - اندازه گیری کمّی مواد حاصل از تخریب فیبرین (FDP) (کد 802330 همزمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 0.25 - 0.8 - 0

802260 - # - آزمایش لیز شدن یوگلوبولین (ELT) - 0.08 - 0.3 - 0

802265 - # - اندازه گیری کمّی فاکتور فون ویلبراند - 0.5 - 1.9 - 0

802270 - # - اندازه گیری کمّی فاکتور XIII - 0.5 - 1.9 - 0

802275 - # - اندازه گیری کمّی فاکتورIII پلاکتی - 0.5 - 1.9 - 0

802280 - # - اندازه گیری کمّی پروتئین C - 1.5 - 3 - 0

802285 - # - اندازه گیری کمّی پروتئین S - 1.5 - 3 - 0

802290 - # - اندازه گیری کمّی آنتی ترومبین III یا سایر مهارکننده های فاکتور انعقادی و ضد انعقادی و فون ویلبراند فاکتور - 0.75 - 1.71 - 0

802295 - # - آزمایش تجمع پلاکت ها به ازای هر معرف (Platelet aggregation) (برای پایش مقاومت به آسپرین و پلاویکس و در بیماران قلبی و سکته مغزی به ازاء هر فاکتور) (صرفا در موارد بستری و بستری موقت قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 0.3 - 3.4 - 0

802300 - # - آزمایش چسبندگی پلاکت (Platelet adhesion) - 0.05 - 0.2 - 0

802305 - # - آزمایش رکلسیفیکاسیون پلاسما (PRT) - 0.02 - 0.12 - 0

802315 - # - آزمایش جمع شدن لخته (Clot Retraction) - 0.02 - 0.07 - 0

802320 - # - آزمایش تشخیص آنتی بادی ضد پلاکتی به روش فلوسایتومتری - 0.73 - 2.08 - 0

802325 - # - آزمایش تشخیص آنتی بادی ضد پلاکتی به روشIF - 0.22 - 0.62 - 0

802330 - # - اندازه گیری کمّی DDimer - 0.31 - 1.74 - 0

802335 - # - اندازه گیری (PVOELT) Post Venous Occlusion Euglobulin Lysis Time - 0.16 - 0.45 - 0

802340 - # - اندازه گیری کمّی (Plasminogen Activator Inhibitor) - 0.07 - 0.25 - 0

802345 - # - اندازه گیری TPA (Tissue Plasminogen Activator) - 0.22 - 1.24 - 0

802350 - # - آزمایش APCR (Activated Protein C Resistance) - 0.3 - 0.85 - 0

802355 - #* - آزمایش Functional Clotting Protein - 0.45 - 1.2 - 0

802360 - #* - اندازه گیری کمّی Plasmin Inhibitor - 0.29 - 0.76 - 0

802365 - #* - اندازه گیری کمّی Heparin - 0.5 - 1.33 - 0

802370 - #* - اندازه گیری کمّی فاکتورهای انعقادی II,X,VII (هپاتوکمپلکس) - 0.5 - 1.33 - 0

802375 - #* - سایر آزمایش های مربوط به انعقاد که در فهرست خدمات مشخص نشده اند - 0.11 - 0.24 -

802500 - # - آزمایش تعیین گروه خون ABO,Rh,Du - 0.17 - 0.23 - 0

802505 - # - آزمایش تعیین ژنوتیپ Rh (E ,e,C,c)؛ هر کدام - 0.03 - 0.12 - 0

802510 - #* - آزمایش پانل سل (تشخیص آنتی بادی های غیر طبیعی در سرم) - 0.2 - 1.8 - 0

802515 - # - آزمایش کراس ماچ استاندارد - 0.2 - 0.38 - 0

802520 - # - آزمایش کراسماچ به روش فلوسایتومتری - 0.43 - 1.61 - 0

802525 - # - آزمایش کومبس مستقیم - 0.06 - 0.12 - 0

802530 - # - آزمایش کومبس غیرمستقیم - 0.14 - 0.23 - 0

802535 - # - آزمایش غربالگری آنتی بادی (Antibody Screening) (این کد با کدهای مربوط به کراس ماچ قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) - 0.1 - 0.75 - 0

802540 - # - آزمایش تعیین آنتی ژن های سایر گروه های خونی دیگر (مانند kell) - 0.07 - 0.2 - 0

802545 - #* - آزمایش رد ابوت (Paternity Test) - 1.61 - 6.07 - 0

802550 - # - FFP شامل آماده سازی (گرم کردن) هر واحد - 0.03 - 0.09 - 0

802555 - # - پلاسما فرزیس درمانی برای هر 500 سی سی - 0.87 - 3.3 - 0

802560 - # - آزمایش کراس مچ WBC جهت پیوند - 0.34 - 0.98 - 0

802565 - # - آزمایش Reactive Ab Panel جهت پیوند - 0.58 - 1.65 - 0

802570 - # - آزمایش HLA A,B, C Typing تنها یک آنتی ژن (مانند B5 یا B27) - 0.6 - 1.71 - 0

802575 - # - آزمایشA,B,C HLA Typing چند آنتی ژن - 0.74 - 2.79 - 0

802580 - # - آزمایش HLA Typing کلاس I - 0.9 - 4.24 - 0

802585 - # - آزمایش HLA Typing کلاس II - 1.12 - 6.36 - 0

802590 - # - آزمایش بررسی CD مارکرهای سطحی به ازای هر مارکر به روش فلوسایتومتری - 1 - 2.5 - 0

802591 - # - آزمایش بررسی CD مارکرهای سیتوپلاسمیک به ازای هر مارکر به روش فلوسایتومتری - 1 - 6 - 0

802595 - # - آزمایش DQ/ DR HLA Typing تنها یک آنتی ژن - 0.75 - 2.84 - 0

802600 - # - آزمایش DQ/ DR Typing HLA چند آنتی ژن - 1.03 - 3.87 - 0

802605 - # - آزمایش MLC HLA Typing - 0.91 - 2.58 - 0

802610 - # - آزمایش HLA Typing PLC - 0.29 - 1.08 - 0

802615 - # - تهیه و تزریق لنفوسیت برای درمان سقط های عادی - 4.97 - 18.77 - 0

802620 - # - آزمایش تعیین سکرتور، غیرسکرتور و نیمه سکرتور با نمونه بزاق - 0.33 - 1.24 - 0

802625 - # - آزمایش تیتراژ ImmuneAntiA,ImmuneAntiB,ImmuneAntiA+B هر کدام - 0.11 - 0.35 - 0

802630 - # - آزمایش بررسی اتوایمون آنتی بادی در سرم بیماران - 0.1 - 0.37 - 0

802635 - # - فصد خون - 0.7 - 1.5 - 0

802640 - # - اندازه گیری کیفی/نیمه کمّی CIC در سرم/پلاسما (Circulating Immune Complex) - 0.12 - 0.34 - 0

802645 - # - آزمایش بررسی اتوهمولیز - 0.04 - 0.2 - 0

802650 - #* - شستشوی خون هر واحد - 0.54 - 1.43 - 0

802652 - # - گلبول قرمز متراکم - 1 - 2.5 - 0

802654 - # - پلاکت رندم - 1 - 1.5 - 0

802656 - # - پلاسما FFP - 0.7 - 1.5 - 0

802658 - # - کرایوی خون - 0.7 - 1.5 - 0

802660 - # - گلبول قرمز با حذف لکوسیت - 2 - 4 - 0

802662 - # - پولد پلاکت با حذف لکوسیت - 4 - 9 - 0

802664 - # - اشعه دادن فرآورده های خونی - 0.5 - 1.5 - 0

802666 - # - پلاسما فرزیس درمانی (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 2 - 6 - 0

802668 - # - پلاکت فرزیس(هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 2 - 6 - 0

802670 - # - لوکوفرزیس درمانی (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 2 - 6 - 0

802674 - # - فرآورده CMVNegative (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 2 - 6 - 0

802676 - # - گلبول قرمز شسته شده - 2 - 3 - 0

802678 - # - اریتروفرزیس (هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) - 2 - 6 - 0

802679 - #* - سایر آزمایش های مربوط به بانک خون که در فهرست خدمات مشخص نشده اند - 0.04 - 0.2 - 0

802800 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی CRP در سرم /پلاسما - 0.07 - 0.12 - 0

802805 - # - اندازه گیری کمّی CRP در سرم /پلاسما - 0.33 - 0.53 - 0

802810 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی RFدر سرم /پلاسما - 0.07 - 0.12 - 0

802815 - # - اندازه گیری کمّی RF در سرم /پلاسما - 0.2 - 0.41 - 0

802816 - #* - آزمایش تعیین RFIgG - 0.2 - 0.5 - 0

802817 - #* - آزمایش تعیین RFIgM - 0.2 - 0.5 - 0

802818 - #* - آزمایش تعیین RFIgA - 0.2 - 0.5 - 0

802820 - # - آزمایش کیفی /نیمه کمّی منو تست در سرم /پلاسما - 0.05 - 0.11 - 0

802825 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی VDRL یا RPR برای غربالگری سیفلیس - 0.1 - 0.14 - 0

802830 - # - آزمایش تیتراسیون رایت - 0.14 - 0.2 - 0

802835 - # - آزمایش تیتراسیون کومبس رایت - 0.21 - 0.3 - 0

802836 - # - آنتی بادی بروسلا به روش Immunocapture (این کد همزمان با کد کومبس رایت بروسلا قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) - 0.2 - 0.4 - 0

802840 - # - آزمایش تیتراسیون 2ME - 0.12 - 0.22 - 0

802845 - # - آزمایش تیتراسیون ویدال - 0.19 - 0.37 - 0

802850 - # - آزمایش تیتراسیون ASO - 0.14 - 0.22 - 0

802855 - # - آزمایش آنتی بادی هتروفیل (آزمایش پل بونل) - 0.11 - 0.31 - 0

802860 - # - آزمایش پوستی توبرکولوز با استفاده از PPD - 0.05 - 0.09 - 0

802865 - # - آزمایش پوستی کازونی - 0.03 - 0.09 - 0

802870 - # - آزمایش تشخیص حاملگی (Pregnancy Test) از طریق ادرار - 0.1 - 0.15 - 0

802880 - # - اندازه گیری کیفی یا نیمه کمّی ANA (Antibody Anti Nuclear) به روش ایمونوفلورسانس - 0.45 - 1 - 0

802881 - # - اندازه گیری کیفی یا نیمه کمّی ANA به روش آلایزا - 0.45 - 1 - 0

802885 - # - اندازه گیری کیفی یا نیمه کمّی آنتی لیستریا به روش ایمونوفلورسانس - 0.45 - 1 - 0

802890 - # - اندازه گیری کیفی یا نیمه کمّی آنتی مایکوپلاسما به روش ایمونوفلورسانس - 0.45 - 1 - 0

802895 - # - اندازه گیری کیفی یا نیمه کمّی (ANCA) Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibody - 0.35 - 0.67 - 0

802900 - # - آزمایش اندازه گیری کیفی یا نیمه کمّی (NBT) Nitro Blue Tetrazolium - 0.37 - 0.7 - 0

802905 - # - آزمایش Killing - 0.53 - 2.49 - 0

802910 - # - آزمایش Chemotaxia - 0.53 - 2.49 - 0

802915 - # - آزمایش Opsonin - 0.32 - 0.9 - 0

802920 - # - آزمایش فاگوسیتوز - 0.27 - 0.76 - 0

802925 - # - اندازه گیری کمّی بتا-2- میکروگلوبولین (Beta-2-Microglobulin) سرم یا ادرار - 0.49 - 1.39 - 0

802930 - # - آزمایش همولیز سوکروز (Sucrose Hemolysis Test) - 0.09 - 0.25 - 0

802935 - # - آزمایش Ham (Ham’s Test) - 0.06 - 0.25 - 0

802940 - # - آزمایش تیتراسیون آگلوتینین های سرد در سرم - 0.11 - 0.32 - 0

802945 - # - آزمایش همولایزین سرد (Cold Hemolysin) سرم - 0.11 - 0.32 - 0

802950 - # - آزمایش تجسس Alpha Heavy Chain - 0.27 - 0.77 - 0

802955 - # - اندازه گیری کیفی /نیمه کمّی DNA -Anti - 0.25 - 0.7 - 0

802960 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

802965 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

802970 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

802975 - # - آزمایش تشخیص فنوتیپ Bcell و Tcell به روش فلوسایتومتری - 1.09 - 3.09 - 0

802980 - # - آزمایش تشخیص فنوتیپ Bcell و Tcell با سایر روش ها - 0.71 - 2.02 - 0

802985 - # - آزمایش ترانسفورماسیون لنفوسیتی (LTT) - 0.63 - 2.97 - 0

802990 - # - آزمایش فنوتیپ T4 و T8 - 1.22 - 3.46 - 0

802995 - # - آزمایش تشخیص فنوتیپ Bcell و Tcell و T4 کامل - 1.54 - 5.83 - 0

803000 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی روبلا (IgG) - 0.4 - 0.92 - 0

803005 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی روبلا (IgM) - 0.4 - 0.92 - 0

803010 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی CMV (IgG) - 0.4 - 0.92 - 0

803015 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی CMV (IgG) - 0.4 - 0.92 - 0

803020 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی HSV (IgG) - 0.32 - 0.92 - 0

803025 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی HSV (IgM) - 0.32 - 0.92 - 0

803030 - # - آزمایش کیفی (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTAABS (IgG) - 0.32 - 0.92 - 0

803035 - # - آزمایش کیفی (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTAABS (IgM) - 0.32 - 0.92 - 0

803040 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی Toxoplasma (IgG) - 0.4 - 0.92 - 0

803045 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی Toxoplasma (IgM) - 0.4 - 0.92 - 0

803050 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی کلامیدیا (IgG) - 0.32 - 0.92 - 0

803055 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی کلامیدیا (IgA) - 0.32 - 0.92 - 0

803060 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی کلامیدیا (IgM) - 0.32 - 0.92 - 0

803065 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی مایکو پلاسما (IgG) - 0.32 - 0.92 - 0

803070 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی مایکو پلاسما (IgM) - 0.32 - 0.92 - 0

803075 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی هلیکوباکتر (IgG) - 0.4 - 0.92 - 0

803080 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی هلیکوباکتر (IgA) - 0.4 - 0.92 - 0

803085 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی هلیکوباکتر (IgM) - 0.4 - 0.92 - 0

803090 - # - آزمایش تشخیص هلیکوباکتر به روش ایمنوبلاتینگ - 0.19 - 0.92 - 0

803095 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی فاسیولا (IgG) - 0.19 - 0.92 - 0

803096 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی فاسیولا (IgM) - 0.19 - 0.92 - 0

803100 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی توکسوکارا (IgG) - 0.19 - 0.92 - 0

803101 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی توکسوکارا (IgM) - 0.19 - 0.92 - 0

803105 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی VZV(IgG) - 0.19 - 0.92 - 0

803106 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی VZV(IgM) - 0.19 - 0.92 - 0

803110 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی Mumps (IgG) - 0.19 - 0.92 - 0

803111 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی Mumps (IgM) - 0.19 - 0.92 - 0

803115 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی Measles (IgG) - 0.19 - 0.92 - 0

803116 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی Measles (IgM) - 0.19 - 0.92 - 0

803120 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی EBV (IgG) - 0.19 - 0.92 - 0

803121 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی EBV (IgM) - 0.19 - 0.92 - 0

803125 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

803130 - # - آزمایش تعیین آنتی فسفولیپید (IgG) - 0.3 - 0.85 - 0

803131 - # - آزمایش تعیین آنتی فسفولیپید (IgM) - 0.3 - 0.85 - 0

803135 - # - آزمایش تعیین آنتی کاردیولیپین (IgG) - 0.24 - 0.68 - 0

803136 - # - آزمایش تعیین آنتی کاردیولیپین (IgM) - 0.24 - 0.68 - 0

803140 - # - آزمایش تعیین آنتی میتوکندریال آنتی بادی (AMA) - 0.2 - 0.56 - 0

803145 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی ضد ماهیچه های صاف (ASM) - 0.2 - 1 - 0

803150 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی ضد اسپرم - 0.33 - 1 - 0

803155 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی تیروگلوبولین - 0.45 - 0.92 - 0

803160 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی لشمانیوز احشایی (کالاآزار) (IgG) - 0.23 - 0.85 - 0

803161 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی لشمانیوز احشایی (کالاآزار) (IgM) - 0.23 - 0.85 - 0

803162 - # - آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم برای تشخیص لیشمانیوز احشایی (کالا آزار) - 0.35 - 0.5 - 0

803165 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی بر علیه آمیبیاز (Amoebiasis) (IgG) - 0.19 - 0.92 - 0

803166 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی بر علیه آمیبیاز (Amoebiasis) (IgM) - 0.19 - 0.92 - 0

803170 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی بر علیه کیست هیداتیک (IgG) - 0.19 - 0.92 - 0

803172 - # - آزمایش تعیین آنتی بادی بر علیه کیست هیداتیک (IgM) - 0.19 - 0.92 - 0

803175 - # - آزمایش تعیین زنجیره های سبک کاپا و لامبدا - 0.2 - 1.8 - 0

803180 - # - آزمایش لوپوس آنتی کوآگولانت - 0.18 - 0.85 - 0

803185 - # - آزمایش آنتی ژن P24 و آنتی بادی HIV - 0.71 - 1.1 - 0

803186 - # - آزمایش آنتی بادی HIV - 0.71 - 1.1 -

803190 - # - آزمایش آنتی ژن HIV- P24 - 0.71 - 1.1 - 0

803195 - # - آزمایش آنتی بادی IgM) AntiHBc) - 0.71 - 1.1 - 0

803200 - # - آزمایش آنتی بادی AntiHAV Total - 0.71 - 1.1 - 0

803205 - # - آزمایش HBsAg - 0.71 - 1.1 - 0

803210 - # - آزمایش HBeAg - 0.71 - 1.1 - 0

803215 - # - آزمایش آنتی بادی AntiHbe - 0.71 - 1.1 - 0

803220 - # - آزمایش سنجش آنتی بادی AntiHBs - 0.71 - 1.1 - 0

803225 - # - آزمایش آنتی بادی Total AntiHBc - 0.71 - 1.1 - 0

803235 - # - تست تاییدی HIV یا HCV به روش تاییدی استاندارد - 0.43 - 2.03 - 0

803240 - # - آزمایش HTLVI - 0.28 - 1.33 - 0

803245 - # - آزمایش HTLVII - 0.28 - 1.33 - 0

803250 - # - آنتی بادیAntiHEV - 0.71 - 1.1 - 0

803251 - # - آنتی بادیAnti- HDV - 0.71 - 1.1 - 0

803255 - # - آنتی بادی AntiHCV - 0.71 - 1.1 - 0

803260 - # - آزمایش سنجش IgE - 0.71 - 1.1 - 0

803265 - # - آزمایش 50 CH - 0.24 - 0.68 - 0

803270 - # - آزمایش 50 CH به روش همولیزین (RBC حساس شده گوسفند) - 0.23 - 0.65 - 0

803275 - # - آزمایش سنجش IgD به روش RID - 0.27 - 0.76 - 0

803276 - # - آزمایش سنجشIgG به روش RID - 0.27 - 0.76 - 0

803277 - # - آزمایش سنجش IgA به روش RID - 0.27 - 0.76 - 0

803278 - # - آزمایش سنجش IgM به روش RID - 0.27 - 0.76 - 0

803280 - # - آزمایش سنجش IgD به روش الایزا - 0.46 - 1.3 - 0

803281 - # - آزمایش سنجشIgG به روش الایزا ؛ هر کدام - 0.46 - 1.3 - 0

803282 - # - آزمایش سنجشIgA به روش الایزا - 0.46 - 1.3 - 0

803283 - # - آزمایش سنجش IgM به روش الایزا - 0.46 - 1.3 - 0

803284 - # - اندازه گیری کمّی C3- ترانسفرین به روش RID و EIA - 0.45 - 0.85 - 0

803285 - # - اندازه گیری کمّی C4- ترانسفرین به روش RID و EIA - 0.45 - 0.85 - 0

803286 - # - اندازه گیری کمّی C6- ترانسفرین به روش RID و EIA - 0.45 - 0.85 - 0

803287 - # - اندازه گیری کمّی C7- ترانسفرین به روش RID و EIA - 0.45 - 0.85 - 0

803288 - # - اندازه گیری کمّی C8- ترانسفرین به روش RID و EIA - 0.45 - 0.85 - 0

803289 - # - اندازه گیری کمّی C9- ترانسفرین به روش RID و EIA - 0.45 - 0.85 - 0

803290 - # - اندازه گیری کمّی Clq - 0.23 - 0.85 - 0

803295 - # - اندازه گیری کمّی آلفا-1-آنتی تریپسین - 0.26 - 0.73 - 0

803300 - # - اندازه گیری کمّی ساب کلاس های ایمونوگلوبولین مانند IgG1 - 0.47 - 1.33 - 0

803301 - # - اندازه گیری کمّی ساب کلاس های ایمونوگلوبولین IgG2 - 0.47 - 1.33 - 0

803302 - # - اندازه گیری کمّی ساب کلاس های ایمونوگلوبولین IgG3 - 0.47 - 1.33 - 0

803303 - # - اندازه گیری کمّی ساب کلاس های ایمونوگلوبولین IgG4 - 0.47 - 1.33 - 0

803305 - # - ژل دیفیوژن کیفی (روش اشترلونی) برای هر آنتی بادی یا آنتی ژن - 0.19 - 0.73 - 0

803310 - # - آزمایشMIF (فاکتور مهارکننده مهاجرت) - 0.44 - 1.24 - 0

803315 - # - آزمایش کیفی کرایوگلوبولین - 0.02 - 0.07 - 0

803320 - # - اندازه گیری کمّی کرایوفیبرینوژن - 0.09 - 0.25 - 0

803325 - #* - اندازه گیری کمّی High Sensitive CRP - 0.36 - 0.95 - 0

803330 - #* - اندازه گیری کمّی C1 Inhibitor - 0.39 - 1.04 - 0

803331 - #* - آزمایش C1 inhibitor functional - 0.63 - 1.67 - 0

803335 - # - اندازه گیری کمّی AntiMPO(PANCA (Perinuclear Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies - 0.34 - 0.9 - 0

803340 - #* - اندازه گیری کمّی (PAPPA) Pregnancy Associated Plasma protein -A - 0.43 - 1.14 - 0

803345 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiSmith - 0.34 - 0.89 - 0

803350 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی LiverKidneyMicrosomal (LKM Ab) - 0.47 - 1.24 - 0

803355 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiParietal - 0.22 - 0.57 - 0

803360 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی (GBM Ab) AntiGlomerular Basement Membrane - 0.22 - 0.57 - 0

803365 - #* - آزمایش تعیین آنتی پمفیگوس (Pemphigus Ab) - 0.36 - 0.95 - 0

803366 - #* - آنتی بادی Desmoglein Ab I&III به روش الایزا - 0.4 - 1.1 - 0

803367 - #* - آنتی بادی Desmoglein Ab I به روش الایزا - 0.4 - 1.35 - 0

803368 - #* - آنتی بادی Desmoglein Ab III به روش الایزا - 0.4 - 1.35 - 0

803370 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiEndomesial (IgA) - 0.37 - 0.99 - 0

803371 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiEndomesial (IgG) - 0.37 - 0.99 - 0

803372 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiEndomesial (IgM) - 0.37 - 0.99 - 0

803375 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiGliadin (IgA) - 0.37 - 0.99 - 0

803376 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiGliadin (IgG) - 0.37 - 0.99 - 0

803377 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiGliadin (IgM) - 0.37 - 0.99 - 0

803380 - #* - آزمایش (DNPH) Dinitrophenylhydrazine - 0.08 - 0.21 - 0

803385 - #* - آزمایش آلرژن تنفسی با 20 نوع آلرژن - 2.53 - 6.66 - 0

803392 - #* - آزمایش 1 و 3 بتاگلوکان (1,3-BetaDGlucan) - 4 - 13 - 0

803395 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiSCL-70 - 0.47 - 1.23 - 0

803400 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiSSARO - 0.47 - 1.23 - 0

803405 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiSSALA - 0.47 - 1.23 - 0

803410 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiSm/RNP وantiSmith - 0.47 - 1.23 - 0

803415 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiJo1 - 0.47 - 1.23 - 0

803420 - #* - آزمایش Antibodies to Extractable Nuclear Antigens) ENA profile) - 0.47 - 1.23 - 0

803425 - #* - اندازه گیری کمّی آنتی بادی (AntiCyclic Citrullinated Peptide (CCP - 0.72 - 1.9 - 0

803426 - #* - آنتی بادی Anti MCV (antimutated citrullinated vimentin) - 0.71 - 1.1 - 0

803430 - #* - آنتی بادی(IgA) Anti Beta-2-Glycoprotein 1 - 0.36 - 0.95 - 0

803431 - #* - آنتی بادی(IgG) Anti Beta-2-Glycoprotein 1 - 0.36 - 0.95 - 0

803432 - #* - آنتی بادی(IgM) Anti Beta-2-Glycoprotein 1 - 0.36 - 0.95 - 0

803435 - #* - آنتی بادی AntiCentromere - 0.36 - 0.95 - 0

803440 - #* - اندازه گیری کمّی Osteocalcin - 0.72 - 1.9 - 0

803445 - #* - آزمایش ASCA (AntiSaccharomyces Cerevisiae Antibodies) - 0.22 - 0.57 - 0

803450 - #* - اندازه گیری کمّی CTX (Carboxy Terminal Telopeptide) - 0.72 - 1.9 - 0

803455 - # - آنتی بادی AntiProteinase 3 یا (cANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies - 0.34 - 0.9 - 0

803460 - #* - اندازه گیری کمّی Anti Interferon B - 1.81 - 4.76 - 0

803470 - # - HCV Genotyping - 4.5 - 18 - 0

803475 - #* - HPV Genotyping 16, 18 - 4.34 - 11.43 - 0

803491 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiListeria (IgG) به روش الایزا - 0.3 - 1 - 0

803492 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی AntiListeria (IgM) به روش الایزا - 0.3 - 1 - 0

803493 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی IgG) AntiLeptospira) به روش الایزا - 0.6 - 1.5 - 0

803494 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی IgM) AntiLeptospira) به روش الایزا - 0.6 - 1.5 - 0

803495 - #* - آنتی بادی (AntiBrucella (IgA - 0.35 - 0.93 - 0

803496 - #* - آنتی بادی (AntiBrucella (IgG - 0.35 - 0.93 - 0

803497 - #* - آنتی بادی (AntiBrucella (IgM - 0.35 - 0.93 - 0

803500 - #* - (AntiHAV (IgM - 0.63 - 1.65 - 0

803505 - # - اندازه گیری کمّی Anti- dsDNA - 0.35 - 0.91 - 0

803510 - #* - اندازه گیری کمّی (Anti Mullerian Ab (Each Class - 2.2 - 5.8 - 0

803515 - #* - آنتی بادی (AntiPneumonia (Each Class - 0.63 - 1.66 - 0

803520 - #* - آنتی بادی (AntiDiphtheria (Each Class - 0.38 - 0.99 - 0

803525 - #* - آنتی بادی (AntiGM1, AntiGanglioside (Each Class - 1.13 - 2.98 - 0

803530 - #* - آنتی بادی (AntiAcetylcholine Receptor (Each Class - 2.51 - 6.63 - 0

803531 - #* - آنتی بادی Anti MuSK (MuscleSpecific Kinase) - 0.4 - 4.5 - 0

803532 - #* - آنتی بادی Acetyl coline receptor Ab - 0.3 - 1.5 - 0

803535 - #* - اندازه گیری کمّی Inhibin A - 1.89 - 4.97 - 0

803540 - #* - اندازه گیری کمّی Leptin - 1.89 - 4.97 - 0

803545 - #* - آنتی بادی (AntiTetanus (Each Class - 0.38 - 0.99 - 0

803550 - #* - آنتی بادی (IgG) Anti Lyme - 0.59 - 1.56 - 0

803551 - #* - آنتی بادی (IgM) Anti Lyme - 0.59 - 1.56 - 0

803555 - #* - اندازه گیری کمّی NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin) - 0.25 - 3.1 - 0

803560 - #* - تجسس آنتی ژن H pylori در مدفوع - 0.55 - 1.45 - 0

803565 - #* - اندازه گیری کمّی Interleukins؛ هر کدام - 0.31 - 0.83 - 0

803570 - #* - P16
- 0.79 - 2.07 - 0

803575 - #* - CISH (مانند داک و FDA با تکنیک قابل قبول) - 7.86 - 20.72 - 0

803580 - #* - HPV Genotyping حداقل 6 ژنوتیپ - 4.72 - 12.43 - 0

803585 - #* - آزمایش IgG) MAR)(Mixed antiglobulin reaction test) - 0.58 - 1.52 - 0

803590 - #* - آزمایش MAR (IgA) (Mixed antiglobulin reaction test) - 0.58 - 1.52 - 0

803595 - #* - آزمایش MAR (IgM) (Mixed antiglobulin reaction test) - 0.58 - 1.52 - 0

803610 - #* - آزمایش (Sperm Washing (Swim Down Method - 0.98 - 2.59 - 0

803615 - #* - آزمایش (Sperm Washing (Swim Up Method - 0.79 - 2.07 - 0

803620 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی (AntiBorrelia (IgG - 0.81 - 2.14 - 0

803621 - #* - آزمایش تعیین آنتی بادی (AntiBorrelia (IgM - 0.81 - 2.14 - 0

803625 - #* - آنتی بادی (Transglutamiase (IgA AntiTissue - 0.43 - 1.13 - 0

803626 - #* - آنتی بادی (Transglutamiase (IgG AntiTissue - 0.43 - 1.13 - 0

803630 - #* - آنتی بادی AntiTPO (AntiThyroid peroxidase) - 0.51 - 1.34 - 0

803635 - #* - تجسس آنتی ژن C. difficile در مدفوع - 1.22 - 3.22 - 0

803640 - #* - اندازه گیری کمّیCalprotectin - 2.04 - 5.37 - 0

803645 - #* - تجسس Clostridum difficile toxin A&B - 1.63 - 4.29 - 0

803650 - # - CMV Ag به روش IF - 1.14 - 3 - 0

803655 - #* - اندازه گیری کمّی Human Epididymis Protein 4, HE4 - 0.6 - 4.9 - 0

803660 - #* - اندازه گیری کمّی NTPROBNP (Nterminal of the prohormone brain natriuretic peptide) - 2.85 - 7.51 - 0

803665 - #* - تجسس (Nuclear matrix protein 22 (NMP22 - 1.39 - 3.65 - 0

803670 - #* - اندازه گیری Procalcitonin - 1.83 - 4.83 - 0

803675 - #* - آنتی بادی (AntiScl 70 (Topoisomerase 1 - 0.71 - 1.87 - 0

803680 - #* - آزمایش Xylocaine - 0.15 - 0.41 - 0

803682 - # - اندازه گیری کمّی اینترفرون گاما - 4 - 14 - 0

803684 - #* - اندازه گیری کمّی گالاکتومانان - 4 - 13 - 0

803686 - #* - تست آلرژن 30 پانلی - 3 - 13 - 0

803696 - #* - آزمایش آدامز شامل آنتی ژن یا آنتی بادی - 1 - 5 - 0

803698 - #* - تجسس کریپتوکوکوس نئوفورمنس به روش لاتکس - 3 - 9 - 0

803699 - #* - آنتی بادی Anti Insulin - 0.2 - 0.55 - 0

803700 - #* - آنتی بادی فاکتور داخلی Anti Intrinsic factor - 0.2 - 0.6 - 0

803701 - #* - آنتی بادی Anti GAD - 0.4 - 1.4 - 0

803702 - #* - آنتی بادی Anti TSH receptor - 0.4 - 1.4 - 0

803703 - #* - آنتی بادی Aquaporin 4 - 0.4 - 2.5 - 0

803704 - #* - آنتی بادی (IgG) Aspergillus fumigatus Ab - 0.2 - 0.7 - 0

803705 - #* - آنتی بادی (IgM) Aspergillus fumigatus Ab - 0.2 - 0.7 - 0

803706 - #* - آنتی بادی Anti neuronal - 2.5 - 6 - 0

803707 - #* - آنتی بادی S-100 - 0.4 - 2.1 - 0

803708 - #* - آنتی بادی Islet cell Ab - 0.4 - 2.1 - 0

803709 - #* - Gangliozide Ab panel - 0.4 - 2.8 - 0

803710 - #* - Myositis Ab panel - 0.4 - 4.8 - 0

803711 - #* - اندازه گیری کمّی TNFA - 0.3 - 1.9 - 0

803712 - #* - اندازه گیری کمّیTGF-1 ((Tumor growth factor - 0.4 - 1.8 - 0

803713 - #* - آنتی بادی Anti histon - 0.2 - 0.6 - 0

803714 - #* - آنتی بادی AntiNMDA receptor - 0.6 - 2.4 - 0

803715 - #* - Antibodies against neuronal antigen (12آنتی ژن) - 1 - 6.2 - 0

803716 - #* - اندازه گیری کمّی MBL (MannoseBinding Lectin) به روش ایمونواسی - 0.3 - 2.9 - 0

803717 - #* - آنتی بادی Anti C1q - 0.4 - 1.6 - 0

803720 - #* - سایر آزمایش های سرولوژی و ایمونولوژی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند - 0.24 - 0.68 -

804000 - # - آزمایش کشت ادرار، کلنی کانت و آنتی بیوگرام، از نظر عوامل میکروبی - 0.19 - 0.23 - 0

804005 - # - آزمایش کشت مدفوع و آنتی بیوگرام، از نظر عوامل میکروبی - 0.41 - 0.48 - 0

804010 - # - آزمایش کشت خون و آنتی بیوگرام، هر نوبت - 0.46 - 0.61 - 0

804015 - # - آزمایش کشت گلو از نظر عوامل باکتریایی - 0.39 - 0.5 - 0

804020 - # - آزمایش کشت عامل سالک (لیشمانیا) - 0.3 - 0.65 - 0

804030 - # - آزمایش کشت بی هوازی (مانند مایع آسیت و مایع پلور) - 0.42 - 0.62 - 0

804035 - # - آزمایش کشت ترشحات عمومی (مثل گوش، بینی، زخم) از نظر عوامل میکروبی - 0.2 - 0.26 - 0

804040 - # - آزمایش کشت ترشحات واژن از نظر عوامل میکروبی - 0.2 - 0.26 - 0

804045 - # - آزمایش تعیین گروه شیگلا - 0.13 - 0.35 - 0

804050 - # - آزمایش کیفی اوره آز روی بافت برای هلیکوباکتر پیلوری - 0.05 - 0.09 - 0

804060 - # - آزمایش تجسس میکروسکوپی مستقیم و کشت هلیکوباکتر - 0.23 - 0.46 - 0

804065 - # - آزمایش کشت کلامیدیا - 0.25 - 0.46 - 0

804070 - # - آزمایش کشت مایکوپلاسما و یا اوراپلاسما - 0.36 - 0.95 - 0

804075 - # - آزمایش تجسس میکروسکوپی BK (باسیل کخ) به روش اسید فست - 1.06 - 1.16 - 0

804080 - # - آزمایش کشت و آنتی بیوگرام میکروب سل (حداقل با استفاده از 3 نوع آنتی بیوتیک) - 3.48 - 2.9 - 0

804085 - # - آزمایش آنتی بیوگرام میکروب سل - 1.02 - 3.86 - 0

804090 - # - آزمایش تجسس میکروسکوپی مستقیم برای عوامل قارچی - 0.1 - 0.14 - 0

804095 - # - آزمایش کشت اختصاصی از نظر عوامل قارچی - 0.31 - 0.46 - 0

804100 - # - آزمایش مدفوع برای تجسس میکروسکوپی انگل (با روشهای مستقیم و تغلیظی) هر نوبت - 0.12 - 0.12 - 0

804105 - # - آزمایش تجسس خون مخفی در مدفوع هر نوبت - 0.1 - 0.08 - 0

804110 - # - آزمایش نوار چسب اسکاچ - 0.05 - 0.11 - 0

804115 - # - تجسس میکروسکوپی جهت تجسس حشره گال - 0.11 - 0.17 - 0

804120 - # - اندازه گیری کمّی چربی تام مدفوع (24 تا 48 ساعته) - 0.25 - 0.57 - 0

804125 - # - تشخیص عوامل ویروسی با استفاده از کشت سلولی - 1.55 - 8.64 - 0

804140 - #* - آزمایش افتراقی BK - 0.43 - 1.14 - 0

804145 - #* - کشت آمیب - 0.11 - 0.28 - 0

804150 - #* - کشت ترشح گلو از نظر دیفتری - 0.18 - 0.47 - 0

804155 - #* - کشت لیستریا - 0.14 - 0.36 - 0

804160 - #* - کشت بروسلا روی محیط کاستانیدا - 0.18 - 0.47 - 0

804165 - # - آزمایش اوره تنفسی (UBT (Urea Breath Test با استفاده از کربن13 یا 14 - 1.8 - 4.8 - 0

804170 - #* - آزمایش E- Test برای هر آنتی بیوتیک - 0.72 - 1.9 - 0

804175 - #* - تشخیص عوامل بیماری زا با تکنیک فلورسنت - 0.41 - 1.08 - 0

804180 - # - تجسس میکروسکوپی مستقیم برای جسم لیشمن (Leishman Body) - 0.11 - 0.3 - 0

804181 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون (روش غیر دستگاهی) (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.3 - 0.8 - 0

804182 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون (روش دستگاهی) (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 1 - 2.1 - 0

804183 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت زخم (حداقل چهار محیط) (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.25 - 0.55 - 0

804184 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه ادرار (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.15 - 0.35 - 0

804185 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه مدفوع (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیکاضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.2 - 0.5 - 0

804186 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه تنفسی (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.2 - 0.5 - 0

804187 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی مایعات استریل بدن (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.3 - 0.7 - 0

804188 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی سایر نمونه های بالینی(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.2 - 0.5 - 0

804189 - #* - نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم بی هوازی در نمونه های بالینی (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.7 - 1.6 - 0

804190 - #* - تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(روش Traditional) (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.5 - 1.1 - 0

804191 - #* - تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع (به روشهایی نظیر Microwell strip) (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.7 - 1.6 - 0

804192 - #* - تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی پرنیاز(بروسلا، هموفیلوس، نایسریا و سایر) (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.7 - 1.6 - 0

804193 - #* - تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم مثبت (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.4 - 0.8 - 0

804194 - #* - رنگ آمیزی گرم برای هرنمونه و یا کلنی ایزوله شده (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.1 - 0.25 - 0

804195 - #* - تعیین مقاومت میکروبی (هردیسک) (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.04 - 0.08 - 0

804196 - #* - تشخیص فنوتیپیک ESBL (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.2 - 0.6 - 0

804197 - #* - تشخیص فنوتیپیک کارباپنماز (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.3 - 0.8 - 0

804198 - #* - تشخیص فنوتیپیک Amp C (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 0.3 - 0.7 - 0

804201 - #* - تشخیص مولکولی MRSA (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 1 - 3.5 - 0

804202 - #* - تشخیص مولکولی VRE (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 1 - 3.5 - 0

804203 - #* - تشخیص مولکولی کارباپنماز (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 1 - 3.5 - 0

804204 - #* - تشخیص مولکولی ESBL (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 1 - 3.5 - 0

804206 - #* - تشخیص مولکولی Amp C (پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک - اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی) (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای آزمایشگاه مرجع سلامت و ممیزی آزمایشگاههای میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تایید مراکز پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد) - 1 - 3.5 - 0

804400 - # - آزمایش کامل مایع منی (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم به طور کامل به روش دستی - 0.3 - 0.25 - 0

804405 - # - آزمایش کامل مایع منی (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم به طور کامل به روش دستی به طور کامل دستگاه خودکار - 0.2 - 0.9 - 0

804410 - # - اندازه گیری فروکتوز مایع منی - 0.04 - 0.13 - 0

804415 - # - آزمایش بعد از مقاربت (PCT) - 0.16 - 0.23 - 0

804420 - # - آزمایش روتین مایعات بدن: شامل گلوکز، پروتئین و تجسس میکروسکوپی و شمارش سلولها در مایع مغزی نخاع، مایع مفاصل، مایع آسیت، مایع پلور و سایر مایعات بدن - 0.27 - 0.25 - 0

804425 - # - آزمایش تجسس میکروسکوپی مستقیم ترشحات و رنگ آمیزی (مانند ترشحات گوش، بینی، واژینال و غیره) - 0.08 - 0.14 - 0

804430 - #* - آزمایش (Hypo Osmotic Swelling (HOS - 0.75 - 2.12 - 0

804435 - #* - آزمایش تشخیص پارگی کیسه آب جنین - 0.55 - 5.55 - 0

805000 - # - استخراج DNA - 1 - 4 - 0

805005 - # - استخراج RNA - 1 - 6 - 0

805010 - # - شناسایی کروموزوم حامل جهش از طریق PCR/RFLP یا بررسی حذف از طریق PCR یا بررسی تکرارهای ژنومی(مثلا VNTR) یا تعیین جهش با روش PCR - 1 - 4 - 0

805015 - # - بررسی متیلاسیون به روش PCR - 0.5 - 1.5 - 0

805025 - # - دات بلات یا اسلات بلات - 2 - 8 - 0

805030 - # - بررسی میکرودلسیون ها با ترکیبی از PCR و ساترن بلات یا MLPA - 6 - 19 - 0

803035 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

805040 - # - بررسی تکرارهای نوکلئوتیدی سه گانه - 4 - 13 - 0

805045 - # - بررسی تکرارهای ژنومی - 3.75 - 10.62 - 0

805050 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

805055 - # - تعیین جهش با روش PCR - 0.91 - 2.58 - 0

805057 - # - انجام PCR برای ژنتیک پزشکی - 1 - 2.5 - 0

805065 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

805070 - # - تعیین توالی یک آمپلیکن (تعداد آمپلیکن ها بر اساس نوع بیماریها تعیین می‌گردد) - 1.5 - 5.5 - 0

805075 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

805079 - # - استفاده از PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا - 7 - 25 - 0

805080 - # - استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا - 8 - 27 - 0

805081 - # - استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار HIV - 8 - 27 - 0

805082 - # - استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت C - 8 - 27 - 0

805083 - # - استفاده از PCR کمی برای تعیین بار CMV - 7 - 25 - 0

805084 - # - استفاده از PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت B - 7 - 25 - 0

805085 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

805086 - # - RT/PCR کمی برای ژنتیک پزشکی - 8 - 27 - 0

805090 - # - PCR کیفی برای CMV - 1 - 3.5 - 0

805092 - # - PCR کیفی برای MTB - 1 - 3.5 - 0

805094 - # - PCR کیفی برای HBV - 1 - 3.5 - 0

805096 - # - PCR کیفی برای HSV - 1 - 3.5 - 0

805097 - # - PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا - 1 - 3.5 - 0

805098 - # - PCR/RT کیفی برای ویروسهای JC/BK - 1 - 3.5 - 0

805100 - # - PCR/RT کیفی برای HIV - 3 - 8 - 0

805102 - # - RT/PCR کیفی برای ویروس هپاتیت C - 3 - 8 - 0

805104 - # - RT/PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا - 3 - 8 - 0

805105 - # - HLAABDR به روش PCR با 96 پرایمر - 14.5 - 38 - 0

805106 - #* - HLA ABC به روش PCR با 96 پرایمر - 14.5 - 38 - 0

805107 - # - تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص آلل های DQBI,DQAL,HLA هر یک به تنهایی - 0.9 - 2.65 - 0

805108 - # - تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص آلل های DRB3,DRB2,DRB1,HLA هر یک به تنهایی - 0.9 - 2.65 - 0

806000 - #* - جستجو و تعیین مقدار هر یک از سموم در خون و سایر نمونه ها - 0.96 - 1.82 - 0

806005 - #* - آزمایش تشخیصی از لکه های خون - 0.63 - 1.19 - 0

806010 - #* - آزمایش کامل سم شناسی روی مواد غذایی یا امعاء و احشاء - 4.12 - 7.78 - 0

806015 - #* - آزمایش مواد نامعلوم از نظر نوع و سمیت - 3.28 - 6.2 - 0

806020 - #* - آزمایش مواد غذایی برای هر آزمایش - 0.82 - 1.56 - 0

806025 - #* - تعیین گروه خون لکه ها و مو و تجسس اسپرم - 0.41 - 0.77 - 0

806030 - #* - تشخیص CO در نمونه خون جسد - 0.41 - 0.77 - 0

806035 - #* - تعیین نوع دارو و ماده مخدر در ادرار جسد - 1.37 - 2.58 - 0

806040 - #* - تعیین نوع دارو و ماده مخدر در خون جسد - 1.37 - 2.58 - 0

806045 - #* - تعیین گروه ABH - 0.22 - 0.42 - 0

806050 - #* - بررسی خویشاوندی از طریق بررسی 16 منطقه STR مولکول DNA به ازای هر فرد - 4.42 - 11.66 - 0

806055 - #* - بررسی خویشاوندی از طریق بررسی DNA میتوکندری به ازای هر نفر - 4.87 - 12.83 - 0

806060 - #* - بررسی خویشاوندی از طریق بررسی YSTR به ازای هر نفر - 5.75 - 15.15 - 0

806065 - #* - تطبیق نمونه ها از طریق DNA Typing به ازای هر نمونه - 4.42 - 11.66 - 0

806070 - #* - تطبیق نمونه ها از طریق YSTR به ازای هر نمونه - 5.75 - 15.15 - 0

806075 - #* - تعیین توالی نوکلئوتیدها در هر نمونه - 2.65 - 7 - 0

806080 - #* - تعیین گروه خون لکه و مو - 0.35 - 0.93 - 0

806085 - #* - تجسس اسپرم در البسه و سواب ها - 0.35 - 0.93 - 0

806090 - #* - تعیین گروه خونی اسپرم - 0.31 - 0.82 - 0

806095 - #* - آنتی بادی پلاکتی به روش الایزا - 0.31 - 0.82 - 0

806200 - #* - دابل مارکر برای غربالگری سندرم داون شامل (PADA+FreeBeta) - 1.37 - 3.6 - 0

806205 - #* - تریپل مارکر برای غربالگری سندروم داون (aFP+Beta titer+unconjocated Estriol) - 1.76 - 4.63 - 0

806210 - #* - کوادروپل مارکر برای غربالگری سندروم داون شامل inhibiniA+ aFP+ Beta titer+Unconjucated Estriol - 3.85 - 10.15 - 0

806505 - # - بتا تالاسمی /مرحله دوم تعیین وضعیت جنین - 25 - 30 - 0

806507 - # - آلفا تالاسمی /مرحله اول تعیین وضعیت جنین - 25 - 30 - 0

806515 - # - آتروفی عضلانی اسپینال(SMA) نوع 1و2 / مرحله دوم تعیین وضعیت جنین - 25 - 30 - 0

806525 - # - آنمی داسی شکل (Sickle Cell Anemia) / مرحله دوم تعیین وضعیت جنین - 25 - 30 - 0

806535 - # - بیماری های ناشی از تکرارها(X) شکننده، هانتینگتون، دیستروفی، میوتونیک /مرحله دوم تعیین وضعیت نهایی جنین - 25 - 30 - 0

806545 - # - بیماری های نقص های انعقادی (هموفیلی B,A) / مرحله دوم تعیین جنسیت(برای بقیه موارد بیماری های انعقادی غیر از هموفیلی A,B این مرحله قابل محاسبه نیست و فقط مرحله سوم به عنوان مرحله دوم مانند بقیه بیماری ها محاسبه شوند) - 9 - 9 - 0

806550 - # - بیماری های نقص های انعقادی (هموفیلی B,A) / تعیین وضعیت نهایی جنین(برای سایر بیماری های نقص انعقادی این مرحله به عنوان مرحله دوم محاسبه شود) - 25 - 30 - 0

806560 - # - بیماری هایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند مثل دوشن، بیکر - مرحله دوم تعیین نوع جنسیت - 9 - 9 - 0

806565 - # - بیماری هایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند مثل دوشن، بیکر - مرحله سوم تعیین وضعیت نهایی جنین - 25 - 30 - 0

806575 - # - PKU مرحله دوم - 25 - 30 - 0

806580 - * - تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماری ها - 25 - 30 - 0

805084 - # - استفاده از PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت B - 7 - 25 - 0

805085 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

805086 - # - RT/PCR کمی برای ژنتیک پزشکی - 8 - 27 - 0

805090 - # - PCR کیفی برای CMV - 1 - 3.5 - 0

805092 - # - PCR کیفی برای MTB - 1 - 3.5 - 0

805094 - # - PCR کیفی برای HBV - 1 - 3.5 - 0

805096 - # - PCR کیفی برای HSV - 1 - 3.5 - 0

805097 - # - PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا - 1 - 3.5 - 0

805098 - # - PCR/RT کیفی برای ویروسهای JC/BK - 1 - 3.5 - 0

805100 - # - PCR/RT کیفی برای HIV - 3 - 8 - 0

805102 - # - RT/PCR کیفی برای ویروس هپاتیت C - 3 - 8 - 0

805104 - # - RT/PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا - 3 - 8 - 0

805105 - # - HLAABDR به روش PCR با 96 پرایمر - 14.5 - 38 - 0

805106 - #* - HLA ABC به روش PCR با 96 پرایمر - 14.5 - 38 - 0

805107 - # - تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص آلل های DQBI,DQAL,HLA هر یک به تنهایی - 0.9 - 2.65 - 0

805108 - # - تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص آلل های DRB3,DRB2,DRB1,HLA هر یک به تنهایی - 0.9 - 2.65 - 0

806000 - #* - جستجو و تعیین مقدار هر یک از سموم در خون و سایر نمونه ها - 0.96 - 1.82 - 0

806005 - #* - آزمایش تشخیصی از لکه های خون - 0.63 - 1.19 - 0

806010 - #* - آزمایش کامل سم شناسی روی مواد غذایی یا امعاء و احشاء - 4.12 - 7.78 - 0

806015 - #* - آزمایش مواد نامعلوم از نظر نوع و سمیت - 3.28 - 6.2 - 0

806020 - #* - آزمایش مواد غذایی برای هر آزمایش - 0.82 - 1.56 - 0

806025 - #* - تعیین گروه خون لکه ها و مو و تجسس اسپرم - 0.41 - 0.77 - 0

806030 - #* - تشخیص CO در نمونه خون جسد - 0.41 - 0.77 - 0

806035 - #* - تعیین نوع دارو و ماده مخدر در ادرار جسد - 1.37 - 2.58 - 0

806040 - #* - تعیین نوع دارو و ماده مخدر در خون جسد - 1.37 - 2.58 - 0

806045 - #* - تعیین گروه ABH - 0.22 - 0.42 - 0

806050 - #* - بررسی خویشاوندی از طریق بررسی 16 منطقه STR مولکول DNA به ازای هر فرد - 4.42 - 11.66 - 0

806055 - #* - بررسی خویشاوندی از طریق بررسی DNA میتوکندری به ازای هر نفر - 4.87 - 12.83 - 0

806060 - #* - بررسی خویشاوندی از طریق بررسی YSTR به ازای هر نفر - 5.75 - 15.15 - 0

806065 - #* - تطبیق نمونه ها از طریق DNA Typing به ازای هر نمونه - 4.42 - 11.66 - 0

806070 - #* - تطبیق نمونه ها از طریق YSTR به ازای هر نمونه - 5.75 - 15.15 - 0

806075 - #* - تعیین توالی نوکلئوتیدها در هر نمونه - 2.65 - 7 - 0

806080 - #* - تعیین گروه خون لکه و مو - 0.35 - 0.93 - 0

806085 - #* - تجسس اسپرم در البسه و سواب ها - 0.35 - 0.93 - 0

806090 - #* - تعیین گروه خونی اسپرم - 0.31 - 0.82 - 0

806095 - #* - آنتی بادی پلاکتی به روش الایزا - 0.31 - 0.82 - 0

806200 - #* - دابل مارکر برای غربالگری سندرم داون شامل (PADA+FreeBeta) - 1.37 - 3.6 - 0

806205 - #* - تریپل مارکر برای غربالگری سندروم داون (aFP+Beta titer+unconjocated Estriol) - 1.76 - 4.63 - 0

806210 - #* - کوادروپل مارکر برای غربالگری سندروم داون شامل inhibiniA+ aFP+ Beta titer+Unconjucated Estriol - 3.85 - 10.15 - 0

806505 - # - بتا تالاسمی /مرحله دوم تعیین وضعیت جنین - 25 - 30 - 0

806507 - # - آلفا تالاسمی /مرحله اول تعیین وضعیت جنین - 25 - 30 - 0

806515 - # - آتروفی عضلانی اسپینال(SMA) نوع 1و2 / مرحله دوم تعیین وضعیت جنین - 25 - 30 - 0

806525 - # - آنمی داسی شکل (Sickle Cell Anemia) / مرحله دوم تعیین وضعیت جنین - 25 - 30 - 0

806535 - # - بیماری های ناشی از تکرارها(X) شکننده، هانتینگتون، دیستروفی، میوتونیک /مرحله دوم تعیین وضعیت نهایی جنین - 25 - 30 - 0

806545 - # - بیماری های نقص های انعقادی (هموفیلی B,A) / مرحله دوم تعیین جنسیت(برای بقیه موارد بیماری های انعقادی غیر از هموفیلی A,B این مرحله قابل محاسبه نیست و فقط مرحله سوم به عنوان مرحله دوم مانند بقیه بیماری ها محاسبه شوند) - 9 - 9 - 0

806550 - # - بیماری های نقص های انعقادی (هموفیلی B,A) / تعیین وضعیت نهایی جنین(برای سایر بیماری های نقص انعقادی این مرحله به عنوان مرحله دوم محاسبه شود) - 25 - 30 - 0

806560 - # - بیماری هایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند مثل دوشن، بیکر - مرحله دوم تعیین نوع جنسیت - 9 - 9 - 0

806565 - # - بیماری هایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند مثل دوشن، بیکر - مرحله سوم تعیین وضعیت نهایی جنین - 25 - 30 - 0

806575 - # - PKU مرحله دوم - 25 - 30 - 0

806580 - * - تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماری ها - 25 - 30 - 0

807000 - # - پذیرش نمونه های سیتوپاتولوژی شامل ثبت و دریافت نمونه و گزارش و نگهداری آن - 0 - 0.21 - 0

807005 - # - سیتوپاتولوژی مایعات، روش تغلیظ، اسمیر و بررسی به جز نمونه های حاصل از گردن رحم یا واژن - 1.35 - 0.85 - 0

807010 - # - سیتوپاتولوژی، پزشکی قانونی (مانند اسپرم) - 0.55 - 0.55 - 0

807015 - # - تعیین کروماتین جنسی، اجسام بار (Barr Bodies) - 0.57 - 0.57 - 0

807020 - # - تعیین کروماتین جنسی، اسمیرخون محیطی، Drumsticks در PMN - 0.52 - 0.52 - 0

807026 - # - سیتوپاتولوژی، اسمیرها، گردن رحم یا واژینال، تا 3 اسمیر همراه با بررسی دقیق هورمونی (نظیرIndex Estrogenic Maturation وKaryopynotic Index) - 0.9 - 0.7 - 0

807027 - #* - Pap Liquid Based Smear - 1 - 2 - 0

807030 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

807035 - # - سیتوپاتولوژی نمونه ادرار - 1.35 - 0.85 - 0

807040 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

807045 - # - بررسی میکروسکوپی و گزارش (FNA) - 5 - 1.7 - 0

807050 - # - بررسی میکروسکوپی آسپیراسیون مغز استخوان و گزارش آن (برای آسپیراسیون کد 302820 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) - 4 - 1.5 - 0

807055 - # - بررسی میکروسکوپی نمونه های بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان (با یا بدون سل بلاک) و گزارش آن (برای بیوپسی باآسپیراسیون کد 302825 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) - 5 - 2 - 0

807090 - # - عمل دی کلسیفیکاسیون - 0.11 - 0.07 - 0

807095 - # - رنگ آمیزی اختصاصی، گروه 1 برای میکروارگانیزم ها (مانند گریدلی، اسیدفست و متنامین سیلور) - 0.23 - 0.23 - 0

807100 - # - رنگ آمیزی اختصاصی، گروه 2 رنگ آمیزی های دیگر (مانند آهن و تری کروم) - 0.23 - 0.23 - 0

807105 - # - هیستوشیمی برای تعیین ترکیبات شیمیایی (مانند مس و روی) - 0.23 - 0.23 - 0

807110 - # - هیستوشیمی یا سیتو شیمی برای تعیین آنزیم های تشکیل دهنده؛ هر یک - 0.23 - 0.23 - 0

807115 - # - رنگ آمیزی ایمنولوژی برای هر آنتی بادی ویروس DNA به روشFlow و IMAGE - 1.29 - 1.29 - 0

807120 - # - مشاوره و گزارش لام هایی که در جای دیگری تهیه شده اند - 4.5 - - 0

807125 - # - مشاوره و گزارش مواردی که نیاز به تهیه لام دارند - 5.5 - 2 - 0

807130 - # - فروزن سکشن و مشاوره در اتاق عمل - 8 - 2.6 - 0

807135 - # - ایمونوهیستوشیمی (شامل ایمونوپراکسید از بافتی)، هر آنتی بادی - 3.7 - 1.5 - 0

807140 - # - مطالعه ایمونوفلوئورسانس، هرآنتی بادی، روش مستقیم (ایمنو هیستوشیمی) - 2.5 - 1.7 - 0

807145 - # - مطالعه ایمونوفلوئورسانس، هر آنتی بادی، روش غیرمستقیم (ایمنو هیستوشیمی) - 1.25 - 1.25 - 0

807150 - # - میکروسکوپ الکترونی، تشخیص - 4 - 8 - 0

807155 - # - میکروسکوپ الکترونی، اسکنینگ - 5 - 10 - 0

807160 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

807160 - # - سطح 1- آسیب شناسی تشریحی، تنها بررسی ظاهری بافت - 0.2 - 0.2 - 0

807161 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فورسکین (پره پوس)، به جز نوزاد - 1.25 - 0.75 - 0

807162 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: واریکوسل - 1.25 - 0.75 - 0

807163 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وازدفران، به جز عقیمی - 1.25 - 0.75 - 0

807164 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ورید، واریکوزیتی - 1.25 - 0.75 - 0

807165 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوله فالوپ، عقیم سازی - 1.25 - 0.75 - 0

807166 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انگشتان دست /پا، آمپوتاسیون، تروماتیک - 1.25 - 0.75 - 0

807167 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فوراسکین (پره پوس)، نوزاد - 1.25 - 0.75 - 0

807168 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساک فتق، درمحل - 1.25 - 0.75 - 0

807169 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساک هیدروسل - 1.25 - 0.75 - 0

807170 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پوست، ترمیم پلاستیک - 1.25 - 0.75 - 0

807171 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: گانگلیون سمپاتیک - 1.25 - 0.75 - 0

807172 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بیضه ها، اخته کردن (کاستراسیون) - 1.25 - 0.75 - 0

807173 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مخاط واژن، تصادف - 1.25 - 0.75 - 0

807174 - # - سطح 2- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وازدفران، عقیم سازی - 1.25 - 0.75 - 0

807180 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سقط، القایی - 4 - 2 - 0

807181 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آبسه - 4 - 2 - 0

807182 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آنوریسمشریانی /بطنی - 4 - 2 - 0

807183 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آنوس (مقعد)، تگ (زائده) - 4 - 2 - 0

807184 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آپاندیس - 4 - 2 - 0

807185 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: شریان، پلاک آتروماتوس - 4 - 2 - 0

807186 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کیست غدد بارتولن - 4 - 2 - 0

807187 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بورسا، کیست - 4 - 2 - 0

807188 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بافت کارپال تانل - 4 - 2 - 0

807189 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: غضروف، تراشیدن - 4 - 2 - 0

807190 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کلسته آتوما - 4 - 2 - 0

807191 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ملتحمه، بیوپسی - 4 - 2 - 0

807192 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: قرنیه - 4 - 2 - 0

807193 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بافت کانترکچردوپوئیترین - 4 - 2 - 0

807194 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فمور، به جز شکستگی - 4 - 2 - 0

807195 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: شقاق(فیسور) /فیستول - 4 - 2 - 0

807197 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کیسه صفرا - 4 - 2 - 0

807198 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: گانگلیون کیست - 4 - 2 - 0

807199 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: هماتوم - 4 - 2 - 0

807200 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: هموروئید - 4 - 2 - 0

807201 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: هیداتید مورگاگنی - 4 - 2 - 0

807202 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: دیسک بین مهره ای - 4 - 2 - 0

807203 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مفصل، لوزبادی - 4 - 2 - 0

807204 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: نورومامورتون /تروماتیک - 4 - 2 - 0

807205 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سینوس /کیست پایلونیدال - 4 - 2 - 0

807206 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پولیپ، التهابی - بینی /سینوس - 4 - 2 - 0

807207 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بافت نرم، دبریدمان - 4 - 2 - 0

807208 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: اسپرماتوسل - 4 - 2 - 0

807209 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تاندون /تاندون شیت(غلاف) - 4 - 2 - 0

807210 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: زائده بیضه - 4 - 2 - 0

807211 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ترومبوس یا آمبولی - 4 - 2 - 0

807212 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوزه و /یا آدنوئید - 4 - 2 - 0

807216 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سقط - خودبخود /فراموش شده - 4 - 2 - 0

807217 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: شریان، بیوپسی - 4 - 2 - 0

807218 - # - سطح 3-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: اگزوستوز استخوان - 4 - 2 - 0

807219 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انتهاها، آمپوتاسیون، ترماتیک - 4 - 2 - 0

807220 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لیومیوم، میومکتومی رحمی - بدون رحم - 4 - 2 - 0

807221 - # - سطح 3- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: جفت، به جز سه ماهه سوم - 4 - 2 - 0

807230 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پستان، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807231 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پستان، ماموپلاستی کاهنده - 6 - 2 - 0

807232 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: برونش، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807233 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سرویکس، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807234 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کولون، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807235 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: دئودونوم، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807236 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: آندوسرویکس، کورتاژ /بیوپسی - 6 - 2 - 0

807237 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آندومتر، کورتاژ /بیوپسی - 6 - 2 - 0

807238 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مری، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807239 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوله فالوپ، حاملگی نابجا و یا تشخیصی - 6 - 2 - 0

807240 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سرفمور، شکستگی - 6 - 2 - 0

807241 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انگشتان دست /پا، آمپوتاسیون، غیر تروماتیک - 6 - 2 - 0

807242 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لثه /مخاط دهان، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807243 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: دریچه قلب - 6 - 2 - 0

807244 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مفصل، رزکسیون - 6 - 2 - 0

807245 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: حنجره، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807246 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لب، بیوپسی /رزکسیون گوه ای(وج) - 6 - 2 - 0

807247 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ریه، بیوپسی ترانس برونشیال - 6 - 2 - 0

807248 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مخاط بینی، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807249 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: نازوفارنکس /اوروفارنکس، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807250 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ادنتوژنتیک /دنتال سیست - 6 - 2 - 0

807251 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: امنتوم (چادرینه)، بیوبسی - 6 - 2 - 0

807252 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تخمدان همراه یا بدون لوله، غیر نئوپلاستیک - 6 - 2 - 0

807253 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تخمدان، بیوپسی /رزکسیون گوه ای (وج) - 6 - 2 - 0

807254 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: غده پاراتیروئید - 6 - 2 - 0

807255 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پریتوان (صفاق)، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807256 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تومور هیپوفیز - 6 - 2 - 0

807257 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پلور /پریکارد - بیوپسی /بافت - 6 - 2 - 0

807258 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پولیپ، سرویکال /آندومتریال - 6 - 2 - 0

807259 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پولیپ، معده /روده کوچک - 6 - 2 - 0

807260 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پروستات، بیوپسی سوزنی - 6 - 2 - 0

807261 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پروستات، تی یوآر (TUR) - 6 - 2 - 0

807262 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: غده بزاقی، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807263 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سینوس، پارانازال بیوپسی - 6 - 2 - 0

807264 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: روده کوچک، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807265 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بافت نرم، به جز تومور /توده /لیپوم /دبریدمان - 6 - 2 - 0

807266 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: طحال - 6 - 2 - 0

807267 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: معده، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807268 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سینوویوم - 6 - 2 - 0

807269 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بیضه، به جز تومور /بیوپسی /اخته کردن (کاستراسیون) - 6 - 2 - 0

807270 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مجرای تیروگلوس /کیست شکاف برانکیال - 6 - 2 - 0

807271 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: زبان، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807272 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوزه، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807273 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: نای (تراشه)، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807274 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: حالب، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807275 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: اورترا (مجرای ادرار)، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807276 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مثانه، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807277 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: واژن، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807278 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وولوا /لابیا، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807279 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: چشم، انوکلیشن - 6 - 2 - 0

807280 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ریه، بیوپسی گوه ای(وج) - 6 - 2 - 0

807281 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: میوکارد، بیوپسی - 6 - 2 - 0

807282 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تومور ادونتوژنیک - 6 - 2 - 0

807283 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تخمدان با یا بدون لوله، نئوپلاستیک - 6 - 2 - 0

807284 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پانکراس بیوپسی - 6 - 2 - 0

807285 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: جفت، سه ماهه سوم - 6 - 2 - 0

807286 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پروستات، به جز رزکسیون رادیکال - 6 - 2 - 0

807287 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: غده بزاقی - 6 - 2 - 0

807288 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: روده کوچک، رزکسیون، به جز تومور - 6 - 2 - 0

807289 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: توده بافت نرم (به جز لیپوم) - بیوپسی / (اکسیژن) برداشتن ساده - 6 - 2 - 0

807290 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تیروئید، توتال /لوب - 6 - 2 - 0

807291 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: حالب، رزکسیون - 6 - 2 - 0

807292 - # - سطح 4- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مثانه، تی.یو.آر (TUR) - 6 - 2 - 0

807295 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کلیه، بیوپسی - 7 - 3 - 0

807296 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لنف نود، بیوپسی - 7 - 3 - 0

807299 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پوست - 7 - 3 - 0

807300 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: استخوان، بیوپسی یا کورتاژ - 7 - 3 - 0

807301 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مغز، بیوپسی - 7 - 3 - 0

807302 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مغز /مننژ، رزکسیون تومور - 7 - 3 - 0

807303 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پستان، ماستکتومیپارشیال/ساده - 7 - 3 - 0

807304 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سرویکس، کونیزاسیون (برداشتن مخاطی) - 7 - 3 - 0

807305 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انتهاها، آمپوتاسیون، غیر تروماتیک - 7 - 3 - 0

807306 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کبد، بیوپسی - سوزنی /گوه ای (وج) - 7 - 3 - 0

807307 - # - سطح 5- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مدیاستن، توده ای - 7 - 3 - 0

807310 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آدرنال، رزکسیون - 10 - 5 - 0

807312 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کلیه، نفروکتومی توتال /پارشیال - 10 - 5 - 0

807313 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: حنجره، پارشیال /توتال رزکسیون - 10 - 5 - 0

807314 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کبد، رزکسیون پارشیال - 10 - 5 - 0

807315 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لنف نود، رزکسیون رژیونال - 10 - 5 - 0

807317 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: رزکسیون استخوان - 10 - 5 - 0

807318 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پستان، ماستکتومی، به همراه عقده های لنفاوی ناحیه - 10 - 5 - 0

807319 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کولون، رزکسیون سگمنتال به علت تومور - 10 - 5 - 0

807320 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کولون، رزکسیون توتال - 10 - 5 - 0

807321 - # - سطح6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مری، رزکسیون پارشیال /توتال - 10 - 5 - 0

807322 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: اندامها، دیس آرتیکولاسیون - 10 - 5 - 0

807323 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: جنین، با دیسکسیون - 10 - 5 - 0

807324 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: حلق، رزکسیون پارشیال /توتال به همراه عقده های لنفاوی ناحیه - 10 - 5 - 0

807325 - # - سطح6 - آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ریه، رزکسیون توتال /لوب /سگمنت - 10 - 5 - 0

807326 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پانکراس، رزکسیون توتال /ساب توتال - 10 - 5 - 0

807327 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پروستات، رزکسیون رادیکال - 10 - 5 - 0

807328 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: روده باریک، رزکسیون به علت تومور - 10 - 5 - 0

807329 - # - سطح6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تومور بافت نرم، رزکسیون به علت تومور - 10 - 5 - 0

807330 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: معده، رزکسیون ساب توتال - 10 - 5 - 0

807331 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بیضه، تومور - 10 - 5 - 0

807332 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: زبان /لوزه - رزکسیون به علت تومور - 10 - 5 - 0

807333 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مثانه، رزکسیون پارشیال /توتال - 10 - 5 - 0

807334 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: رحم، با یا بدون لوله و تخمدانها - 10 - 5 - 0

807335 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وولوا، رزکسیون توتال /ساب توتال - 10 - 5 - 0

807339 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: عضله، بیوپسی - 10 - 5 - 0

807341 - # - سطح 6- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: عصب، بیوپسی تشخیص مدیکال - 10 - 5 - 0

809005 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

809010 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

809015 - #* - تشخیص تخمک از مایع فولیکولی - 3 - 3 - 0

809020 - #* - آماده سازی جنین برای انتقال با هر روش - 2.5 - 2.5 - 0

809025 - #* - تشخیص اسپرم از آسپیراسیون اپیدیدیم - 1.5 - 3 - 0

809030 - #* - انجماد جنین و تخمک تا سه جنین - 7 - 8 - 0

809035 - #* - انجماد جنین و تخمک بیش از سه جنین - 10 - 15 - 0

809040 - #* - انجماد اسپرم - 3 - 4 - 0

809045 - #* - آماده سازی اسپرم با روش ساده - 1.5 - 3.5 - 0

809050 - #* - آماده سازی اسپرم با روش کمپلکس (گرادینت) - 3 - 4 - 0

809055 - #* - تشخیص اسپرم از بافت بیضه (تازه و منجمد) - 3 - 5 - 0

809060 - #* - کشت تخمک و جنین - 2.5 - 3.5 - 0

809061 - #* - کشت IVM (In Vitro Maturation) - 2 - 2 - 0

809062 - #* - هچینگ جنین - 1.5 - 1.5 - 0

809063 - #* - CoCulture تخمک یا جنین - 3 - 4 - 0

809065 - #* - بررسی حرکت و موتیلیتی اسپرم در هیالورونیک اسید - 0.75 - 0.75 - 0

809070 - #* - آنالیز اسپرم با روش کروگی - 0.75 - 0.75 - 0

809075 - #* - آنالیز اسپرم حاصل از RE - 0.75 - 0.75 - 0

809080 - #* - انجماد بافت بیضه - 6 - 8 - 0

809085 - #* - ذخیره سازی جنین برای یک سال - 1 - 3 - 0

809090 - #* - ذخیره سازی اسپرم و SEX به مدت یک سال - 1 - 3 - 0

809095 - #* - ذخیره سازی بافت تولید مثلی (بیضه و تخمدان) - 1 - 3 - 0

809100 - #* - ذخیره سازی تخمک برای یک سال - 1 - 3 - 0

809105 - #* - ذوب جنین - 5 - 10 - 0

809110 - #* - ذوب اسپرم و یا مایع منی - 2 - 6 - 0

809115 - #* - ذوب بافت بیضه و تخمدان - 7 - 13 - 0

809120 - #* - ذوب بافت بیضه یا اسپرم - 3 - 7 - 0

809125 - #* - ذوب تخمک - 6 - 9 - 0

809130 - #* - انجماد بافت تخمدان - 25 - 20 - 0

809196 - #* - پروسه میکروانجکشن تخمک برای هر بیمار - 3 - 4 - 0

809197 - #* - پروسه تلقیح آزمایشگاهی و باروری تخمک برای هر بیمار - 2.5 - 2.5 - 0

809198 - #* - تشخیص اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Micro TESE) - 1.5 - 1.5 - 0

810000 - #* - بررسی فاکتور V، لیدن به تنهایی - 3 - 5 - 0

810002 - #* - بررسی فاکتور2 (Prothrombin G20210A) به تنهایی - 3 - 5 - 0

810004 - #* - بررسی یک تغییر تک بازی که در فارماکوژنومیکس نقش دارد به تنهایی - 3 - 5 - 0

810006 - #* - نقص آلفا 1 - آنتی تریپسین - 3 - 5 - 0

810008 - #* - بررسی یک واریانت تک نوکلئوتیدی به تنهایی در یک نفر - 3 - 5 - 0

810020 - # - بررسی یک موتاسیون سوماتیک در نمونه های سرطانی (مواردی همانند JAK2، BRAF و. ..) (بررسی فقط یک موتاسیون به تنهایی) - 4 - 7 - 0

810022 - #* - بررسی پانل پلی مورفیسم های مرتبط با ترومبوفیلی شامل (بررسی فاکتور V، فاکتور II، MTHFR C677T، MTFR A1298C، PAI-1 و. ... تا سقف ده موتاسیون در یک پانل) - 7 - 13 - 0

810024 - # - بررسی موتاسیون های شایع ژن MEFV در بیماری FMF - 9 - 21 - 0

810026 - # - بررسی موتاسیون های شایع هموکروماتوز ارثی (HFE) - 4 - 7 - 0

810028 - # - بررسی حذف نواحی AZF در کروموزوم Y (صرفا براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) - 9 - 21 - 0

810030 - #* - بررسی حضور یا عدم حضور ژن SRY (فقط در مورد مشکلات ابهام جنسی) - 3 - 5 - 0

810032 - #* - بررسی سایر پانل های دارای 2 تا 10 واریانت برای یک نفر به تنهایی بر اساس لیست آزمایشگاه مرجع سلامت - 7 - 13 - 0

810034 - #* - بررسی یک واریانت متیله در یک نفر به تنهایی - 7 - 18 - 0

810036 - #* - بررسی یک واریانت سوماتیک در یک نفر به تنهایی - 7 - 18 - 0

810050 - #* - بررسی موتاسیون های چندگانه سوماتیک ژن های دخیل در سرطان (به جزNRAS، KRAS، EGFR) - 5 - 11 - 0

810052 - # - بررسی موتاسیون های KRAS - 5 - 11 - 0

810054 - # - بررسی موتاسیون های NRAS - 5 - 11 - 0

810056 - # - بررسی موتاسیون های ALK - 5 - 11 - 0

810058 - # - بررسی موتاسیون های EGFR - 7 - 13 - 0

810060 - #* - بررسی موتاسیون با روش کمی (مطابق فهرست مورد تایید آزمایشگاه مرجع سلامت قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) - 14 - 26 - 0

810062 - # - بررسی ترانسلوکاسیون در سرطان های خون - 7 - 12 - 0

810064 - #* - سایر موارد گروه سه (بررسی بیش از یک واریانت سوماتیک (همانند موتاسیون ژن های سرطانی) یا ترانسلوکاسیون در سرطان های خون و یاآزمایشاتی که از طریق PCR کمی انجام می‌شود) - 5 - 11 - 0

810080 - # - بررسی سیکل سل مرحله اول برای پدر به همراه فرزند - 7 - 13 - 0

810082 - # - بررسی سیکل سل مرحله اول برای مادر به همراه فرزند - 7 - 13 - 0

810084 - #* - بررسی آکندروپلازی - 14 - 26 - 0

810086 - #* - جهش شناخته شده قبلی در خانواده موسوم به Known familial mutation برای کلیه بیماریها (زمانی که قبلا موتاسیون مسبب بیماری در سایر اعضا و نزدیکان یک خانواده شناسایی شده باشد) - 18 - 32 - 0

810088 - #* - سایر موارد گروه چهار (بررسی یک موتاسیون نقطه ای به صورت گلوبال (خانواده با فرزند و یا بدون فرزند) - 18 - 32 - 0

810100 - # - بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری آتاکسی فردریش - 25 - 30 - 0

810102 - # - بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری دیستروفی میوتونیک - 25 - 30 - 0

810104 - # - بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری هانتینگتون - 25 - 30 - 0

810106 - # - بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری فراژایل X - 25 - 40 - 0

810108 - # - بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در انواع SCA - 25 - 30 - 0

810110 - #* - بررسی موتاسیون های کمپلکس ولی شناخته شده همانند مواردی که واژگونی یا حذف های خاص و بزرگ دارند - 22 - 43 - 0

810112 - # - بررسی Inversion22 در هموفیلی A - 23 - 52 - 0

810114 - # - بتا تالاسمی (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند - 11.5 - 26 - 0

810116 - # - بتا تالاسمی (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند - 11.5 - 26 - 0

810118 - # - پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند - 11.5 - 26 - 0

810120 - # - پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند - 11.5 - 26 - 0

810122 - # - الفا تالاسمی (فقط بررسی حذف های شایع) پدر به همراه فرزند - 11.5 - 26 - 0

810124 - # - الفا تالاسمی (فقط بررسی حذف های شایع) مادر به همراه فرزند - 11.5 - 26 - 0

810126 - #* - فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند - 11.5 - 26 - 0

810128 - #* - فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند - 11.5 - 26 - 0

810130 - #* - سایر موارد گروه 5 (بررسی 2 تا 10 موتاسیون شایع در یک منطقه و یا شناسایی جهش های دینامیک) - 23 - 52 - 0

810140 - #* - بررسی کانکسین 26 در ناشنوایی مرحله اول برای پدر به همراه فرزند - 9 - 16 - 0

810142 - #* - بررسی کانکسین 26 در ناشنوایی مرحله اول برای مادر به همراه فرزند - 9 - 16 - 0

810144 - #* - سایر موارد گروه 6 (بررسی یک اگزون با روش تعیین توالی) - 18 - 32 - 0

810150 - # - بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای پدر به همراه فرزند - 12 - 26 - 0

810152 - # - بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای مادر به همراه فرزند - 12 - 26 - 0

810154 - # - بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای پدر به همراه فرزند - 12 - 26 - 0

810156 - # - بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای مادر به همراه فرزند - 12 - 26 - 0

810158 - # - بررسی مرحله اول SMA برای پدر به همراه فرزند - 13.5 - 29 - 0

810160 - # - بررسی مرحله اول SMA برای مادر به همراه فرزند - 13.5 - 29 - 0

810162 - #* - بررسی دوپلیکاسیون PMP22 در شارکوت ماری توث - 27 - 58 - 0

810164 - #* - بررسی جهش های نقطه ای در ژن VHL در بیماری Von HippelLindau - 35 - 85 - 0

810166 - #* - سایر موارد گروه 7 (بررسی 2 تا 5 اگزون با روش تعیین توالی) - 35 - 85 - 0

810180 - # - بررسی حذف های ژن DMD در بیماران دوشن و بکر - 43 - 82 - 0

810182 - #* - بررسی موتاسیون های بیماری CAH (ژن CYP21A2) - 40 - 110 - 0

810184 - # - بررسی تمام اگزون ها در بیماری هموفیلی B - 45 - 65 - 0

810186 - #* - بررسی بیماری شوگرن لارسن ژن ALDH3A2 - 45 - 65 - 0

810188 - #* - بررسی بیماری کاناوان ژن ASPA - 35 - 85 - 0

810190 - #* - بررسی سندروم SLOS ژن DHCR7 - 10 - 50 - 0

810192 - #* - بررسی سندروم ولفرام، ژن WFS1 - 35 - 85 - 0

810194 - #* - نقص فاکتور 7 انعقادی، بررسی کامل ژن F7 - 45 - 65 - 0

810196 - #* - نقص فاکتور 10 انعقادی، بررسی ژن F10 - 45 - 65 - 0

810198 - #* - سندروم برنارد سوئیلر، بررسی ژنهای GP1BA، GP1BB و G9 - 45 - 65 - 0

810200 - #* - سایر موارد گروه 8 (بررسی 6 تا 10 اگزون با تعیین توالی) - 45 - 65 - 0

810220 - # - بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند - 20 - 55 - 0

810222 - # - بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای مادر به همراه فرزند - 20 - 55 - 0

810224 - #* - استفاده از micro array برای تشخیص بیماری ها - 45 - 65 - 0

810226 - #* - بررسی ژن APC در پولیپوزیس وراثتی - 40 - 110 - 0

810228 - #* - بررسی نقص آدنوزین دآمیناز ژن ADA - 40 - 110 - 0

810230 - #* - نقص prothrombinemia بررسی کامل ژن F2 - 40 - 110 - 0

810232 - #* - نقص فاکتور 5 انعقادی، بررسی کامل ژن F5 - 40 - 110 - 0

810234 - #* - نقص فاکتور 11 انعقادی، بررسی ژن F11 - 40 - 110 - 0

810236 - #* - بررسی ژن BLM در سندم بلوم - 40 - 110 - 0

810238 - #* - بررسی ژن CDH1 در Hereditary Diffuse Gastric Cancer - 40 - 110 - 0

810240 - #* - بررسی ژن TP53 در سندرم LiFraumeni - 40 - 110 - 0

810242 - #* - بررسی ژن WAS در سندرم ویسکوت آلدریچ - 40 - 110 - 0

810244 - #* - سایر موارد گروه 9 (بررسی 11 تا 25 اگزون) - 40 - 110 - 0

810260 - #* - بررسی بیماری CF با روش تعیین توالی کل ژن - 40 - 110 - 0

810262 - # - بررسی هموفیلی A با روش تعیین توالی کل ژن - 45 - 65 - 0

810264 - #* - بررسی ژن RB1 در رتینوبلاستوما - 40 - 110 - 0

810266 - #* - بررسی ژن CLCN7 در بیماری اسئوپتروز - 40 - 110 - 0

810268 - #* - بررسی 26 تا 50 اگزون - 40 - 110 - 0

810270 - #* - سایر موارد گروه 10 (بررسی 26 تا 50 اگزون) - 40 - 110 - 0

810280 - #* - بررسی همزمان ژنهای BRCA1 و BRCA2 در سرطان پستان وراثتی - 40 - 110 - 0

810282 - #* - بررسی بیش از 50 اگزون با روش تعیین توالی - 40 - 110 - 0

810300 - #* - بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) - 25 - 27 - 0

810302 - #* - بررسی 21 تا 50 ژن توسط روش های NGS (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) - 32 - 37 - 0

810304 - #* - بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش های NGS (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) - 40 - 48 - 0

810306 - #* - بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم) (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) - 45 - 59 - 0

810308 - #*+ - بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)، نفر دوم (مقایسه ای) (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) - 20 - 22 - 0

810310 - #*+ - بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)، نفر سوم (مقایسه ای) (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) - 10 - 16 - 0

810320 - # - کاریوتایپ خون با حد تفکیک 400 الی 450 - 6 - 12 - 0

810322 - # - کاریوتایپ خون با حد تفکیک بالا (در صورت استفاده از این روش اگر نتیجه حاصله به واسطه کاریوتایپ معمولی هم قابل تشخیص باشد باید کد کاریوتایپ معمولی مورد محاسبه قرار بگیرد) - 8 - 17 - 0

810324 - # - کاریوتایپ خون بند ناف - 8 - 17 - 0

810326 - # - کاریوتایپ مغز استخوان - 8 - 17 - 0

810328 - # - کاریوتایپ مایع آمنیون - 15 - 35 - 0

810330 - # - کاریوتایپ پرز جفتی - 14 - 34 - 0

810332 - # - کاریوتایپ فیبروبلاست های پوستی - 14 - 34 - 0

810334 - # - کاریوتایپ بافت های solid (توموری و غیر توموری شامل بافت جنین سقط شده) - 14 - 34 - 0

810336 - # - کاریوتایپ به منظور بررسی سندروم های شکست کروموزومی - 13 - 19 - 0

810338 - #+ - بررسی موزاییسم (مطالعه بیش از 20 سلول تا سقف 100 سلول) - 9 - 2 - 0

810340 - #+ - روش های نواربندی اختصاصی غیر از Gband (شامل مواردی همانند Cband، RBand، NORBand و Qband این روش ها فقط در صورتی که مطابق با استانداردهای آزمایشگاه سیتوژنتیک مورد نیاز باشند قابل محاسبه هستند) - 2 - 8 - 0

810342 - # - بررسی Interphase FISH به ازای هر پروب (در خصوص این کد و ردیف بعد باید توجه داشت که این کدها در خصوص استفاده از پروب های عمومی (همانند پروب های اختصاصی سانترومر ها و پروب های عمومی هر کروموزوم) می‌باشد. در صورت استفاده از پروب های کم مصرف همانند موارد locus specific برای برخی وضعیت های خاص و نادر می توان یک ضریب 1.5 برابر را بر روی روش مورد استفاده اعمال کرد) - 6 - 12 - 0

810344 - # - بررسی Metaphase FISH به ازای هرپروب - 6 - 12 - 0

810346 - # - تشخیص سریع آنیوپلوئیدی های جنین (این آزمایش بر روی نمونه جنینی شامل پرز جفتی و یا مایع آمنیون قابل انجام است و با یکی از روش های QFPCR، FISH و یا MLPA قابل انجام است. قابل توجه است که در صورت مثبت شدن جواب باید بدون اخذ هزینه اضافه نتیجه حاصله با یکی دیگر از این سه روش تایید شود.) - 7 - 18 - 0

810348 - #* - آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) - 4 - 13 - 0

810360 - #+ - کاریوتایپ اضافی برای هر مطالعه - 1.5 - 4.5 - 0

810370 - #* - PGD تعیین جنسیت تا سقف 4 جنین - 40 - 110 - 0

810372 - #*+ - PGD تعیین جنسیت هر جنین اضافه - 8 - 17 - 0

810374 - #* - PGD برای بررسی ترانسلوکاسسیون هر جنین حداکثر تا 8 جنین - 20 - 55 - 0

810376 - #* - PGD برای بیماری های مولکولی مرحله اول شامل تایید موتاسیون و بررسی خانوادگی موتاسیون، بررسی بیش از 6 مارکر در فرد مبتلا و در خانواده و موارد مشترک مانند استخراج و غیره و گاهی بررسی هویت افراد و تفسیر(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) - 30 - 36 - 0

810378 - #* - مرحله دوم انجام PGD برای بیماری های مولکولی تا 5 جنین(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) - 30 - 36 - 0

810380 - #*+ - PGD برای بیماری های مولکولی مرحله دوم، هر جنین اضافه - 13 - 28 - 0

810382 - #* - PGS با روش array، NGS و یا امثالهم به ازای هر جنین (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفاً مشروط به رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی، 90 درصد جزء فنی و 5 درصد جزء حرفه ای قابل محاسبه و پرداخت است.) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) - 12 - 13 - 0

810384 - #*+ - بررسی CNV به روش NGS با قدرت تفکیک و عمق بالا - 17 - 38 - 0

900000 - #* - درمان اتولوگوس سرم تراپی - 3.5 - - 0

900005 - # - ایمونوگلوبولین بوتولیسم، انسانی، برای تزریق داخل وریدی یا عضلانی - 0.2 - - 0

900010 - #* - تزریق توکسوئید کزار و یا ایمن سازی کزار یا واکسیناسیون داخل عضلانی - 0.25 - - 0

900015 - # - انفوزیون داخل وریدی توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان برای بیماران بستری موقت، در تعهد بیمه پایه می‌باشد) - 0.8 - - 0

900020 - #* - ترزیق هر نوع داروی داخل عضله یا زیر جلدی (تشخیصی، درمانی و پیشگیرانه) - 0.2 - - 0

900025 - #* - ترزیق هر نوع داروی داخل شریانی - 0.5 - - 0

900030 - #* - ترزیق هر نوع داروی داخل وریدی - 0.2 - - 0

900035 - #* - تزریق عضلانی آنتی بیوتیک - 0.2 - - 0

900036 - # - تزریق داروی ATG توسط پزشک - 9 - - 0

900037 - # - تزریق داروهای حساس و بیولوژیک آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برای مثال ایمونوگلوبین داخل وریدی (IVIG) توسط پزشک - 7 - - 0

900038 - # - تزریق داروهای بی‌فسفوناتها (برای مثال زومتا و پامیدرونات) پالس متیل پردنیزولون توسط پزشک یا تحت نظارت مستقیم - 3.5 - - 0

900040 - # - تزریق دسفرال (هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) - 1.5 - - 0

900045 - # - مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه (این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه گزارش گردد) (این خدمت همزمان با ویزیت روزانه یا ویزیت سرپایی، قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 8 - - 0

900046 - # - مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم) - 9 - 0 - 0

900050 - # - روان درمانی فردی، با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی - رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روان پزشک به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900051 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 9 - - 0

900051 - # - روان درمانی فردی، با رویکردهای مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی - رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی توسط روان پزشک به ازای هر جلسه بیش از 30 دقیقه (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد900050 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 13 - - 0

900055 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900065 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900020 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900075 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900080 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900085 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900090 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900091 - # - خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا 30 دقیقه توسط روانپزشک (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900093 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 9 - - 0

900093 - # - خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از 30 دقیقه توسط روانپزشک (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900091 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 13 - - 0

900095 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900096 - # - گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی - رفتاری، حمایتی، توسط روان پزشک به ازای هر جلسه به ازای هر نفر درگروه های 8 تا 12 نفر (عمل مستقل) (ویزیت سرپایی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 3.5 - - 0

900100 - # - مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL90)) - 3 - - 0

900105 - # - مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Minesota multiphasic personality inventorty (MMPI), Bysenk Personality Inventory, Scentence Completion Test) - 4.2 - - 0

900110 - # - مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Raven’s matrices for adult, The Coloured Raven’s Matrices for Children, draw a person test, Thematic apperception test, Children apperception test) - 3.5 - - 0

900115 - #* - تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (Rtms) (به ازای هر جلسه و ویزیت سرپایی قابل گزارش نمی‌باشد) - 4 - 2.5 - 0

900120 - # - درمان با تشنج زایی الکتریکی ECT (شامل مانیتورینگ لازم)؛ به ازای هر جلسه - 9 - 3 - 2

900125 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900125 - #* - کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه ای - 2.5 - - 0

900127 - #* - کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل 45 دقیقه ای در گروههای 8 تا 12 نفر - 0.75 - - 0

900130 - #* - آموزش بیوفیدبک، با هر روشی - 3 - 2 - 0

900135 - #* - آموزش بیوفیدبک، عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی، شامل EMG و یا مانومتری - 4.5 - 2 - 0

900137 - #* - نوروفیدبک - 4.5 - 2 - 0

900140 - # - گلوبال - نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد - 6 جلسه اول) (فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) (این کد را برای مراکز درمانی خصوصی با ارزش نسبی 26 واحد گزارش کنید) (این کد را برای مراکز درمانی عمومی غیردولتی با ارزش نسبی 23 واحد گزارش کنید) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می‌باشد) - 6 - 11 - 0

900145 - # - گلوبال - همودیالیز مزمن، یک ارزیابی به وسیله پزشک، با یا بدون اصلاح قابل توجه در فرآیند انجام آن در مراکز دولتی (فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) (این کد را برای مراکز درمانی خصوصی با ارزش نسبی 23 واحد گزارش کنید و (این کد را برای مراکز درمانی عمومی غیردولتی و خیریه با ارزش نسبی 19 واحد گزارش کنید) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می‌باشد) - 4 - 11 - 0

900150 - # - گلوبال - بستری جهت کاتترگذاری کاتتر دایمی دیالیز صفاقی (شامل کلیه هزینه های صورت گرفته است) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می‌باشد) (برای دیالیز صفاقی موقت کد 402065 گزارش گردد) - 47.5 - 90 - ارزش تام بیهوشی 12.5 واحد

900153 - # - CRRT هموفیلتراسیون و درمان های مداوم جایگزین کلیه (هزینه ست، صافی، سوزن، محلول دیالیز و سایر مواد مصرفی اختصاصی جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) - 12 - 11 - 0

900155 - # - آموزش و مدیریت بیمار دیالیز صفاقی توسط پزشکان دوره دیده بر اساس راهنمای بالینی مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در هر ماه - 12 - - 0

900160 - # - پرفوزیون خونی (برای مثال با زغال فعال شده یا رزین) (این کد با خدمات همودیالیز قابل گزارش نیست) - 6.7 - - 0

900165 - # - لوله گذاری مری و جمع آوری نمونه با شستشو برای سیتولوژی، شامل آماده سازی نمونه ها (عمل مستقل) - 1.5 - - 0

900170 - # - بررسی حرکات مری (بررسی مانومتریک مری و /یا محل اتصال مری به معده) /با مکولیل یا مواد محرک مشابه /با بررسی به کمک انفوزیون اسید /بررسی (مانومتریک) حرکات دئودنوم /مری، تست پرفوزیون اسید برای ازوفاژیت (برن اشتاین) /مری، تست رفلاکس اسید با الکترود داخل بینی برای اندازه گیری Ph، ثبت، تحلیل، تفسیر و یا با ثبت طولانی - 10 - 4 - 0

900175 - #* - بررسی افزایش حجم تحریکی با بالن در مری - 7 - 3 - 0

900180 - # - تست آنالیز معده با تزریق محرک های ترشح معده (هیستامین، انسولین، پنتاگاسترین، کلسیم و سکرتین) - 2 - - 0

900185 - # - لوله‌گذاری معده، شستشو و تهیه لام برای سیتولوژی (عمل مستقل) - 2 - - 0

900190 - # - تست نگهداری سالین در معده - 1 - - 0

900195 - # - گذاشتن لوله جهت بررسی خونریزی از روده کوچک، قراردادن در محل و مانیتورینگ - 2 - - 0

900200 - # - لوله گذاری معده و آسپیراسیون یا لاواژ و شستشوی معده برای درمان (مثلا برای سموم خورده شده) - 4.4 - - 0

900205 - #* - تصویربرداری از دستگاه گوارش، از داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی با کپسول)، از مری تا ایلئوم، با تفسیر و گزارش توسط پزشک - 18 - 9 - 0

900210 - #* - تصویربرداری از دستگاه گوارش، داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی کپسول)، مری با تفسیر و گزارش توسط پزشک (کد 900210 را به همراه کد 900205 به کار نبرید) - 14 - 7 - 0

900215 - # - تست حساسیتی تونوس و کامپلیانس رکتال (یعنی پاسخ به اتساع درجه بندی شده بالن) - 3.5 - 1.5 - 0

900220 - # - مانومتری آنورکتال - 10.5 - 5.5 - 0

900221 - # - گذاشتن رکتال تیوب - 1.5 - - 0

900225 - # - شستشو برای دفع تجمع مدفوع (WBI) به ازای هر 24 ساعت - 5 - - 0

900227 - #* - هیدروتراپی برای شستشو و تخیله لوله گوارش با استفاده از دستگاه - 2 - 4 - 0

900230 - # - الکتروگاستروگرافی، تشخیصی، از راه پوست با یا بدون تست تحریکی - 1.3 - 0.7 - 0

900235 - # - تعیین وضعیت انکساری چشم (عمل مستقل) - 1.2 - - 0

900245 - # - گونیوسکوپی (عمل مستقل) - 0.7 - 0.3 - 0

900250 - # - توپوگرافی کورنآ (قرنیه) کامپیوتری، یک یا دو طرفه، با گزارش و تفسیر - 1 - 0.5 - 0

900255 - # - معاینه حسی حرکتی با چندین اندازه گیری برای تعیین انحراف کره چشم (برای مثال عضلات محدودکننده یا ضعیف همراه با دیپلوپی) با تفسیر و گزارش (عمل مستقل) - 1 - 0.5 - 0

900260 - #* - آموزش ارتوپتیک و یا پلئوپتیک با راهنمایی و ارزیابی طبی دائم - 1.2 - - 0

900265 - #* - فیت کردن کانتاکت لنز برای درمان بیماری - 1.3 - - 0

900270 - # - معاینه میدان بینایی، یک یا دو طرفه، با تفسیر و گزارش؛ معاینه محدود (برای مثال به وسیله تانژانت اسکرین، اتوپلوت، آرک پریمتر یا تست SSLA همانند اکتاپوس 3 یا 7 یا مشابه) - 1 - 0.5 - 0

900275 - # - پریمتری اتوماتیک شامل کلیه هزینه های مربوطه (هزینه دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) - 2.2 - 1.1 - 0

900280 - # - تونومتری سریال با اندازه گیریهای متعدد فشار داخل چشم (عمل مستقل) - 0.5 - 0.2 - 0

900285 - # - تونوگرافی با تفسیر و گزارش، روش تونومتر ثبات دندانه ای یا روش ساکشن پری لیمبال یا تونوگرافی با تحریک به وسیله آب - 0.6 - 0.3 - 0

900290 - # - بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتری با محاسبه قدرت عدسی داخل چشمی - 2 - 1 - 0

900295 - # - تستهای برانگیختگی برای گلوکوم با تفسیر و گزارش، بدون تونوگرافی - 0.8 - 0.4 - 0

900297 - # - افتالموسکوپی وسیع با ترسیم شبکیه (برای مثال برای جدا شدن شبکیه، ملانوما) با تفسیر و گزارش - 0.7 - 0.3 - 0

900300 - # - آنژیوسکوپی فلئورسین، با تفسیر و گزارش - 1.5 - 1 - 0

900305 - # - آنژیوگرافی فلئورسین یا ایندوسیانین سبز (ICG) (شامل عکس‌برداری چند تصویری)، با تفسیر و گزارش - 2.5 - 2 - 0

900310 - # - عکسبرداری از فوندوس، با تفسیر و گزارش - 1 - 0.5 - 0

900315 - # - افتالمودینامومتری (همراه ویزیت چشم پزشکی قابل گزارش نیست) - 1 - 0.5 - 0

900320 - # - اکولوالکترومیوگرافی سوزنی یا الکترواکولوگرافی یک عضله خارج چشمی یا بیشتر، یک یا هر دو چشم، با تفسیر و گزارش - 1.5 - 1 - 0

900325 - # - الکترورتینوگرافی با تفسیر و گزارش - 1.5 - 1 - 0

900330 - # - بررسی دید رنگی، وسیع، برای مثال آنومالوسکوپ یا ابزار مشابه (آزمایش دید رنگی یا صفحات سودوایزوکوماتیک از قبیل HRR یا ایشیهارا (Ishihara) نباید جداگانه گزارش گردد) (این خدمت جزء خدمات چشم پزشکی عمومی و در کد 900410 لحاظ شده است) - 0.6 - 0.4 - 0

900335 - #* - بررسی عادت به تاریکی، با تفسیر و گزارش - 0.6 - 0.4 - 0

900340 - # - فتوگرافی خارجی چشم برای مستندسازی میزان پیشرفت، با آنژیوگرافی فلئورسین - 2.4 - 1.1 - 0

900342 - #* - امبلیوتراپی یا اورتوپتیک؛ به ازای هر جلسه - 1.2 - 0.8 - 0

900345 - # - تجویز، فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه ای برای آفاکیا، یک چشم - 2 - 1 - 0

900350 - # - تجویز، فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه‌ای برای آفاکیا، هر دو چشم یا اسکلرایی - 3 - 1.5 - 0

900355 - #* - ایجاد تغییرات در لنز قرنیه ای، با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن (عمل مستقل) - 0.5 - 0.2 - 0

900360 - #* - تعویض کنتاکت لنز - 1 - - 0

900365 - #* - تجویز فیت کردن و تامین پروتز چشمی (چشم مصنوعی) با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن - 3.6 - - 0

900370 - #* - تجویز پروتز چشمی (چشم مصنوعی) و هدایت جهت فیت کردن و توسط تکنسین مستقل با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن - 1 - - 0

900375 - #* - فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی - 1 - 0.5 - 0

900380 - #* - فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ دو کانونی یا بیشتر - 1.5 - 0.5 - 0

900385 - # - فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ یک کانونی - 0.7 - 0.3 - 0

900390 - # - فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ بیشتر از یک کانونی - 1.7 - 0.8 - 0

900391 - #* - تعمیر و فیت کردن مجدد عینک - 1.5 - 0.5 - 0

900395 - #* - درمان کم بینایی توسط وسایل کمک بینایی؛ میکروسکوپ، ذره بین، سیستم تلسکوپی یا سایر سیستم‌های عدسی مرکب - 3 - 1.5 - 0

900400 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد. - - -

900405 - # - تست Ocular Photo Screening با تفسیر و گزارش؛ دو طرفه - 0.2 - 0.3 - 0

900410 - # - تست غربالگری برای اندازه گیری کمی حدت بینایی؛ دو طرفه - 0.3 - - 0

900412 - #* - طراحی و ساخت عینک طبی بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - 2.5 - 2.5 - 0

900415 - # - معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی - 5.5 - - 2

900417 - # - مانورهای درمانی اصلاح سرگیجه حاد وضعیتی (مانند Epley یا Semont) - 3 - 0 - 0

900420 - #* - خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط (افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری - 3 - - 0

900425 - #* - درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه - 2.5 - - 0

900430 - #* - درمان گروهی اختلالات گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط (افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری به ازای هر نفر (2 تا 8 نفر) - 1.2 - - 0

900435 - # - نازوفارنگوسکوپی با اندوسکوپ (عمل مستقل) - 2.5 - 1.5 - 0

900440 - # - بررسی عملکرد بینی (رینومانومتری) - 1.5 - 0.5 - 0

900445 - # - بررسی عملکرد عصب صورتی (الکترونورونوگرافی) - 1.5 - 0.5 - 0

900450 - # - بررسی عملکرد حنجره - 2 - 1 - 0

900455 - # - درمان اختلالات بلع و یا عملکرد دهان برای تغذیه - 1.4 - 0.6 - 0

900460 - # - ارزیابی پایه سیستم تعادلی (الکترونیستاگموگرافی) ENG، VNG، VEMP و Vibration - 3.2 - 1.6 - 0

900465 - # - پوستچروگرافی دینامیک کامپیوتری (صندلی چرخان) - 2 - 1.5 - 0

900470 - # - ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا - 0.5 - 0.2 - 0

900471 - # - ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان - 0.7 - 0.3 - 0

900475 - # - ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات - 1.2 - 0.6 - 0

900480 - # - تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندی صوت، متناوب، یک یا دو گوش /تست تحلیل رفتن /طنین صوتی /تست SISI /تست استنجر با طنین صوتی خالص /تست گفتار فیلتر شده /تست با لغات دو سیلابی طولانی /تست لومبارد /تست میزان دقت حسی عصبی /تست تشخیصی جملات ساختگی /گفتاری و تست ETF؛ هر یک (برای ارزیابی سمعک و انتخاب به کد 900515 و 900520 مراجعه کنید) - 0.7 - 0.3 - 0

900485 - # - اندازه گیری تیمپانیک (تست آمپدانس) - 0.7 - 0.2 - 0

900490 - # - تست رفلکس آکوستیک صوتی - 0.35 - 0.15 - 0

900495 - #+ - الکتروکوکلئوگرافی (هزینه وسایل مصرفی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 2.5 - 1.5 - 0

900500 - # - آزمون پتانسیل های برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود - 2.5 - 1.5 - 0

900501 - # - آزمون پتانسیل های برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود - 3.5 - 1.5 - 0

900505 - # - تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخیصی) یا TEOAE - 0.7 - 0.3 - 0

900510 - #* - تست انتشار صوت (تشخیصی) یا DPOAE - 1 - 0.5 - 0

900515 - #* - مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره ای /فیتینگ سمعک؛ یک گوش (آنالوگ یا دیجیتال) - 1.5 - 0.5 - 0

900520 - #* - مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره ای /فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال) - 2.2 - 1.1 - 0

900525 - #* - اندازه گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته) - 1.8 - 0.9 - 0

900530 - #* - ارزیابی برای استفاده و /یا فیت کردن پروتز تکلم به عنوان مکمل گفتار (برای گزارش خدمات مرتبط با وسائل ارتباطی جایگزین و یا تقویت کننده، به کدهای 900555، 900545 مراجعه کنید) - 1.5 - 1 - 0

900535 - #* - آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ با برنامه دادن - 2.6 - 1.4 - 0

900540 - #* - آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار در هر گروه سنی؛ برنامه دادن مجدد - 1.4 - 0.6 - 0

900545 - #* - ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی "افزوده - جایگزین" غیرگفتاری فردی چهره به چهره برای یک دوره درمان - 2 - 1 - 0

900550 - #* - خدمت (خدمات) درمانی برای به کارگیری ابزار مولد غیر گفتاری، شامل برنامه ریزی و تنظیم به ازای هر جلسه - 1.5 - 0.5 - 0

900555 - #* - ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط "افزوده - جایگزین" چهره به چهره برای یک دوره درمان - 2 - 1 - 0

900560 - #* - خدمات درمانی برای استفاده از ابزار مولد گفتار، شامل برنامه ریزی و اصلاح، به ازای هر جلسه (برای خدمت یا خدمات درمانی جهت استفاده از ابزار غیر مولد گفتار از کد 900550 استفاده کنید) - 1.5 - 0.6 - 0

900565 - #* - ارزیابی عملکردی بلع دهانی و حلقی؛ برای یک دوره درمان (برای ارزیابی فلورسکوپیک حرکات عمل بلع از کد 900570 استفاده کنید) (برای امتحان با اندوسکوپ قابل انعطاف از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) - 1.7 - 0.8 - 0

900570 - #* - ارزیابی فلئوروسکوپی یا اندوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف حرکتی از عملکرد بلع یا تست حسی حنجره با ضبط ویدئویی یا سینمائی (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) (برای ارزیابی عمل بلع دهانی و حلقی از کد 900565 استفاده کنید) - 2.5 - 1.5 - 0

900575 - #* - فلئوروسکوپی تنها تفسیر و گزارش پزشک (برای گزارش ارزیابی فونکسیون بلع دهانی و حلقی از کد 900565 استفاده کنید) (برای گزارش ارزیابی حرکتی فونکسیون بلع با فلئورسکپی از کد 900570 استفاده کنید) - 2.5 - - 0

900580 - #* - ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی، با گزارش - 2 - 1 - 0

900585 - # - بررسی وزوز گوش (شامل تطبیق دادن فرکانس و شدت صدا و ماسک کردن) - 1.2 - 0.6 - 0

900590 - #* - ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان - 2 - 1 - 0

900595 - #* - توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه - 1.6 - 0.5 - 0

900600 - #* - توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه - 1.6 - 0.5 - 0

900605 - #* - ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت - 1 - 0.5 - 0

900610 - # - احیای قلبی ریوی - 7 - 3 - 0

900615 - - این کد به کد 300895 منتقل شده است - - -

900620 - - شوک قلبی انتخابی برای آریتمی - 7 - 3 - 3

900625 - - کمک قلبی - روش کمک به گردش خون داخلی یا خارجی (برای گذاشتن کاتتر برای استفاده از دستگاه کمک کننده به گردش خون از قبیل بالون پمپ داخل آئورتی از کد 301560 استفاده کنید) - 5 - 2 - 0

900630 - - ترمبوساکشن شریان های محیطی یا کرونر با تکنیکهای مختلف از داخل رگ یا از داخل پوست - 14 - 8 - 0

900635 - + - کارگذاری وسیله آزادکننده اشعه رادیواکتیو از طریق کاتتر برای براکی‌تراپی داخل عروق کرونر (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) - 5.8 - 2.9 - 0

900640 - - ترومبولتیکتراپی یا تجویز مهارکننده IIb IIIa داخل کرونر (حین پروسیجر) - 14 - 8 - 0

900645 - - ترمبولتیک داخل وریدی (برای ترومبولیز عروق غیر از عروق کرونر به کدهای 302620 و 790020 مراجعه کنید) (برای ترومبولیز عروق مغزی از کد 302610 استفاده کنید) - 7.5 - 3.7 - 0

900646 - - تزریق پروکائین آمید از طریق انفوزیون داخل وریدی - 5 - - 0

900650 - - OCT یا IVUS عروق کرونر یک رگ (آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی و تعبیه استنت حسب مورد به این خدمت اضافه می‌گردد) - 28 - 14 - 0

900655 - + - OCT یا IVUS عروق کرونر به ازای هر رگ اضافه - 2 - 1 - 0

900660 - - گذاشتن استنت در عروق کرونر به هر روش یک رگ (برای استنت گذاری عروق محیطی به کدهای 302635 و 302640 مراجعه کنید) (برای تعبیه استنت هر رگ اضافی دیگر در همان جلسه معادل 80 درصد تعرفه پایه قابل اخذ می‌باشد) - 45 - 18 - 0

900665 - + - تعبیه استنت دوم در همان رگ - 22 - 8 - 0

900666 - + - تعبیه استنت سوم در همان رگ - 15 - 5 - 0

900670 - - بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست، عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال بدون تعبیه استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می‌باشد) - 42 - 21 - 0

900672 - - بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال - پوپلیتئال با تعبیه یک استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می‌باشد) - 84 - 42 - 0

900673 - + - بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال هر رگ اضافی دیگری غیر از رگ اول با تعبیه استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می‌باشد) - 47 - 23 - 0

900674 - + - استفاده از فیلتر وایر در اعمال آنژیوپلاستی در عروق بای پس شده و عروق محیطی - 15 - 7 - 0

900675 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

900675 - + - بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال هر رگ اضافی دیگری غیر از رگ اول بدون تعبیه استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می‌باشد) (ملاک محاسبه این کد، ضمیمه بودن فیلم آنژیوگرافی می‌باشد) - 33 - 17 - 0

900676 - - آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - 110 - 40 - 0

900677 - - آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO رتروگراد به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - 150 - 60 - 0

900678 - - آنژیوپلاستی Unprotected Left Main به همراه تعبیه یک استنت - 120 - 40 - 0

900679 - - سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM - 90 - 30 - 0

900680 - - Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک با تعبیه یک استنت (کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 131 - 52 - 0

900685 - - والولوپلاستی دریچه آئورت؛ از طریق پوست - 95 - 40 - 0

900690 - - والولوپلاستی دریچه میترال یا تریکوسپید به همراه سپتوستومی؛ از طریق پوست - 95 - 40 - 0

900695 - - والولوپلاستی دریچه ریوی؛ از طریق پوست - 70 - 35 - 0

900696 - - این کد به کد 301710 منتقل گردید - - -

900697 - - این کد به کد 301710 منتقل گردید - - -

900698 - * - تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)) - 180 - - 20

900700 - - اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام‌ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال - پوپلیتئال و سایر موارد مشابه باز یا از طریق پوست؛ یک رگ - 45 - 18 - 0

900705 - + - اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام‌ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال - پوپلیتئال و سایر موارد مشابه یا از طریق پوست؛ به ازای هر رگ اضافه - 3 - 1.5 - 0

900710 - # - ECG با تفسیر و گزارش - 0.3 - 0.7 - 0

900715 - # - استرس اکوکاردیوگرافی (ارگومتر یک یا تردمیل یا فارماکولژیک) شامل قبل، حین و بعد با نظارت و تفسیر و گزارش پزشک - 17.5 - 9 - 0

900725 - # - کاردیاک اوت پوت - 0.7 - 0.4 - 0

900730 - # - Arterial Stiffness Index - 4.5 - - 0

900735 - #+ - اکوکاردیوگرافی مری حین پروسیجر دیگر - 18 - 9 - 0

900736 - #+ - اکوکاردیوگرافی معمولی حین پروسیجر دیگر - 10 - 5 - 0

900740 - # - (TDI)Tissue Doppler Imaging - 10 - 4.7 - 0

900745 - # - 3D Echo - 10 - 5 - 0

900750 - # - 4D Echo - 12 - 6 - 0

900755 - # - 3D TEE - 19 - 20 - 0

900760 - # - خواندن فیلم آنژیوگرافی به تنهایی - 4.5 - - 0

900765 - - فلورسکوپی قلبی برای موارد مورد نیاز مثل پیس میکر، سوان گانز و یا مال‌فانکشن دریچه (این کد یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد) - 3.9 - 2 - 0

900770 - # - ECG مانیتورینگ در بخش های غیر از مراقبت ویژه به ازای هر 24 ساعت (در صورت انجام مانتیورینگ از 1 تا 24 ساعت این کد فقط یک بار قابل گزارش می‌باشد) - 2.5 - 1.5 - 0

900771 - - هولتر 24 ساعته فشار خون یا ECG با دستگاه قابل حمل شامل ثبت، تفسیر و گزارش؛ به ازای هر 24 ساعت - 2.5 - 1.5 - 0

900775 - # - SAECG - 3 - 1.5 - 0

900780 - # - اکوکاردیوگرافی کامل در بیماری های مادرزادی - 9.5 - 4.5 - 0

900781 - # - اکوکاردیوگرافی جنین، قل اول - 12 - 6 - 0

900782 - # - اکوکاردیوگرافی جنین، هر قل اضافه - 4 - 2 - 0

900785 - # - اکوکاردیوگرافی کامل در بیماران غیر مادرزادی - 5.5 - 2.5 - 0

900790 - # - اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران عادی به همراه تفسیر و گزارش - 14 - 7 - 0

900795 - # - اکو کاردیوگرافی از طریق مری در بیماران مادرزادی به همراه تفسیر و گزارش - 16 - 8 - 0

900797 - + - انجام کنتراست در حین اکوکاردیوگرافی - 5 - 2 - 0

900800 - # - تست ورزش - 3.8 - 1.9 - 0

900805 - - کاتتریسم راست یا چپ؛ هر کدام به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش - 33 - 13 - 0

900810 - # - Ganz Swan - 5 - 2.5 - 0

900815 - - بیوپسی میوکارد (برای هر چند نمونه) - 11.4 - 5.7 - 0

900820 - - آنژیوگرافی عروق کرونر به همراه هر تعداد تزریق اضافی در حفرات قلب با ریشه آئورت به همراه خواندن فیلم و گزارش نهایی (در صورت انجام همزمان بالون آنژیوپلاستی با استنت گذاری 100 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (در صورت انجام آنژیوگرافی عروق محیطی با عروق کرونر، 50 درصد ارزش نسبی خدمات مربوطه علاوه بر این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) - 51 - 19 - 0

900825 - - آنژیوگرافی عروق بای پس شده با آنژیوگرافی عروق native به همراه هر تعداد تزریق اضافه و خواندن فیلم و گزارش نهایی - 86 - 34 - 0

900830 - - کاتتریسم چپ و راست غیر مادرزادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش - 53 - 21 - 0

900835 - - ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماریهای غیرمادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش - 90 - 36 - 0

900840 - - کاتتریسم راست یا چپ، هر کدام به تنهایی؛ برای بیماران مادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش - 36 - 14 - 0

900845 - - ترکیب کاتتریسم چپ و راست در بیماران با مشکلات مادر زادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش و اکسیمتری در صورت نیاز - 71 - 29 - 0

900850 - - ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماران با مشکلات مادر زادی - 94 - 38 - 0

900865 - * - اندازه گیری فشار داخل کرونر (FFR) رگ اول - 28 - 14 - 0

900870 - *+ - FFR هر رگ اضافه - 2 - 1 - 0

900875 - - بستن ASD یا PFO؛ از طریق پوست - 95 - 40 - 0

900880 - - بستن VSD؛ از طریق پوست (برای خدمات اکوکاردیوگرافی انجام شده علاوه بر اقدامات کدهای 900880، 900875 به کدهای 900780 تا 900795 900930 حسب مورد مراجعه گردد) - 105 - 45 - 0

900881 - + - انجام سپتوستومی دهیلزی برای دسترسی به دهلیز چپ - 20 - 10 - 0

900885 - - ترسیم الکتروفیزیولوژیک سه بعدی داخل قلبی 3D mapping - 14 - 7 - 0

900890 - - مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) تنها شامل کلیه مراحل مورد نیاز و گزارش نهایی شامل هیس باندل و بررسی سینوس Node - 26 - 13 - 0

900895 - - مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه برداری وتجویز دارو با بررسی تاثیر دارو و کلیه مراحل و گزارش - 54 - 27 - 0

900900 - - ارزیابی الکتروفیزیولوژیک ICD یک یا دو حفر ه ای شامل ارزیابی DFT، القای آریتمی، بررسی حساسیت و Pacing برای توقف آریتمی، در زمان Implant اولیه یا Replacement - 18 - 9 - 0

900905 - - با بررسی ICD Generator (آنالیز و پروگرامینگ در زمان Implant یا Replacement) (برای آنالیز الکترونیک بعدی یا دوره ای و یا برنامه ریزی مجدد دفیبریلاتور پیسینگ یک یا دو حفره ای به کد 900955 و 900910 مراجعه کنید) - 22 - 11 - 0

900906 - - ارزیابی الکتروفیزیولوژیک پیس میگر یک یا دو حفره ای به همراه آنالیز پروگرامینگ در زمان Implant اولیه یا Replacement - 14 - 7 - 0

900910 - - آنالیز الکترونیک بعدی یا دوره ای و یا برنامه ریزی مجدد ICD - 20 - 10 - 0

900915 - - مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه برداری و ابلیشن برای AVNRT,WPW/, AVRT,AT, AV Node Ablation؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار ش نهایی - 150 - 60 - 0

900920 - - مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه برداری و ابلیشن برای AFL,AF,VT، PVC ؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار ش نهایی - 242 - 98 - 0

900922 - + - Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال - 66 - 33 - 0

900925 - # - ارزیابی عملکرد قلبی عروقی با بررسی Tilt test با مانتیورینگ دائم ECG و مانیتورینگ مکرر BP با یا بدون مداخله دارویی (برای بررسی عملکرد سیستم عصبی خودکار به کد 901305 تا 901315 رجوع کنید) - 10 - 5 - 0

900930 - # - اکوی داخل قلبی (ICE) - 16 - 8 - 0

900935 - # - بیوامپدانس، توراسیک، الکتریکال - 1.5 - 0.5 - 0

900940 - # - پلتیسموگرافی تمام بدن، با تفسیر گزارش - 2 - 1 - 0

900945 - # - آنالیز الکترونیک سیستم پیس میکر ضدتاکی کاردی (شامل ثبت الکترو کاردیوگراف، برنامه ریزی ابزار، القا و خاتمه تاکر کاردی از طریق پیس میکر کاشته شده و تفسیر موارد ثبت شده) - 11 - 5 - 0

900950 - # - آنالیز الکترونیک سیستم ثبت گننده لوپ (ILR) (شامل دریافت اطلاعات ذخیره شده و ثبت شده ECG، ارزیابی توسط پزشک و تفسیر اطلاعات ECG و برنامه ریزی مجدد - 0.35 - 0.15 - 0

900955 - # - آنالیز و پروگرامینگ پیس میکر - 3.2 - 1.6 - 0

900965 - # - خدمات پزشک برای توانبخشی قلبی با ECG مانیتورینگ مداوم به ازای هر جلسه (مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) - 3.5 - 4.5 - 0

900970 - #* - EECP (کاربرد دستگاه ضربان‌ساز متقابله خارجی) به ازای هر جلسه - 6 - 6 - 0

900972 - # - بررسی های فیزیولوژیک غیرتهاجمی شرایین اندام های فوقانی یا تحتانی، در یک سطح، دو طرفه (برای مثال شاخص های نسبت فشار مچ پا به بازو، آنالیز موج داپلر، پلتیسموگرافی حجمی، اندازه گیری فشار اکسیژن از طریق پوست) - 4 - 2 - 0

900974 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد و به کد 901948 منتقل شده است - - -

900975 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد و به کد 901949 منتقل شده است - - -

900980 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

900985 - # - اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در بزرگسالان - 1 - 0.5 - 0

900990 - # - اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در نوزادان و اطفال زیر 2 سال - 2 - 1 - 0

900995 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901000 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901005 - # - اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی(MVV) , همراه با منحنی های حجمجریان و حجم - زمان تنفسی - 3 - 1.5 - 0

901010 - # - اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی (MVV) همراه با منحنی های حجمجریان و حجم - زمان تنفسی، قبل و بعد از دوز آزمایش برونکودیلاتور - 4 - 1.5 - 0

901015 - # - ظرفیت یا حجم باقیمانده عملی به روش هلیم، روش جریان باز نیتروژن یا دیگر روش ها همراه با حداکثر ظرفیت تنفسی، حداکثر تهویه ارادی و ارزیابی برونکواسپاسم و منحنی جریان و حجم تنفسی (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل محاسبه واخذ نمی‌باشد) - 5.5 - 4.5 - 0

901020 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901025 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901030 - # - ارزیابی مقاومت مجاری هوای به روش اوسیلاتوری - 3 - 2.8 - 0

901035 - # - کاپنوگرافی یا پاسخ تنفسی به گاز کربنیک - 1.5 - 0.8 - 0

901040 - # - پاسخ تنفسی به هیپوکسی (منحنی پاسخ هیپوکسی) (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل محاسبه واخذ می‌باشد) - 3 - 1.5 - 0

901045 - # - تست تحریکی ارتفاع بالا (HAST) با یا بدون تیتر کردن اکسیژن اضافی با تفسیر و گزارش - 3 - 1.5 - 0

901050 - # - تجویز داخل ریوی سورفکتانت توسط پزشک از راه لوله اندوتراکئال توسط پزشک - 18 - - 0

901055 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901060 - #* - تست پیاده روی 6 دقیقه MWT6 شامل ارزیابی قد و وزن، آموزش به همراه پالس اکسی متری و مانیتورینگ فشارخون و ضربان قلب و تیتراسیون اکسیژن مورد نیاز جهت اصلاح هیپوکسمی - 3 - 1.5 - 0

901065 - # - استرس تست قلب ریوی با اندازه گیری مصرف اکسیژن و گاز کربنیک در گازهای بازدمی - 10.5 - 5 - 0

901075 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901080 - # - تنفس آئورسل پنتادمین برای درمان یا پیشگیری از پنومونی پنوموسیستیس کارینئی یا درمان استنشاقی با تجویز آئروسل برای انسداد حاد راه هوایی، به ازای هر ساعت - 1.3 - 0.6 - 0

901085 - # - کمک تنفسی ممتد و نگهداری به کمک دستگاه تهویه مکانیکی به ازای هر روز خارج از بخش های مراقبت های ویژه (به ازای 1 تا 24 ساعت یکبار این کد قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) - 1 - 3 - 0

901090 - # - تنفس ممتد با فشار مثبت راه هوایی (CPAP) یا BIPAP خارج از بخش های مراقبت های ویژه - 1 - 2 - 0

901095 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901100 - # - ارزیابی و یا آموزش نحوه استفاده بیمار از مولد آئروسل، نبولایزر، ابزار IPPB و یا اسپری استنشاقی - 0.5 - 0.2 - 0

901105 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901110 - # - ظرفیت انتشار مونواکسید کربن (برای مثال یک نفس، وضعیت پایدار) (DLCO) (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) - 4.5 - 4.5 - 0

901115 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901120 - # - بررسی کمپلیانس ریوی (برای مثال پلتیسموگرافی، اندازه گیری فشار و حجم) - 2.2 - 1.1 - 0

901121 - # - Body Box شامل پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری ظرفیت باقی مانده عملکردی (FRC)، حجم باقی مانده (RV) و ظرفیت کامل ریوی (TLC) و اندازه گیری مقاومت مجاری هوایی و همراه با اندازه گیری کامل حجم های دینامیک (توام با اسیپرومتری کامل) و استاتیک ریه (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) - 5 - 4 - 0

901122 - # - اندازه گیری فشار ماکزیم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.1) - 3 - 1.5 - 0

901123 - # - اندازه گیری فشار ماکزیم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.1) همراه با Body Box (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) - 7 - 5 - 0

901125 - # - پالس اکسیمتری گوش یا نبض برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی؛ یک یا چند بار در طول شبانه روز - 0.3 - 0.7 - 0

901130 - # - اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری در هنگام ورزش یا احیای قلبی ریوی - 1 - 0.5 - 0

901135 - # - اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری ممتد در طول یک شبانه روز با مانیتورینگ مداوم - 1.8 - 0.9 - 0

901140 - #* - تعیین میزان دی اکسید کربن به عنوان گاز بازدمی به روش مادون قرمز - 2 - 1 - 0

901145 - #* - تست های داخل جلدی (داخل درم)، برای انواع واکنش های فوری و تاخیری یا پچ تست یا فوتوپچ تست یا فوتو تست یا تستها غضای مخاطی چشمی یا بینی به ازای هر تست - 0.35 - 0.15 - 0

901150 - #* - تست تشخیص اکسید نیتریک در بازدم - 2 - 1.5 - 0

901155 - # - تست استنشاقی واکنش برونکیال (بدون احتساب تست عملکرد ریوی)؛ با هیستامین، متاکولین یا ترکیبات مشابه (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) - 7 - 5 - 0

901160 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901165 - #* - تست خوراکی بررسی واکنش به دوز تدریجی و افزایشی ترکیبات خوراکی، برای مثال غذا، دارو و مواد دیگر مثل متابی سولفیت - 2.4 - 1.2 - 0

901170 - #* - تست تحریکی (برای مثال تست رینکل) - 0.35 - 0.15 - 0

901175 - #* - خدمات حرفه ای مربوط به ایمونوتراپی آلرژن ها بدون احتساب تهیه مواد آلرژن؛ به ازای هر تعداد ترزیق - 0.3 - - 0

901180 - #* - خدمات حرفه ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ ویال تک دوزی (با مشخص کردن تعداد ویال) - 0.3 - - 0

901185 - #* - خدمات حرفه ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن ها برای ایمونوتراپی آلرژن (با مشخص کردن تعداد دوزها) به ازای هر تعداد آنتیژن نیش حشرات - 0.8 - - 0

901190 - #* - خدمات حرفه ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ یک یا چند آنتیژن (با مشخص کردن تعداد دوزها) - 0.2 - 0.1 - 0

901195 - #* - عصاره جدا شده از کل بدن حشره گاز گیرنده (یا بند پایان دیگر) (با مشخص کردن تعداد دوزها) - 0.25 - 0.15 - 0

901200 - #* - عمل رفع حساسیت سریع - 2.2 - 1.1 - 0

901205 - #* - مونیتورینگ قند خون بیش از 72 ساعت به وسیله اندازه گیری و ثبت مداوم میزان گلوکز در مایع بافت بینابینی از طریق یک سنسور زیرجلدی (شامل اتصال، تنظیم کردن، آموزش بیمار،ثبت، قطع کردن، پرینت اطلاعات) - 1.5 - 3 - 0

901210 - #* - بررسی خواب و مراحل آن در آزمون های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیست (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) - 30 - 10 - 0

901215 - #* - پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن و غیره می‌باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، با شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاری هوایی یا تهویه دو سطحی (CPAP) با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر و انجام مداخلات درمانی /با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) - 40 - 15 - 0

901216 - #* - پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن و غیره می‌باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، بدون انجام مداخلات درمانی با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر (عمل مستقل) - 30 - 10 - 0

901217 - #* - پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) شامل کلیه مراحل برای بار دوم - 20 - 10 - 0

901218 - #* - پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (8 ساعت یا بیشتر) استفاده از کمتر از پنج پارامترهای تحلیلی خواب (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن و غیره می‌باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، بدون انجام مداخلات درمانی با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر (عمل مستقل) - 20 - 10 - 0

901220 - # - EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما - 4 - 4.5 - 0

901225 - #* - EEG یا aEEG و یا QEEG؛ به ازای هر 24 ساعت در خارج از بخش مراقبت ویژه (در صورت انجام مانیتورینگ از یک تا 24 ساعت این کد فقط یکبار قابل گزارش می‌باشد) - 8 - 8 - 0

901230 - #* - EEG تنها ارزیابی از نظر مرگ مغزی - 4 - 4.5 - 0

901235 - * - الکتروکورتیکوگرام در زمان جراحی - 15 - 8 - 0

901240 - #* - اندازه گیری و گزارش میزان و دامنه حرکت یا امتحان دستی عضلات، اندام ها توسط پزشک با یا بدون مقایسه با طرف سالم با گزارش - 1.3 - 0.6 - 0

901245 - # - تست تنسیلون برای میاستنی کراو - 3 - 1.5 - 0

901250 - #+ - با ثبت الکترومیوگرافیک - 1.6 - 0.9 - 0

901255 - # - انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکتردیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش، یک اندام (کد دیگری همزمان با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 8.5 - 4 - 0

901260 - # - انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکتردیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش، دو اندام (کد دیگری همزمان با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 12 - 5.5 - 0

901265 - # - انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکتردیاگنوز کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش، سه اندام (کد دیگری همزمان با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 15.5 - 7 - 0

901270 - # - انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکتردیاگنوز کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش، چهار اندام (کد دیگری همزمان با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 17.5 - 8 - 0

901275 - # - EMG حنجره، دیافراگم، و سایر ارگانها مانند صورت، چشم،. .. - 3.5 - 1.5 - 0

901285 - # - EMG عضلات پارااسپینال در صورت درخواست پزشک معالج - 1.3 - 0.3 - 0

901290 - # - بررسی EMG عضلات در یک اندام یا عضلات غیر اندامی (آگزیال) (یک یا دو طرفه) - 1.1 - 0.5 - 0

901295 - # - EMG تک رشته ای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه گیری کمی جیتر بلوک و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی - 6.5 - 3.5 - 0

901300 - + - بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت - 15 - 5 - 0

901302 - #* - برنامه ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS با دستگاه استریوتاکسی - 60 - 20 - 0

901305 - #* - بررسی عملکرد دستگاه عصبی خودکار؛ عصب دهی کاردیوواگال (عملکرد پاراسمپاتیک) شامل دو یا بیشتر از موارد زیر؛ پاسخ ضربان قلب به تنفس عمیق با ثبت فاصله RR، نسبت والسالوا، نسبت 30:15 - 2.2 - 1.1 - 0

901310 - #* - عصب دهی وازوموتور، آدرنرژیک (عملکرد آدرنرژیک سمپاتیک)، شامل تغییر فشار خون با هر ضربان قلب و تغییر فاصله RR در طی مانور والسالوا و حداقل 5 دقیقه در زمان تیلت - 2.4 - 1.2 - 0

901315 - #* - سودوموتور شامل یک مورد یا بیشتر از موارد زیر: تست کمی رفلکس آکسون پسودوموتور (QSART)، تست سیلاستیک عرق، تست ترمورگولاتوری عرق و تغییر در پتانسیل سمپاتیک پوست - 4.2 - 2.1 - 0

901320 - # - بررسی پتانسیل های ایجاد شده حسی - سوماتیک (SEP) اندام فوقانی یا تحتانی یا عصب کرانیال یا تنه و سر - 2.6 - 1 - 0

901325 - # - بررسی پتانسیل های ایجاد شده حرکتی (MEP) اندام فوقانی یا تحتانی هر تعداد اندام - 4.5 - 1.5 - 0

901330 - # - تست پتانسیل های ایجاد شده بینایی دستگاه عصبی مرکزی (VEP) - 2.4 - 1.2 - 0

901340 - # - رفلکس عضله حلقوی چشم (Blink Reflex) - 1 - 0.5 - 0

901345 - # - تست اتصال محل عصب و عضله (RST) قبل و بعد از انقباض با هر نوع فرکانس به صورت گلوبال هر تعداد عصب - 8 - 4 - 0

901350 - #* - EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر 24 ساعت کمتر از 16 کاناله؛ به هر علت با یا بدون فعال کردن دارویی یا فیزیکی - 8.8 - 4.5 - 0

901355 - #* - بررسی به منظور تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا امواج رادیویی؛ تله متری 16 کانال یا بیشتر در ترکیب با الکتروانسفالوگرافی (EEG) و ثبت و تفسیر ویدئویی (برای مثال برای تعیین محل قبل از عمل جراحی)، هر 24 ساعت - 70 - 26 - 0

901360 - #* - EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر 24 ساعت 16 کاناله یا بیشتر؛ به هر علت - 10 - 5 - 0

901365 - #* - الکتروانسفالوگرام (EEG) درطی جراحی خارج جمجمه ای (برای مثال جراحی کاروتید) - 20 - 10 - 0

901370 - #* - مونیتورینگ برای تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا رادیو، تله متری 16 کاناله یا بیشتر، ثبت و تفسیر EEG، هر 24 ساعت - 20 - 10 - 0

901375 - #* - تحلیل دیجیتال الکتروانسفالوگرام (برای مثال در تحلیل امواج صرعی) - 2 - 1 - 0

901380 - #* - تست فعال کردن «وادا» برای بررسی عملکرد نیمکره مغزی، شامل مونیتورینگ الکتروانسفالوگرافی - 11 - 5.3 - 0

901385 - #* - تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت - 8 - 4 - 0

901390 - #* - مننگوانسفالوگرافی (MEG)، ثبت و آنالیز؛ برای فعالیت مغناطیسی خودبخودی مغز (برای مثال تعیین محل کورتیکال صرع مغزی) - 20 - 10 - 0

901395 - #* - مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریان برانگیخته مغناطیسی، یک کاربرد (برای مثال تعیین محل کورتکس حسی، حرکتی، زبانی و یا بینایی) - 20 - 10 - 0

901400 - #* - مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریانات مغناطیسی برانگیخته شده، هر کاربرد اضافه (برای مثال تعیین محل کورتیکال حسی، حرکتی، زبانی یا بینایی) - 20 - 10 - 0

901405 - * - آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، دوره و شکل موج، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار) بدون برنامه ریزی مجدد - 2 - 1 - 0

901410 - * - مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی ساده (برای مثال عصب محیطی، عصب اتونوم، عصبی عضلانی) با برنامه ریزی حین عمل جراحی یا برنامه ریزی بعدی - 2 - 1 - 0

901415 - * - مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمه ای) با برنامه ریزی حین عمل جراحی یا برنامه ریزی بعدی؛ ساعت اول - 3 - 1.6 - 0

901420 - * - مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمه‌ای) با برنامه ریزی بعدی؛ هر 30 دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت - 2 - 1 - 0

901425 - * - مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه ای با برنامه ریزی حین عمل جراحی یا برنامه ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول - 6 - 3 - 0

901430 - *+ - مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی پیچیده اعصاب جمجمه ای؛ با برنامه ریزی حین عمل جراحی یا برنامه ریزی بعدی، هر 30 دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت - 4 - 2 - 0

901435 - * - آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینگ، امپدانس، و اندازه گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریک کننده عصبی ساده یا پیچیده کاملاً عمقی مغزی، با برنامه ریزی اولیه یا مجدد - 8 - 4 - 0

901440 - * - آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، قبلیت انتخاب الکترود، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس و اندازه گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریک کننده عصبی معدی، حین عمل جراحی، با برنامه ریزی اولیه یا مجدد - 2 - 1 - 0

901445 - #* - پرکردن مجدد و نگهداری پمپ یا محفظه آزادکننده دارو در نخاع (اینتراتکال، اپی دورال) یا مغز (داخلی بطنی) - 2 - 1 - 0

901450 - #* - آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده بعدی، تجویز شده به وسیله پزشک - 3 - 1.6 - 0

901455 - #* - تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر با ثبت ویدئویی یا کینماتیک سه بعدی؛ با یا بدون با اندازه گیری فشار ناحیه پلانتار در حین راه رفتن - 6.5 - 3.5 - 0

901460 - #* - الکترومیوگرافی فعال سطحی یا فاین وایر، در حین راه رفتن یا فعالیت های دیگر، یک تا 12 عضله - 0.5 - 0.15 - 0

901465 - #* - بازنگری و تفسیر توسط پزشک برای تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر، با اندازه گیری فعال فشار پلانتار در حین راه رفتن یا فعالیت های دیگر و الکترومیوگرافی فعال فاین وایر یا گزارش ثبت شده - 1.6 - 0.8 - 0

901470 - #* - انتخاب و اجرای تست عملکردی عصبی در حین تصویربرداری غیرتهاجمی مپینگ عملکرد مغزی، با انجام کامل تست توسط پزشک یا فیزیولوژیست، با انجام مرور بر تست و گزارش دهی - 6 - - 0

901475 - # - خدمات ژنتیک پزشکی و مشاوره ژنتیک، رودررو با بیمار یا خانواده به مدت حداقل 30 دقیقه (این کد در صورتی که برای مشاوره بعد از ازدواج انجام شود، تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) - 3.5 - - 0

901485 - #* - ارزیابی زبان پریشی بزرگسالان (آزمون زبان پریشی فارسی و دو زبانه) همراه با تفسیر و گزارش - 2 - 1 - 0

901495 - #* - تست تکاملی؛ محدود (برای مثال تست غربالگری تکاملی تست (Early Language Millstone Screen, II با تفسیر و گزارش (غربالگری /آزمون های 451جی) رشدی همراه با تفسیر و گزارش) - 0.8 - 0.4 - 0

901500 - #* - تست تکاملی؛ گسترده (شامل ارزیابی حرکتی، زبانی، اجتماعی، عملکردهای سازگاری و یا شناختی به کمک ابزارهای استاندارد تکاملی) با تفسیر و گزارش - 2 - 1 - 0

901505 - # - آزمون وضعیت رفتاری عصبی (ارزیابی بالینی تفکر، استدلال و قضاوت، برای مثال دانش اکتسابی، توجه، حافظه، توانمندیهای بینایی فضایی، عملکردهای زبانی، برنامه ریزی) با تفسیر و گزارش - 2.5 - 1.5 - 0

901510 - #* - مجموعه تست های نوروفیزیولوژی - 2.4 - 1.2 - 0

901515 - # - تست عصبی روانی (برای مثال HalsteadReitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery، و (Wisconsin Card Sorting Test، هر ساعت از وقت روان شناس و یا پزشک، هم برای تست های رودررو با بیمار ارائه شده و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش - 3 - - 0

901520 - # - تست عصبی روانی(برای مثال HalsteadReitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery و Wisconsin Card Sorting Test)، با گزارش و تفسیر فرد حرفه‌ای درزمینه پزشکی، انجام شده به کمک تکنسین، هر ساعت از وقت تکنسین، رودررو - 2 - - 0

901525 - # - تست عصبی روانی (Wisconsin Card Sorting Test)، اجرا شده توسط کامپیوتر، با گزارش و تفسیر فرد حرفه ای در زمینه پزشکی - 1.8 - - 0

901530 - # - تست های استاندارد عملکرد شناختی (برای مثال ارزیابی تحلیل اطلاعات Ross) هر ساعت زمان یک فرد حرفه ای در زمینه پزشکی، هم برای تستهای رودررو با بیمار ارائه شده، و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش - 2.5 - - 0

901533 - # - خوراندن داروی فینگولیمود و مانیتورینگ در روز اول توسط پزشک - 7 - - 0

901535 - # - تجویز شیمی درمانی زیر جلدی یا عضلانی با یا بدون بیحسی موضعی به ازای هر جلسه (به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی) - 3.6 - - 0

901540 - # - تجویز شیمی درمانی داخل وریدی یا شریانی با تکنیک تجویز سریع و روش انفوزیون موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه تا 8 ساعت(به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی برای موارد بالای 8 ساعت کد901550 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) - 8 - - 0

901545 - # - تجویز شیمی درمانی داخل ضایعه، موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه - 7 - - 0

901550 - # - انفوزیون طولانی مدت (بیش از 8 ساعت) با یا بدون پمپ قابل حمل یا قابل کاشت همراه با پرکردن مجدد پمپ؛ (این کد برای هر 24 ساعت انفوزیون، یک بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 17 - - 0

901555 - # - تجویز شیمی درمانی، بداخل حفره پلور یا پریتوئن، نیازمند و شامل توراسنتز و پریتونئوسنتز (صرفا در صورت انجام توسط پزشک قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 18 - - 0

901560 - # - تجویز شیمی درمانی به داخل CNS و داخل نخاعی (شامل پونکسیون نخاعی) (به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی) - 15 - - 0

901565 - # - پر کردن مجدد و نگهداری پمپ قابل کاشت، برای مراجعه مجدد بیماران جهت شارژ پمپ کاشته شده - 5 - - 0

901570 - # - تزریق شیمی درمانی، ساب آراکنوئید یا داخل بطنی، از طریق محفظه زیرجلدی، یک یا چند دارو (به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی) - 8.6 - - 0

901575 - #* - درمان فوتودینامیک به وسیله تجویز خارجی نور برای تخریب ضایعه بدخیم و یا مستعد بدخیمی در پوست و مخاط مجاور (برای مثال لب) به وسیله فعال کردن داروهای حساس به نور - 0.5 - 0.3 - 0

901580 - #* - درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، اولین 30 دقیقه - 1.3 - 0.7 - 0

901585 - #*+ - درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، هر 15 دقیقه اضافه - 0.7 - 0.3 - 0

901586 - #* - نوردرمانی با استفاده از دستگاه ‎های نورپلاریزه - 0.3 - 0.7 - 0

901590 - #*+ - اکتینوتراپی (نور ماوراء بنفش) - 0.5 - 0.5 - 0

901595 - # - فوتوکموتراپی؛ به وسیله تار و امواج ماوراء بنفش B (درمان Goeckerman) یا پترولاتوم و ماوراء بنفش B - 0.5 - 0.7 - 0

901600 - # - پسورآلن ها و ماوراء بنفش PUVA) A) - 0.7 - 0.8 - 0

901605 - # - فوتوکموتراپی (Goeckerman و یا PUVA) برای درماتوزهای شدید پاسخ دهنده به نور، نیازمند حداقل 4 تا 8 ساعت مراقبت و درمان زیر نظر مستقیم پزشک (شامل به کارگیری و تجویز دارو و پانسمان) - 1.5 - 1.5 - 0

901610 - #* - درمان با لیزر برای بیماری های التهابی پوست (به عنوان مثال پسوریازیس)؛ به هر میزان سانتیمتر مربع سطح بدن و به ازای هر جلسه درمان - 6.5 - 3.5 - 0

901615 - #* - درمان با لیزر برای سایر ضایعات پوست؛ به هر میزان سانتیمتر مربع سطح بدن و هر جلسه درمان - 4 - 2 - 0

901620 - # - ارزیابی و برنامه ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی - 0.7 - - 0

901625 - #*+ - استفاده از CPM یا لیزر کم توان برای توانبخشی اندامها، هر اندام (قابل گزارش برای حداکثر دو اندام در هر جلسه) - 0.3 - 0.7 - 0

901630 - #*+ - ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان - 1 - - 0

901635 - - فیزیوتراپی قفسه سینه و اندام ها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ برای بیماران بستری (در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU و ICU) و بخش های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 30 دقیقه و بر اساس استاندارد و دستورالعمل های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) (این کد را با کد 901640 گزارش ننمائید) - 2 - 2 - 0

901636 - - فیزیوتراپی قفسه سینه بدون فیزیوتراپی اندام ها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ بیماران بستری (در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU و ICU) و بخش های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 20 دقیقه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) (این کد با کد 901640 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) - 1.5 - 1 - 0

901640 - - فیزیوتراپی یک یا چند ناحیه در بیماران بستری در صورت درخواست پزشک معالج برای هر روز بستری مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده و ممهور به مهر مسئول فنی صاحب صلاحیت به ازای حداقل 15 دقیقه - 1.5 0.5 - 0

901645 - # - به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه (کمپرس های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی با دست یا دستگاه، ابزار وازوپنوماتیک، میکروویو، مادون قرمز، ماوراء بنفش، یونتوفورزیس، حمام پارافین، اولتراسوند، بازآموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن، آموزش برای ADL، آموزش حرکت با ویلچر و سایر اعمال یا روش های مرتبط) - 1.1 0.6 - 0

901646 - #+ - دیاترمی (در صورتی که خدمت دیاترمی جزء یکی از روش فیزیوتراپی در کد 901645 باشد. این کد علاوه بر کد اصلی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 0.3 0.5 - 0

901648 - #* - ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان - 1 - 0

901650 - #* - به کارگیری روش ها و تکنیک های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 30 دقیقه ای (شامل ارزیابی و درمان اسکلتی - عضلانی، یا حسی - حرکتی، یا ادراکی - شناختی، یا روانی - اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام ها و تنه، اندازه گیری و گزارش میزان دامنه حرکتی اندام ها و تنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه و حافظه، روش های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت های خود مراقبتی، استفاده از روش های بازی درمانی در کودکان، فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت های دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کاردرمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کاردرمانی در بخش های بستری و سایر روش ها یا مدالیته های کاردرمانی) - 1.7 0.5 - 0

901655 - #* - به کارگیری روشها و تکنیکهای کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیتهای کاردرمانی برای یک جلسه حداقل 45 دقیقه ای (شامل روشهای درمانی برای بهبود قدرت عضلانی، تحمل عضلانی، دامنه حرکتی و انعطاف پذیری به طور فعال و غیرفعال در اندام ها و تنه، بازآموزی عصبی عضلانی در فعالیتهای نشسته /و یا ایستاده مشتمل بر بهبود حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن و اصلاح پاسچر، حس عمقی و /یا افزایش هماهنگی حرکتی، به کارگیری گروه درمانی در کاردرمانی، آماده سازی برای وضعیت و سختی در کار (توانبخشی حرفه ای) - مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - 2 0.8 - 0

901660 - #+ - انجام ارزیابی و به کارگیری روش ها و یا اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی مانند حمام کنتراست یا آب درمانی یا مخزن هوبارد و یا گردش چرخشی آب (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به ازای هر جلسه برای حداقل 20 دقیقه) - 2 1.5 - 0

901662 - # - ورزش درمانی یا ماساژ یا تکنیک های درمانی دستی شامل حرکت دادن، دستکاری، درناژ و کشش دستی برای لنف ادما به ازای هر جلسه - 1.3 - 0

901665 - #* - استفاده از دستگاه لیزر پرتوان جهت کاربردهای عصبی - اسکلتی - عضلانی؛ به ازای هر جلسه برای هر ناحیه (قابل گزارش برای حداکثر دو ناحیه) (عمل مستقل) (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) - 2 2 - 0

901670 - #* - استفاده از دستگاه ESWT (Exteracorporeal Shock Wave Therapy) با توان کم، جهت درمان دردهای اسکلتی - عضلانی و ترمیم بافت نرم؛ به ازای هر ناحیه (قابل گزارش برای حداکثر دو ناحیه در هر جلسه) (عمل مستقل) (منطبق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) - 2 2.5 - 0

901673 - # - اقدامات طب توانبخشی جهت بیماران سکته مغزی، ضربه مغزی، ضایعات نخاعی شامل ارزیابی پزشک، تجویز روشهای توانبخشی، آموزش فعالیتهای روزمره زندگی، مشاوره تغذیه، خدمات روانشناسی و ورزش درمانی توسط پزشک متخصص به ازای هر جلسه (این کد با کدهای 901620 الی 901646 و 901660 الی 901670 قابل گزارش نمی‌باشد) - 3 1.5 - 0

901675 - #* - اسکن استاتیک کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویز کفی و یا اورتز مناسب - 1.5 1 - 0

901676 - #* - اسکن دینامیک و سه بعدی کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویز کفی و یا اورتز مناسب - 2 1 - 0

901677 - #* - Whole Body Vibration)WBV) - 0.75 1 - 0

901680 - #* - استفاده از دستگاه Magnetic Field Therapy جهت توانبخشی اندام ها؛ به ازای هر جلسه منطبق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل) - 2 1 - 0

901683 - #* - توانبخشی ریوی شامل ارزیابی پزشکی، مانیتورینگ قلبی، اکسیژن درمانی و ورزش درمانی؛ به ازای هر جلسه - 3 2.5 - 0

901685 - #* - توانبخشی فعال DBC (Documented Based Care) برای ستون فقرات و اندام ها؛ هر جلسه - 2.5 1 - 0

901690 - #* - Taping Kinesio - 1.7 0.5 - 0

901691 - #* - Halo vest (چهار بار کربنی) (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 5 3 - 0

901692 - #* - LSO (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 2 3 - 0

901693 - #* - TLSO (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 3 4 - 0

901694 - #* - Body Jacket (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 4 5 - 0

901695 - #* - Cock Up (استاتیک دست) (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 2 4 - 0

901696 - #* - Sarmiento Brace (استاتیک بازو) (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 2 4 - 0

901697 - #* - AFO (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 2 3 - 0

901698 - #* - Hip Brace (HO) (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 5 5 - 0

901699 - #* - Knee Brace (HO) (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 3 5 - 0

901700 - #* - آموزش با پروتز، اندامهای فوقانی و یا تحتانی (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) - 1.5 - 0

901705 - #* - کنترل استفاده از ارتز یا پروتز، بیمار قبلی (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) - 1.2 - 0

901706 - #* - آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام های فوقانی، اندام های تحتانی و یا تنه (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) - 2 - 0

901710 - # - مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه های تغذیه ای برای هر دوره بستری (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) - 2.5 - 0

901715 - #* - مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه های تغذیه ای - 1.8 - 0

901720 - #* - مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت، گروهی (2 نفر یا بیشتر)، برای ارزیابی درمان با رژیم‌های طبی و /یا مداخل ه‌های انجام شده) به ازای هر جلسه - 1.5 - 0

901725 - # - تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت های تغذیه ای روده ای (PPN) و آماده سازی محلول های تزریقی تغذیه ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به ازای هر دوره درمان پنج روزه به روش های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) (جهت دوره های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 3.5 2 - 0

901730 - # - تدوین، نظارت و تهیه فرمولای حمایت های تغذیه ای وریدی (TPN) (مرکزی یا محیطی) به روش های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) و آماده سازی محلول های تزریقی تغذیه ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به یک دوره درمان به یک دوره درمان (جهت دوره های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 3.5 2 - 0

901735 - # - تدوین، نظارت، تهیه فرمولای و انجام حمایت های تغذیه ای دهانی به یک دوره درمان (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 3.5 - 0

901740 - #* - تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران سرپایی برای یک دوره درمان (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) - 2 - 0

901745 - # - تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری برای یک دوره درمان (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) (کد 901745 را با کد 901710 گزارش نگردد) - 2.2 - 0

901746 - #* - کاهش سایز موضعی و سلولیت یا سفت کردن بافت (Tightening) با استفاده از دستگاه های کمک لاغری موضعی غیر تهاجمی به ازای هر ناحیه در هر جلسه - 2 3 - 0

901757 - #*+ - به کارگیری ابزار و تجهیزات مناسب جهت ارزیابی وضعیت تغذیه (به عنوان نمونه وزن، قد، دور مچ دست، دور بازو، دور سر، دور کمر، دور باسن، فشارخون و ضخامت چربی زیرجلدی و /یا درصد چربی کل بدن) و محاسبه و ثبت شاخص های تن سنجی و مقایسه با استاندارد (به عنوان نمونه: IBW، BMI، BMR، WHR) و تفسیر نتایج - 0.6 0.4 - 0

901760 - #* - طب سوزنی بدون تحریک الکتریکی؛ هر جلسه - 0.8 0.4 - 0

901765 - #* - طب سوزنی با تحریک الکتریکی؛ هر جلسه - 1 0.5 - 0

901768 - #* - بخور یا انکباب (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 0.8 0.4 - 0

901770 - #* - حجامت تر (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 1.8 0.6 - 0

901775 - #* - حجامت خشک (توسط دستگاه بدون نیاز به فعالیت ماساژور) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 0.8 0.4 - 0

901780 - #* - حجامت خشک (بادکش) نیاز به فعالیت ماساژور (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 1 0.5 - 0

901785 - #* - حقنه درمانی (عمل مستقل) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 2.2 1.1 - 0

901790 - #* - فصد (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 3 1 - 0

901792 - #* - زالو درمانی به ازای دو زالو با حداقل 30 دقیقه زمان (هزینه لوازم مصرفی و زالو جداگانه قابل محاسبه و اخذ میباشد) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد تعرفه و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد تعرفه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 2 0.25 - 0

901793 - #*+ - زالو درمانی به ازای هر زالوی اضافه (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد تعرفه و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید معاونت طب سنتی وزارت بهداشت ارائه خدمت شود 80 درصد تعرفه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) - 0.75 - 0.25 - 0

901794 - #* - لارو درمانی (Maggot therapy) به ازای هر ناحیه - 1.75 - 0.5 - 0

901795 - # - درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرفتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل - 3.5 - - 0

901800 - # - درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) - 5 - - 0

901805 - #* - درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل) - 2.5 - - 0

901810 - #* - درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل) - 4 - - 0

901815 - #* - برگزاری کلاس اصول حفظ تندرستی و مراقبت از خود و یا آموزش به بیمار برای هر بیمار براساس پروتکل های تدوین شده، یا ارائه مشاوره برای خبرها بد توسط فردی حرفه ای (پزشک یا غیرپزشک) حداقل 30 دقیقه - 0.7 - - 0

901820 - #* - ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاجیت حرفه ای (پزشک یا غیر پزشک) به صورت تلفنی حداقل 30 دقیقه - 1.5 - - 0

901825 - #* - ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاجیت حرفه‌ای (پزشک یا غیر پزشک) به صورت آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل 30 دقیقه - 2 - - 0

901830 - - این کد به کد 901947 منتقل شد - - -

901835 - #* - معاینه ظاهری جسد و صدور جواز دفن و یا ارجاع مستدل به سازمان پزشکی قانونی توسط متخصص پزشکی قانونی - 6 - - 0

901840 - #* - اتوپسی کامل و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی (در موارد کودک آزاری منجر به فوت، 10 درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد) - 75 - - 0

901841 - #* - اتوپسی پارشیال و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی (در موارد کودک آزاری منجر به فوت، 10 درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد) - 70 - - 0

901845 - #* - نمونه برداری از جسد (نکروپسی) برای آزمایشات سم‌شناسی و سرولوژی و یا آسیب شناسی - 15 - - 0

901850 - #* - اتوپسی پری ناتال (کامل و یا پارشیل) توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی - 70 - - 0

901855 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901860 - #* - معاینه تخصصی پزشکی قانونی (نوزاد مرده یا تازه به دنیا آمده) - 15 - - 0

901865 - #* - مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی (صرفاً در صورت درخواست پزشک معالج قابل محاسبه است) - 5 - - 0

901870 - - این کد در ویرایش های 1 تا 3 حذف شده و قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد - - -

901875 - #* - مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی در مورد سقط جنین اعم از قانونی و جنایی، پیوند اعضاء، سلامت بکارت و سایر موارد - 6 - - 0

901880 - #* - ارزیابی بیمار قربانی کودک آزاری، تجاوز جنسی، لواط، همسر آزاری، سالمند آزاری، فرزند خواندگی، اهداء عضو یا اهدا جنین، تایید مرگ مغزی، تعیین سن رشد، بلوغ، سلامت جسمی - روانی و یا تعیین سن؛ توسط متخصص پزشکی قانونی - 6 - - 0

901885 - #* - ارزیابی تخصصی پزشکی قانونی برای تعیین نقص عضوی و یا از کار افتادگی - 7 - - 0

901895 - #* - ارزیابی بیمار ترومایی توسط متخصص پزشکی قانونی - 6 - - 0

901900 - #* - ارائه گزارش پزشکی در دادگاه؛ به ازای هرساعت - 12 - - 0

901905 - #* - ارائه مشاوره پزشکی در کمیسیون های پزشکی برای هر پزشک به ازای هر جلسه - 4 - - 0

901907 - #* - ارائه خدمات جامع ویزیت و مشاوره در قالب کلینیک مشترک بین تخصصی(Joint Clinic) به ازای هر پزشک حاضر در جلسه (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی) - 3.7 - - 0

901910 - # - تجویز ایپکاک یا مواد مشابه برای استفراغ و تحت نظر داشتن تا زمان خالی شدن معده از سم - 1.5 - - 0

901915 - #* - درمان با اکسیژن پرفشار (Hyperbaric Oxygen Therapy) به ازای هر جلسه (بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تعهد بیمه پایه می‌باشد) - 7 - 10 - 0

901917 - #* - تزریق داخل مفصل یا بافت نرم یا پارااسپاینال و یا پرولوتراپی مفاصل بزرگ یا کوچک با گلوکز هیپرتونیک یا اوزن تراپی Ozone Therapy جهت درد و اختلالات اسکلتی - عضلانی - 8 - 2 - 0

901920 - # - ویزیت روز اول بستری (علاوه بر سایر گروه های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 5.5 - - 0

901925 - # - ویزیت اولیه نوزاد متولد شده (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 7 - - 0

901930 - # - ویزیت روز دوم و به بعد بستری (علاوه بر سایر گروه های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 4.5 - - 0

901935 - # - ویزیت روز ترخیص (علاوه بر سایر گروه های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 3 - - 0

901940 - # - انجام مشاوره برای بیماران بستری (علاوه بر سایر گروه های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 5.5 - - 0

901942 - #* - ویزیت تکاملی گسترده کودکان با استفاده از ابزارهای استاندارد تشخیص اختلال تکامل کودکان به همراه تفسیر و گزارش (بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 9 - - 0

901944 - #* - ویزیت غربالگری تکاملی کودکان شامل انجام تست غربالگری و آموزش مداخلات پیشگیری (بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 3 - - 0

901945 - # - مشاوره برای پزشک مدعو (در صورتی که پزشک از رشته های تخصصی شاغل در آن بیمارستان نباشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 7 - - 0

901946 - # - معاینه و ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، یا سایر دستکاری های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی؛ کامل یا محدود - 8 - - 2

901948 - # - ویزیت محدود اورژانس برای بیماران سطح 3 و 4 تریاژ (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبهو اخذ می‌باشد) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 2.8 - - 0

901949 - # - ویزیت جامع بیمار در بخش اورژانس برای بیماران سطح 1 و 2 تریاژ (ویزیت بیماران سطح 5 تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی است) (در بیمارستان های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است) (ارزش ضریب ریالی این خدمات در بخش خصوصی، 20 درصد بالاتر از ضریب ریالی سایر خدمات سرپایی محاسبه می‌گردد). - 4.5 - - 0

901960 - #* - مراقبت های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ به صورت چهره به چهره تا یک ساعت - 12 - - 0

901965 - #*+ - مراقبت های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ به صورت چهره به چهره، به ازای هر ساعت اضافه - 6 - - 0

901970 - # - مراقبت بحرانی (اطفال و بزرگسالان) سطح یک یا دو تریاژ مصوب وزارت بهداشت (بیماران اغمایی، مالتیپل تروما و بدحال) - 8 - - 0

901971 - + - آرام بخشی و بی دردی جهت انجام خدمات درمانی PSA -mild در بخش اورژانس توسط متخصص طب اورژانس - 2 - - 0

901975 - # - ارائه مشاوره فردی طب پیشگیری و با مداخلات کاهنده ریسک فاکتورها شامل سیگار، تنباکو، الکل و سایر ریسک فاکتورها - 2.2 - - 0

901980 - # - ارائه مشاوره گروهی (حداقل 2 نفر تا 8 نفر) طب پیشگیری و با مداخلات کاهنده ریسک فاکتورها شامل سیگار، تنباکو، الکل و سایر ریسک فاکتورها؛ به ازای هر نفر - 0.75 - - 0

901990 - # - احیاء نوزاد: دادن تنفس با فشار مثبت و /یا ماساژ با فشار روی قفسه سینه در صورت نارسایی حاد تنفسی و یا قلبی (کد تعدیلی 63 با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) - 15 - 3 - 0

901995 - #*+ - ارائه خدمات درمانی در منزل (برای گزارش خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانیخشی در منزل به کدهای مربوطه، مراجعه گردد) (استفاده از این کد برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) - 2.25 - - 0

902010 - # - آماده سازی محلولهای تزریقی شیمی درمانی (حجیم و غیر حجیم) (Cytotoxic drugs compounding) (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) - 2 - 3 - 0

902015 - #* - مدیریت خدمات دارویی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 0.08 - 0.02 - 0

902020 - #* - مدیریت خدمات دارویی برای نسخ سرپایی، به ازای هر نسخه (با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 0.08 - 0.02 - 0

902021 - #* - مدیریت خدمات دارویی برای داروهای OTC (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) - 0.01 - 0 - 0

902022 - #* - مدیریت خدمات دارویی برای داروهای ترکیبی، به ازای هر قلم دارو با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (هزینه مکانیزاسیون به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (این کد با کد 902020 قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) - 0.08 - 0.02 - 0

902025 - #* - خدمات مدیریت درمان دارویی به درخواست پزشک معالج و حضور رو در روی پزشک داروساز بر بالین بیمار و ارائه مشاوره و انجام مداخلات لازم - 4.5 - - 0

902026 - #* - تلفیق دارویی برای بیماران بستری براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - 4 - - 0

902030 - - فتوتراپی ساده - 1 - 0.7 - 0

902032 - - فتوتراپی Intensive - 1.5 - 1 - 0

902033 - #* - هیپوترمی درمانی در نوزادان مبتلا به آسفیکسی برای یک دوره درمان سه روزه یا بیشتر تا برگشت به حرارت طبیعی - 30 - - 0

902100 - #* - معاینه جامع بدو استخدام شاغلین - 2.5 - - 0

902105 - #* - معاینه جامع دوره ای شاغلین - 2.2 - - 0

902110 - #* - Step Test برآورد توان فیزیکی فرد - 3 - - 0

902115 - #* - طراحی و تعیین بسته سلامت شغلی برای ایستگاه های کاری به ازاء هر Work station - 1 - - 0

902120 - #* - تکمیل فرمها و پرونده سلامت شغلی شاغل - 0.6 - - 0

902125 - #* - تعیین محدودیت شغلی و تجویز Job Modification - 5 - - 0

902130 - #* - تجمیع داده های بالینی وپاراکلینیک و تعیین تناسب شغلی (Fitness for work evaluation) و اعلام نظر نهایی - 4 - - 0

902135 - #* - ارزیابی توانایی بازگشت به کار - 5.5 - - 0

902140 - #* - through survey Walk در واحدهای شغلی کمتر از 100 نفر به ازای هر شاغل - 1 - - 0

902142 - #* - through survey Walk در واحدهای شغلی بیش از 100 نفر به ازای هر شاغل - 0.5 - - 0

902145 - #* - ارائه مشاوره و تعیین Impairment ارگانهای مختلف بدن و تجمیع آن با استفاده از AMA Guide برای شاغلین - 6 - - 0

902150 - #* - ارائه مشاوره و تعیین ارتباط بیماری با شغل فرد به درخواست مراجع معتبر - 9 - - 0

902155 - #* - ارزیابی و تعیین کیفی مواجهات شغلی فرد - 0.75 - - 0

902160 - #* - ارزیابی و تعیین Occupational Disability - 5 - - 0

902165 - #* - ارزیابی پاسخ راههای هوایی به تجویز برونکودیلاتور استنشاقی - 3 - 2 - 0

902170 - #* - بررسی عملکرد ریوی and Post Work Shift Pre جهت ارزیابی تاثیر مواجهات شغلی بر عملکرد ریوی - 3 - 2 - 0

902175 - #* - انجام و تفسیر اکتی گرافی (به همراه تامین ابزار) جهت بررسی ارتباط خواب و شیفت کاری و تعیین توانایی انجام شیفت‌کاری به ازای هر 24 ساعت - 3 - 1.5 - 0

902180 - #* - انجام و تفسیر هرکدام از تست های ارزیابی بالینی شیفت کاری و اختلالات خواب همانند Stop Bang - 1.2 - - 0

902185 - #* - انجام و تفسیر هر کدام از پرسشنامه های کمی و کیفی تخصصی شغلی همانند Job Satisfaction - 1.5 - - 0

902190 - #* - تجویز و fitting وسایل حفاظت فردی همانند Respirator - 2 - 1 - 0

903000 - #* - برگزاری کلاس آمادگی برای زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری به ازای هر جلسه فردی 90 دقیقه - 3 - - 0

903005 - #* - برگزاری کلاس آمادگی برای زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری به ازای هر جلسه گروهی 90 دقیقه به ازای هر بیمار(حداقل 5 و حداکثر 10 نفر) - 0.8 - - 0

903010 - #* - حضور مامای DOULA به همراه مددجو در کلاس های آمادگی زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری؛ هر جلسه 90دقیقه ای - 1 - - 0

903015 - #* - حضور مامای DOULA در منزل برای فاز نهفته زایمان؛ هر تعداد ساعت ارائه خدمت - 2 - - 0

903020 - #* - حضور مامای DOULA در اتاق لیبر به ازای هر ساعت ارائه خدمت - 1.7 - - 0

903025 - #* - حضور مامای DOULA پس از زایمان (مراقبت ازمادر و نوزاد و آموزش شیردهی) برای هر تعداد ساعت ارائه خدمت - 2 - - 0

903030 - #* - مراقبت از مادر پس از زایمان در منزل؛ به ازای هر ساعت - 1.25 - - 0

903035 - #* - مراقبت دوران بارداری در منزل؛ به ازای هر ساعت - 1 - - 0

:

دریافت فایل پی‌دی‌اف