با توجه به قانون وظائف و اختیارات رئیس قوه قضائیه مصوب 8/12/78 مجلس شورای اسلامی و به منظور امکان اجرای ماده 4 قانون مزبور و تصویب آیین نامه اجرایی آن، مقتضی است قضات محترم دادگاههای عمومی و تجدیدنظر استان (روسا - مستشاران- دادرسان- معاونان- قضات تحقیق) فرم پیوست را با دقت کامل تکمیل نموده و در اختیار روسای حوزه قضایی مربوط قرار دهند. سپس رئیس حوزه قضایی نظر خود را در خصوص سوابق علمی و تجربی قاضی تکمیل کننده فرم و علاقمندی و توانائی وی به کار در امور کیفری- حقوقی- خانواده- سرپرستی و امور محجورین - اجرای احکام و...در ذیل فرم پیوست اعلام و از طریق رئیس کل دادگستری استان جمع آوری و به دبیرخانه قوه قضائیه ارسال گردد، اظهارنظر در مورد روسای حوزه های قضایی دادگستری های شهرستان با رئیس کل دادگستری استان مربوطه میباشد./11
سید محمود هاشمی شاهرودی
رئیس قوه قضائیه
| 1 | نام | نام خانوادگی | نام پدر | شماره شناسنامه | محل صدور | تاریخ تولد | پایه قضایی |
| 2 | تاریخ استخدام: الف- اداری با ذکر مدت و سمت: ب- قضائی: | ||||||
| 3 | سمت های قضایی از بدو استخدام تا کنون به ترتیب تاریخ و مدّت و محل خدمت: 1- 2- 3- 4- 5- 6- | ||||||
| 5 | مدرک تحصیلی: | ||||||
| 6 | فعالیتهای علمی و تحقیقاتی: | ||||||
| 7 | پایه و گروه تشویقی: | ||||||
| 8 | محکومیت انتظامی با ذکر نوع محکومیّت: | ||||||
| 9 | علاقمندی به کار در: الف- امورحقوقی □ ب- امورکیفری □ ج- دعاوی خانوادگی □ د- سرپرستی و امور محجورین □ | ||||||
| 10 | صحت مطالب فوق را تایید و امضا می کنم. محل امضا | ||||||
| 11 | نظررئیس حوزه قضائی(رئیس دادگستری): | ||||||