هیاتوزیران در جلسه مورخ 1384/2/18 بنا به پیشنهاد مشترک شماره 10420/100 مورخ 1383/12/23 وزارت رفاه و تامین اجتماعی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تایید شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور و به استناد مواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب 1373 - تصویب نمود:
1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1384 به شرح ذیل تعیین میگردد:
الف - ویزیت پزشکان
| الف - 1 - ویزیت پزشکان عمومی | 14200 ریال |
| الف - 2 - ویزیت پزشکان متخصص | 19000 ریال |
| الف - 3 - ویزیت پزشکان فوق تخصص | 23500 ریال |
| الف - 4 - ویزیت پزشکان روانپزشک | 23500 ریال |
ب - سقف پرداختی سازمانهای بیمهگر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استاد یاران هیات علمی تماموقت جغرافیایی (مشروط بر ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان تا سقف 130% تعرفه ذکر شده در بندهای الف - 2، الف - 3 و الف - 4 تعیین میگردد.
تبصره 1 - سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل 30% تعرفههای مصوب در بند (الف) میباشد.
تبصره 2 - اعضای هیات علمی تماموقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تماموقت در محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. دستورالعمل این بند توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور تنظیم وابلاغ خواهد شد.
تبصره 3 - ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت میباشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تماموقتی بر مبنای مفاد ردیف «ب» این تصویبنامه توسط سازمانهای بیمهگر قابل پرداخت است.
ج - خدمات درمانی و بیمارستانی:
| ضریب تعرفه داخلی | 2300 ریال |
| ضریب تعرفه بیهوشی | 16300 ریال |
| ضریب تعرفه جراحی | 28350 ریال |
| ضریب تعرفه دندانپزشکی | 1000 ریال |
| ضریب تعرفه فیزیوتراپی | 1310 ریال |
تبصره 1 - در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط مجاز به عهده دار شدن مسوولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه تا رقم 1550 ریال برای آنان اعمال خواهد شد.
تبصره 2 - تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حقالزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیات علمی که به صورت تماموقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت میکنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند «ج» تعیین میشود. دستورالعمل مربوط توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تامین اجتماعی تهیه خواهد شد.
تبصره 3 - به سر جمع تعرفههای خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی تا 8% نسبت به تعرفههای سال 1383 اضافه خواهد شد.
تبصره 4 - به سر جمع تعرفههای خدمات پرتو پزشکی تا 7% نسبت به تعرفههای سال 1383 اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفههای سونوگرافی 5%، رادیولوژی 10%، اسکن ایزوتوپ 10%، رادیوتراپی 10%، CTscan 5% و MRT نسبت به سال گذشته بدون رشد باشد.
تبصره 5 - کلیه اعداد اعلام شده به درصد در این تصویبنامه تا دو رقم قابل گرد کردن بوده که دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به این امر اقدام خواهد نمود.
د - هزینه اقامت در اتاقهای سه تختی و بیشتر (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی:
| بیمارستان درجه 1 | 100600 ریال |
| بیمارستان درجه 2 | 80500 ریال |
| بیمارستان درجه 3 | 60300 ریال |
تبصره 1 - مبنای رشد نرخ هزینه اقامت در بخش دولتی برای سایر تختهای بیمارستانی و همچنین اتاقهای یک تختی و دو تختی تا 15% رشد نسبت به تعرفههای سال 1383 خواهد بود.
تبصره 2 - نرخ هزینه اقامت (هتلینگ) در بخشهای مراقبت ویژه در بخش دولتی تا 15% نسبت به نرخ سال 1383 اضافه میگردد.
تبصره 3 - پرداخت سازمانهای بیمهگر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 4 - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تامین اجتماعی براساس ضوابطی که به تایید شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور میرسد، مجموعاً تا ظرفیت 3000 تخت را به عنوان بخشهای منتخب از بین دانشگاههای علوم پزشکی و سایر سازمانهای دولتی و همچنین نهادهای عمومی غیر دولتی (نظیر سازمان تامین اجتماعی) با تصویب شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور انتخاب و به سازمانهای بیمه گر معرفی مینمایند. تعرفه اقامت در این بخشها معادل 69/1 برابر هزینه اقامت در بخش دولتی تعیین میشود. پرداخت سازمانهای بیمهگر به واحدهای طرف قرارداد بر مبنای 69/1 برابر هزینههای اقامت در بخش دولتی سه تخته خواهد بود (با رعایت پرداخت فرانشیز توسط بیمه شده). فرانشیز دریافتی از بیماران در بخشهای نمونه براساس تعرفههای مصوب هزینه اقامت در بخش دولتی بوده و مابهالتفاوت آن به عنوان تخفیف منظور میگردد.
2 - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1384 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - فرانشیز خدمات درمانی بستری 10% میباشد.
تبصره - پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفههای بخش دولتی خواهد بود.
ب - فرانشیز خدمات سرپایی:
ویزیت پزشکان در بخش دولتی 30% و در بخش خصوصی 20% از تعرفههای مصوب بخش دولتی میباشد و سایر خدمات سرپایی 30% میباشد.
تبصره - پرداخت سازمانهای بیمهگر در مورد خدمات درمان سرپایی بر مبنای تعرفههای مذکور در این تصویبنامه و لحاظ نمودن فرانشیز فوقالذکر خواهد بود. در مورد سایر خدمات سرپایی در بخش خصوصی، فرانشیز مربوط 30% تعرفه مصوب بخش دولتی خواهد بود.
بیمه شدگان اجباری مشمول قانون تامین اجتماعی که به مراکز درمانی متعلق به سازمان تامین اجتماعی مراجعه نمایند، از پرداخت فرانشیز موضوع این تصویبنامه معاف میباشند.
3 - نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1384 برابر 35050 ریال تعیین میگردد.
4 - سهم کارکنان دولت از سرانه معادل یک سوم حق سرانه منظور و ملاک محاسبه خواهد بود.
5 - معادل دو نهم حق سرانه برای افراد تبعی درجه 2 افزوده و مضاف بر حق سرانه مصوب دریافت میشود. (به استثنای فرزندان سوم به بعد)
6 - ادامه پوشش بیمهای جهت آن دسته از فرزندان اناث و ذکور که از پوشش بیمهای خارج میشوند، در صورت استمرار پرداخت حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه 2 بلامانع است.
7 - این تصویبنامه جایگزین تصویبنامه شماره 5255/ت30528ه- مورخ 1383/2/10 میشود.
محمد رضا عارف - معاون اول رئیس جمهور