هیات وزیران در جلسه مورخ 1383/2/2 بنا به پیشنهاد مشترک شماره 17994/600 مورخ 2/2/ 1383وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور و تایید شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور و به استناد مواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب 1373- تصویب نمود:
1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1383 به شرح ذیل تعیین میگردد:
الف - ویزیت پزشکان در بخش دولتی:
ویزیت پزشکان عمومی تا11000 ریال
ویزیت پزشکان متخصص تا16500 ریال
ویزیت پزشکان فوقتخصص و روانپزشک تا20500 ریال
ب - ویزیت پزشکان در بخش خصوصی حداکثر تا:
ویزیت پزشکان عمومی تا14400 ریال
ویزیت پزشکان متخصص تا27600 ریال
ویزیت پزشکان فوقتخصص و روانپزشک تا32800 ریال
ج - ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط بر ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان تا سقف تعرفه پزشکان متخصص در بخش خصوصی تعیین میشود. میزان حقالزحمه ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران با عنایت به سقف تعیین شده در این تصویبنامه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام خواهد شد.
تبصره 1 - اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. دستورالعمل این بند توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور تنظیم و ابلاغ خواهد شد.
تبصره 2 - ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت میباشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقتی بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد ردیف "ج" بند (1) این تصویبنامه توسط سازمانهای بیمهگر قابل پرداخت است.
تبصره 3 - سقف ویزیت پزشک فوقتخصص و روانپزشک هیات علمی تمام وقت جغرافیایی تا رقم معادل ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشک در بخش خصوصی خواهد بود:
تبصره 4 - بیمهشدگان فرانشیز هزینه ویزیت خود به اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی را بر مبنای تعرفههای بخش دولتی خواهند پرداخت و سازمانهای بیمهگر با رعایت مفاد مندرج در تبصرههای (2) و (3) بند "ج" ما بهالتفاوت مربوط را پرداخت مینمایند.
د - خدمات درمانی و بیمارستانی:
ضریب تعرفه داخلی تا1850 ریال
ضریب تعرفه بیهوشی تا14170 ریال
ضریب تعرفه جراحی تا24660 ریال
ضریب تعرفه دندانپزشکی تا840 ریال
ضریب تعرفه فیزیوتراپی تا1250 ریال
تبصره 1 - در مراکزی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط، مجاز به عهده دار شدن مسوولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه تا رقم (1460 ریال) برای آنان اعمال خواهد شد.
تبصره 2 - تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارائه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حقالزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی خدمت میکنند، تا دو برابر ارقام مندرج در بند "د" ردیف (1) این تصویبنامه تعیین میشود. دستورالعمل مربوط توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه خواهد شد.
تبصره 3 - به سرجمع تعرفههای خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی تا 5% نسبت به سال 1382 اضافه خواهد شد.
تبصره 4 - به سرجمع تعرفههای مربوط به خدمات پرتوپزشکی تا 5% نسبت به تعرفههای سال 1382 اضافه خواهد شد، مشروط بر آن که تعرفههای سونوگرافی، CTSCAN و MRIنسبت به سال گذشته به صورت ثابت و بدون رشد محاسبه گردد.
ه- - هزینه اقامت در اتاقهای سه تختی و بیشتر (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی:
بیمارستان درجه 1 تا87500 ریال
بیمارستان درجه 2تا70000 ریال
بیمارستان درجه 3تا52400 ریال
و - حداکثر هزینه اقامت در اتاقهای سه تختی و بیشتر (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش خصوصی:
بیمارستان درجه 1تا147600 ریال
بیمارستان درجه 2تا121000 ریال
بیمارستان درجه 3تا89500 ریال
تبصره 1 - سقف تعرفههای فوق در هر استان با نظر کارگروهی متشکل از دانشگاه یا دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی - درمانی، سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران و نماینده منتخب سازمانهای بیمهگر (سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، سازمان تامین اجتماعی و کمیته امداد امام خمینی (ره))تعیین و ابلاغ میگردد.
تبصره 2 - مبنای رشد نرخ هزینه اقامت در بخش دولتی و خصوصی برای سایر تختهای بیمارستان و همچنین اتاقهای یک تختی و دو تختی تا10% رشد نسبت به تعرفههای سال 1382 خواهد بود.
تبصره 3 - نرخ هزینه اقامت (هتلینگ) در بخشهای مراقبت ویژه در بخش دولتی و خصوصی تا 5 درصد نسبت به نرخ سال 1382 اضافه میگردد.
تبصره 4 - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی براساس ضوابطی که به تایید شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور میرسد، مجموعاً تا ظرفیت 3000 تخت را به عنوان بخشهای منتخب از بین دانشگاههای علوم پزشکی و سایر سازمانهای دولتی و همچنین نهادهای عمومی غیردولتی (نظیر سازمان تامین اجتماعی) با تصویب شورایعالی بیمه خدمات درمانی کشور انتخاب و به سازمانهای بیمه گر معرفی مینماید. تعرفه اقامت در این بخشها معادل هزینه اقامت در بخش خصوصی تعیین میشود. پرداخت سازمانهای بیمهگر به واحدهای طرف قرارداد بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی بخش خصوصی خواهد بود.
2- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی سال 1383 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - فرانشیز خدمات درمانی بستری در بخش دولتی 10% میباشد.
تبصره - پرداخت سازمانهای بیمهگر بر مبنای تعرفههای بخش دولتی خواهد بود و در مورد موسسات خصوصی پرداخت مابهالتفاوت به عهده بیمه شده میباشد.
ب - فرانشیز خدمات سرپایی:
- ویزیت پزشک عمومی در بخش دولتی بیست و پنج درصد (25%) و در بخش خصوصی سی و هفت و نیم درصد (5/37%)
- ویزیت پزشک متخصص در بخش دولتی سی درصد (30%) و در بخش خصوصی پنجاه درصد (50%)
- سایر خدمات سرپایی در بخش دولتی سی درصد (30%)
تبصره - پرداخت سازمانهای بیمهگر در مورد خدمات درمان سرپایی بر مبنای تعرفههای مذکور در ردیف (1) این تصویبنامه و لحاظ نمودن فرانشیز فوقالذکر خواهد بود. در مورد سایر خدمات سرپایی در بخش خصوصی که در بند ب ردیف (2) از آنها ذکر نشده است، مبنای پرداخت فرانشیز تعرفههای مصوب بخش دولتی بوده و فرانشیز در بخش سرپایی 30% تعرفههای مصوب بخش دولتی و پرداخت مابهالتفاوت بخش خصوصی و دولتی نیز به عهده بیمه شده میباشد.
ج - فرانشیز خدمات درمانی روستاییان:
- خدمات بستری ده درصد (10%)
- خدمات سرپایی تخصصی قابل ارائه در قالب نظام ارجاع شبکههای بهداشتی و درمانی کشور سیدرصد (30%)
3- نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1383 برابر 28000 ریال تعیین میگردد.
4- سهم کارکنان دولت از سرانه معادل 3/1 حق سرانه منظور و ملاک محاسبه خواهد بود.
5- معادل 9/2 حق سرانه برای افراد تبعی درجه دو افزوده و مضاف بر حق سرانه مصوب دریافت میشود (به استثنای فرزندان سوم به بعد).
6- این تصویبنامه جایگزین تصویبنامه شماره 4430/ت 28271ه- مورخ 1382/2/2 میشود.
محمدرضا عارف - معاون اول رئیس جمهور