هیات وزیران در جلسه مورخ 1391/4/18 بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه-) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389 - تصویب نمود:
1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1391 به شرح ذیل تعیین می گردد:
الف - ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی:
1 - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی (000ر44) ریال
2 - ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص (000ر53) ریال
3 - ویزیت پزشکان فلوشیپ (004ر58) ریال
4 - ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (900ر64) ریال
5 - ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (400ر77) ریال
ب - سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیات علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (6/1)برابر، (45/1)برابر و (35/1)برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح ذیل خواهد بود:
(ارقام به ریال)
| ویزیت | استادیار | دانشیار | استاد | |||
| متخصص | سهم سازمان | 000ر50 | سهم سازمان | 000ر54 | سهم سازمان | 000ر59 |
| سهم بیمه شده | 000ر16 | سهم بیمه شده | 000ر16 | سهم بیمه شده | 000ر16 | |
| جمع کل | 000ر66 | جمع کل | 000ر70 | جمع کل | 000ر75 | |
| فوق تخصصی و روانپزشک | سهم سازمان | 000ر61 | سهم سازمان | 000ر66 | سهم سازمان | 000ر73 |
| سهم بیمه شده | 000ر19 | سهم بیمه شده | 000ر19 | سهم بیمه شده | 000ر19 | |
| جمع کل | 000ر80 | جمع کل | 000ر85 | جمع کل | 000ر92 | |
| فوق تخصص روانپزشک | سهم سازمان | 000ر73 | سهم سازمان | 000ر79 | سهم سازمان | 000ر87 |
| سهم بیمه شده | 000ر23 | سهم بیمه شده | 000ر23 | سهم بیمه شده | 000ر23 | |
| جمع کل | 000ر96 | جمع کل | 000ر102 | جمع کل | 000ر110 | |
تبصره 1 - سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30%) تعرفه های مصوب در جزء (الف) میباشد.
تبصره 2 - اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیات علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
تبصره 3 - ویزیت اعضای هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت میباشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.
ج - ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی
ا - ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (100ر8) ریال
2 - ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (800ر5) ریال
3 - ضریب تعرفه بیهوشی (000ر41) ریال
4 - ضریب تعرفه جراحی (000ر74) ریال
5 - ضریب تعرفه دندانپزشکی (300ر2) ریال
6 - ضریب تعرفه فیزیوتراپی (700ر2) ریال
تبصره 1 - در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص بر اساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، سه هزار و یکصد (100ر3) ریال برای آنان اعمال خواهد شد.
تبصره 2 - تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیات علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب نامه تعیین میشود.
د - به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1391 ، بیست و یک درصد (21%) به تعرفه های مصوب سال 1390 اضافه خواهد شد.
ه- - به سر جمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال1391 ، بیست و یک درصد (21%) به تعرفه های مصوب سال1390 اضافه خواهد شد. مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی پانزده درصد (15%)، رادیولوژی سی و دو درصد (32%)، اسکن ایزوتوپ سی و هفت درصد (37%)، رادیوتراپی سی و هفت درصد (37%)، سی تی اسکن ده درصد (10%) و MRI پنج در صد (5%) نسبت به سال گذشته باشد.
و - هزینه اقامت (هتلینگ) در یبمارستانهای بخش دولتی، به شرح جدول ذیل میباشد:
| درجه ارزشیابی بیمارستان | یک تختی (دو برابر سه تختی) | دو تختی (یک و نیم برابر سه تختی) | سه تختی و بیشتر | هزینه همراه در مراکز دولتی | نوزاد سالم | نوزاد بیمار سطح دوم | تخت بیمار سوختگی | تخت بیمار روانی | تخت بخش C.C.U | تخت بخش POSTICU RICU | تخت بخش C.U اجنرال، PEDICU NICU | BICU |
| یک | 000ر810 | 000ر608 | 000ر405 | 000ر180 | 000ر203 | 000ر284 | 000ر429ر1 | 000ر404 | 000ر939 | 000ر738 | 000ر879ر1 | 000ر067ر2 |
| دو | 000ر648 | 000ر486 | 000ر324 | 000ر144 | 000ر162 | 000ر227 | 000ر143ر1 | 000ر323 | 000ر751 | 000ر590 | 000ر503ر1 | 000ر654ر1 |
| سه | 000ر486 | 000ر365 | 000ر243 | 000ر108 | 000ر122 | 000ر170 | 000ر857 | 000ر242 | 000ر563 | 000ر443 | 000ر127ر1 | 000ر240ر1 |
| چهار | 000ر324 | 000ر243 | 000ر162 | 000ر72 | 000ر81 | 000ر114 | 000ر572 | 000ر162 | 000ر376 | 000ر295 | 000ر752 | 000ر827 |
تبصره 1 - پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2 - تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سر فصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
ز - دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا دو رقم گرد نماید.
2 - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1391 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (10%)
ب - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (30%)
تبصره - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار میگردد، مطابق نسخه (02) و دستورالعمل های ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع میباشد.
3 - نرخ حق بیمه درمان در سال 1391 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذیل میباشد:
الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری
1 - حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1391 معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق قانون کار به شرح ذیل تعیین میگردد:
1 -1 - بیمه شده شاغل (65/1) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (4/1) درصد حقوق
2 - 1 - دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده
3 - 1 - مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه خدمات درمانی و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)
2 - حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظنین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (65/1 ) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (4/1) درصد و بقیه تا پنج درصد (5%) حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار میباشد.
3 - در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر میشود.
4 - کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه میتوانند با پرداخت پنج درصد (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان وعشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون کار تعیین میگردد که صددرصد آن توسط دولت تامین میگردد.
تبصره - در موارای که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نمیباشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا بیمه ایرانیان امکان پذیر میباشد.
ج - حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ میگردد.
د - نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1391 برای سایر گروهها (صندوق های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی وغیره، عائله درجه (2) و (3) کارکنان وظیفه) برابر یکصد و دوازده هزار و هشتصد (800ر112) ریال به شرح ذیل تعیین میگردد:
1 - سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50%) سرانه مصوب میباشد.
تبصره 1 - در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 1387/5/14 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر، پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور تعیین میگردد.
تبصره 2 - حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) دو سال میباشد.
تبصره 3 - صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1391 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تامین میگردد.
2 - حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق، سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر میگردد.
3 - حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (9/2) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر میگردد.
4 - شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال میباشد.
5 - ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج میشوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
6 - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تامین میگردد.
7 - پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه میباشد.
4 - میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) با بیست درصد (20%) رشد نسبت به سرانه تعیین شده سال 1390 (موضوع ماده (38) دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع تصویب نامه شماره 10362/ت47971ه- مورخ 1391/1/26) معادل بیست و یک هزار (000ر21) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین میگردد.
تبصره - با توجه به دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و لزوم متناسب سازی بسته خدمات روستایی با خدمات برنامه شهری و همزمان با توسعه برنامه در شهرها، سرانه پایه پزشک خانواده در روستاها براساس منابعی که تامین خواهد شد، با سرانه شهری معادل خواهد شد.
5 - این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1391 لازم الاجرا میباشد.
محمدرضا رحیمی
معاون اول رئیس جمهور