فصل پنجم - حوادث و بیماریها و بارداری
[اصلاحی 1358/7/1]- خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام میگیرد:
الف: اولویت درمان به روش درمان مستقیم داده شود.
ب - استفاده از روش درمان غیر مستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهداری و بهزیستی به موجب آییننامه ای خواهد بود که وزارت بهداری و بهزیستی ظرف مدت 15 روز پس از تصویب این ماده واحده تهیه و به مرحله اجرا در خواهد آمد.
تبصره - ضوابط استفاده از روش های فوق طبق آئیننامه ای که ظرف ششماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان تأمین خدمات درمانی خواهد رسید تعیین میگردد.
به منظور توان بخشی ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند سازمان تأمین خدمات درمانی برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر طبق آئیننامههائی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق موسسات حرفه ای معلولین اقدام خواهد نمود.
1- همسر بیمه شده.
2- شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین میشود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 این قانون از کار افتاده شناخته شود.
3- فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند:
الف - کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصراً طبق گواهی یکی ازموسسات رسمی آموزشی به تحصیل اشتغال داشته باشند.
ب - در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشند.
4- پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده 91 از کار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.
الف - بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماریهای حرفه ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب - در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
1- غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و به موجب تشخیص سازمان تامین خدمات درمانی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه بسبب بیماری باشد در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.
2- پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون از کار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت.
3- غرامت دستمزد بیمه شده ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت میگردد.
4- غرامت دستمزد بیمه شده ای که همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او میباشد مگر اینکه بیمه شده به هزینه سازمان تأمین خدمات درمانی بستری شود که در این صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود.
5- هرگاه سازمان تأمین خدمات درمانی بیمه شده ای را برای معالجه به شهرستان دیگری اعزام دارد و درمان او را به طور سرپائی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتی که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز بهمراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
در مورد بیماریها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کلدریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمهشدگانی کهکارمزد دریافت میکنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل ازشروع بیماری تقسیم بر نود مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق میگیرد کمتر نباشد. درصورتی که بیمه شده دریافتکننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامتدستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.
تبصره - در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
تبصره 1- مقصر میتواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری الذمه شود.
تبصره 2- هر گاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی و یا شخصاً کمکهای مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکتهای بیمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.