تصویب نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1403

هیات وزیران در جلسه 1403/01/05 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور مصوب 1395 تصویب کرد:

1 - تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1403 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:

تبصره 1 - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از (7) سال تمام، برای کلیه گروه های تخصصی، به میزان بیست درصد (20%) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد.

تبصره 2 - کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل بر اساس قانون بودجه سالیانه کل کشور، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.

تبصره 3 - تعرفه معاینه (ویزیت) پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی، پانزده درصد (15%) علاوه بر تعرفه مصوب می‌باشد.

ب - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است:

تبصره - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از (7) سال تمام، برای کلیه گروه های تخصصی، به میزان بیست درصد (20%) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد.

پ - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

1 - ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (کای پایه)، برای پزشکان و اعضای هیات علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکترای تخصصی (PhD)، معادل سیصد و دو هزار (302/000) ریال تعیین می‌گردد.

2 - ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می‌شود:

تبصره 1 - مبلغ خود پرداخت (فرانشیز) بیمه شده بر اساس بند (2) این تصویب نامه، برای بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده)، معادل ده درصد (10%) و برای بخش های سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده)، معادل سی درصد (30%) کای پایه محاسبه و به ارقام فوق اضافه می‌گردد.

تبصره 2 - پرداخت به اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی بر اساس آیین‌نامه پرداخت اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی تمام وقت جغرافیایی، موضوع تصویب نامه شماره 56728/ت 59073ه- مورخ 1400/06/02 و اصلاحات بعدی آن تعیین می‌گردد.

3 - ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل ششصد و بیست و نه هزار (629/000) ریال محاسبه می‌شود.

4 - ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای خدمات مندرج در بند (5)) معادل سیصد و نود و هفت هزار (397/000) ریال محاسبه می‌شود.

5- ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و کدهای (7) و (8)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل چهار صد و بیست و هشت هزار (428/000) ریال محاسبه می‌شود.

6 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل چهار صد و بیست و هشت هزار (428/000) ریال محاسبه می‌شود.

7 - ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل پانصد و پنجاه و چهار هزار (554/000) ریال محاسبه می‌شود.

ت - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1403، به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)

تبصره 1 - هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (8) این جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه اقامت (هتلینگ)، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4/2 %)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8/4 %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.

تبصره 2 - پرداخت سازمان های بیمه گر برای ردیف های (1) و (2) جدول موضوع این بند، بر مبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (3) جدول مذکور) خواهد بود.

تبصره 3 - داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارائه‌کننده خدمت تامین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.

ث - تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

ج - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار):

1 - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال 1403 برای پزشکان معادل دویست و بیست و سه هزار و ششصد (223/600) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران و سایر استان‌های مجری طرح سلامت خانواده مبتنی بر نظام ارجاع و پزشکی خانواده، تعیین می‌شود.

2 - سرانه اجرای طرح پزشک خانواده روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر، معادل سیصد و چهل و چهار هزار و صد (344/100) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.

3 - سرانه ماهانه پزشک همکار در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان شاغل در طرح نظام ارجاع تا یکصد و شصت و سه هزار و صد (163/100) ریال تعیین می‌شود.

تبصره 1 - در مناطق محروم سرانه مذکور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری نسخه (02) اضافه می‌گردد.

4 - خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران حداکثر یکصد و سی هزار (130/000) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه‌شدگان تعیین می‌شود.

چ - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال 1403:

1 - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه و براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره 1 - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.

تبصره 2 - بر اساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1396 ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.

تبصره 3 - هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید، از بیمه و یا بیمار دریافت می‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (6) میلی‌گرم و داروی تنتور اپیوم (17) سی‌سی به ازای هر بیمار در روز می‌باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می‌باشد.

تبصره 4 - تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال 1403 ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد بر اساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.

2 - تعرفه مراکز اجتماع درمان‌مدار (TC) در بخش دولتی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد.

تبصره - خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان‌مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان‌مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

2 - خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1403 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) معادل پنج درصد (5%) و برای سایر بیمه شدگان، معادل ده درصد (10%) و برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سی درصد (30%) تعیین می‌شود. مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تامین می‌شود.

ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل هفتاد درصد (70%) و در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتی خواهد بود.

پ - سهم پرداختی سازمان بیمه سلامت برای بیمه شدگان سه دهک اول درآمدی تحت پوشش آن سازمان برای خدمات بستری، در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی، به میزان صد درصد (100%) تعرفه دولتی تعیین می‌گردد. همچنین خودپرداخت (فرانشیز) برای دریافت هرگونه خدمات سرپایی (به استثنای دارو)، در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی، رایگان می‌باشد و صد درصد (100%) تعرفه مربوط به طور کامل توسط سازمان مربوطه پرداخت می‌شود.

ت - در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب 1400، کلیه خدمات سرپایی و بستری شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان (به استثنای داروی سرپایی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی رایگان می‌باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (100%) تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) شامل معاینه (ویزیت)، آزمایشگاه، تصویربرداری و توانبخشی و همچنین خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) را پرداخت نمایند.
مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تامین می‌گردد.

ث - خودپرداخت (فرانشیز) مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و مددجویان سازمان بهزیستی کشور و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در صورت دریافت خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) در مراکز دولتی در قاب نظام ارجاع صفر می‌باشد. نود و پنج درصد (95%) هزینه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه و مابه التفاوت قیمت دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی برای موارد تحت پوشش بیمه پایه به طور کامل توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌گردد. به نحوی که با رعایت نظام ارجاع، سهم سازمان بیمه سلامت ایران نود و پنج درصد (95%) و پنج درصد (5%) سهم بیماران از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه پرداخت می‌گردد.

تبصره 1 - تا زمان راه اندازی نظام ارجاع الکترونیکی، برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و مدد جویان سازمان بهزیستی کشور الزام به اخذ تائیدیه ارجاع از پزشک خانواده جهت بستری در مراکز دولتی، نخواهد بود.

تبصره 2 - خودپرداخت (فرانشیز) کلیه مددجویان کمیته امداد امام خمینی(ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مددجویان سازمان بهزیستی کشور، برای خدمات سرپایی، در مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت ایران، معادل پانزده درصد (15%) تعرفه دولتی و سهم سازمان بیمه سلامت ایران معادل هشتاد و پنج درصد (85%) تعرفه دولتی می‌باشد. مابه التفاوت تعرفه دولتی و تعرفه بخش مربوطه بر عهده بیمار است.

تبصره 3 - خودپرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مددجویان سازمان بهزیستی کشور، برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماری های مذکور، رایگان خواهد بود و صد درصد (100%) هزینه مربوطه بر اساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌گردد.

ج - به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می‌شود بر اساس منابع مالی مصوب، برای افراد بالای (65) سال، کودکان، معلولین، بستری های طولانی مدت در بخش های مراقبت ویژه، بیماران فوتی، بیماران خاص و صعب العلاج و شهرهای فاقد مراکز ملکی برای بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند.

چ - سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، برای معاینه (ویزیت) سرپایی معادل سی درصد (30%) تعرفه دولتی و برای داروی تجویزی توسط پزشک خانواده، معادل ده درصد (%10) تعیین می‌گردد.
سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع، معادل ده درصد (10%) تعرفه همان بخش تعیین می‌گردد و نود درصد (90%) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می‌شود.

تبصره - در صورت ارائه پسخوراند، معادل تعرفه یک معاینه (ویزیت) دولتی در بخش دولتی و نصف تعرفه معاینه (ویزیت) دولتی در سایر بخش ها، از سوی سازمان های بیمه گر پرداخت می‌گردد.

ح - سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی در طرح پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، معادل سی درصد (30%) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) تجویزی معادل سی درصد (30 %) تعیین می‌گردد.
سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در خارج از مسیر ارجاع، برای معاینه (ویزیت) سرپایی، دارو و سایر خدمات به میزان صد درصد (100%) می‌باشد.
خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه شدگان، در گروه های هدف (کودکان زیر (14) سال و مادران باردار و شیرده) رایگان و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (30 %) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب نامه می‌باشد.

تبصره - به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می‌شود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام می‌شوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید.

3 - حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه بر اساس درصدی از حقوق و دستمزد نمی‌باشند، مبلغ یک میلیون و ششصد و پانزده هزار (1/615/000) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.

4 - حق سرانه در سال 1403 برای اتباع و مهاجرین خارجی، مبلغ دو میلیون و نهصد و شصت و شش هزار (2/966/000) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد.

5 - تعرفه ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان و نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر (100) سی سی شیر مبلغ یک میلیون و صد و چهل هزار (1/140/000) ریال تعیین می‌گردد. نود درصد (90%) تعرفه این خدمت تحت پوشش سازمان‌های بیمه گر پایه می‌باشد.

6 - به بیمارستان های درجه یک بخش دولتی کشور در مناطق محروم و غیرمحروم اجازه داده می‌شود، حداکثر تا ده درصد (10%) تخت های خود را بر اساس استانداردهای ابلاغی و آیین‌نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند.

7 - در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب 1400، سازمان های بیمه گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند.

8 - دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.

9 - این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1403 لازم الاجرا است.

معاون اول رئیس جمهور - محمد مخبر

دریافت فایل پی‌دی‌اف