هیات وزیران در جلسه مورخ 1374/3/24 بنا به پیشنهاد شماره 1904 مورخ 1374/3/4 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد ماده (10) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب 1373 - ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و داروی مورد تعهد بیمه خدمات درمانی رابه شرح زیر تصویب نمود:
ماده 1 - بیمهشدگان در انتخاب پزشک معالج خود اعم از پزشک عمومی و یا متخصص مخیر هستند و میتوانند به هر یک از پزشکان طرف قرارداد سازمان بیمه خدمات درمانی و یا شرکت بیمهگر مراجعه کنند. کلیه پزشکان موظفند برای بیمهشده پرونده پزشکی تشکیل دهند و عنداللزوم مطالب آن را برای سایر پزشکان ارسال کنند.
تبصره - ضوابط مربوط به نحوه تشکیل پرونده پزشکی و انجام معاینات شامل شرح حال، معاینه کامل فیزیکی و به روزرسانی پرونده پزشکی با توجه به خدمات پزشکی دریافت شده در فاصله معاینات قبلی و فعلی و آزمایشهایی که به همراه معاینات لازم است انجام شود، همچنین ضوابط مربوط به بستری کردن بیماران و نحوه ارسال اطلاعات به پزشک مورد نظر بیمه شده هنگام ترخیص از بیمارستان، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و ابلاغ میشود.
ماده 2 - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میتواند در دو استان کشور روش ارجاع را به نحوی که بیمه شده بتواند یک پزشک- اعم از متخصص یاعمومی - را به عنوان پزشک خانواده انتخاب و در ابتدا به پزشک یاد شده مراجعه کند و سپس براساس تشخیص وی به پزشک متخصص مراجعه نماید، به اجرا درآورد.
ماده 3 - پزشک عمومی در صورت لزوم برای رسیدن به تشخیص، دستور انجام خدمات آزمایشگاهی و رادیولوژی و تهیه داروهای مورد تعهد نظام بیمه خدمات درمانی را صادر میکند و در مواردی که نیاز به آزمایش یا معاینات تخصصی برای رسیدن به تشخیص یا ارایه خدمات تخصصی باشد، بیمار را به پزشک متخصص - بدون ذکر نام - ارجاع میدهد. پرداخت ویزیت پزشک متخصص و هزینه آزمایشهای تخصصی، رادیولوژی و داروهای تجویز شده مورد تعهد نظام بیمه خدمات درمانی با احتساب فرانشیز مصوب به عهده سازمان بیمهگر است.
ماده 4 - خدمات مورد نیاز بیماران اورژانسی که در مراکز بهداشتی - درمانی و اورژانسهای بیمارستانهای دولتی یا خصوصی باید ارایه شود، جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی است و واحدهای یاد شده مکلفند ضمن ارایه خدمات به بیمهشدگان صورتحساب تنظیمی را با احتساب فرانشیز پرداختی برای سازمانهای بیمهگر و یک نسخه از صورت خدمات درمانی ارایه شده را به درخواست بیمه شده برای پزشک مورد نظر بیمه شده ارسال کنند.
تبصره - تشخیص موارد اورژانس از نظر پرداخت هزینههای درمانی با پزشک معتمد است.
ماده 5 (اصلاحی 1374/06/19)- کلیه خدمات آزمایشگاهی، رادیولوژی و داروهایی که تا پایان سال 1373 جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت بوده و ارائه می شده است همچنان جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی میباشد.
تبصره 1 (الحاقی 1374/06/19)- به منظور رفاه حال آن عده از بیماران هموفیلی، تالاسمی و سرطانی که قادر به پرداخت فرانشیز داروهای مورد نیاز خود نمیباشند قسمتی از سهم فرانشیز آنان از محل ردیفهای کمکی و سوبسیدی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان کمک پرداخت میشود.
تبصره 2 (الحاقی 1374/06/19)- خدماتی که از محل ردیفهای مربوط در اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به طور رایگان در اختیار بیماران خاص - نظیر بیماران کلیوی - قرارداده می شده است، کماکان به قوت خود باقی است.
ماده 6 - کلیه خدمات پزشکی بستری که تا پایان سال 1373 جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت بوده و ارایه میشده است جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی است.
معاون اول رئیس جمهور- حسن حبیبی