کلاسه پرونده: 121/83
شاکی: اداره کل حقوقی، املاک و حمایت قضایی وزارت آموزش و پرورش
موضوع: ابطال مصوبه جلسه هفتادو پنجم شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 سازمان بیمه خدمات درمانی کشور
تاریخ رای: یکشنبه 26 آذر 1385
شماره دادنامه: 684
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، به استناد ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، به منظور تامین و توزیع متعادل خدمات درمانی بستری مناسب با نیاز در نقاط مختلف کشور با در نظر گرفتن دو عامل مهم قابل دسترسی بودن خدمات برای آحاد مردم و جلوگیری از سرمایه گذاریهای خارج از حد نیاز و …توسط دولت صورت خواهد گرفت که متولی این امر نیز وزارت بهداشت، درمان و آموزش و پزشکی میباشد و ضمناً با عنایت به مواد 2 و 3 و 4 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373/08/03 مجلس شورای اسلامی دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند فراهم نماید و یکی از وظایف شورای عالی خدمات درمانی کشور، توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی میباشد. حالیه با توجه به اینکه ماده 17 قانون مارالذکر کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی، مراکز تشخیص و پزشکان کشور را موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات قانون دانسته، علیهذا شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور علیرغم مفاد صریح قوانین مذکور که هدف از آن عمومیت بخشیدن به بیمه خدمات درمانی برای آحاد ملت و قابل دسترسی بودن خدمات برای همه بیمه شدگان میباشد، در جلسه هفتادو پنجم مورخ 1381/10/22 تصویب نموده است «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنائی توسط سازمانهای بیمهگر صورت نپذیرد» و سازمان بیمه خدمات درمانی کشور به استناد مصوبه مذکور طی دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 1381/12/29 از ابتدای سال 1382 پرداخت هزینههای خدمات درمانی بستری بیمه شدگان را در مراکز فاقد قرارداد همکاری با سازمان مذکور جز در موارد اورژانس ممنوع نموده است. لذا به دلیل مخالفت مصوبه و دستورالعمل فوق الذکر با قوانین مارالذکر ابطال آنها را تقاضا دارد. مدیرکل روابط عمومی، حقوقی سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 32701/001 مورخ 1383/08/30 اعلام داشتهاند، مادتین 2 و 3 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در خصوص تشکیلات و اهداف شورای عالی بیمه خدمات درمانی است که از این حیث با خواسته خواهان مرتبط نیست. ثانیاً، ماده 4 قانون موصوف و ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه در خصوص تحت پوشش قراردادن بیمه شدگان کشور است که از این جهت نیز خوانده دعوی تقریباً تمامی افراد جامعه را زیر پوشش بیمه قرار داده است که از این نظر ادعای خواهان فاقد وجاهت قانونی است. ثالثاً، اگرچه مدلول ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (که خواهان نیز به آن استناد نموده است) ارائه خدمات را به صورت کلی مقرر نموده است، لیکن در انتهای جمله این ماده قانونی عبارت (براساس ضوابط و مقررات) این قانون درج گردیده است، به این معنی که تمامی مستندات پیوست دادخواست خواهان در واقع همان ضوابط و مقرراتی میباشند که توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی تصویب شده است. هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور روسای شعب بدوی و روسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
نظر به اینکه مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شرح بند (ب) دادنامه شماره 481 الی 485 مورخ 1385/07/02 هیات عمومی دیوان به لحاظ مغایرت با ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب 1373 از جهت ایجاد محدودیت حق بیمه شدگان به منظور انتخاب بیمارستان مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور و نفی مسئولیت مطلق سازمان خدمات درمانی در تامین و پرداخت بلاقید و شرط هزینههای پزشکی، داروئی و درمانی بیمه شدگان خلاف قانون شناخته شده و ابطال گردیده است، دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 1381/12/29 مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی کشور که ملهم از مصوبه فوقالذکر و در جهت اجرای آن است مغایر هدف و حکم مقنن به شرح ماده 17 قانون فوقالذکر تشخیص داده میشود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون دیوان عدالت اداری ابطال میگردد.
معاون قضایی دیوان عدالت اداریمقدسیفرد