هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
شماره پرونده:ه- ع/9701875 و 9701787
شماره دادنامه:17-140009970906010016
تاریخ: 16/1/1400
شاکی: سید مهدی احمدی، فرشته دانشمند، فاطمه بحرینی، مینا قدیری و فرشته حقیقت با وکالت سید احمد قریشی و عظیمه کیان، سید فریبا بهنام، سکینه قربانی، شراره مجد، مژگان جهانفر، ملیحه قدس روحانی با وکالت سعید خورشیدی و حمید گلشن
طرف شکایت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی در سال 1397 به شماره 442/400د مورخ 20/1/97، توضیح اینکه موضوع دادخواست و لوایح مفاداً ناظر به ابطال ماده 4 دستورالعمل خصوصاً بندهای 14، 20، 23، 24 و 32 آن می‌باشد.
شکات فوق الذکر دادخواستی به طرفیت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به خواسته ابطال دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی در سال 97 به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده اند که به هیات عمومی دیوان عدالت اداری ارجاع شده است. متن مقرره مورد شکایت به شرح پیوست می‌باشد.
ماده 4: راهکارها
...
بند 14: برقراری امکان انعقاد قرارداد مراکز مشاوره مامایی، ماماهای دارای دفتر کار و متخصصین زنان و زایمان با بیمارستان های خصوصی و تک بیمارستان دولتی شهرستان محل خدمت خود (بر اساس مقررات ماده 88) به نحوی که بتوانند خانم باردار تحت مراقبت خود را جهت انجام زایمان طبیعی با استفاده از روشهای بی دردی و کم دردی به آن بیمارستان معرفی و شخصاً نسبت به انجام زایمان وی اقدام نماید. بدیهی است که با توجه به مسئولیت مشترک کاری و قانونی متخصص زنان و ماما، در بدو پذیرش زائو ماما می‌بایست متخصص مقیم یا آنکال را درجریان فرایند زایمان قرار داد و متخصص نیز موظف است در صورت اعلام نیاز توسط ماما، بر بالین مادر حضور یابد. فرایند گردش کار و نحوه پرداخت حق الزحمه به ایشان تا پایان فروردین توسط کمیته کشوری ترویج زایمان طبیعی تدوین و ابلاغ خواهد شد. دستورالعمل بازنگری شده مامای همراه نیز همزمان با این دستورالعمل ابلاغ خواهد شد.
بند 20: سی و پنج (35) درصد از جزء حرفه ای زایمان طبیعی سهم پزشک به عنوان کارانه تشویقی زایمان طبیعی علاوه بر پرداختهای مبتنی بر عملکرد به ماماهای ارایه کننده خدمت پرداخت گردد.
بند 23: در نظر گرفتن شاخص های سزارین به عنوان یک معیار مهم در پرداختی پزشکان متخصص زنان و زایمان در بیمارستان های دولتی
بند 24: اعلام لیست پزشکان متخصص زنان شاغل در بخش دولتی و غیر دولتی (خصوصی، خیریه و...) دارای میزان سزارین بالای بدون اندیکاسیون توسط کمیته دانشگاهی به ریاست دانشگاه و نظام پزشکی استان جهت اعمال اقدامات نظارتی شامل محدودیت اشتغال در مراکز غیر دانشگاهی و...
بند 32: در نظر گرفتن شاخص سزارین نخست را به عنوان معیار الزامی در اعتبار بخشی بیمارستان ها (میزان کاهش سزارین مورد انتظار مطابق جدول شماره 2 می‌باشد.)
عمده دلایل شکات برای ابطال مقرره مورد شکایت به شرح ذیل می‌باشد:
ماده 4 دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی که در 34 بند تدوین گردیده به نظر می‌رسد نوعی قانونگذاری است که با قانون اساسی، قانون مجازات اسلامی و آیین‌نامه داخلی مجلس مغایرت دارد ؛ بدیهی است مقامات دولتی اختیار قانونگذاری نداشته و منظور آنها نقض قانون نبوده است.
در خصوص بند 14 ماده 4 ؛ ماما طبیب نیست و آموزش پزشکی ندیده و قادر به کنترل و اداره عوارض زایمان نمی‌باشد. این بند اشاره ای به نحوه تعیین و میزان مسئولیت ماماها و متخصصین زنان و زایمان در صورت بروز حادثه نگردیده لذا موجب سرگردانی بیمار، پزشک، متخصصین و ماماها خواهد شد. این بند با مواد 319 و 141 قانون مجازات اسلامی در خصوص مسئولیت طبیب و شخصی بودن مسئولیت کیفری مغایر است.
اکثر ماماها بابت زایمان طبیعی از مادران باردار مبلغی در مطب به عنوان زیر میزی اخذ می کنند و مبلغی هم از بیمارستان به عنوان حق زایمان طبیعی دریافت می کنند. تا این جا متخصصین زنان و زایمان مشکلی با این موضوع ندارند اما مشکل زمانی شروع می‌شود که در حین زایمان جان مادر یا جنین به خطر افتد ؛ اینجا تمام مسئولیت بر عهده متخصصین زنان می‌باشد و ماما از خود سلب مسئولیت می‌نماید. ماماها بعضاً جهت تسریع در امر زایمان طبیعی و جلوگیری از سزارین و دریافت حق زایمان طبیعی اقدامات مخاطره آمیزی بدون اطلاع پزشک متخصص زنان انجام می دهند.
اجرای بند 14 ماده 4 دستورالعمل، کشور را از نظر مرگ و میر مادران و نوزادان به عقب بر می گرداند و حاصل تلاش مسئولین کشور در کاهش مرگ و میر مادران را در مدت کوتاهی از بین می برد.
بند 20 ماده 4 ؛ مبنی بر کسر 35 درصد از حق پزشک بابت زایمان طبیعی و واریز به حساب ماماها از نظر قانونی و شرعی خلاف است و کاهش سهم پزشک که تمام مسئولیت و عواقب مادر و نوزاد را بر عهده دارد به هیچ وجه قابل توجیه نیست و مصداق غصب مال به طرق نامشروع است.
در بند 23 ماده 4 شاخص سزارین به عنوان یک معیار مهم در پرداختی پزشکان در نظر گرفته شده، این امر موجب عدم پذیرش بیماران نیازمند سزارین توسط متخصص می‌شود که موجب سردرگمی و عارضه دار شدن بیمار می‌شود. این بخش مخالف بند 4 اصل 43 قانون اساسی و عدم اجبار افراد به کار معین است. همچنین با حمایت از مادران خصوصاً در دوران بارداری به شرح اصل 24 قانون اساسی مغایر است. بند یاد شده به علاوه با ماده 3 منشور حقوق شهروندی و مواد 3 و 4 منشور حقوق بیمار که بر حقوق، کرامت، آموزش و انتخاب آزادانه بیماران تاکید دارند نیز مخالف است. ایرادات یاد شده در خصوص بندهای 23 و 32 ماده 4 دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی مصوب 97 نیز عیناً وارد هستند. بنا به مراتب تقاضای ابطال دستورالعمل یاد شده را دارد.
در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست دفتر حقوقی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به موجب لوایح شماره 97/1875-4 مورخ 8/8/98 و 97/1787-4 مورخ 17/1/98 به طور خلاصه توضیح داده است:
مطابق بندهای 1، 2 و 11 ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تدوین و ارائه سیاست ها، خط و مشی ها، برنامه ریزی، آموزش، اجرای برنامه های بهداشتی، تعیین و اعلام استانداردها در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی، بهزیستی و دارویی از جمله وظایف این وزارتخانه اعلام شده است.
وفق ماده 8 قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، کلیه موسسات و واحدهای بهداشتی، درمانی و پزشکی کشور در بخش های خصوصی و غیر دولتی باید تحت نظارت و کنترل و برنامه ریزی این وزارتخانه قرار گیرند. همچنین وفق بند (ث) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه کلیه پزشکان و پیرا پزشکان و موسسات ارائه دهنده خدمات پزشکی اعم از دولتی، عمومی غیر دولتی و خصوصی وظیفه دارند ضمن رعایت تعرفه های مصوب دولت از خط و مشی های مصوب وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبعیت نمایند.
میزان سزارین در کشور به طور چشمگیری طی دهه های اخیر افزایش یافته و با شتاب از مقادیر متوسط این شاخص در جهان پیشی گرفته است. گزارش نظام مراقبت مرگ مادری در ایران و گزارشات دانشگاهی حاکی از آن است که مرگ مادری به دنبال استفاده از روش سرازین و سهم سزارین های تکراری از کل سزارین ها و از موارد مرگ، طی سال های گذشته افزایش یافته است. بر اساس دستورالعمل کشوری خدمات زایمانی، انجام سزارین انتخابی بعد از هفته 39 بارداری توصیه شده است. اما شواهد سامانه اطلاعات جامع مادران و نوزادان کشور در سال 96 حاکی از انجام 61 درصد سزارین های تکراری و 50 درصد سزارین ها در بارداری اول، در هفته های 37 و 38 بارداری است که این امر حق زیست داخل رحمی را از جنین سلب و موجب وقفه در سیر تکاملی جنین می‌گردد.
عوارض سزارین های غیر ضروری محدود به دوران نوزادی نیست و شواهد علمی حاکی از افزایش بیماری ها پس از دوران نوزادی در افرادی است که به این شیوه تولد یافته اند، لذا سزارین های بدون اندیکاسیون منجر به تحمیل هزینه های گزاف بر نظام سلامت و افراد جامعه می‌گردد.
در هیچ یک از بندهای دستورالعمل یا بسته های خدمتی ابلاغی توسط وزارت بهداشت ادعای طبیب بودن ماما نشده است، حدود و ثغور فعالیت های ماما بر اساس آموزش ها و شرح وظایف مصوب شفاف است و بر اساس سطح بندی خدمات، هر رده پرسنلی موظف به ارائه خدمات در حوزه وظایف خود و ارجاع به رده مافوق بر اساس دستورالعمل های ابلاغی می‌باشند.
در خصوص ایراد مطروحه راجع به بند 20 ماده 4، بر خلاف ادعای شکات از حق الزحمه پزشک متخصص زنان به هیج عنوان کسر نمی گردد و در صورت ارائه کلیه مراحل خدمت توسط پزشک، 100 درصد ارزش نسبی خدمت جزو کارکرد پزشک محسوب می‌گردد.
در مورد بند 23 ماده 4، بر اساس قوانین مختلف وزارت بهداشت می‌تواند در راستای توجه به حقوق و منافع بیمار با استفاده از اقدامات نظارتی متعدد رفتار ارائه دهندگان خدمت را تنظیم کند.
در ارتباط با ایراد وارده به بند 24 ماده 4، اقدامات نظارتی یاد شده در مورد سزارین های بدون دلیل علمی اعمال می‌شود و چنانچه پزشک متخصص مطابق با دلایل مستند علمی به انجام سزارین مبادرت نماید، مشمول این بند نمی شود.
لذا با توجه به مراتب فوق الذکر رد دعوای مطروحه از آن مقام محترم مورد تقاضا می‌باشد.
در خصوص ادعای مغایرت مصوبه با شرع انور، قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره 16812/102/99 مورخ 21/2/99 اعلام نموده است: موضوع بندهای 32، 24، 23، 20، 14 دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی در سال 1397 در خصوص نحوه پرداخت کارانه تشویقی زایمان طبیعی و...، در جلسه مورخ 7/2/1399 فقهای معظم شورای نگهبان مورد بحث و بررسی قرار گرفت که به شرح ذیل اعلام نظر می‌گردد:
دستورالعمل مذکور خلاف موازین شرع شناخته نشد.
نظریه تهیه کننده گزارش: در خصوص تقاضای ابطال دستورالعمل شماره 442/400/د مورخ 20/1/97 معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، با عنوان "دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی در سال 1397، با عنایت به اینکه، اولا ً: بر اساس احکام عدیده قانونگذار از جمله بندهای 1، 2 و 11 ماده یک قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ماده 8 قانون تشکیل وزارتخانه موصوف، و بند (ث) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه، تدوین و ارائه سیاست ها، برنامه ریزی، آموزش، اجرای برنامه های بهداشتی، تعیین و اعلام استانداردها در حوزه خدمات مربط به نظام سلامت، از جمله تکلیف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام شده و کلیه موسسات و واحدهای بهداشتی، درمانی و شاغلین در آنها مکلف اند تحت نظارت و برنامه ریزی این وزارتخانه قرار گیرند و از سیاستگذاری آن تبعیت نمایند. ثانیاً: وفق ماده 76 قانون برنامه ششم توسعه دولت مکلف شده است با رعایت سیاست های کلی جمعیت، سلامت مادر و کودک را با افزایش زایمان طبیعی به 5/57 درصد تا سال 1400 تامین نماید که این تکلیف، به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی اصلی نظام سلامت در کشور راجع است و تنظیم دستورالعمل موضوع شکایت نیز در اجابت این تکلیف واقع شده است. ثالثاً: تنظیم گری و قاعده گذاری در حوزه هایی که سبب صیانت از منافع عمومی و ارتقاء آن است، ازجمله رسالت های حکمرانی است و بعضاً دولت ها این مهم را با به کارگیری ابزارها و مشوق های مالی محقق می کنند. ماده 88 قانون برنامه چهارم توسعه نمونه ای از این رویکرد است. بنابراین تخصیص یا تغییر تعرفه های زایمان به شرح بندهای 20، 23، 24 و 32 ماده 4 دستورالعمل مغایرتی با قوانین و مقررات ندارد، بلکه بالعکس شیوه ای کارآمد برای دستیابی به اهداف سیاستگذاری شده و ایجاد تغییر به نفع عموم است. رابعاً: اساساً ارائه خدمات پزشکی و درمانی عمل جمعی است و اقدامات هر یک از اعضای گروه درمان از جمله پزشک، پرستار، داروساز، ماما و... بر اساس شیوه نامه های تخصصی انجام می‌شود که ناظر به همان حرفه است. داوری در خصوص تخلف یا تقصیر هر یک از اعضای ارائه دهنده خدمت درمانی نیز بر اساس نظامنامه حرفه ای خود و در چارچوب قانون مجازات اسلامی صورت می‌گیرد. موازین مقرر در مواد 369 و 453 قانون مجازات اسلامی در باب کیفیت انتساب جنایت مشترک و اشتراک در پرداخت دیه مشعر به همین برداشت است و ادعای مخالفت بند 14 دستورالعمل با مواد قانون مجازات از جمله فقرات 495، 496، 506 و 536 فاقد وجاهت است. خامساً: بر اساس مرقومه شماره 16812/102/99 مورخ 21/2/99 شورای محترم نگهبان، دستورالعمل موضوع شکایت خلاف موازین شرع شناخته نشده است.
بنا به مراتب صدرالذکر، النهایه اجابت خواسته شکات محترم و بطلان دستورالعمل مورد شکایت وارد به نظر نمی رسد. تهیه کننده گزارش: ذبیح اله واحدی
نظریه هیات تخصصی
1- در خصوص درخواست ابطال بند 24 ذیل ماده 4 دستورالعمل مورد شکایت
نظریه اتفاقی: با عنایت به اینکه به شرح بند مذکور برای متخصصین زایمان شاغل در بخشهای دولتی و غیر دولتی که دارای عمل سزارین بالا هستند محدودیت اشتغال پیش بینی شده است که این محدودیت در اشتغال طبق اصل 22 قانون اساسی نیاز به حکم قانونگذار دارد و مقام اجرایی اختیار صدور چنین حکمی ندارد. لذا این بند مغایر قانون و خارج از حدود اختیار تشخیص می‌گردد.
2- در خصوص درخواست ابطال بند 32 دستورالعمل مورد شکایت
نظر به اینکه در بند مذکور عملکرد متخصصین زایمان در انجام سزارین در اعتبار بخشی بیمارستان تاثیر داده می‌شود حال آنکه در بیمارستان پزشکان با رشته های مختلف و در بخشهای مختلف فعالیت دارند که اعتبار بیمارستان در میزان حق الزحمه آنان نقش دارد و لذا این بند حقوق آنان را بدون اینکه مرتکب قصوری داشته باشند تحت تاثیر قرار داده و لذا به استناد اصل حقوقی و جزایی شخصی بودن مسئولیت اشخاص قابل ابطال تشخیص می‌گردد.
رای هیات تخصصی
در خصوص شکایت مطروحه مبنی بر درخواست ابطال بند 14، 20 و 23 از دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی موضوع بخشنامه شماره 442/400د مورخ 20/1/97 معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از این جهت که در بند 14 با طراحی مسئولیت مشترک بین ماما و متخصصین زنان و زایمان اشاره ای به نحوه تعیین و میزان مسئولیت هر کدام نشده لذا موجب سرگردانی بیمار و مغایر مواد 319-141 قانون مجازات اسلامی می‌باشد. در بند 23 شاخص سزارین به عنوان یک معیار مهم و پرداختی پزشکان در نظر گرفته شده که به موجب عدم پذیرش بیماران نیازمند سزارین گردیده و با بند 4 اصل 43 قانون اساسی مغایر است زیرا این بند مشعر به عدم اجبار اشخاص به کار معین است. هم چنین با اصل 24 قانون اساسی که مشعر به حمایت از بانوان است و ماده 3 حقوق شهروندی و مواد 3 و 4 منشور حقوق بیمار مغایرت دارد. بند 20 نیز که متضمن کسر 35% از حق پزشک بابت زایمان طبیعی و واریز آن به حساب ماما است مصداق غصب مال به طرق مشروع نمی‌باشد. از توجه به مراتب و سایر اوراق و محتویات پرونده و مدافعات طرف شکایت و پاسخ فقهای محترم شورای نگهبان نظر به اینکه اولاً بر اساس احکام عدیده قانونی از جمله بندهای 1، 2 و 11 ماده یک قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ماده 8 قانون تشکیل وزارتخانه موصوف و بند (ث) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه، تدوین و ارائه سیاست ها، برنامه ریزی، آموزش، اجرای برنامه های بهداشتی، تعیین و اعلام استانداردها در حوزه خدمات مربوط به نظام سلامت، از جمله تکلیف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام شده و کلیه موسسات و واحدهای بهداشتی، درمانی و شاغلین در آنها مکلف اند تحت نظارت و برنامه ریزی این وزارتخانه قرار گیرند و از سیاستگذاری آن تبعیت نمایند. ثانیاً وفق ماده 76 قانون برنامه ششم توسعه دولت مکلف شده است با رعایت سیاست های کلی جمعت، سلامت مادر و کودک را با افزایش زایمان طبیعی به 5/57 درصد تا سال 1400 تامین نماید که این تکلیف به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی اصل نظام سلامت در کشور است و تنظیم دستورالعمل موضوع شکایت نیز در اجابت این تکلیف واقع شده است. ثالثاً تنظیم گری و قاعده گذاری در حوزه هایی که سبب صیانت از منافع عمومی و ارتقاء آن است از جمله رسالتهای حکمرانی است و بعضاً دولت ها این مهم را با به کارگیری ابزارها و مشوق های مالی محقق می کنند. ماده 88 قانون برنامه چهارم توسعه نمونه ای از این رویکرد است. بنابراین تخلف یا تقصیر تعرفه های زایمان به شرح بندهای 20، 23، 24 و 32 ماده 4 دستورالعمل مغایرتی با قوانین و مقررات ندارد بلکه بالعکس شیوه ای کارآمد برای دستیابی، اهداف سیاستگذاری شده و ایجاد تقصیر به نفع عموم است. رابعاً اساساً ارائه خدمات پزشکی و درمانی عمل جمعی است و اقدامات هر یک از اعضای گروه درمان از جمله پزشک، پرستار، داروساز، ماما و... بر اساس شیوه نامه های تخصصی انجام می‌شود که ناظر به همان حرفه است. داوری در خصوص تخلف یا تقصیر هر یک از اعضای ارائه دهنده خدمت درمانی نیز بر اساس نظام نامه حرفه ای خود و در چهارچوب قانون مجازات اسلامی صورت می‌گیرد. موازین مقرر در مواد 369 و 453 قانون مجازات اسلامی در باب کیفیت انتساب جنایت مشترک و اشتراک در پرداخت دیه مشعر به همین برداشت است و ادعای مخالفت بند 14 دستورالعمل با مواد قانون مجازات از جمله فقرات 495، 496، 506 و 536 فاقد وجاهت است. خامساً بر اساس مرقومه شماره 16812/102/99 مورخ 21/2/99 شورای نگهبان، دستورالعمل موضوع شکایت خلاف موازین شرع شناخته نشده است. بنا به مراتب صدرالذکر، النهایه اجابت خواسته شکات محترم موجه نیست لذا رای به رد شکایت صادر و اعلام می‌گردد. این رای ظرف مهلت بیست روز پس از صدور از سوی رئیس محترم دیوان عدالت اداری یا ده تن از قضات محترم قابل اعتراض است.
ذبیح اله واحدیرئیس هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی دیوان عدالت اداری