شاکی دادخواستی به طرفیت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به خواسته ابطال دستورالعمل 26187/400 ه مورخ 22/10/1398 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می‌باشد:
رییس محترم دانشگاه / دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی...
موضوع: مصوبه سومین جلسه کمیته ملی اخلاق بالینی
با سلام و احترام
بدین وسیله مصوبه سومین جلسه کمیته ملی اخلاق بالینی که در تاریخ 1/10/1398 برگزار شده است به شرح ذیل جهت اجرا در تمام مراکز درمانی کشور اعم از دولتی، خصوصی، خیریه، عمومی غیردولتی و همچنین مراکز تابعه تامین اجتماعی و نیروهای مسلح ابلاغ می‌گردد.
- با توجه به فلسفه رضایت آگاهانه و مبانی اخلاقی رابطه پزشک و بیمار و بر اساس راهنمای رفتار حرفه ای سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران (ماده 72-ویرایش اول) اخذ رضایت آگاهانه در تمامی موارد وظیفه پزشک معالج است با عضوی از تیم درمان به نمایندگی و تحت نظرپزشک معالج که اشراف کافی از شرایط بیمار و اقدامات مدنظر داشته باشد.
- این وظیفه نباید حتی در موارد پرخطر “High Risk” به سایر گروه ها از جمله متخصصان پزشکی قانونی تفویض شود. همچنین به هیچ وجه نباید برای اخذ رضایت آگاهانه هزینه ای به بیماران یا نظام سلامت و سازمان های بیمه گر تحمیل شود.
دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت:
1. طبق اصل 22 قانون اساسی شغل افراد از هر گونه تعرض مصون است مگر مواردی که قانون تجویز نماید این در حالی است که به دلیل «تعارض منافع» از جانب افراد ذی نفوذ تحدیدات شغلی علیه متخصصین پزشکی قانونی اعمال گردیده است در حالی که این تحدیدات در حیطه اختیارات قانونگذار می‌باشد.
2. در شرایط اضطرار حاکم بر بیمار و همراهان وی یا موارد خاص، پزشک معالج از توانایی کافی برای اخذ رضایت و برائت برخوردار نیست و در این موارد همواره مشاوره از سوی سایر متخصصین که توامان از دانش حقوقی وو پزشکی برخوردار باشند ضروری است، ضمن اینکه گروه متخصصین پزشکی قانونی حسب بند 4 شرح وظایف مصوب متخصصین پزشکی قانونی به شماره 30586 مورخ 28/12/1379 به عنوان مشاور در مسائل پزشکی قانونی حرفه های پزشکی در مراکز درمانی مجاز و مشغول به کار شده اند.
3. طبق بند «د» ماده (2) قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی مصوب 1383، وظیفه حفظ و صیانت از حقوق بیماران بر عهده سازمان نظام پزشکی است و این بدان معناست که مصوبه مورد اعتراض (خصوصاً با نتیجه گیری مالی که در آن شده است) تداخل قانونی در وظایف نهادی دیگر بوده است و فاقد تایید سازمان نظام پزشکی است.
4. وفق بندهای «الف»، «ک» و «م» ماده (3) قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی، معاونت درمان وزارت بهداشت پیش از هر گونه جرح و تعدیلی در تعرفه ها و انعقاد مصوبه ای مرتبط با امور پزشکی و تدوین مقررات، می‌بایست نظریه سازمان نظام پزشکی را تحصیل می کرده که زمان و مکان و خروجی مصوبه معاونت درمان، همگی نشانگر عدم رعایت این قانون می‌باشد.
5. فعالیت پزشکان متخصص پزشکی قانونی با عنایت به مواد 662 و 10 قانون مدنی که شرط نفوذ قراردادهای خصوصی را عدم مخالفت صریح با قانون بیان کرده است، فعالیتشان رسمیت داشته و قانونی است و این حق در ماده 19 آیین‌نامه انتظامی صنفی و حرفه ای شاغلین حرف پزشکی وابسته که اختیار بکارگیری مشاور توسط پزشک معالج را کاملاً مجاز شناخته، تحکیم یافته است.
6. نامه مورد اعتراض موجب افزایش بی اعتمادی بیماران، مشکلات متعدد، سردرگمی کادر درمان برای اخذ مشاوره در موارد پیچیده حقوقی و پزشکی توامان با بیکار شدن تعدادی از متخصصین پزشکی قانونی گردیده است.
در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت به موجب لایحه شماره 1459/107 مورخ 20/07/1399 به طور خلاصه توضیح داده است که:
1. طبق ماده 12 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری، حدود صلاحیت و وظایف هیات عمومی دیوان عدالت اداری، رسیدگی به تظلمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین‌نامه ها و سایر نظامات و مقررات دولتی در مواردی است مقررات مذکور مغایر با قانون و شرع باشد یا دستگاه دولتی در استفاده از اختیارات سوء استفاده نموده باشد. حال آنکه شکات محترم اعلام ننموده‌اند که نامه معترض عنه مغایر با کدام یک از قوانین یا احکام شرع است و یا اینکه وزارتخانه خارج از حدود اختیاز عمل نموده است، لذا شکایت مطروحه از جهات یاد شده واجد ایراد است.
2. وفق بند 1 ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ارائه سیاست ها، تعیین خطی مشی ها و برنامه ریزی برای فعالیت های مربوط به تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی، خدمات بهداشتی، درمانی، دارویی از وظایف این وزارت خانه است. همچنین وفق بند الف ماده 72 قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه، تولیت نظام سلامت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز شده است. علاوه بر این در بند 1-7 سیاست های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری، بر تولیت سلامت شامل سیاست گذاری های اجرایی، برنامه ریزی های راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تاکید شده است.
3. کمیته اخلاق بالینی به عنوان نهاد سیاست گذار ناظر و تصمیم ساز و با هدف افزایش میزان رعایت استانداردهای اخلاق حرفه ای، در محیط های بالینی به ویژه بیمارستان ها تشکیل شده است و در سه سطح تشکیل می‌شوند: کمیته ملی اخلاق بالینی، کمیته اخلاق بالینی دانشگاهی، کمیته اخلاق بالینی مستقر در مراکز ارائه خدمات سلامت به ویژه بیمارستان ها. کمیته ملی اخلاق بالینی بالاترین مرجع سیاستگذاری و تصمیم گیری در مسائل اخلاق بالینی است که در وزارت بهداشت تشکیل می‌شود و ریاست آن با معاون درمان وزارت بهداشت است. بر این مبنا کمیته اخلاق در سومین جلسه خود به تاریخ 1/10/1398 تشکیل و مصوبات آن در تاریخ 22/10/1398 طی نامه شماره 26187/400د توسط معاون درمان ابلاغ شده است.
4. طبق برنامه آموزشی و ضوابط رشته پزشکی قانونی مصوب شصت و نهمین نشست شورای آموزش پزشکی در سال 1387، وظایف حرفه ای دانش آموختگان این رشته در نقش مشاور کاشناسی به شرح ذیل است: تشخیص صدمات و آسیب های روحی و جسمی ناشی از انواع تروماها و مطابقت آنها با قوانین موضوعه، ارائه خدمات مشاوره ای و کارشناسی در امور پزشکی دارای جنبه های قانونی به مراجع قضایی، دانشگاه ها و مراکز، سایر نهادهای اجتماعی و اشخاص حقیقی، پزشکان و شاغلین حرف پزشکی درمانی. در هیچ کجای برنامه یاد شده وظیفه اخذ برائت از بیمار بر عهده متخصصین پزشکی قانونی قرار نگرفته است.
5. طبق ماده 495 قانون مجازات اسلامی: «هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام میدهد موجب تلف یا صدمه بدنی گردد، ضامن دیه است مگر آنکه عمل او مطابق مقررات پزشکی و موازین فنی باشد یا این که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود و چنانچه اخذ برائت از مریض به دلیل نابالغ یا مجنون بودن او، معتبر نباشد و یا تحصیل برائت از او به دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نگردد، برائت از ولی مریض تحصیل می‌شود.» همچنین وفق ماده 496 این قانون: «پزشک در معالجاتی که دستور انجام آن را به مریض یا پرستار و مانند آن صادر مینماید، در صورت تلف یا صدمه بدنی ضامن است مگر آنکه مطابق ماده (495) این قانون عمل نماید.» لذا در قانون مجازات اسلامی اخذ برائت از بیمار صراحتاً بر عهده پزشک معالج قرار گرفته است.
6. در خصوص ادعای مطروحه از جانب شکات محترم مبنی بر اعمال محدودیت های شغلی از طرف سازمان ها و افراد ذی نفوذ مبنتی بر تعارض منافع لازم به ذکر است که تصمیمات یادشده در کمیته ملیث اخلاق بالینی صرفاً بر مبنای جلوگیری از تضییع حقوق عامه و تحمیل هزینه غیرضرور بر بیمار و تامین بهترین منافع بیمار در تصمیم گیری درمانی است و فرایند صدور این مصوبه ارتباطی با تعرفه های پزشکی ندارد.
7. مقوله اخذ رضایت از وظایف پزشک معالج است چرا که هیچ کس بهتر از پزشک معالج نمی تواند روش درمانی انتخابی را به بیمار توضیح دهد و عوارض و پیامدهای آن را تشریح نماید و با توجه به پیشرفت دانش پزشکی نمی توان انتظار داشت دیگر پزشکان از نوع و نحوه عمل، عوارض احتمالی و درمان های جایگزین مناسب در تمام رشته های تخصصی اطلاع داشته باشند. این موضوع در نامه رسمی به شماره 78984/پ مورخ 5/8/1392 سازمان پزشکی قانونی نیز تصریح شده است.
8. اخذ رضایت و برائت از بیمار توسط فرد ثالث و پزشک غیرمعالج موجب تحمیل هزینه غیرضرور بر بیمار می‌گردد که مغایر ماده 7 آیین‌نامه انتظامی نظام پزشکی است.
9. در خصوص ادعای وظیفه سازمان نظام پزشکی نسبت به صیانت از حقوق بیمار، لازم به ذکر است که این وظیفه منحصراً متوجه این نهاد نیست و وظیفه تمام نهادهای نظام سلامت می‌باشد. ضمن اینکه نماینده سازمان نظام پزشکی عضو کمیته ملی اخلاق بالینی است و نظرات این سازمان در این مهم مد نظر کمیته بوده است.
10. وفق ماده 72 «راهنمای عمومی اخلاق حرفه ای شاغلین حرف پزشکی و وابسته سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران» مصوب شورای عالی نظام پزشکی، «وظیفه اخذ رضایت آگاهانه بر عهده حرفه مند معالج یا یکی از اعضای تیم معالج، به نمایندگی و تحت نظارت حرفه مند معالج است و نمی تواند به دیگر افراد سپرده شود. در قبال اخذ رضایت آگاهانه نباید هیچ هزینه ای از بیماران گرفته شود.» این راهنما برای اعضای سازمان از جمله متخصصین پزشکی قانونی نیز لازم الاجراست.
پرونده شماره ه- ع / 9900963 مبنی بر درخواست ابطال بخشنامه شماره 26187/400د مورخ 22/10/1398 معاونت درمان وزرات بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در جلسه مورخ 14/06/1400 هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی مورد رسیدگی قرار گرفت و اعضاء به اتفاق آرا به شرح ذیل مبادرت به صدور رای نمودند:
رای هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
نظر به اینکه اولاً: بر مبنای بند (1) ماده (1) قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوب سال 1367 «تدوین و ارائه سیاست‌ها، تعیین خط مشی‌ها و نیز برنامه‌ریزی برای فعالیت‌های مربوط به تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی، پژوهش، خدمات بهداشتی، درمانی، دارویی، بهزیستی و تامین اجتماعی» از جمله وظایف وزارتخانه یادشده است و از این رو معاون درمان، صلاحیت صدور بخشنامه در راستای تنظیم برنامه‌های درمانی و نظارت بر حسن اجرای برنامه‌ها، برنامه‌ریزی و ارائه طرح برای ارتقای کیفی و کمّی امور درمانی و ارزیابی عملکردها را دارا می‌باشد. ثانیاً: هیچ فردی بهتر از پزشک معالج نمی‌تواند روش درمانی انتخابی را به بیمار توضیح داده و عوارض و پیامدهای آن را تشریح کند و با عنایت به عدم اطلاع سایر پزشکان از جمله متخصصین پزشکی قانونی از نوع و نحوه عمل و عوارض احتمالی آن، بهترین شخص برای اخذ رضایت از بیمار، پزشک معالج می‌باشد. ثالثاً: به موجب ماده (495) قانون مجازات اسلامی مصوب سال 1392: «هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام میدهد موجب تلف یا صدمه بدنی گردد، ضامن دیه است مگر آنکه عمل او مطابق مقررات پزشکی و موازین فنی باشد یا این که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود و چنانچه اخذ برائت از مریض به دلیل نابالغ یا مجنون بودن او، معتبر نباشد و یا تحصیل برائت از او به دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نگردد، برائت از ولی مریض تحصیل می‌شود». بنابراین به صراحت ماده مزبور اخذ برائت بر عهده پزشک معالج قرار گرفته است و از سوی دیگر براساس ماده (72) راهنمای عمومی اخلاق حرفه‌ای شاغلین حِرَف پزشکی و وابسته‌ی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1397 شورای عالی سازمان نظام پزشکی: «شاغلان حِرَف پزشکی و وابسته، موظفند شخصاً از اخذ رضایت آزادانه و آگاهانه از بیماران قبل از اقدام به مداخلات پزشکی، اطمینان حاصل کنند. وظیفه اخذ رضایت آگاهانه بر عهده حرفه‌مندِ معالج یا یکی از اعضای تیم معالج، به نمایندگی و تحت نظارتِ حرفه‌مند معالج است و نمی‌تواند به دیگر افراد سپرده شود...».
بنا به مراتب فوق مصوبه معترض عنه در حدود اختیارات مرجع وضع بوده و مغایرتی با قوانین و مقررات مذکور نداشته و قابل ابطال تشخیص نشد. این رای به استناد بند «ب» ماده (84) قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ظرف مهلت بیست روز از تاریخ صدور از جانب رئیس محترم دیوان عدالت اداری یا 10 نفر از قضات محترم دیوان عدالت اداری قابل اعتراض است.
غلامرضا مولابیگی
رئیس هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
دیوان عدالت اداری