هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی
شماره پرونده:ه- ع/96/1107، 96/1313 و 97/1890
شماره دادنامه:765-764-9909970906010763 تاریخ: 6/5/99
شاکی: آقایان مظاهر صفدریان و حسین معلائی و بهزاد مهکی
طرف شکایت: هیات محترم وزیران
موضوع شکایت و خواسته: ابطال مصوبه شماره 46818/ت 54240 مورخ 24/4/1396
شاکی دادخواستی به طرفیت هیات محترم وزیران به خواسته ابطال مصوبه شماره 46818/ت 54240 مورخ 24/4/1396 به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می‌باشد:
تصویب نامه هیات وزیران
بسمه تعالی
" با صلوات بر محمد و آل محمد "
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح - وزارت امور اقتصادی و دارایی - وزارت صنعت، معدن و تجارت - سازمان برنامه و بودجه کشور
هیات وزیران در جلسه 28/3/1396 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395 - تصویب کرد:
1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1396 به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه دار (000/111) ریال
2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و PhD - MD (000/139) ریال
3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی (000/168) ریال
4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (000/200) ریال
5- کارشناس ارشد پروانه دار (000/95) ریال
6- کارشناس پروانه دار (000/77) ریال
ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ویزیت سرپایی اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیات علمی و غیر هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر می‌باشد:
ویزیت
سهم
مبلغ
متخصص و PhD - MD
سهم سازمان
000/194
سهم بیمه شده
000/42
جمع کل
000/236
فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشک
سهم سازمان
000/235
سهم بیمه شده
000/50
جمع کل
000/285
روانپزشکی فوق تخصص
سهم سازمان
000/280
سهم بیمه شده
000/60
جمع کل
000/340
تبصره: سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد (30%) تعرفه های مصوب در جزء (الف) می‌باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می‌باشد.
ج- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
1- ضریب تعرفه دندانپزشکی (500/5) ریال
2- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد نود و پنج هزار و دویست (200/95) ریال محاسبه می‌گردد.
تبصره: ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
د- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1396، به شرح جدول زیر می‌باشد:
(ارقام به ریال)
ردیف
یک تختی
دو تختی
سه تختی و بیشتر
هزینه همراه
نوزاد سالم
نوزاد بیمار سطح دوم
تخت بیمار سوختگی
تخت بیمار روانی
تخت بخش CCU post
تخت بخش CCU
تخت بخش I.C.U جنرال، PED ICU و N.I.C.U، RICU
تخت بخش BICU
یک
000/930/2
000/198/2
000/465/1
000/330
000/733
000/026/1
000/171/5
000/465/1
000/666/2
000/399/3
000/798/6
000/475/7
دو
000/344/2
000/758/1
000/172/1
000/264
000/586
000/821
000/137/4
000/172/1
000/133/2
000/719/2
000/438/5
000/980/5
سه
000/758/1
000/319/1
000/879
000/198
000/440
000/616
000/103/3
000/879
000/600/1
000/039/2
000/079/4
000/485/4
چهار
000/172/1
000/879
000/586
000/132
000/293
000/410
000/068/2
000/586
000/066/1
000/360/1
000/719/2
000/990/2
تبصره 1: پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2: تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره 3: دارو ها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تامین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1396 به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5%) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (10%) تعیین می‌گردد.
ب - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات و پاراکلینیک (موضوع کدهای (7) و (8) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت) معادل بیست و پنج درصد (25%) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل بیست درصد (20%) تعیین می‌شود.
ج- سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70%) در بخش سرپایی و نود درصد (90%) در بخش بستری خواهد بود.
تبصره 1- ما به التفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا سی درصد (30%) برای خدمت سرپایی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌گردد.
تبصره 2- فرانشیز تعدیلی فوق الذکر صرفاً در بیمارستان های مراکز تشخیصی و درمانی دولتی وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی قابل اجرا می‌باشد و در سایر مراکز تشخیصی و درمانی فرانشیز بیماران کما فی السابق در خدمات سرپایی سی درصد (30%) خواهد بود.
3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1396 مطابق با مفاد ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر خواهد بود:
الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1396 معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌گردد:
1-1- بیمه شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (7/1%) حقوق.
2-1- دستگاه اجرایی دو درصد (2%) حقوق.
3-1- ما بقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (1902015000) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (1902014000) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).
2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (7/1 %)و بقیه تا هفت درصد (7%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد.
تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد.
3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
1-3- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود.
2-3-در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه خواهد بود.
4- کلیه مشمولین صندوق بمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب 1395 - می‌توانند با پرداخت هفت درصد (7%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
بحق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (7%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین، که صد در صد (100%) حق بیمه این گروه های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تامین می‌شود.
تبصره1 - ما به التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌شود.
تبصره 2 - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه آن ها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می‌باشد.
ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌گردد.
د - نرخ حق بیمه خدمات دولتی در سال 1396 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه های درآمدی معادل هفت درصد (7%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد.
تبصره 1 - میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بندهای (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و به تصویب هیات وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.
تبصره 2- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.
تبصره 3 - صد در صد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1396 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق های بیمه ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تامین می‌گردد.
1- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
2-حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
3- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
4- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
5- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1396، مبلغ چهارصد هزار (000/400) ریال تعیین می‌گردد.
6- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تایید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تامین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه ای خواهد بود که به تصویب هیات وزیران می‌رسد.
تبصره - پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.
ه- -این تصویب نامه از ابتدای فرورین سال 1396 لازم الاجرا است.
دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت:
مغایرت با بند 6 ماده 1 قانون حق بیمه سرانه در خصوص تعیین حق سرانه
مغایرت با بند 8 ماده 1 قانون بیمه همگانی مشعر بر توضیح قیمت واقعی خدمات و عدم استنباط کسر درصدی از حقوق
تعارض میان ماده 9 قانون بیمه همگانی با بند 6 ماده 1 قانون حق بیمه سرانه و نتیجتاً، قید درصد برای کسر حق بیمه مغایر با عدالت است.
در پاسخ به شکایت مذکور، معاون امور حقوقی دولت به موجب لایحه شماره 47503/35571 مورخ 16/4/1397 به طور خلاصه توضیح داده است که:
شاکی در دادخواست مطروحه تقاضای ابطال کل مصوبه را نموده است. در حالی که نامبرده صرفاً در خصوص میزان سهم کارکنان کشوری و لشکری شاغل از حق بیمه خدمات درمانی (جزء 1-1 بند 3) ادعای مغایرت را مطرح نموده لیکن در مورد سایر قسمت های مندرج، ادله قانونی مربوطه را ارائه نداده است. بنابراین با توجه به عدم رعایت ضوابط ماده 80 قانون دیوان، خواسته شاکی در این قسمت واجد ایراد بوده و قابل طرح و رسیدگی و استماع نیست.
برابر ماده 9 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373 در رابطه با صلاحیت هیات وزیران در تعیین حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروه های مختلف تحت پوشش تعیین تکلیف گردیده است. علاوه بر این در ماده 13 همان قانون، در رابطه با سهم کارکنان دولت از میزان حق بیمه قابل پرداخت مقرر شده است: « کارکنان دولت: یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیات وزیران تعیین می‌شود. » و وفق ماده 15 قانون موصوف نیز دولت مکلف به پیش بینی اعتبار مورد نیاز در این رابطه شده است.
با توجه به لزوم توجه به میزان درآمد کارکنان دولت در استفاده از بیمه خدمات درمانی و همچنین پرداخت بخشی از آن توسط دولت، برابر جزء 2 بند (الف) ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه به شرح ذیل مقرر شده است:
ب- حق بیمه پایه سلامت خانوار به شرح زیر سهمی از درآمد سرپرست خانوار خواهد بود.
2- کارکنان دستگاه های اجرایی معادل هفت درصد حقوق و مزایای مستمر آنان. »
با عنایت به موارد پیش گفته شده هیات وزیران در اجرای جزء 1-1 بند 3 تبصره مصوبه مورد نظر شاکی، سهم حق بیمه خدمات درمانی کارکنان کشوری و لشکری شاغل را معادل 3 درصد حقوق مبنای کسور بازنشستگی تعیین و مابقی را بر عهده دستگاه اجرایی قرار داده است و سهم دولت را از اعتبارات مندرج در بودجه عمومی 3 درصد قرار می دهد.
با توجه به این که مصوبه مورد نظر کاملاً در چارچوب قوانین و اختیارات قانونی به تصویب رسیده است، صدور تصمیم شایسته مبنی بر رد شکایت مورد استدعا است.
چنانچه ادعای مغایرت مقرره مورد اعتراض با موازین شرعی مطرح شده است نظریه شورای نگهبان نوشته شود: در این خصوص ادعایی از ناحیه شاکی محترم ارائه نشده است.
نظریه تهیه کننده گزارش:
اقدام هیات وزیران در تصویب مصوبه شماره 46818/ت54240 مورخ 24/4/1396 با موضوع «تعیین 7 درصد حقوق و مزایای مستمر» بر اساس ماده 9 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور بوده است که به صراحت متن ماده 9، «حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروه های تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه های بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران می‌رسد.» بنابراین، اقدام هیات وزیران وفق قانون و در اجرای تکالیف قانونی بوده و از حدود اختیارات خارج نیست. تهیه کننده گزارش: محمد حسنوند
رای هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی
نظر به اینکه مصوبه شماره 46818 مورخ 24/4/1396 هیات وزیران در راستای ماده 9 قانون بیمه همگانی تصویب شده است و در مقام تمهید مقدمات اجرای آن می‌باشد. لذا مخالفتی با قانون نداشته و خارج از صلاحیت اداره واضع آن نمی‌باشد. بر همین اساس به استناد ماده 84 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری رای به رد شکایت شاکی صادر و اعلام می‌گردد. رای صادره ظرف مدت بیست روز توسط ریاست معظم و یا ده نفر از قضات محترم دیوان عدالت اداری قابل اعتراض می‌باشد.
حسن زینلی نژاد - نائب رئیس هیات تخصصی کار، بیمه و تامین اجتماعی دیوان عدالت اداری