شماره پرونده: ه- ع / 9803782 و 9803438 شماره دادنامه: 140009970906010936-937 تاریخ: 12/8/1400
شاکی: فاطمه احمد پور، مریم خادم، پگاه روانفر، ماریا تعلم، مریم پیشوایی، گیتا یزدانی سروستانی، پیمانه دهقانی با وکالت محمدرضا شادمانی، علیرضا کساییان، اکرم ترتیفی زاده، فرحناز صحراییان، فریده عسکری با وکالت علیرضا کشاورز و اسماعیل ناصری مجرد
طرف شکایت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
موضوع شکایت و خواسته: تقاضای ابطال بخشنامه های شماره 19594/400د مورخ 18/08/1398 و 22122/د 400 مورخ 10/09/1398 معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
شاکی دادخواستی به طرفیت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور به خواسته تقاضای ابطال بخشنامه های شماره 19594/400د مورخ 18/08/1398 و 22122/400د مورخ 10/09/1398 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می‌باشد:
بخشنامه شماره 19594/400د مورخ 18/08/1398 معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:
با احترام، با عنایت به مصوبات هفتادودومین و هفتادوچهارمین نشست شورای آموزش پزشکی و تخصصی مورخ 7/11/89 (به پیوست) و مطابق با برنامه آموزشی رشته تخصصی زنان و زایمان اعلام می‌دارد که استفاده از دستگاه سونوگرافی توسط متخصصین زنان و زایمان در مطب به عنوان ابزار کمک تشخیصی در حیطه تخصصی مربوطه منوط به عدم دریافت وجه مجاز می‌باشد. بدیهی است نظارت بر حسن اجرای بخشنامه مذکور در آن حوزه، به عهده دانشگاه مربوطه می‌باشد.
بخشنامه شماره 22122/400د مورخ 10/09/1398 معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:
پیرو بخشنامه شماره 19594/400د مورخ 18/8/98 در خصوص اعلام امکان استفاده متخصصین زنان و زایمان از دستگاه سونوگرافی به عنوان ابزار کمک تشخیصی، یادآور می‌گردد متخصصین مذکور با رعایت موارد ذیل مجاز به استفاده از دستگاه سونوگرافی در مطب می‌باشند و ضرورت دارد معاونت محترم درمان آن دانشگاه ضمن ابلاغ این بخشنامه به کلیه ذینفعان بر حسن اجرای آن تاکید و نظارت کامل نمایند.
1- انجام سونوگرافی محدود به حیطه تخصصی زنان و زایمان می‌باشد.
2- پذیرش بیمار ارجاعی از سایر مطب ها ممنوع می‌باشد.
3- سونوگرافی به عنوان ابزار کمک تشخیصی و بدون دریافت هرگونه وجه انجام می‌گردد و به اطلاع بیماران رسانده شود.
4- تبلیغات انجام سونوگرافی در تابلو، سرنسخه و یا هر روش ممکن غیرمجاز می‌باشد.
دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت:
1. محرومیت متخصصین زنان و زایمان از دریافت حق الزحمه در قبال انجام سونوگرافی در حالی رخ داده است که اصولاً تمام پزشکان گرایش های دیگر نظیر متخصصین مغز و اعصاب، قلب و عروق و گوارش و... ضمن استفاده از سونوگرافی در مطب، هزینه اعمال مذکور را از بیمار دریافت می نمایند.
2. در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت، وفق بند 9-6 سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، حق الزحمه و تعرفه خدمات پزشکی با عنوان ارزش نسبی هر خدمت، بر اساس شاخص هایی مانند زمان ارائه خدمت، ریسک ارائه خدمت برای پزشک و بیمار، تجربه و مهارت مورد نیاز و مخاطرات قانونی ارائه خدمت و... مشخص شده و تعرفه مصوب سونوگرافی سطح یک (حاملگی شامل سن، وضع جفت جنین و ضربان قلب و نیز سونوگرافی بارداری ترانس واژینال) با کدهای 701715 و 701716 ثبت گردیده است، لذا عمل فوق دارای ما به ازاء بوده و رایگان نمی‌باشد.
3. تمام سونوگرافی هایی که در مطب پزشکان متخصص زنان انجام می‌شود از موارد اورژانسی بوده که ممکن است عدم انجام به موقع آن جان مادر و جنین را به خطر بیندازد ضمن اینکه برای پزشک نیز مسئولیت کیفری به همراه دارد، از جمله موارد فوریت می توان به موارد زیر اشاره کرد: زمان مراجعه مادر با علائم کم تحرکی یا عدم تحرک جنین نیازمند تشخیص فوری علت یا درمان سریع می‌باشد چرا که تاخیر در درمان به واسطه رفت و آمد بیمار جهت سونوگرافی نزد متخصص دیگر به علت کم شدن یا خشک شدن آب دور جنین باعث مرگ جنین و در مواردی مادر خواهد شد، تشخیص پارگی کیست تخمدان در زن یا دختر جوانی که با درد شدید و افت فشار خون مراجعه کرده و ممکن است به شوک و مرگ منتهی شود و حتی کم ترین عارضه این موضوع، در صورت عدم تشخیص سریع، ناباروری مادام العمر زنان و دختران خواهد بود.
4. بندهای 4،6، 9 اصل 43 قانون اساسی مبنی بر جلوگیری از بهره کشی از کار دیگری، منع اضرار به غیر و منع انحصار، و اصل 46 قانون مذکور در باب مالکیت بر حاصل کسب و کار و اینکه هیچ کس نمی تواند به عنوان مالکیت نسبت به کسب و کار خود امکان کسب و کار را از دیگری سلب نماید (منع تبعیض و رقابت ناسالم)، مواد 10، 336 و 337 قانون مدنی در باب استحقاق به دریافت اجرت کار، مواد 7 و 23 اعلامیه جهانی حقوق بشر و نیز روح ماده 38 قانون کار (برای انجام کار مساوی که در شرایط مساوی در یک کارگاه انجام می‌گیرد باید به زن و مرد مزد مساوی پرداخت شود. تبعیض در میزان بر اساس سن، جنس، نژاد و قومیت و اعتقادات سیاسی و مذهبی ممنوع است)، قاعده فقهی لاضرر، اصل استحقاق و حقوق مکتسب اشخاص، همگی موید حق دریافت حق الزحمه خدمات انجام شده، عدم تبعیض و نیز عدم ایجاد زمینه های رقابت ناسالم و بهره کشی از نیروی کار دیگران می‌باشد.
در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به موجب لوایح به شماره های 157/107 و 158/107 مورخ 06/02/1399 به طور خلاصه توضیح داده است که:
1. طبق ماده 8 قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، کلیه موسسات و واحدهای بهداشتی، درمانی و پزشکی کشور که از طریق بخش خصوصی و غیردولتی در امر بهداشت و درمان فعالیت می نمایند تحت نظارت، کنترل و برنامه ریزی وزارت بهداشت، قرار خواهند داشت.
2. وفق بندهای 1، 6، 7 و 11 از ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، تعیین خط مشی، برنامه ریزی مربوط به تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی، توزیع متناسب و عادلانه نیروی انسانی، امکانات و خدمات درمانی با تاکید و اولویت مناطق محروم و فراهم اوردن تسهیلات لازم جهت برخورداری همگان از خدمات درمانی و همچنین تعیین و اعلام استانداردهای مربوط به خدمات بهداشتی و درمانی از اختیارات وزارت متبوع است.
3. مطابق بند ث ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه کلیه پزشکان و پیراپزشکان، موسسات و مراکز ارائه دهنده خدمت، دارو و کالاهای سلامت در کشور اعم از دولتی، نهادهای عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه موظفند ضمن رعایت رعایت تعرفه های مصوب دولت از خط مشی های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبعیت نمایند.
4. مطابق بند الف ماده 72 قانون برنامه ششم توسعه و بند 7-1 سیاست های کلی سلامت، تولیت نظام سلامت بر عهده وزارت بهداشت قرار گرفته است و در بند 5 سیاست های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری بر ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القایی و اجازه تجویز صرفاً بر اساس نظام سطح بندی و راهنماهای بالینی تاکید شده است. همچنین طبق بند 9 این سیاست ها صراحتاً به کاهش سهم مردم از هزینه های درمان تا آن جا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد، اشاره گردیده است.
5. طبق ماده 32 دستورالعمل ضوابط بهداشتی و تسهیلات لازم در مطب ابلاغی مورخ 12/8/82، بکارگیری فناوری و تجهیزاتی که کاربرد آن نیاز به اخذ پروانه فعالیت خاص نظیر تجهیزات پرتوپزشکی (سونوگرافی) دارند در مطب ممنوع می‌باشد.
6. طبق بخشنامه های مورد شکایت، استفاده از دستگاه سونوگرافی در مطب متخصصین زنان و زایمان به عنوان ابزار کمک تشخیصی و عنداللزوم جهت بعضی از بیماران استفاده می‌گردد. ضمن اینکه ارائه خدمات همراه با سونوگرافی و تعرفه همراه با ویزیت پزشک متخصص امکان خودارجاعی و انجام سونوگرافی غیرضرور و هزینه های غیرضروری را ممکن خواهد نمود که مغایر با رعایت حقوق بیمار می‌باشد.
7. هیات عمومی دیوان عدالت اداری طی دادنامه شماره 2799-2798 مورخ 28/8/1398 دریافت وجه از سونوگرافی تشخیصی در مراکز درمانی دانشگاهی دولتی توسط متخصصین زنان و زایمان را مغایر ضوابط و مقررات اعلام نموده است، همچنین هیات عمومی دیوان عدالت اداری سابقاً طی دادنامه شماره 219 مورخ 10/3/1388 انجام سونوگرافی در مطب پزشکان متخصص غیر پرتوشناس در بخش زنان و زایمان به لحاظ شرایط خاص بیماران مزبور و بنا به تقاضای آنان پس از طی دوره‌های آموزشی سونوگرافی مورد تایید معاونت آموزشی وزارت مذکور و اخذ جواز از مراجع ذیصلاح قانونی، منحصراً درباره بیماران خود به شرط عدم استفاده از تابلو مستقل و سرنسخه سونوگرافی و عدم پذیرش سایر بیماران و با رعایت سایر شرایط اعلامی از جانب وزارت بهداشت را مورد تایید قرار داده است.
8. طبق ماده 12 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری، حدود صلاحیت و وظایف هیات عمومی دیوان، رسیدگی به شکایات، تظلّمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین‌نامه ها و سایر نظامات و مقررات دولتی و شهرداری‌ها و موسسات عمومی غیردولتی در مواردی که مقررات مذکور به علت مغایرت با شرع یا قانون و یا عدم صلاحیت مرجع مربوط یا تجاوز یا سوءاستفاده از اختیارات یا تخلف در اجرای قوانین و مقررات یا خودداری از انجام وظایفی که موجب تضییع حقوق اشخاص می‌باشد، اعلام شده است در حالی که در شکایت حاضر وزارت بهداشت کاملاً وفق قوانین و مقررات و در حدود وظایف و اختیارات و در راستای حمایت از حقوق مردم و کاهش هزینه های درمانی مردم به تصوی بخشنامه های مذکور اقدام نموده است.
پرونده شماره ه- ع / 9803438 و 9803782 مبنی بر درخواست ابطال بخشنامه‌های شماره 19594/400/د مورخ 18/08/1398 و 22122/400/د مورخ 10/09/1398 معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در جلسه مورخ 19/07/1400 هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی مورد رسیدگی قرار گرفت و اعضاء به اتفاق آراء به شرح ذیل مبادرت به صدور رای نمودند:
رای هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
اولاً: به موجب ماده (8) قانون تشکیل وزرات بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوب سال 1364، کلیه موسسات و واحدهای بهداشتی و درمانی و پزشکی کشور که از طریق بخش خصوصی و غیردولتی در امر بهداشت و درمان فعالیت دارند از تاریخ تصویب این قانون تحت نظارت و کنترل و برنامه‌ریزی وزارتخانه یادشده قرار می‌گیرند. ثانیاً: بر مبنای بندهای (6)، (7) و (11) ماده (1) قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوب سال 1367، برنامه‌ریزی به منظور توزیع متناسب و عادلانه نیروی انسانی و سایر امکانات بهداشتی و درمانی کشور با تاکید و اولویت مناطق محروم، فراهم نمودن تسهیلات لازم برای برخورداری همگان از خدمات درمانی و همچنین تعیین و اعلام استانداردهای مربوط به خدمات بهداشتی و درمانی در زمره وظایف و مسئولیت‌های وزارتخانه مزبور می‌باشد. ثالثاً: مطابق بند «ث» ماده (70) قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1395: «کلیه پزشکان و پیراپزشکان، موسسات و مراکز ارائه دهنده خدمت، دارو و کالاهای سلامت در کشور اعم از دولتی، نهادهای عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه موظفند ضمن رعایت تعرفه‌های مصوب دولت از خط‌مشی‌های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبعیت نمایند...». رابعاً: براساس رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه 219 مورخ 10/03/1388: «با عنایت به حکم مقرر در ماده 8 قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که مبیِّن صلاحیت و مسئولیت آن وزارتخانه در زمینه نظارت و کنترل و برنامه‌ریزی در جهت اتخاذ روش‌های بهینه و موثر در امر تشخیص و درمان در موسسات و واحدهای بخش خصوصی و غیردولتی فعال در امور مذکور است،... انجام سونوگرافی در مطب پزشکان متخصص غیرپرتوشناس در بخش زنان و زایمان به لحاظ شرایط خاص بیماران مزبور و بنا به تقاضای آنان پس از طی دوره‌های آموزشی سونوگرافی مورد تایید معاونت آموزشی وزارت مذکور و اخذ جواز از مراجع ذیصلاح قانونی، منحصراً درباره بیماران خود به شرط عدم استفاده از تابلو مستقل و سرنسخه سونوگرافی و عدم پذیرش سایر بیماران... مغایرتی با قانون ندارد».
بنا به مراتب فوق، مصوبات مورد اعتراض که استفاده از دستگاه سونوگرافی توسط متخصصین زنان و زایمان را به عنوان ابزار کمک تشخیصی مشروط به عدم اخذ وجه مجاز شمرده است، در حدود اختیارات مرجع تصویب کننده بوده و مغایرتی با قوانین و مقررات مذکور نداشته و قابل ابطال نمی‌باشد. این رای به استناد بند «ب» ماده (84) قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ظرف مهلت بیست روز از تاریخ صدور از جانب رئیس محترم دیوان عدالت اداری یا 10 نفر از قضات محترم دیوان عدالت اداری قابل اعتراض است.
محمد کریمی
رئیس هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
دیوان عدالت اداری