بسمه تعالی
هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
شماره پرونده: ه- ت/ 0200265 شماره دادنامه سیلور: 140231390002262364 تاریخ:30/08/1402
شاکی: آقای فرهاد محمدی
طرف شکایت: نهاد ریاست جمهوری
موضوع شکایت و خواسته: ابطال تصویب نامه شماره 12514/ت 61035 ه- مورخ 29/1/1402
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
شاکی دادخواستی به طرفیت نهاد ریاست جمهوری به خواسته ابطال تصویب نامه شماره 12514/ت 61035 ه- مورخ 29/1/1402 به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیات عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می‌باشد:
هیات وزیران در جلسه 6/1/1402 به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور - مصوب -1395 تصویب کرد:
1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال 1402 به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خصوصی:
ردیف
شرح خدمت
تعرفه (ریال)
1
پزشکان، دندانپزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه (Ph.D) پروانه دار
900000
2
پزشکان، دندانپزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (Ph.D - MD)
1350000
3
پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ)
1720000
4
پزشکان متخصص روان پزشکی
1790000
5
پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی
2040000
6
کارشناس ارشد پروانه دار
730000
7
کارشناس پروانه دار
620000
تبصره 1- تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از هفت سال تمام، برای کلیه گروه های تخصصی، به میزان بیست درصد (20 %) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد.
تبصره 2- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که مطابق بند (ط) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1402 کل کشور به دلیل بروز شرایط اضطراری نظیر حوادث قهری، قطعی اینترنت، قطعی برق و اختلال در زیرساخت های ارتباطی امکان ثبت و پردازش نسخه الکترونیکی وجود ندارد و نسخه نویسی به صورت کاغذی با درج شماره (کد) ملی بیمار انجام می‌گرددد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.
تبصره 3- کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند (الف) در صورتی می‌توانند از تعرفه های مذکور استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آنها درج شده باشد.
تبصره 4- کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار در صورتی می‌توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه(PhD) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه(PhD)ثبت شده آنها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.
تبصره 5- پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی، مجاز به دریافت معادل پانزده درصد (15 %) علاوه بر تعرفه مصوب می‌باشند.
ب- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
1- ضرایب ریالی جزء حرفهای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی بر مبنای کای واحد و معادل ششصد و نود و هفت هزار (697,000) ریال محاسبه می‌شود.
2- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و کدهای (7) و (8)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل سیصد و نود و دو هزار (392,000) ریال محاسبه می‌شود.
3 - ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل چهار صد و سی و چهار هزار (000/434) ریال محاسبه می‌شود.
تبصره - سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش معادل هفتاد درصد (70%) رقم فوق می‌باشد.
4- ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی (به استثنای خدمات مندرج در بندهای (5) و (6) (بر مبنای کای واحد و معادل دو میلیون و یکصد و شش هزار (2,106,000) ریال محاسبه می‌شود.
5- ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند، کدهای (1) تا (7) مندرج در کتاب ارزش نسبی، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و سیصد و شانزده هزار (1316000) ریال محاسبه می‌شود.
6- ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند، کدهای (8) و (9) مندرج در کتاب ارزش نسبی، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و دویست و شصت و سه هزار (263,000 ,1) ریال محاسبه می‌شود.
7 - ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل هشتصد و شصت هزار (860,000) ریال محاسبه می‌شود.
8- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل سیصد و بیست و شش هزار (000 ,326) ریال محاسبه می‌شود.
پ- سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خصوصی در سال 1402، به شرح جدول زیر است:
ردیف
نوع تخت
درجه اعتبار بخشی بیمارستان
یک
دو
سه
چهار
1
اتاق یک تختی
42606000
000/086/34
000/564/25
000/042/17
2
اتاق دو تختی
000/135/33
000/509/26
000/883/19
000/254/13
3
اتاق سه تختی و بیشتر
000/668/23
000/934/18
000/202/14
000/467/9
4
هزینه همراه
000/732/4
000/787/3
000/841/2
000/891/1
5
بخش نوزاد سالم
000/572/16
000/258/13
000/941/9
000/630/6
6
بخش نوزاد بیمار سطح دوم
000/668/23
000/934/18
000/202/14
000/467/9
7
بخش بیماران روانی
000/668/23
000/934/18
000/202/14
000/467/9
8
بخش بیماران سوختگی
000/005/71
000/802/56
000/602/42
000/400/28
9
بخش مراقبت های بینا بینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU)
000/438/54
000/550/43
000/662/32
000/774/21
10
بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU)
000/438/54
000/550/43
000/662/32
000/774/21
11
بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی
000/602/42
000/083/34
000/560/25
000/042/17
12
بخش مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه
000/200/85
000/160/86
000/121/51
000/079/34
13
بخش مراقبت های ویژه سوختگی
000/669/94
000/736/75
000/802/56
000/867/37
تبصره -1 هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (8) این جدول) معادل دوازده درصد (12 %) تعرفه اقامت (هتلینگ) در بخش بیماران سوختگی، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (2/4 %) تعرفه اقامت (هتلینگ) در بخش های مراقبتهای ویژه عمومی،کودکان، نوزادان و ریه، در تخت مراقبتهای ویژه سوختگی (ردیف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (4/8 %) تعرفه اقامت (هتلینگ) در بخش مراقبت های ویژه سوختگی و در سایر بخشهای این جدول معادل شش درصد (%6) تعرفه اقامت (هتلینگ) سایر بخشها محاسبه می‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌شود.
تبصره 2 - به بیمارستانهای درجه یک بخش خصوصی کشور اجازه داده می‌شود، حداکثر تا ده درصد (10 %) تخت های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین‌نامه های نظارتی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در قالب بخشهای با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق یک تخته بخش های مربوط اداره نمایند.
ت تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصی:
1 - تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره 1- سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.
تبصره 2- بر اساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحی ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396 - مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، هم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد معادل نود درصد (90) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.
تبصره 3- هزینه دار و طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و بیمار دریافت می‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (6) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (17) سی سی به ازای هر بیمار در روز می‌باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می‌باشد.
2- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) در بخش خصوصی در سال 1402 به شرح جدول زیر تعیین می‌شود.
کد ملی
عنوان
مبلغ
ماهانه/ریال
روزانه/ریال
950050
هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفیت (30) نفر مقیم)
000/780/39
000/326/1
950055
هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمانی مراکز اقامتی میان مدت درمان وابستگی به مواد با ظرفیت (60) نفر برای یک دوره (30) روزه
000/980/22
000/766
تبصره 1- خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
تبصره 2- تعرفه های درمان اعتیاد این تصویب نامه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتی، از محل هزینه های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران تحت پوشش می‌باشد.
ث- تعرفه خدمات پرستاری در منزل در بخش خصوصی به شرح جدول پیوست که تایید شده به مهر دفتر هیات دولت است، تعیین می‌شود.
2- سهم سازمان های بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در کل کشور به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف- معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده)
ب- معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس)(فاقد پرونده)
3- کلیه تعرفه های موضوع این تصویب نامه به عنوان سقف تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی برای سال 1402 کل کشور است. در هر استان کارگروهی متشکل از افراد زیر می‌تواند با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی و اجتماعی، ظرف حداکثر یک ماه از تاریخ ابلاغ این تصویب نامه، نسبت به تعیین تعرفه های تعدیل شده اقدام نماید:
الف- رییس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان.
ب- رییس سازمان نظام پزشکی استان
پ- نماینده استاندار
ت- نماینده سازمان های بیمه گر پایه استان
ث- نماینده بیمه مرکزی به عنوان نماینده بیمه های تکمیلی استان
تبصره- در استان هایی که بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد، نماینده دانشگاه مرکز استان در کارگروه مذکور حضور خواهد یافت.
4- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.
5- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال 1402 برای کلیه سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا است.
دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت:
بر اساس اعلام مرکز آمار ایران، نرخ رسمی تورم در اسفند ماه سال 1401 به میزان 7/47 % اعلام گردیده است. در حالی که به موجب قوانین اخیرالذکر، نرخ مذکور (7/47 %) باید در تعیین ارقام دنداپزشکی و پزشکی و... سال 1402 لحاظ میشده است، لیکن مقدار افزایش تعرفه ها، در سال 1402 موضوع تصویب نامه متنازع فیه، به میزان 25 % نسبت به سال 1401 تعیین، تصویب و ابلاغ شده است.
تصویب نامه معترض عنه، مخالف قوانین مربوط و مغایر بند 3 اصل 9 و اصول 20 و 22 و 36 و 138 قانون اساسی تنظیم شده است.
در پاسخ به شکایت مذکور، معاون امور حقوقی دولت به موجب لایحه شماره 88627/51629 مورخ 23/5/1402 به طور خلاصه توضیح داده است که:
مصوبات مشابه مصوبه اخیر که در سنوات قبل نیز موضوع شکایت به جهت مشابه قرار گرفته اند، از سوی هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی دیوان عدالت اداری وارد تشخیص داده نشده و مغایر قوانین اعلامی قلمداد نشده اند.
حکم بند (الف) ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور که مستند صدور مصوبه قرار گرفته، صراحتاً دلالتی بر تعیین تعرفه های مربوطه متناسب با نرخ تورم نداشته و هیچ حکمی در این رابطه بیان ننموده است. لذا با استناد به عدم تطابق مصوبه با نرخ تورم اعلامی بلاوجه به نظر می‌رسد.
مصوبه دولت همچون سنوات گذشته در چارچوب اختیارات مقرر در بند (الف) ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور وضع شده و تلقی تعرفه های تعیین شده به عنوان مصداق مجازات و تبعیض ناروا خالی از وجه و دلیل است.
پرونده شماره ه- ت / 0200265 مبنی بر درخواست ابطال تصویب‌نامه شماره 12514/ت61035ه- مورخ 1402/01/29 هیات وزیران با موضوع تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال 1402 از تاریخ تصویب، در جلسه مورخ 1402/08/22 هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی مورد رسیدگی قرار گرفت و اعضاء به اتفاق آراء به شرح ذیل مبادرت به صدور رای نمودند:
رای هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
بر مبنای بند «الف» ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب سال 1395 با اصلاحات و الحاقات مقرر شده است که: «شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است هر ساله قبل از تصویب بودجه سال بعد در هیات وزیران نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی در شرایط رقابتی و براساس بند (8) ماده (1) و مواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373/08/03 اقدام و مراتب را پس از تایید سازمان برنامه و بودجه کشور، قبل از پایان هر سال برای سال بعد جهت تصویب به هیات وزیران ارائه کند». نظر به اینکه اولاً: حکم مقرر در ماده یادشده ناظر به تعیین تعرفه‌ها بوده و نه قیمت خدمات و از طرفی ماده مذکور دلالتی بر تعیین تعرفه‌های مربوطه متناسب با نرخ تورم نداشته و اساساً فاقد هرگونه حکمی در این خصوص می‌باشد. ثانیاً: تعیین آنها با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی می‌باشد که قیمت واقعی نیز در بند (8) ماده (1) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب سال 1373 تعریف شده است که: «عبارت است از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه (دارایی ثابت)...». مضافاً اینکه قیمت واقعی تنها ملاک تعیین تعرفه‌های تشخیصی و درمانی نبوده و پیش‌بینی و تعیین تعرفه‌ها با لحاظ سایر مولفه‌ها می‌باشد. بنابراین تصویب‌نامه شماره 12514/ت61035ه- مورخ 1402/01/29 هیات وزیران با موضوع تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال 1402 که به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور به تصویب هیات وزیران رسیده است، در حدود اختیارات مرجع مصوِّب بوده و مغایرتی با قوانین نداشته و قابل ابطال نمی‌باشد. این رای به استناد بند «ب» ماده (84) قانون دیوان عدالت اداری (اصلاحی مصوب 1402/02/10) ظرف مهلت بیست روز از تاریخ صدور از جانب رئیس محترم دیوان عدالت اداری یا 10 نفر از قضات محترم دیوان عدالت اداری قابل اعتراض بوده و پس از قطعیت، براساس ماده (93) قانون مذکور در رسیدگی و تصمیم‌گیری مراجع قضایی و اداری معتبر و ملاک عمل است.
مهدی فرد محمدیان
رئیس هیات تخصصی فرهنگی، آموزشی و پزشکی
دیوان عدالت اداری